Fibrillation atriale

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J.-J. Monsuez

Fibrillation atriale

Tableau 3. Détection de la FA paroxystique chez les malades ayant présenté un AVC ou AIT. Détecteur d’arythmie 30 j

Accidents vasculaires cérébraux inexpliqués La fibrillation atriale (FA) est une des causes majeure d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Son dépistage et son traitement permettent de prévenir le risque d’AVC et de récidive d’AVC. Néanmoins, la FA paroxystique est souvent asymptomatique et non détectée. Un travail portant sur 572 malades (âge moyen 55 ans) ayant présenté un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) inexpliqué et indemnes de FA identifiée après un bilan standard (incluant un Holter ECG de 24 heures) a comparé le nombre de détection de FA supplémentaire que permettaient deux approches différentes, l’une avec un Holter ECG supplémentaire de 24 heures, l’autre avec un détecteur d’arythmie externe, déclenché par les événements rythmiques et mis en place pendant 30 jours. Le critère primaire de jugement est constitué du nombre de patients détectés ayant un épisode de FA de plus de 30 secondes au cours des 90 jours suivant la randomisation. Le nombre de patients chez lesquels une FA paroxystique est détectée est beaucoup plus élevé (16,1 % vs 3,2 %) en utilisant le détecteur d’arythmie, qui explore une période beaucoup plus longue (tableau 3). La proportion de malades chez lesquels un traitement anticoagulant est prescrit du fait de la découverte de la FA paroxystique est plus élevée avec la méthode de détection prolongée. Par ailleurs, le pourcentage de malades chez lesquels la FA paroxystique est détectée augmente avec la durée de l’enregistrement (figure 1).

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Holter ECG 24h classique

p=

n patients à explorer pour détecter une FA supplémentaire

Patients : n =

286

285

Détection de FA * 30 s à 90j

16,1 %

3,2 %

< 0,001

8

Détection de FA> 2,5 min

9,9 %

2,5 %

< 0,001

14

Détection de FA

19,7 %

4,7 %

< 0,001

7

Anticoagulants initiés

18,6 %

11,1 %

0,01

Figure 1. Détection de FA paroxystique après AVC ou AIT : bénéfice des enregistrements prolongés.

Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467-77.

Une approche voisine de détection de la FA paroxystique chez 441 malades ayant eu un AVC ischémique inexpliqué a utilisé le Holter implantable. Le critère primaire est le délai de survenue du premier épisode de FA > 30 secondes au cours des 6 mois suivants. Là aussi, le Holter implantable détecte un nombre plus élevé de malades ayant un épisode de FA paroxystique que le Holter conventionnel de 24 heures (8,9 % vs 1,4 % à 6 mois). Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 2014;370:2478-86.

Insuffisance rénale L’incidence des événements et complications cardiovasculaires est 5 à 30 fois plus élevée chez les insuffisants rénaux que dans la population générale, en particulier chez les malades en hémodialyse. Plusieurs études portant sur un nombre limités de patients ont montré la plus grande fréquence des troubles du rythme au cours ou au décours immédiat des séances d’hémodialyse, mais le mode de déclenchement, leurs facteurs associés et le moment de survenue n’ont pas été évalués de façon prospective dans un travail systématisé jusqu’à présent. Une étude hollandaise a utilisé les mémoires embarquées des stimulateurs-défibrillateurs cardiaques de

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40 malades par ailleurs insuffisants rénaux dialysés pour préciser les circonstances et les horaires de survenue des épisodes de fibrillation atriale (FA) auxquels ils pouvaient être sujets. Au cours d’un suivi de 28 ± 16 mois (moyenne), 428 épisodes de FA surviennent chez 14 des 40 malades. Ces épisodes débutent beaucoup plus fréquemment les jours d’hémodialyse que les jours sans hémodialyse (p < 0,01) (figure 2). Les épisodes de FA débutent plus souvent pendant la séance de dialyse que dans les heures qui la précèdent. Ils restent plus nombreux à débuter au décours immédiat de la séance, avec un retour à une incidence identique à celle observée en préséance 4 à 6 heures après la fin de la séance (figure 3). Les facteurs associés à la survenue d’une FA au cours de la dialyse sont le volume filtré (qui correspond à la surcharge volumique accumulée entre deux séances), les chiffres de pression artérielle en pré et en post-dialyse, ainsi que la kaliémie (tableau 4). Buiten MS, de Bie MK, Rotmans JI, et al. The dialysis procedure as a trigger for atrial fibrillation: new insights in the development of atrial fibrillation in dialysis patients. Heart 2014;100:685-90.

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Figure 2. Survenue d’épisodes de FA selon les jours de la semaine avec et sans dialyse.

Figure 3. Fréquence de survenue du début de la FA en fonction de la séance de dialyse : les heures 1 à 4 correspondent à la séance.

Tableau 4. Facteurs associés à la survenue d’une FA chez les hémodialysés et au cours des séances d’hémodialyse.

Séance avec FA Volume (ml)

Patients avec FA (n = 14) Séance sans FA

Patients sans FA (n = 26) p=

Séance

p=

2120 ± 1278

1611 ± 1248

0,001

1848 ± 1189

0,01

PAS avant dialyse (mm Hg)

159 ± 23

155 ± 22

0,01

146 ± 25

< 0,001

PAS après dialyse (mm Hg)

139 ± 31

145 ± 25

0,01

130 ± 24

0,001

Potassium (mEq/l)

1,6 ± 0,6

2 ± 0,7

0,001

1,9 ± 0,6

0,001

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