- Email: [email protected]
Estudio de la hipertensión arterial en población dislipidémica
Estudio de la hipertensión arterial en población dislipidémica P. Herrero Puente Servicio de Urgencias. Hospital Central de Asturias. Oviedo
Estudio de la hipertension arterialpidémica Introducción. La incidencia conjunta de dislipidemia e hipertensión arterial (HTA) aumenta el riesgo más de lo que cabría esperar por la sumación de ambos. El objetivo principal del estudio es determinar la prevalencia y el grado de control de la HTA en dislipidémicos y comparar los dislipidémicos hipertensos con los normotensos. Material y métodos. Estudio descriptivo y transversal. Población: muestra calculada por muestreo aleatorio simple de los dislipidémicos de un centro de salud. Variables: edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, tabaquismo, lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajas, hipertrofia ventricular izquierda), enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, isquemia de miembros inferiores), tratamiento hipolipidemiante, cifras de presión arterial, perfil lipídico y riesgo cardiovascular usando dos métodos diferentes. Análisis estadístico: pruebas del Chi 2 y «t» de Student para comparar proporciones y medias, respectivamente. Resultados. Se estudiaron 296 pacientes; la media de edad era 63 ± 12 años y un 60 % eran mujeres. Prevalencia de HTA del 54,7 %, estando controlados el 31 %. La edad de los dislipidémicos hipertensos era de 67 ± 12 años frente a los 58 ± 12 años de los no hipertensos; el 69 % de los hipertensos eran mujeres, sólo lo eran el 47 % de los normotensos. Había diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de diabetes mellitus y de hipertrofia ventricular izquierda entre los hipertensos y los normotensos (24,7 % frente al 11,2 % y 9,3 % frente al 3 %, respectivamente). En la enfermedad cardiovascular predomina el accidente cerebrovascular (9,3 % frente al 2,2 %; p = 0,009). Son de alto riesgo el 16,7 % según el Estudio Prospectivo de Enfermedades Cardiovasculares de Münster (PROCAM) y el 19 % según el estudio Framingham. Conclusiones. Más de la mitad de los pacientes dislipidémicos son hipertensos, casi un tercio de ellos presentan una presión arterial inferior a 140/90 mmHg. Los dislipidémicos hipertensos son de mayor edad, predomina el sexo femenino y son más prevalentes la diabetes mellitus, la hipertrofia ventricular izquierda y los accidentes cerebrovasculares.
Hypertension study in dyslipidemic population Background. The coincidence of dyslipemia and hypertension increases the risk further more than expected adding the individual risk of each one. The main purpose of this study is determining the prevalence and control degree of hypertension in dyslipemic patients, and compare hypertensive dyslipemics with normotensive ones. Methods. Descriptive transversal study. Study sample: Calculated by aleatory sampling of the dyslipemic patients in a Health Centre. Covariates: Age, gender, weight, height, BMI, cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, family history of coronary disease, smoking, low-HDL, left ventricular hypertrophy), cardiovascular disease (coronary disease, brain-stroke, leg ischemia), lipid lowering therapy, blood pressure figures, lipidic proffile, and cardiovascular risk using two different methods. Statistical analysis: Chi-square and Student-T to compare proportions and means respectively. Results. 296 patients were studied, with a mean age of 63 ± 12 years, 60 % women. Hypertensions’ prevalence was 54.7 %, 31 % of which were well controled. Mean age of hypertensive dyslipemics was 67 ± 12 years, whereas 58 ± 12 years in the normotensive ones; 69 % of those with hypertension were women, but only 47 % of those normotensive. There were statisticaly significative differences between hypertensive and normotensive patients in the prevalence of diabetes and left ventricular hypertrophy (24.7 % versus 11.2 % and 9.3 % versus 3 % respectively). Brain-stroke was the most common cardiovascular disease (9.3 % versus 2. 2 %, p = 0.009); 16.7 % and 19 % of the patients are at high risk with PROCAM and Framingham method respectively. Conclusions. More than half of dyslipemic patients suffer hypertension; in nearly a third of them blood-pressure is below 140/90 mmHg. Hypertensive dyslipemics are older, female gender is more common and diabetes, left ventricular hypertrophy and brain-stroke are more prevalent.
Key words: Hypertension, dyslipemia, cardiovascular risk.
Palabras clave: hipertensión, dislipidemia, riesgo cardiovascular.
Correspondencia: P. Herrero Puente. C./ Fuertes Acevedo 23, 4.º A. 33006 Oviedo. Correo electrónico: [email protected]
406
Introducción La dislipidemia y la hipertensión arterial (HTA) son dos de los principales factores de riesgo
ORIGINALES
cardiovascular y sobre los que hay que actuar con vistas a disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en el mundo desarrollado1. La relación entre la dislipidemia, fundamentalmente la hipercolesterolemia, y la patología coronaria es clara2 y es más dudosa con la enfermedad cerebrovascular, aunque hay algún estudio reciente que ha demostrado la reducción de este tipo de patología tras infarto agudo de miocardio disminuyendo las cifras de colesterol sérico3. La prevalencia de la dislipidemia en personas entre 35 y 64 años se sitúa entre el 18% y el 20%4, siendo mayor en individuos de edad avanzada; a partir de los 55 años la frecuencia de aparición de este factor de riesgo cardiovascular es mayor en el sexo femenino5. La hipertensión arterial se asocia de una forma continua con toda la patología cardiovascular (enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y arteriopatía periférica)6. La prevalencia de la HTA según estudios epidemiológicos realizados en población adulta en diversas regiones españolas la sitúan entre el 30% y el 45% en sujetos entre 35 y 64 años7, llegando a alcanzar el 68% en población anciana8. Cada uno de estos dos factores es capaz de modificar de forma independiente el riesgo cardiovascular, definido como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. Su incidencia conjunta en un mismo individuo le confiere un riesgo mayor del que cabría esperar de la simple sumación de ambos. En este sentido el estudio de Framingham demostró de una forma fehaciente que la asociación de la hipercolesterolemia con otros factores de riesgo cardiovascular aumentaba significativamente la probabilidad de sufrir un evento coronario agudo9. Hay varios estudios que indican que en los individuos con HTA aparecen con mayor frecuencia cifras elevadas de colesterol sérico que en los normotensos10, 11. No obstante, los estudios sobre HTA en sujetos dislipidémicos son escasos; uno de estos estudios es el JADE12, donde observaron que el 51 % de estos individuos eran también hipertensos. El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de HTA en la población hipercolesterolémica. Como objetivos secundarios nos planteamos ver la distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular en los pacientes hipertensos y su comparación con los que no lo son, conocer el grado de control de las cifras de presión arterial y de la hipercolesterolemia, ver cómo influye el tratamiento con estatinas en las cifras de presión arterial de los pacientes con hipertensión, y calcular el riesgo cardiovascular global de estos pacientes utilizando dos métodos distintos.
Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado sobre la población dislipidémica de un centro de salud. Del total de pacientes dislipidémicos (n = 1.535) se calculó necesaria una muestra de 357 individuos, aceptando un error de un 5%, un intervalo de confianza del 95% y unas pérdidas del 20 %. Para la selección de los pacientes se realizó un muestreo aleatorio simple. El diagnóstico de dislipidemia se establecía mediante la presencia en al menos dos determinaciones de cifras de colesterol total mayor de 250 mg/dl y/o triglicéridos mayor de 200 mg/dl. Se consideraron hipertensos aquellos pacientes que en el momento del diagnóstico cumpliesen los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esto es, una elevación sostenida de la presión arterial sistólica ≥140 y/o diastólica ≥ 90 en tres visitas sucesivas separadas un mínimo de una semana entre ellas, o bien si el diagnóstico se había hecho fuera de nuestro centro, los que estuviesen recibiendo tratamiento con fármacos antihipertensivos. Se establecieron como criterios de exclusión: 1) Pacientes registrados en los listados de crónicos del centro de salud como dislipidémicos que en el momento del diagnóstico no cumpliesen los criterios diagnósticos establecidos. 2) Pacientes inmovilizados y enfermos terminales. 3) Pacientes dislipidémicos que no siguen controles en nuestro centro y que corresponde en la mayoría de los casos a hiperlipidemias familiares. De los pacientes seleccionados se revisó su historia clínica, obteniéndose datos de: edad como años cumplidos, sexo, peso en kilogramos, talla en metros, índice de masa corporal expresada en kg/m2, factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, tabaquismo, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajo [cifras de colesterol HDL inferiores a 35 mg/dl] e hipertrofia de ventrículo izquierdo siguiendo los criterios de voltaje de Sokolov), y enfermedad cardiovascular establecida, considerando como tal el haber sufrido al menos una de las siguientes: cardiopatía isquémica (ángor estable o inestable o infarto agudo de miocardio), accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica y tipo de tratamiento hipolipidemiante que están recibiendo. En los pacientes hipertensos se recogió la media de las tres últimas determinaciones de presión arterial en los 6 meses previos. Se recogieron también las cifras de la última determinación de colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL presentes en la historia clínica. Estas cifras tenían que tener una antigüedad máxima de 6 meses; en el caso de que fuese superior a ese período de tiempo se citaba al paciente para
P. HERRERO PUENTE—ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACIÓN DISLIPIDÉMICA
407
ORIGINALES
nueva determinación. El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) se calculó usando la fórmula de Friedewald. Se consideró como buen control de la HTA cifras de presión arterial sistólica menores de 140 mmHg y de diastólica de 90 mmHg13, 14. Para determinar el grado de control de la dislipidemia se utilizaron los criterios del National Colesterol Education Program (NCEP)15. Con los datos recogidos se calculó el riesgo cardiovascular según las tablas de Framingham por categorías16-19 en aquellos pacientes con edades comprendidas entre 35 y 75 años que no hubiesen padecido un evento cardiovascular previo, considerando como de alto riesgo a los que superaban un 20 % de riesgo de tener un evento cardiovascular (angina, infarto agudo de miocardio o muerte coronaria) a los 10 años. En los hombres de este grupo se calculó el riesgo según las tablas del Estudio Prospectivo de Enfermedades Cardiovasculares de Münster (PROCAM)20, considerando de alto riesgo los que superaban un 2,3 % de probabilidad de tener un evento cardiovascular al año21. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, un análisis bivariante mediante las pruebas del Chi2 para la comparación de proporciones y la «t» de Student para comparar las medias.
Resultados Se recogieron datos de 296 pacientes, lo que supone unas pérdidas de un 17%. La media de edad es de 63±12 años y el 60% eran mujeres. El índice de masa corporal medio es de 29,4±4,3 kg/m2. El 24,3% habían tenido al menos un evento cardiovascular. La prevalencia de HTA en esta población es de un 54,7 % (n = 162), estando controlados (presión arterial <140/90) el 31%.
La distribución del resto de factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad cardiovascular, así como su comparación con los pacientes dislipidémicos no hipertensos está especificado en la tabla 1. En lo que se refiere al perfil lipídico está especificado en la tabla 2. Respecto al control de la dislipidemia siguiendo los criterios del NCEP están controlados el 23,6 % de los pacientes, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los hipertensos y los que no lo son (21% frente al 27%; p=0,23). Del total de los dislipidémicos, 114 (38,5%) estaban recibiendo tratamiento hipolipidemiante con una estatina, 63 (39 %) de los que también son hipertensos son tratados con este tipo de fármacos. El grupo de pacientes dislipidémicos e hipertensos que están recibiendo una estatina presentan cifras medias de presión arterial sistólica y diastólica menores que aquellos que no reciben este tipo de tratamiento (141 ± 14/80 ± 9 frente a 146±15/83±9; p=0,03). En cuanto al riesgo cardiovascular global no se observaron diferencias estadísticamente significativas en él calculado mediante las tablas de riesgo europeas del PROCAM al año (1,12± 1,09 los no hipertensos y 1,38 ± 1,17 los hipertensos), siendo de alto riesgo el 16,7 % de los hipertensos, mientras que sí las había si el método de cálculo era el de las tablas del estudio Framingham por categorías a los 10 años (11,4 ± 6,8 los no hipertensos frente a 15 ± 7,2 los hipertensos; p = 0,001), siendo en este caso de alto riesgo el 19% de los hipertensos.
