Incidencia de alteraciones electrocardiográficas en la hipertensión arterial. Estudio MINACOR

Incidencia de alteraciones electrocardiográficas en la hipertensión arterial. Estudio MINACOR M. de la Figuera von Wichmann, E. Vinyoles Bargalló, M. J. Queijas Macías, S. Castro López, B. Díaz de Sarralde, R. García y M. Iberón Zabala CAP La Mina. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona

Efficiency of antihypertensive therapy on pressure pulse: the PREDIVERA study

Incidence of electrocardiographic alterations in arterial hypertension. MINACOR Study

Con objeto de analizar la incidencia de alteraciones electrocardiográficas (ALT-ECG) y sus posibles factores predictores se ha llevado a cabo un estudio prospectivo de 5 años de duración en una cohorte de 364 pacientes hipertensos libres de enfermedad cardiovascular y atendidos en un centro urbano de Atención Primaria. Se excluyeron los pacientes mayores de 55 años, diabéticos y con cardiopatía previa. Anualmente se realizaron ECG que fueron analizados de acuerdo con las clasificaciones del Pooling Project y de Minnesotta. Del total de 156 pacientes con un ECG basal normal, un 18,6 % (n = 29) presentaron ALT-ECG en un término medio de 41,4 ± 19,1 meses. Las ALT-ECG más incidentes fueron las del segmento terminal, 26 sobre 31 (83,9 %). El análisis de regresión logística demostró que un mal control de la presión arterial (PA) durante el seguimiento (PA > 140/90 mmHg) era la única condición significativamente asociada a un incremento del riesgo de presentar ALT-ECG, con una odds ratio de 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6).

With the objective to analyze the incidence of electrocardiographic alterations (ECG-ALT) and their potential pridictive factors, a 5-year long prospective study was conducted with a cohort of 364 hypertensive patients free of cardiovascular disease and attended at an urban Primary Care Center. Patients over 55 years, diabetic patients and those with previous heart disease were excluded from the study. Yearly, ECG determinations were obtained which were analyzed according to the Pooling Project and Minnesotta scores. Out of 156 patients with a normal basal electrocardiogram, 18.6 % (n = 29) had ECG-ALT in a mean time of 41.9 ± 19.1 months. The most incident ECG-ALTs were those in the terminal segment, 26 out of 31 (83.9 %). The logistic regression analysis demonstrated that a poor blood pressure (BP) control during follow-up (BP > 140/90 mmHg) was the only condition significantly associated with an increment in the risk of having ECG-ALT, with and odds ratio of 3.2 (95 CI: 1.2-8.6).

Palabras clave: hipertensión arterial, electrocardiograma.

Key words: Arterial hypertension, electrocardiogram.

Introducción

Por otra parte, en el proceso de toma de decisiones sobre la individualización del tratamiento, determinadas cardiopatías, con expresión en el ECG, pueden condicionar el uso de determinados fármacos antihipertensivos1-3. Dado que el proceso asistencial en la HTA es indefinido, el ECG también ha sido propuesto como una de las exploraciones rutinarias a realizar de forma periódica3. En publicaciones previas analizamos la presencia de alteraciones en el ECG en una muestra de pacientes hipertensos4, 5. Las alteraciones del segmento ST y de la onda T fueron las más prevalentes. Además, ser mayor de 54 años, la diabetes mellitus y la cardiopatía hipertensiva se asociaban a una mayor prevalencia de alteraciones en el ECG. En este mismo estudio se pudo constatar, de forma retrospectiva, que en pacientes con un ECG inicial normal el pico de incidencia de nuevas

El electrocardiograma (ECG) es una de las exploraciones básicas en la evaluación inicial del paciente con hipertensión arterial (HTA). La información obtenida a partir del ECG contribuye a la estratificación del riesgo cardiovascular del hipertenso. Efectivamente, la presencia de signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) sitúa al paciente en el grupo de alto riesgo cardiovascular en todas las clasificaciones propuestas hasta la actualidad1, 2.

Correspondencia: M. de la Figuera von Wichmann. CAP La Mina. C./ Mar, s/n. 08930 San Adrián del Besós (Barcelona).

