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Hipertiroidismo en el anciano: a propósito de un caso
Correo de los lectores
Hipertiroidismo en el anciano: a propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente de 81 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de demencia tipo Alzheimer y bocio multinodular con hipertiroidismo, en tratamiento con clorhidrato de memantina, rivastigmina y tiamazol. Acude a nuestro centro de salud por presentar desde hace varias semanas una sensación de falta de aire que se acentúa con la deambulación, ortopnea y dificultad para la deglución. En la exploración física presenta: constantes dentro de la normalidad (saturación de oxígeno: 95%, frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto), auscultación cardiopulmonar rítmica y sin soplos con normoventilación, así como tampoco ruidos sobreañadidos; abdomen anodino, y en las extremidades inferiores no presenta ningún dato sugestivo de descompensación cardíaca. En la exploración de tiroides destaca un aumento de tamaño a expensas del lóbulo derecho con tendencia a la inmersión. Se indica la realización de una radiografía de tórax en la que se objetiva una gran masa de mediastino anterior y medio con impronta y desplazamiento traqueal hacia la izquierda que comprime parte del parénquima del lóbulo superior derecho, constatándose una hipoventilación de dicho lóbulo con atelectasias laminares y una hiperinsuflación del hemitórax izquierdo (figs. 1 y 2). Así mismo, se solicita una analítica de sangre para el control de la función tiroidea, en la que la determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH: Thyroid-stimulating hormone) se encuentra dentro de los límites de la normalidad (TSH 3,67 μU/ml). Con el diagnóstico de síntomas compresivos secundarios a bocio endotorácico compensado, la paciente es derivada a servicio de endocrinología, donde se realiza una tomografía axial computarizada cervical informada como masa mediastínica anterosuperior en relación con un bocio con gran componente endotorácico del lóbulo tiroideo derecho que comprime el parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho y que condiciona un desplazamiento traqueal y de los vasos yúgulo-carotídeos con presencia de circulación venosa colateral en la región cervical anterior y submaxilar. Con el diagnóstico de bocio multinodular endotorácico gigante, se deriva a la paciente al servicio de cirugía torácica, donde se desestima el tratamiento quirúrgico dado su edad, su comorbilidad y el riesgo que presenta la toracotomía. Se decide un seguimiento médico por parte del servicio de endocrinología y un tratamiento conservador. Las causas principales del hipertiroidismo en el anciano son el bocio multinodular tóxico, la enfermedad de Graves-Basedow y el adenoma tóxico. De entre todas ellas, dado que nos encontramos 456
FMC. 2012;19(7):453-60
Figura 1. Masa en mediastino anterior y medio con desplazamiento traqueal (flecha).
Figura 2. Masa en mediastino anterior y medio (flecha).
en un área bociógena, con ingestión baja de yodo, el bocio multinodular tóxico es la principal. Las manifestaciones clínicas típicas del hipertiroidismo suelen estar ausentes en el anciano1. En estos pacientes destacan: manifestaciones cardiovasculares tales como taquicardia, angina, insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular; manifestaciones neurológicas y musculares, siendo frecuente encontrar apatía y síntomas miopáticos y manifestaciones digestivas como la pérdida del
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apetito y la mejoría del estreñimiento crónico. Cuando la etiología se debe a un bocio multinodular, puede haber una extensión intratorácica y aparecer síntomas compresivos como disfagia, disnea y disfonía1. El diagnóstico se basa en la determinación analítica de valores de TSH, T4 libre y T3; en el caso de un hipertiroidismo, se encuentra la elevación de los niveles de T4 con TSH inhibida. En el caso concreto del bocio multinodular con extensión intratorácica, la tomografía computarizada es la técnica de elección para localizar y caracterizar anatómicamente la extensión del mismo. En cuanto al tratamiento, el yodo radiactivo constituye el tratamiento de elección en la población anciana1. En casos de bocio endotorácicos con síntomas compresivos y adenomas tóxicos mayores de 4 cm, si no existen contraindicaciones, el tratamiento de elección será la cirugía1. Las enfermedades tiroideas son muy frecuentes en el anciano y, a menudo, se manifiestan de modo atípico, lo que puede dificultar su diagnóstico. Además, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo no tratados aumentan la morbilidad por el agravamiento de enfermedades cardiovasculares coexistentes, muy prevalentes en la población anciana2. Por todo ello, consideramos importante tener en cuenta este tipo de trastornos, que pueden manifestarse con síntomas atípicos en la población anciana, y que pueden ser síntomas que se solapan con otras entidades clínicas, lo que pudiera dificultar la orientación diagnóstica.
Noelia Sorinas Delgadoa y Elena Baztarrica Echarteb aEspecialista
en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Milagro. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Milagro. Navarra. España. bEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio Urgencias Rurales. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Milagro. Navarra. España.
Bibliografía 1. Real JT, Ascaso JF. Hipertiroidismo en el anciano. Med Clin (Barc). 2002;118:784-7. 2. Sáez T, Suárez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana española. Rev Esp Cardiol. 1998;51:864-73.