Discusión Las pérdidas que tuvimos en la recogida de los datos fueron de un 17%, debidas fundamentalmente a personas a las que les faltaban datos en la historia clínica y no se les pudo localizar. En la población estudiada predominaba el sexo
TABLA 1 Distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular establecida en los pacientes con hipertensión y su comparación con los no hipertensos
Edad (años) Sexo femenino Índice de masa corporal Diabetes mellitus Tabaquismo Antecedentes familiares de CI precoz HDL bajas Hipertrofia de VI Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Arteriopatía periférica
HTA
NO HTA
p
67 ± 12 69,1 % 30,3 ± 4,5 24,7 % 16 % 4,9 % 9,3 % 9,3 % 13 % 9,3 % 8,6 %
58,5 ± 12 47,8 % 28,4 ± 3,9 11,2 % 23 % 9,7 % 12,7 % 3% 17,2 % 2,2 % 3%
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 ns ns ns 0,02 ns 0,009 ns
OR (IC 95 %)
2,45 (1,53-3,94) 2,60 (1,36-4,95) 0,63 (0,35-1,13) 0,48 (0,19-1,2) 0,7 (0,33-1,46) 3,31 (1,07-10,24) 0,72(0,38-1,36) 4,45 (1,26-15,7) 3,07 (0,98-9,57)
CI: cardiopatía isquémica; VI: ventrículo izquierdo; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; ns: no significativa.
408
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 9, 2001
ORIGINALES
TABLA 2 Distribución del perfil lipídico entre hipertensos y normotensos HIPERTENSOS NORMOTENSOS
Colesterol total Colesterol HDL Triglicéridos Colesterol LDL
252 ± 39 57 ± 15 159 ± 106 164 ± 38
256 ± 44 54 ± 14 146 ± 80 174 ± 42
p
0,37 0,11 0,25 0,037
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
femenino y tenía una edad media no demasiado alta, teniendo en cuenta que los pacientes que mayoritariamente acuden a las consultas suelen ser de edades avanzadas, y es en éstos en los que con una mayor frecuencia se detectan los factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de HTA en los pacientes dislipidémicos es del 54,7 %, similar al publicado en el estudio JADE12, donde la situaron en el 51%. Esta prevalencia es superior a la que se da en la población general de edades similares, lo que corrobora las teorías que dicen que la asociación entre estos dos factores de riesgo no es una mera coincidencia22, sino que entre ambos existen una serie de nexos patogénicos que pueden estar mediados por modificaciones en la producción del óxido nítrico endotelial derivado de productos de oxidación lipídica de las placas ateromatosas23. Al comparar la población hipertensa con la que no lo es se observa que estos pacientes presentan una media de edad significativamente superior (67 años frente a 58); en este aspecto los dislipidémicos no difieren de la población general en la que la frecuencia de aparición de la HTA aumenta con la edad10, 24. Es bien conocido que el exceso de peso corporal, índices de masa corporal superiores a 27 kg/m2, se correlaciona estrechamente con la elevación de la presión arterial11; esto también concuerda con nuestros resultados, en los que se ve que, aunque los dislipidémicos tienen un índice de masa corporal alto (próximo a 30 kg/m2), éste es mayor en el grupo de los hipertensos. En cuanto al resto de factores de riesgo cardiovascular hay diferencias en la prevalencia de diabetes mellitus, situación que también se observa en otros estudios epidemiológicos9, 10. El hecho de que la presencia de tabaquismo sea menor en el grupo de los hipertensos, aunque no difieran de forma estadísticamente significativa, se debe posiblemente a la mayor insistencia en el consejo antitabáquico en los pacientes con asociación de factores de riesgo cardiovascular; no obstante, no hay que olvidar que se trata de una población de edad más avanzada en la que la prevalencia del tabaquismo también es menor.
Otra diferencia entre grupos es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, mayor en la población hipertensa, resultado del aumento de la postcarga producida por la presión arterial elevada12. La relación entre la enfermedad cerebrovascular y la hipertensión5 es clara, mientras que es dudosa su asociación con las cifras de colesterol sérico3. Nuestro estudio corrobora esto, ya que se observa que aquellos pacientes dislipidémicos hipertensos presentan una mayor prevalencia de accidentes cerebrovasculares que los que solamente son dislipidémicos. Los individuos hipertensos presentan cifras de colesterol LDL menores que los no hipertensos a pesar de que entre ambos grupos no hay diferencias significativas en el porcentaje de ellos que reciben un tratamiento hipolipidemiante. Se podría pensar que esto es debido a un mejor seguimiento de las medidas higiénico-dietéticas en los sujetos en los que confluyen ambos factores de riesgo; no obstante, se observan cifras mayores del índice de masa corporal en hipertensos que en los que no lo son. Por tanto pensamos que se debe a que estos pacientes están más concienciados con su patología y con su alto riesgo cardiovascular y cumplimentan mejor el tratamiento farmacológico. El grado de control de la HTA que nos hemos encontrado es del 31%, superior al publicado en el estudio JADE (21 %)12 y similar al NHANESIII23 aunque éste se realizó sobre población general. Si lo comparamos con estudios realizados en España, también en población general, el control obtenido entre nuestros pacientes es superior al de los estudios CONTROLPRES 95 y 9825, 26. En cuanto al control de la dislipidemia, siguiendo las recomendaciones del NCEP15, sólo se alcanza en poco más del 20% de los pacientes, siendo similar en los dos grupos (hipertensos y normotensos), aunque en los pacientes con HTA habría que ser más agresivos ya que se trata de pacientes con un mayor riesgo cardiovascular. Hay varios estudios en los que se ha demostrado el efecto hipotensor de las estatinas27, 28 sin que esté aclarado cuál es el mecanismo por el que estos fármacos lo producen29. En nuestro estudio las cifras de presión arterial de aquellos pacientes dislipidémicos hipertensos que estaban recibiendo tratamiento hipolipidemiante con estatinas eran menores que los que no estaban tratados, con una diferencia estadísticamente significativa. Estos resultados han de ser interpretados con cuidado ya que, por un lado, no se trata del objetivo principal de este estudio y, por otra parte, no consideramos el tipo de tratamiento hipotensor que están recibiendo los pacientes, lo que supone un importante factor de confusión. Hay que tener en cuenta también que menos de la mitad de los sujetos dislipidémicos e hipertensos están recibiendo trata-