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ORIGINALES

alteraciones se producía al cabo de unos 2 años5. El presente estudio tiene como objetivo fundamental analizar de forma prospectiva la incidencia de alteraciones electrocardiográficas (ALT-ECG) y sus posibles factores predictores en una cohorte de pacientes hipertensos.

Material y métodos Diseño El estudio MINACOR es un estudio prospectivo de 5 años de duración (diciembre 1993-diciembre 1998), con una visita basal y seguimiento anual en el que se analiza una cohorte de pacinetes hipertensos. Pacientes Se incluyeron todos los pacientes hipertensos de ambos sexos y menores de 55 años atendidos y registrados en nuestro centro. Los criterios de exclusión fueron: ser mayor de 54 años, diabetes mellitus y diagnóstico previo de cualquier cardiopatía. Procedimientos Todos los pacientes fueron citados por carta o telefónicamente y se les proponía la realización de una visita médica, una exploración analítica y un ECG anuales, de forma independiente del proceso asistencial habitual por HTA u otros motivos de consulta. Con objeto de reconocer a los pacientes incluidos en el estudio, todas las historias clínicas fueron convenientemente etiquetadas con recordatorios anuales. Tras obtener su consentimiento, en las visitas médicas se medía el peso, la talla, así como la presión arterial mediante esfigmomanómetros de mercurio bien calibrados tras permanecer 5 minutos en posición sentada. La exploración analítica básica consistía en la determinación sanguínea de glucemia, lípidos, uricemia, ionograma y creatinina. En las visitas anuales se solicitaba, exclusivamente, la creatinina sérica, excepto en los casos que estuviese indicado ampliar los datos de laboratorio por motivos diferentes al del estudio. Se calculó el aclaramiento de creatinina (AC) según la fórmula de Cockroft-Gault. Se realizaron ECG de 12 derivaciones y las posibles alteraciones se clasificaron de acuerdo con la propuesta del Pooling Project y el código de Minnesota6, 7. La relación y descripción pormenorizada de las anomalías electrocardiográficas ha sido objeto de una publicación previa4. En el presente estudio, con objeto de incrementar la sensibilidad del método, la HVI fue definida a través de la aplicación de los criterios de voltaje de Sokolow-Lyon, Cornell y del produc214

HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 5, 2001

to del voltaje por la duración del complejo QRS3, 6-9. Cuando el paciente presentaba uno de los criterios se consideraba que presentaba HVI definida por ECG. Para el análisis de la incidencia de ALT-ECG, objetivo de este estudio, se incluyeron solamente aquellos pacientes con un ECG basal estrictamente normal. Se consideró como criterio de seguimiento la realización, como mínimo, de un ECG a lo largo de los 5 años de seguimiento. El seguimiento finalizaba cuando se producía una primera ALT-ECG o, en caso de no presentar complicaciones, en diciembre de 1998. Se consideró criterio de “buen control” de la HTA cuando la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD) eran menores de 140 y 90 mmHg, respectivamente. Análisis estadístico Se realizó mediante el paquete estadístico SIGMA. Las variables cuantitativas se presentan con sus valores medios y desviación estándar; los porcentajes de las ALT-ECG se presentan con sus intervalos de confianza al 95%. Se utilizó la prueba del Chi2 para la comparación de porcentajes y la “t” de Student para el análisis de las diferencias entre variables cuantitativas. Se utilizó un modelo de regresión logística para analizar las variables asociadas a la presencia de ALT-ECG incidentes. Se consideró como significativa una p < 0,05.

Resultados La cohorte basal la constituyen 364 pacientes hipertensos, de los cuales 296 (81,3 %) acudieron a la visita inicial. El flujo de pacientes a lo largo del estudio se muestra en la figura 1. Los pacientes no seguidos (con ECG basal pero sin ECG realizado durante el seguimiento) eran con mayor frecuencia del género masculino (51% frente al 39%; p = 0,03), de menor edad (41,7 frente a 46,2 años; p < 0,001) y tenían una PAD basal más elevada (91,7 frente a 89,2 mmHg; p < 0,05). Veinticinco pacientes (8,4 % de los 296) fueron diagnosticados de diabetes mellitus durante el período de 5 años de seguimiento. No se observaron modificaciones significativas del aclaramiento de creatinina al final del estudio (AC: 97 ± 24 ml/min frente a 96 ± 26 ml/min basal y al final del estudio, respectivamente). La incidencia de complicaciones cardiovasculares (CV) en los 296 pacientes que acudieron a la visita inicial se muestra en la tabla 1. No se registraron fallecimientos a lo largo del período de seguimiento. No se observaron diferencias en la incidencia de cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica entre los pacientes con o sin