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Hipertiroidismo en el anciano: a propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente de 81 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes de demencia tipo Alzheimer y bocio multinodular con hipertiroidismo, en tratamiento con clorhidrato de memantina, rivastigmina y tiamazol. Acude a nuestro centro de salud por presentar desde hace varias semanas una sensación de falta de aire que se acentúa con la deambulación, ortopnea y dificultad para la deglución. En la exploración física presenta: constantes dentro de la normalidad (saturación de oxígeno: 95%, frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto), auscultación cardiopulmonar rítmica y sin soplos con normoventilación, así como tampoco ruidos sobreañadidos; abdomen anodino, y en las extremidades inferiores no presenta ningún dato sugestivo de descompensación cardíaca. En la exploración de tiroides destaca un aumento de tamaño a expensas del lóbulo derecho con tendencia a la inmersión. Se indica la realización de una radiografía de tórax en la que se objetiva una gran masa de mediastino anterior y medio con impronta y desplazamiento traqueal hacia la izquierda que comprime parte del parénquima del lóbulo superior derecho, constatándose una hipoventilación de dicho lóbulo con atelectasias laminares y una hiperinsuflación del hemitórax izquierdo (figs. 1 y 2). Así mismo, se solicita una analítica de sangre para el control de la función tiroidea, en la que la determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH: Thyroid-stimulating hormone) se encuentra dentro de los límites de la normalidad (TSH 3,67 μU/ml). Con el diagnóstico de síntomas compresivos secundarios a bocio endotorácico compensado, la paciente es derivada a servicio de endocrinología, donde se realiza una tomografía axial computarizada cervical informada como masa mediastínica anterosuperior en relación con un bocio con gran componente endotorácico del lóbulo tiroideo derecho que comprime el parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho y que condiciona un desplazamiento traqueal y de los vasos yúgulo-carotídeos con presencia de circulación venosa colateral en la región cervical anterior y submaxilar. Con el diagnóstico de bocio multinodular endotorácico gigante, se deriva a la paciente al servicio de cirugía torácica, donde se desestima el tratamiento quirúrgico dado su edad, su comorbilidad y el riesgo que presenta la toracotomía. Se decide un seguimiento médico por parte del servicio de endocrinología y un tratamiento conservador. Las causas principales del hipertiroidismo en el anciano son el bocio multinodular tóxico, la enfermedad de Graves-Basedow y el adenoma tóxico. De entre todas ellas, dado que nos encontramos 456
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Figura 1. Masa en mediastino anterior y medio con desplazamiento traqueal (flecha).
Figura 2. Masa en mediastino anterior y medio (flecha).
en un área bociógena, con ingestión baja de yodo, el bocio multinodular tóxico es la principal. Las manifestaciones clínicas típicas del hipertiroidismo suelen estar ausentes en el anciano1. En estos pacientes destacan: manifestaciones cardiovasculares tales como taquicardia, angina, insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular; manifestaciones neurológicas y musculares, siendo frecuente encontrar apatía y síntomas miopáticos y manifestaciones digestivas como la pérdida del
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apetito y la mejoría del estreñimiento crónico. Cuando la etiología se debe a un bocio multinodular, puede haber una extensión intratorácica y aparecer síntomas compresivos como disfagia, disnea y disfonía1. El diagnóstico se basa en la determinación analítica de valores de TSH, T4 libre y T3; en el caso de un hipertiroidismo, se encuentra la elevación de los niveles de T4 con TSH inhibida. En el caso concreto del bocio multinodular con extensión intratorácica, la tomografía computarizada es la técnica de elección para localizar y caracterizar anatómicamente la extensión del mismo. En cuanto al tratamiento, el yodo radiactivo constituye el tratamiento de elección en la población anciana1. En casos de bocio endotorácicos con síntomas compresivos y adenomas tóxicos mayores de 4 cm, si no existen contraindicaciones, el tratamiento de elección será la cirugía1. Las enfermedades tiroideas son muy frecuentes en el anciano y, a menudo, se manifiestan de modo atípico, lo que puede dificultar su diagnóstico. Además, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo no tratados aumentan la morbilidad por el agravamiento de enfermedades cardiovasculares coexistentes, muy prevalentes en la población anciana2. Por todo ello, consideramos importante tener en cuenta este tipo de trastornos, que pueden manifestarse con síntomas atípicos en la población anciana, y que pueden ser síntomas que se solapan con otras entidades clínicas, lo que pudiera dificultar la orientación diagnóstica.
Noelia Sorinas Delgadoa y Elena Baztarrica Echarteb aEspecialista
en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Milagro. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Milagro. Navarra. España. bEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio Urgencias Rurales. Equipo de Atención Primaria Valtierra-Milagro. Navarra. España.
Bibliografía 1. Real JT, Ascaso JF. Hipertiroidismo en el anciano. Med Clin (Barc). 2002;118:784-7. 2. Sáez T, Suárez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana española. Rev Esp Cardiol. 1998;51:864-73.
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