P. HERRERO PUENTE—ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACIÓN DISLIPIDÉMICA
409
ORIGINALES
miento hipolipidemiante con una estatina, a pesar de tratarse de individuos de alto riesgo, y que hay una baja concienciación entre los profesionales sanitarios de la importancia del tratamiento de la dislipidemia con vistas a la reducción del riesgo cardiovascular de los pacientes. Encontramos diferencias entre el grupo de dislipidémicos hipertensos y el de los normotensos en los valores de riesgo cardiovascular calculado usando las tablas del estudio Framingham por categorías, siendo más alto en los hipertensos debido fundamentalmente a que las cifras de presión arterial sistólica son superiores en ese grupo. Esto no ocurre cuando utilizamos para el cálculo del riesgo cardiovascular las tablas del PROCAM, ya que en este caso, aunque hay diferencias, éstas no tienen significación estadística. La explicación de este hecho radica, principalmente en que las variables que utilizan los dos métodos son diferentes, con lo cual podríamos pensar que estamos midiendo riesgos distintos en función del método que se utilice; no obstante, para afirmar esto habría que hacer un estudio concreto cuyo objetivo fuera ver las diferencias al aplicar ambos métodos a una misma población y realizar una comparación entre los dos. Bibliografía 1. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19:1.434-1.503. 2. Levine GN, Keaney JF, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical beneficts and possible mechanisms. N Engl J Med 1995; 332: 512-521. 3. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators. Circulation 1999; 99: 216-223. 4. Plaza Pérez I, Villar Álvarez F, Mata López P, Pérez Jiménez F, Maiques Galán A, Casasnovas Lenguas JA, et al. Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumento para la prevención cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2000; 53:815-837. 5. Lago Deibe F, Abad Vivas-Pérez JJ, Álvarez Cosmea A, Blasco Valle M, Del Álamo Alonso A, Llor Vila C, et al. Recomendaciones semFYC-Dislipemias. Barcelona: SemFYC, 1997. 6. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood Pressure sistolic and diastolic, and cardiovascular risks: U.S. population data. Arch Intern Med 1993; 153:598-615. 7. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood Pressure in Spain: distribution awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension 1998; 32:998-1.002. 8. Gabriel R, Vega S, Suárez C. Prevalencia, conocimiento y control de la hipertensión arterial en la población anciana española: resultados del estudio EPICARDIAN. Hipertensión 1996; 13 (suppl 1):15. 9. Dawber TR. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge: Harvard University Press, 1980. 10. Plans P, Tesserras R, Pardell H, Salleras L. Epidemiología de la hipertensión arterial en al población adulta de Cataluña. Med Clín (Barc) 1992; 98: 369-372.
410
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 9, 2001
11. Sánchez M, Sobrino J, Coca A, de la Sierra A, Lluch MM, Aguilera MT, et al. Prevalencia de los trastornos lipídicos y su evolución tras el control tensional en la hipertensión arterial esencial. Med Clín (Barc) 1992; 98:568-571. 12. Armada Peláez B, Gómez Gerique J, Babin Vich F, Fernández-Arias González I, Martínez González J. Jornada de análisis de las dislipidemias en España (estudio JADE): subanálisis de los pacientes dislipidémicos hipertensos. Hipertensión 2000; 17:47-52. 13. The Sixth Report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation, and treatment or High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446. 14. Guidelines for the management or hypertension. 1999 World Health Organization-International Society or Hypertension Guidelines for the Mangement of Hypertension. 15. Comité de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos. Resumen del Segundo Informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) por el Comité de Expertos para la Detección , Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Adult Treatment Panel II). JAMA (ed. española) 1993;2:670-681. 16. Wilson Peter WF, D’Agostino R, Levy D, Belenger A, Silbershatz H, Kannel W. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97:1.837-1.847. 17. Grundy Scott M, Balady Gary J, Criqui Michael H, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka Loren F, et al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham.Circulation 1998; 97:1.876-1.887. 18. Grundy Scott M, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-riskfactor assessment equations. Circulation 1999; 100:1.4811.492. 19. Grundy Scott M, Bazarre T, Cleeman J, D’Agostino R, Hill M, Houston-Miller N, et al. Prevention Conference patient for primary prevention. Medical office assessment. Circulation 2000; 101:e3-311. 20. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Estudio Cardíaco de Münster (PROCAM). Resultados de seguimiento de ocho años. European Heart Journal 1998; 19 (suppl A):A2-A11. 21. The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Coronary heart disease: reducing the risk: the scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1998; 8:205-271. 22. Cía Gómez P. Dislipemias e hipertensión arterial: asociación o coincidencia. Med Clín (Barc) 2000;115: 58-59. 23. Hayakawa H, Raij L. Relationship betwen hypercholesterolaemia, endothelial dysfunction and hypertension. J Hypertens 1999; 17:611-617. 24. Burt LV, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US. Adult Population. Results from Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305-313. 25. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultado del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12:182-188. 26. Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998; 15:298-307. 27. Sposito AC, Mansur AP, Coelho OR, Nicolau JC, Ramires JAF. Additional reduction in blood pressure after colesterollowering treatment by statins (lovastatin or pravastatin) in hypercholesterolemic patients using angiotesin-converting enzyme inhibitors/enalapril or lisinopril. Am J Cardiol 1999; 83:1.497-1.499. 28. Glorioso N, Troffa Ch, Filigheddu F, Dettori F, Soro A, Parpaglia PP, et al. Effect of the HMG. CoA reductase inhibitors on blood pressure in patients with essential hypertension and primary hypercolesterolemia. Hypertension 1999; 1.281-1.286. 29. Lahera V, Navarro-Cid J, De las Heras N, Vázquez-Pérez S, Cediel E, Sanz-Rosa D, Cachofeiro V. Efectos de las estatinas sobre la presión arterial. Hipertensión 2000; 17:357-364.