ORIGINALES

Cohorte inicial

364 hipertensos 68 sin datos basales (no acudieron a la visita inicial) 296

80 ECG basal patológico

77 sin ECG de seguimiento 219

156 ECG basal normal

Fig. 1. Flujo de pacientes a lo largo del estudio. ECG: electrocardiograma.

29 ECG patológico final

ALT-ECG basales (6 frente a 8 casos; p = 0,23 y 4 frente a 7 casos; p = 0,51, respectivamente). Un total de 156 pacientes presentaban un ECG basal normal y fueron seguidos correctamente hasta diciembre de 1998. Las características fundamentales de estos pacientes se muestran en la tabla 2. De ellos, 29 pacientes (18,6 %) presentaron ALT-ECG durante el seguimiento. El tiempo medio de aparición de dichas alteraciones fue de 41,4 ± 19,1 meses. En las tablas 3 y 4 se muestran las características de las ALT-ECG incidentes, siendo las más frecuentes las del segmento ST y onda T (26 casos; 83,9% del total de ALT-ECG). La PAS y PAD registradas en la visita previa o coincidentes con la aparición de nuevas ALT-ECG eran significativamente más elevadas que la PAS y PAD al final del seguimiento de los pacientes que no presentaron alteraciones en el ECG (146 ± 14/90 ± 9 mmHg frente a 139 ± 15/86 ± 10 mmHg; p < 0,05). El grado de control de la HTA (PA < 140/90 mmHg) previo a la aparición de ALT-ECG era del 21% en comparación con el 43 % en aquellos pacientes que no presentaron alteraciones en el ECG durante el seguimiento (p = 0,009). El análisis de regresión logística, que incluye en el modelo la edad, género, tiempo de evolución de la HTA, hábito tabáquico, diabetes, PAS/PAD basales y PAS/PAD previa o coincidente con la

primera ALT-ECG, demostró que un mal control de la PA durante el seguimiento (PA > 140/90 mmHg) era la única condición significativamente asociada a un incremento del riesgo de presentar ALT-ECG, con una odds ratio de 3,2 (IC 95 %: 1,2-8,6).

TABLA 1 Incidencia de complicaciones cardiovasculares clínicas, al final del seguimiento, en los 296 pacientes que acudieron a la visita basal Cardiopatía isquémica: 14 (4,7 %) Insuficiencia cardíaca: 2 (0,7 %) Arritmias cardíacas: 3 (1 %) Arteriopatía periférica: 11 (3,7 %) Accidente cerebrovascular: 1 (0,3 %)

Discusión En el presente estudio un 18,6 % de los 156 pacientes con un ECG basal normal presentaron alteraciones electrocardiográficas al final de los 5 años de seguimiento. El tiempo medio de aparición de las anomalías en el ECG fue de 3,5 años. Una primera conclusión es que en pacientes hipertensos con un ECG basal normal y sin ninguna otra razón para realizar un ECG de control (por ejemplo, cardiopatía asociada, utilización de fármacos que precisen de especial monitorización, etc.) podría realizarse un ECG cada 3 años dentro del esquema general de seguimiento de su HTA, con la consiguiente reducción de la presión asistencial en determinados ámbitos como es el de la Atención PriTABLA 2 Características basales de los 156 pacientes con electrocardiograma basal normal y seguidos correctamente durante el estudio Edad: 46,7 ± 7,2 años Género femenino: 97 (62,1 %) Antigüedad de la HTA: 64 ± 45 meses PAS basal: 142 ± 13 mmHg PAD basal: 89 ± 9,7 mmHg Presión de pulso basal: 53 ± 12 mmHg Tratamiento farmacológico previo: 60 % Grado de control basal de la HTA: 28,2 % HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