Estudio de la hipertension arterialpidémica Introducción. La incidencia conjunta de dislipidemia e hipertensión arterial (HTA) aumenta el riesgo más de lo que cabría esperar por la sumación de ambos. El objetivo principal del estudio es determinar la prevalencia y el grado de control de la HTA en dislipidémicos y comparar los dislipidémicos hipertensos con los normotensos. Material y métodos. Estudio descriptivo y transversal. Población: muestra calculada por muestreo aleatorio simple de los dislipidémicos de un centro de salud. Variables: edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, tabaquismo, lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajas, hipertrofia ventricular izquierda), enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, isquemia de miembros inferiores), tratamiento hipolipidemiante, cifras de presión arterial, perfil lipídico y riesgo cardiovascular usando dos métodos diferentes. Análisis estadístico: pruebas del Chi 2 y «t» de Student para comparar proporciones y medias, respectivamente. Resultados. Se estudiaron 296 pacientes; la media de edad era 63 ± 12 años y un 60 % eran mujeres. Prevalencia de HTA del 54,7 %, estando controlados el 31 %. La edad de los dislipidémicos hipertensos era de 67 ± 12 años frente a los 58 ± 12 años de los no hipertensos; el 69 % de los hipertensos eran mujeres, sólo lo eran el 47 % de los normotensos. Había diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de diabetes mellitus y de hipertrofia ventricular izquierda entre los hipertensos y los normotensos (24,7 % frente al 11,2 % y 9,3 % frente al 3 %, respectivamente). En la enfermedad cardiovascular predomina el accidente cerebrovascular (9,3 % frente al 2,2 %; p = 0,009). Son de alto riesgo el 16,7 % según el Estudio Prospectivo de Enfermedades Cardiovasculares de Münster (PROCAM) y el 19 % según el estudio Framingham. Conclusiones. Más de la mitad de los pacientes dislipidémicos son hipertensos, casi un tercio de ellos presentan una presión arterial inferior a 140/90 mmHg. Los dislipidémicos hipertensos son de mayor edad, predomina el sexo femenino y son más prevalentes la diabetes mellitus, la hipertrofia ventricular izquierda y los accidentes cerebrovasculares.
Hypertension study in dyslipidemic population Background. The coincidence of dyslipemia and hypertension increases the risk further more than expected adding the individual risk of each one. The main purpose of this study is determining the prevalence and control degree of hypertension in dyslipemic patients, and compare hypertensive dyslipemics with normotensive ones. Methods. Descriptive transversal study. Study sample: Calculated by aleatory sampling of the dyslipemic patients in a Health Centre. Covariates: Age, gender, weight, height, BMI, cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, family history of coronary disease, smoking, low-HDL, left ventricular hypertrophy), cardiovascular disease (coronary disease, brain-stroke, leg ischemia), lipid lowering therapy, blood pressure figures, lipidic proffile, and cardiovascular risk using two different methods. Statistical analysis: Chi-square and Student-T to compare proportions and means respectively. Results. 296 patients were studied, with a mean age of 63 ± 12 years, 60 % women. Hypertensions’ prevalence was 54.7 %, 31 % of which were well controled. Mean age of hypertensive dyslipemics was 67 ± 12 years, whereas 58 ± 12 years in the normotensive ones; 69 % of those with hypertension were women, but only 47 % of those normotensive. There were statisticaly significative differences between hypertensive and normotensive patients in the prevalence of diabetes and left ventricular hypertrophy (24.7 % versus 11.2 % and 9.3 % versus 3 % respectively). Brain-stroke was the most common cardiovascular disease (9.3 % versus 2. 2 %, p = 0.009); 16.7 % and 19 % of the patients are at high risk with PROCAM and Framingham method respectively. Conclusions. More than half of dyslipemic patients suffer hypertension; in nearly a third of them blood-pressure is below 140/90 mmHg. Hypertensive dyslipemics are older, female gender is more common and diabetes, left ventricular hypertrophy and brain-stroke are more prevalent.
Key words: Hypertension, dyslipemia, cardiovascular risk.
Palabras clave: hipertensión, dislipidemia, riesgo cardiovascular.
Correspondencia: P. Herrero Puente. C./ Fuertes Acevedo 23, 4.º A. 33006 Oviedo. Correo electrónico: [email protected]
406
Introducción La dislipidemia y la hipertensión arterial (HTA) son dos de los principales factores de riesgo
ORIGINALES
cardiovascular y sobre los que hay que actuar con vistas a disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en el mundo desarrollado1. La relación entre la dislipidemia, fundamentalmente la hipercolesterolemia, y la patología coronaria es clara2 y es más dudosa con la enfermedad cerebrovascular, aunque hay algún estudio reciente que ha demostrado la reducción de este tipo de patología tras infarto agudo de miocardio disminuyendo las cifras de colesterol sérico3. La prevalencia de la dislipidemia en personas entre 35 y 64 años se sitúa entre el 18% y el 20%4, siendo mayor en individuos de edad avanzada; a partir de los 55 años la frecuencia de aparición de este factor de riesgo cardiovascular es mayor en el sexo femenino5. La hipertensión arterial se asocia de una forma continua con toda la patología cardiovascular (enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y arteriopatía periférica)6. La prevalencia de la HTA según estudios epidemiológicos realizados en población adulta en diversas regiones españolas la sitúan entre el 30% y el 45% en sujetos entre 35 y 64 años7, llegando a alcanzar el 68% en población anciana8. Cada uno de estos dos factores es capaz de modificar de forma independiente el riesgo cardiovascular, definido como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. Su incidencia conjunta en un mismo individuo le confiere un riesgo mayor del que cabría esperar de la simple sumación de ambos. En este sentido el estudio de Framingham demostró de una forma fehaciente que la asociación de la hipercolesterolemia con otros factores de riesgo cardiovascular aumentaba significativamente la probabilidad de sufrir un evento coronario agudo9. Hay varios estudios que indican que en los individuos con HTA aparecen con mayor frecuencia cifras elevadas de colesterol sérico que en los normotensos10, 11. No obstante, los estudios sobre HTA en sujetos dislipidémicos son escasos; uno de estos estudios es el JADE12, donde observaron que el 51 % de estos individuos eran también hipertensos. El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de HTA en la población hipercolesterolémica. Como objetivos secundarios nos planteamos ver la distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular en los pacientes hipertensos y su comparación con los que no lo son, conocer el grado de control de las cifras de presión arterial y de la hipercolesterolemia, ver cómo influye el tratamiento con estatinas en las cifras de presión arterial de los pacientes con hipertensión, y calcular el riesgo cardiovascular global de estos pacientes utilizando dos métodos distintos.
Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado sobre la población dislipidémica de un centro de salud. Del total de pacientes dislipidémicos (n = 1.535) se calculó necesaria una muestra de 357 individuos, aceptando un error de un 5%, un intervalo de confianza del 95% y unas pérdidas del 20 %. Para la selección de los pacientes se realizó un muestreo aleatorio simple. El diagnóstico de dislipidemia se establecía mediante la presencia en al menos dos determinaciones de cifras de colesterol total mayor de 250 mg/dl y/o triglicéridos mayor de 200 mg/dl. Se consideraron hipertensos aquellos pacientes que en el momento del diagnóstico cumpliesen los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esto es, una elevación sostenida de la presión arterial sistólica ≥140 y/o diastólica ≥ 90 en tres visitas sucesivas separadas un mínimo de una semana entre ellas, o bien si el diagnóstico se había hecho fuera de nuestro centro, los que estuviesen recibiendo tratamiento con fármacos antihipertensivos. Se establecieron como criterios de exclusión: 1) Pacientes registrados en los listados de crónicos del centro de salud como dislipidémicos que en el momento del diagnóstico no cumpliesen los criterios diagnósticos establecidos. 2) Pacientes inmovilizados y enfermos terminales. 3) Pacientes dislipidémicos que no siguen controles en nuestro centro y que corresponde en la mayoría de los casos a hiperlipidemias familiares. De los pacientes seleccionados se revisó su historia clínica, obteniéndose datos de: edad como años cumplidos, sexo, peso en kilogramos, talla en metros, índice de masa corporal expresada en kg/m2, factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, tabaquismo, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajo [cifras de colesterol HDL inferiores a 35 mg/dl] e hipertrofia de ventrículo izquierdo siguiendo los criterios de voltaje de Sokolov), y enfermedad cardiovascular establecida, considerando como tal el haber sufrido al menos una de las siguientes: cardiopatía isquémica (ángor estable o inestable o infarto agudo de miocardio), accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica y tipo de tratamiento hipolipidemiante que están recibiendo. En los pacientes hipertensos se recogió la media de las tres últimas determinaciones de presión arterial en los 6 meses previos. Se recogieron también las cifras de la última determinación de colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL presentes en la historia clínica. Estas cifras tenían que tener una antigüedad máxima de 6 meses; en el caso de que fuese superior a ese período de tiempo se citaba al paciente para
P. HERRERO PUENTE—ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACIÓN DISLIPIDÉMICA
407
ORIGINALES
nueva determinación. El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) se calculó usando la fórmula de Friedewald. Se consideró como buen control de la HTA cifras de presión arterial sistólica menores de 140 mmHg y de diastólica de 90 mmHg13, 14. Para determinar el grado de control de la dislipidemia se utilizaron los criterios del National Colesterol Education Program (NCEP)15. Con los datos recogidos se calculó el riesgo cardiovascular según las tablas de Framingham por categorías16-19 en aquellos pacientes con edades comprendidas entre 35 y 75 años que no hubiesen padecido un evento cardiovascular previo, considerando como de alto riesgo a los que superaban un 20 % de riesgo de tener un evento cardiovascular (angina, infarto agudo de miocardio o muerte coronaria) a los 10 años. En los hombres de este grupo se calculó el riesgo según las tablas del Estudio Prospectivo de Enfermedades Cardiovasculares de Münster (PROCAM)20, considerando de alto riesgo los que superaban un 2,3 % de probabilidad de tener un evento cardiovascular al año21. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS. Se realizó un análisis descriptivo de los datos, un análisis bivariante mediante las pruebas del Chi2 para la comparación de proporciones y la «t» de Student para comparar las medias.
Resultados Se recogieron datos de 296 pacientes, lo que supone unas pérdidas de un 17%. La media de edad es de 63±12 años y el 60% eran mujeres. El índice de masa corporal medio es de 29,4±4,3 kg/m2. El 24,3% habían tenido al menos un evento cardiovascular. La prevalencia de HTA en esta población es de un 54,7 % (n = 162), estando controlados (presión arterial <140/90) el 31%.
La distribución del resto de factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad cardiovascular, así como su comparación con los pacientes dislipidémicos no hipertensos está especificado en la tabla 1. En lo que se refiere al perfil lipídico está especificado en la tabla 2. Respecto al control de la dislipidemia siguiendo los criterios del NCEP están controlados el 23,6 % de los pacientes, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los hipertensos y los que no lo son (21% frente al 27%; p=0,23). Del total de los dislipidémicos, 114 (38,5%) estaban recibiendo tratamiento hipolipidemiante con una estatina, 63 (39 %) de los que también son hipertensos son tratados con este tipo de fármacos. El grupo de pacientes dislipidémicos e hipertensos que están recibiendo una estatina presentan cifras medias de presión arterial sistólica y diastólica menores que aquellos que no reciben este tipo de tratamiento (141 ± 14/80 ± 9 frente a 146±15/83±9; p=0,03). En cuanto al riesgo cardiovascular global no se observaron diferencias estadísticamente significativas en él calculado mediante las tablas de riesgo europeas del PROCAM al año (1,12± 1,09 los no hipertensos y 1,38 ± 1,17 los hipertensos), siendo de alto riesgo el 16,7 % de los hipertensos, mientras que sí las había si el método de cálculo era el de las tablas del estudio Framingham por categorías a los 10 años (11,4 ± 6,8 los no hipertensos frente a 15 ± 7,2 los hipertensos; p = 0,001), siendo en este caso de alto riesgo el 19% de los hipertensos.