M. DE LA FIGUERA VON WICHMANN ET AL—INCIDENCIA DE ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ESTUDIO MINACOR

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ORIGINALES

TABLA 3 Características de las alteraciones electrocardiográficas incidentes en los 156 pacientes con electrocardiograma basal normal

Mayores Menores Ambas Ninguna Total

n

%

21 5 3 127 156

13,6 3,2 1,9 81,3 100

maria. Sin embargo, tanto el número reducido de pacientes como de eventos electrocardiográficos hacen que esta recomendación sea algo aventurada. Sería interesante su refrendo por otras experiencias similares. Las alteraciones del segmento ST y de la onda T fueron las más incidentes, hecho ya observado en un análisis retrospectivo previo4, 5. Las alteraciones menores del segmento terminal del ECG (onda T “menor” y desnivelación ˝menor˝ del espacio ST) han sido analizadas desde el punto de vista pronóstico y parece fuera de duda que su presencia empeora el riesgo cardiovascular10-13. El origen de estas anomalías ha sido motivo de controversia, si bien algunos autores consideran que expresan alguna forma de isquemia miocárdica14. Al igual que ocurre con la HVI todavía no disponemos de suficiente información que avale una intervención farmacológica específica ante la presencia de alteraciones asintomáticas menores del segmento ST y de la onda T. En cualquier caso, su presencia en pacientes con HTA puede incrementar el riesgo CV y determinar una intervención más enérgica. La incidencia de HVI, definida por criterios electrocardiográficos, fue baja (3 casos sobre 156), lo cual es coherente con otros estudios que han demostrado la baja sensibilidad del ECG en la TABLA 4 Características de las alteraciones electrocardiográficas incidentes en los 156 pacientes con electrocardiograma basal normal ALTERACIÓN

n

Desnivelación significativa del ST Inversión mayor de la onda T Ondas Q mayores (infarto silente) Onda T menor Desnivelación menor del ST Criterios de HVI Total de ALT-ECG

14 3 2 8 1 3 31

detección de esta anomalía en comparación con el ecocardiograma15. Por otra parte, los 80 pacientes (27 % de los 296) con anomalías en el ECG basal no tuvieron una incidencia superior de cardiopatía isquémica ni arteriopatía periférica que los 156 sujetos con ECG basal normal, si bien el número total de estos eventos fue pequeño. Un aspecto interesante del estudio es la constatación de que el control insuficiente de la HTA (PA > 140/90 mmHg) durante el seguimiento podía predecir la aparición de ALT-ECG; de hecho ésta fue la única variable predictora de dichas alteraciones. En Atención Primaria, ámbito en el que se tratan la mayoría de los problemas relacionados con la prevención primaria de las enfermedades CV, el objetivo final de la misma, la reducción de eventos clínicos CV demostrada en ensayos clínicos con gran número de pacientes, no es fácil de cuantificar, por lo que el control de la PA se convierte en un objetivo más real y además fácilmente cuantificable mediante una auditoría de historias clínicas. Nuestros datos enfatizan la importancia del control de las cifras de PA como uno de los objetivos fundamentales del control de la HTA. Una de las limitaciones del presente estudio es el elevado porcentaje de pérdidas al final del mismo (18,7 % no realizaron la visita basal y un 21,5 % no acudieron a las visitas de control). Todo ello pone de manifiesto las dificultades en realizar estudios epidemiológicos longitudinales en nuestro ámbito. Algunas características diferenciales de los pacientes perdidos (género masculino, menor edad) pueden ser explicadas por razones laborales (observación personal) podrían superarse, en algunos casos, con una mayor interrelación con los servicios médicos de empresa. Sin embargo, tampoco podemos descartar una falta de interés en participar en un estudio de esta naturaleza por parte de los pacientes. Un aspecto preocupante es la PAD basal más elevada de estos pacientes, lo que permite suponer que en relación con la HTA son de mayor riesgo cardiovascular y requieren una mayor atención por nuestra parte, así como la necesidad de implementar las medidas de seguimiento y control más enérgicas.

%

Bibliografía 45,2 9,7 6,4 25,8 3,2 9,7 100

HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ALT-ECG: alteraciones electrocardiográficas.

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