Discusión Las pérdidas que tuvimos en la recogida de los datos fueron de un 17%, debidas fundamentalmente a personas a las que les faltaban datos en la historia clínica y no se les pudo localizar. En la población estudiada predominaba el sexo
TABLA 1 Distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular establecida en los pacientes con hipertensión y su comparación con los no hipertensos
Edad (años) Sexo femenino Índice de masa corporal Diabetes mellitus Tabaquismo Antecedentes familiares de CI precoz HDL bajas Hipertrofia de VI Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Arteriopatía periférica
HTA
NO HTA
p
67 ± 12 69,1 % 30,3 ± 4,5 24,7 % 16 % 4,9 % 9,3 % 9,3 % 13 % 9,3 % 8,6 %
58,5 ± 12 47,8 % 28,4 ± 3,9 11,2 % 23 % 9,7 % 12,7 % 3% 17,2 % 2,2 % 3%
< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 ns ns ns 0,02 ns 0,009 ns
OR (IC 95 %)
2,45 (1,53-3,94) 2,60 (1,36-4,95) 0,63 (0,35-1,13) 0,48 (0,19-1,2) 0,7 (0,33-1,46) 3,31 (1,07-10,24) 0,72(0,38-1,36) 4,45 (1,26-15,7) 3,07 (0,98-9,57)
CI: cardiopatía isquémica; VI: ventrículo izquierdo; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; ns: no significativa.
408
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 9, 2001
ORIGINALES
TABLA 2 Distribución del perfil lipídico entre hipertensos y normotensos HIPERTENSOS NORMOTENSOS
Colesterol total Colesterol HDL Triglicéridos Colesterol LDL
252 ± 39 57 ± 15 159 ± 106 164 ± 38
256 ± 44 54 ± 14 146 ± 80 174 ± 42
p
0,37 0,11 0,25 0,037
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
femenino y tenía una edad media no demasiado alta, teniendo en cuenta que los pacientes que mayoritariamente acuden a las consultas suelen ser de edades avanzadas, y es en éstos en los que con una mayor frecuencia se detectan los factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de HTA en los pacientes dislipidémicos es del 54,7 %, similar al publicado en el estudio JADE12, donde la situaron en el 51%. Esta prevalencia es superior a la que se da en la población general de edades similares, lo que corrobora las teorías que dicen que la asociación entre estos dos factores de riesgo no es una mera coincidencia22, sino que entre ambos existen una serie de nexos patogénicos que pueden estar mediados por modificaciones en la producción del óxido nítrico endotelial derivado de productos de oxidación lipídica de las placas ateromatosas23. Al comparar la población hipertensa con la que no lo es se observa que estos pacientes presentan una media de edad significativamente superior (67 años frente a 58); en este aspecto los dislipidémicos no difieren de la población general en la que la frecuencia de aparición de la HTA aumenta con la edad10, 24. Es bien conocido que el exceso de peso corporal, índices de masa corporal superiores a 27 kg/m2, se correlaciona estrechamente con la elevación de la presión arterial11; esto también concuerda con nuestros resultados, en los que se ve que, aunque los dislipidémicos tienen un índice de masa corporal alto (próximo a 30 kg/m2), éste es mayor en el grupo de los hipertensos. En cuanto al resto de factores de riesgo cardiovascular hay diferencias en la prevalencia de diabetes mellitus, situación que también se observa en otros estudios epidemiológicos9, 10. El hecho de que la presencia de tabaquismo sea menor en el grupo de los hipertensos, aunque no difieran de forma estadísticamente significativa, se debe posiblemente a la mayor insistencia en el consejo antitabáquico en los pacientes con asociación de factores de riesgo cardiovascular; no obstante, no hay que olvidar que se trata de una población de edad más avanzada en la que la prevalencia del tabaquismo también es menor.
Otra diferencia entre grupos es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, mayor en la población hipertensa, resultado del aumento de la postcarga producida por la presión arterial elevada12. La relación entre la enfermedad cerebrovascular y la hipertensión5 es clara, mientras que es dudosa su asociación con las cifras de colesterol sérico3. Nuestro estudio corrobora esto, ya que se observa que aquellos pacientes dislipidémicos hipertensos presentan una mayor prevalencia de accidentes cerebrovasculares que los que solamente son dislipidémicos. Los individuos hipertensos presentan cifras de colesterol LDL menores que los no hipertensos a pesar de que entre ambos grupos no hay diferencias significativas en el porcentaje de ellos que reciben un tratamiento hipolipidemiante. Se podría pensar que esto es debido a un mejor seguimiento de las medidas higiénico-dietéticas en los sujetos en los que confluyen ambos factores de riesgo; no obstante, se observan cifras mayores del índice de masa corporal en hipertensos que en los que no lo son. Por tanto pensamos que se debe a que estos pacientes están más concienciados con su patología y con su alto riesgo cardiovascular y cumplimentan mejor el tratamiento farmacológico. El grado de control de la HTA que nos hemos encontrado es del 31%, superior al publicado en el estudio JADE (21 %)12 y similar al NHANESIII23 aunque éste se realizó sobre población general. Si lo comparamos con estudios realizados en España, también en población general, el control obtenido entre nuestros pacientes es superior al de los estudios CONTROLPRES 95 y 9825, 26. En cuanto al control de la dislipidemia, siguiendo las recomendaciones del NCEP15, sólo se alcanza en poco más del 20% de los pacientes, siendo similar en los dos grupos (hipertensos y normotensos), aunque en los pacientes con HTA habría que ser más agresivos ya que se trata de pacientes con un mayor riesgo cardiovascular. Hay varios estudios en los que se ha demostrado el efecto hipotensor de las estatinas27, 28 sin que esté aclarado cuál es el mecanismo por el que estos fármacos lo producen29. En nuestro estudio las cifras de presión arterial de aquellos pacientes dislipidémicos hipertensos que estaban recibiendo tratamiento hipolipidemiante con estatinas eran menores que los que no estaban tratados, con una diferencia estadísticamente significativa. Estos resultados han de ser interpretados con cuidado ya que, por un lado, no se trata del objetivo principal de este estudio y, por otra parte, no consideramos el tipo de tratamiento hipotensor que están recibiendo los pacientes, lo que supone un importante factor de confusión. Hay que tener en cuenta también que menos de la mitad de los sujetos dislipidémicos e hipertensos están recibiendo trata-
P. HERRERO PUENTE—ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACIÓN DISLIPIDÉMICA
409
ORIGINALES
miento hipolipidemiante con una estatina, a pesar de tratarse de individuos de alto riesgo, y que hay una baja concienciación entre los profesionales sanitarios de la importancia del tratamiento de la dislipidemia con vistas a la reducción del riesgo cardiovascular de los pacientes. Encontramos diferencias entre el grupo de dislipidémicos hipertensos y el de los normotensos en los valores de riesgo cardiovascular calculado usando las tablas del estudio Framingham por categorías, siendo más alto en los hipertensos debido fundamentalmente a que las cifras de presión arterial sistólica son superiores en ese grupo. Esto no ocurre cuando utilizamos para el cálculo del riesgo cardiovascular las tablas del PROCAM, ya que en este caso, aunque hay diferencias, éstas no tienen significación estadística. La explicación de este hecho radica, principalmente en que las variables que utilizan los dos métodos son diferentes, con lo cual podríamos pensar que estamos midiendo riesgos distintos en función del método que se utilice; no obstante, para afirmar esto habría que hacer un estudio concreto cuyo objetivo fuera ver las diferencias al aplicar ambos métodos a una misma población y realizar una comparación entre los dos. Bibliografía 1. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19:1.434-1.503. 2. Levine GN, Keaney JF, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical beneficts and possible mechanisms. N Engl J Med 1995; 332: 512-521. 3. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators. Circulation 1999; 99: 216-223. 4. Plaza Pérez I, Villar Álvarez F, Mata López P, Pérez Jiménez F, Maiques Galán A, Casasnovas Lenguas JA, et al. Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumento para la prevención cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2000; 53:815-837. 5. Lago Deibe F, Abad Vivas-Pérez JJ, Álvarez Cosmea A, Blasco Valle M, Del Álamo Alonso A, Llor Vila C, et al. Recomendaciones semFYC-Dislipemias. Barcelona: SemFYC, 1997. 6. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood Pressure sistolic and diastolic, and cardiovascular risks: U.S. population data. Arch Intern Med 1993; 153:598-615. 7. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood Pressure in Spain: distribution awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension 1998; 32:998-1.002. 8. Gabriel R, Vega S, Suárez C. Prevalencia, conocimiento y control de la hipertensión arterial en la población anciana española: resultados del estudio EPICARDIAN. Hipertensión 1996; 13 (suppl 1):15. 9. Dawber TR. The Framingham Study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge: Harvard University Press, 1980. 10. Plans P, Tesserras R, Pardell H, Salleras L. Epidemiología de la hipertensión arterial en al población adulta de Cataluña. Med Clín (Barc) 1992; 98: 369-372.
410
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 9, 2001
11. Sánchez M, Sobrino J, Coca A, de la Sierra A, Lluch MM, Aguilera MT, et al. Prevalencia de los trastornos lipídicos y su evolución tras el control tensional en la hipertensión arterial esencial. Med Clín (Barc) 1992; 98:568-571. 12. Armada Peláez B, Gómez Gerique J, Babin Vich F, Fernández-Arias González I, Martínez González J. Jornada de análisis de las dislipidemias en España (estudio JADE): subanálisis de los pacientes dislipidémicos hipertensos. Hipertensión 2000; 17:47-52. 13. The Sixth Report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation, and treatment or High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446. 14. Guidelines for the management or hypertension. 1999 World Health Organization-International Society or Hypertension Guidelines for the Mangement of Hypertension. 15. Comité de Expertos para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos. Resumen del Segundo Informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) por el Comité de Expertos para la Detección , Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Adult Treatment Panel II). JAMA (ed. española) 1993;2:670-681. 16. Wilson Peter WF, D’Agostino R, Levy D, Belenger A, Silbershatz H, Kannel W. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97:1.837-1.847. 17. Grundy Scott M, Balady Gary J, Criqui Michael H, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka Loren F, et al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham.Circulation 1998; 97:1.876-1.887. 18. Grundy Scott M, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-riskfactor assessment equations. Circulation 1999; 100:1.4811.492. 19. Grundy Scott M, Bazarre T, Cleeman J, D’Agostino R, Hill M, Houston-Miller N, et al. Prevention Conference patient for primary prevention. Medical office assessment. Circulation 2000; 101:e3-311. 20. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Estudio Cardíaco de Münster (PROCAM). Resultados de seguimiento de ocho años. European Heart Journal 1998; 19 (suppl A):A2-A11. 21. The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Coronary heart disease: reducing the risk: the scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1998; 8:205-271. 22. Cía Gómez P. Dislipemias e hipertensión arterial: asociación o coincidencia. Med Clín (Barc) 2000;115: 58-59. 23. Hayakawa H, Raij L. Relationship betwen hypercholesterolaemia, endothelial dysfunction and hypertension. J Hypertens 1999; 17:611-617. 24. Burt LV, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US. Adult Population. Results from Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305-313. 25. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultado del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12:182-188. 26. Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998; 15:298-307. 27. Sposito AC, Mansur AP, Coelho OR, Nicolau JC, Ramires JAF. Additional reduction in blood pressure after colesterollowering treatment by statins (lovastatin or pravastatin) in hypercholesterolemic patients using angiotesin-converting enzyme inhibitors/enalapril or lisinopril. Am J Cardiol 1999; 83:1.497-1.499. 28. Glorioso N, Troffa Ch, Filigheddu F, Dettori F, Soro A, Parpaglia PP, et al. Effect of the HMG. CoA reductase inhibitors on blood pressure in patients with essential hypertension and primary hypercolesterolemia. Hypertension 1999; 1.281-1.286. 29. Lahera V, Navarro-Cid J, De las Heras N, Vázquez-Pérez S, Cediel E, Sanz-Rosa D, Cachofeiro V. Efectos de las estatinas sobre la presión arterial. Hipertensión 2000; 17:357-364.