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Indicaciones de la ecocardiografía
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la ecocardiografía S. Castaño Rodríguez, A. Cordero Fort y J. Barba Cosials Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción .......................................................................................................................................................... TABLA 1
Indicaciones de un ecocardiograma Valvulopatías Valvulopatías, prótesis valvulares y endocarditis infecciosa Soplos Función ventricular izquierda Función sistólica y diastólica Miocardiopatías Miocardiopatía hipertrófica, restrictiva, dilatada y secundarias Dolor torácico, cardiopatía isquémica y ecocardiografía de estrés Masas Grandes vasos Hipertensión arterial Patología pulmonar Arritmias y palpitaciones Pericardio Síncope Enfermedad neurológica y patológica cardioembólica Ecocardiografía en el paciente crítico Ecocardiografía peroperatoria Cardiopatías congénitas
Desde que se introdujera en la práctica clínica, hace ya más de cuatro décadas, la ecocardiografía se ha convertido en una exploración fundamental en el ámbito de la cardiología y es la exploración que más contribuye al diagnóstico y manejo de las valvulopatías. Como es sabido, se trata de una prueba no invasiva, fácilmente accesible, que no requiere de ningún tipo de preparación previa del paciente, de duración relativamente corta y con una elevada relación coste-eficacia. Además, la ecocardiografía aporta información anatómica, funcional y hemodinámica, teniendo aplicación en el diagnóstico y seguimiento de todas las cardiopatías (tabla 1). Desde que surgiera, y como todas
las técnicas diagnósticas no invasivas por la imagen, la ecocardiografía está continuamente en estudio y desarrollo, así en la actualidad disponemos de algunos procedimientos ecocardiográficos especiales: ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía de estrés (con esfuerzo físico o farmacológico), ecocardiografía intravascular, ecocardiografía tridimensional y ecocardiografía fetal. Asimismo, progresivamente han ido apareciendo nuevas técnicas ecocardiográficas como el eco-doppler tisular, cálculo de la función ventricular izquierda mediante detección automática del borde endocárdico (ABD), strain rate, análisis de la fibrosis miocárdica mediante bacskatter, etc., todas ellas ayudan a precisar el diagnóstico de las cardiopatías. Creemos que merecen mención especial la ecocardiografía de estrés y transesofágica, ya que son dos exploraciones diagnósticas muy útiles y muy solicitadas, pero que a su vez requieren un nivel de formación superior (nivel II) o especializado (III) de la American Society of Echocardiography (ASE).
...........................................................................................................................................................................................
Ecocardiografía de estrés El ecocardiograma de estrés aumenta la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo convencional, siendo similar a la realizada con isótopos (estos últimos son un poco más sensibles y menos específicos). Su sensibilidad para el diagnóstico de cardiopatía isquémica es del 78%100% y su especificidad del 64%-100%, disminuyen la sensibilidad de la técnica el tratamiento farmacológico previo y las alteraciones basales de la contractilidad. Esta técnica tiene la ventaja de una fácil disponibilidad, su interpretación inmediata y el bajo coste. La mayor limitación es que 55
es necesario que el paciente tenga una buena “ventana”, pero en la actualidad contamos con contrastes ecocardiográficos que ayudan a perfilar con mayor nitidez los bordes endocárdicos. Disponemos de dos modalidades de ecocardiografía de estrés: con esfuerzo físico (bien con tapiz rodante o con cicloergómetro, dependiendo de la disponibilidad de cada laboratorio) o farmacológico (con dipiridamol o dobutamina). La elección de una u otra técnica depende fundamentalmente de las posibilidades y preferencias del paciente con excepción de la valoración de la viabilidad miocárdica que debe realizarse con dobutamina. En la tabla 2 se citan las indicaciones del eco estrés junto con el nivel de evidencia. Medicine 2005; 9(41): 2745-2746
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII) TABLA 2
TABLA 3
Indicaciones de la ecocardiografía de estrés
Indicaciones de la ecocardiografía transesofágica Clase
1. Diagnóstico de la endocarditis infecciosa y sus complicaciones
1. Pacientes sintomáticos con ergometría no concluyente
I
2. Disección aórtica y otras patologías aórticas
2. Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio
I
3. Trombos y masas intracardíacos
3. Lesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusión funcional previa a revascularización
I
4. Evaluación de valvulopatías incluyendo la función de las prótesis valvulares
4. Para identificación de miocardio viable
I
6. Sospecha de traumatismo cardíaco
5. Para estratificación de riesgo previo a la cirugía
IIa
7. Pacientes críticos
6. Pacientes con prueba de ergometría máxima negativa
III
8. Pacientes quirúrgicos con inestabilidad hemodinámica
7. Pacientes asintomáticos con baja probabilidad de enfermedad isquémica
III
9. Como alternativa a la ecocardiografía transtorácica cuando ésta es técnicamente imposible de realizar
8. Rutinariamente, en pacientes asintomáticas posrevascularización
III
9. Pacientes estables en los que no se van a realizar cambios terapéuticos
III
5. Evaluación de cardiopatías congénitas tanto en niños como en adultos
Ecocardiografía transesofágica La ecocardiografía transesofágica (ETE) proporciona una “ventana” excelente para el exámen del corazón y grandes vasos. Actualmente, aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes que se someten a una ecocardiografía transtorácica (ETT) necesitan una exploración adicional con ETE. Sus aplicaciones clínicas son diversas y quedan reflejadas en la tabla 3. Aunque es segura, la ETE es un procedimiento semiinvasivo que puede resultar incómodo para pacientes no preparados. Se debe explicar a los pacientes el procedimiento incluyendo los raros efectos secundarios, pero que existen: laringoespasmo, dolor de garganta transitorio, aspiración, hipotensión, hipertensión, taquicardia e incluso el raro riesgo de fallecimiento. Antes de la intubación con la sonda transesofágica se administra un anestésico tópico en la faringe posterior, además muy frecuentemente se utiliza un sedante intravenoso de acción corta (frecuentemente el midazolam) para hacer más cómoda la exploración. Por último recordar que, como ya se ha mencionado previamente, la ETE es complementaria de la exploración de ETT y por tanto es necesario que el médico que realice la ETE tenga competencias para ETT (nivel II o superior de formación de la ASE.).
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Medicine 2005; 9(41): 2745-2746
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología AM, Borrás J, Laraudogoitia E. Estandarización de las me•• Alonso didas y procedimientos más habituales en ecocardiografía. En: Libro •• ••
blanco de la Sección de Registros Gráficos y Ecocardiografía. 1996. Barcelona: Parke Davis SA System BCN, SL, Balmes; 1996. p. 5199. Evangelista Masip A (coordinador), Alonso Gómez AM, Martín Durán F, Moreno Yagüela M, Oliver Ruiz JM, Rodríguez Padial. Guías Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en ecocardiografía doppler. Rev Esp Cardiol. 2000;53:663-83. Quiñones MA, Douglas PS, Foster E, Gorcsan J 3rd, Lewis JF, Pearlman AS, et al; American College of Cardiology; American Heart Association; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; American Society of Echocardiography; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Pediatric Echecardiography. ACC/AHA clinical competence statement on echecardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):687708.
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Indicaciones de la ecocardiografía S. Castaño Rodríguez, A. Cordero Fort y J. Barba Cosials Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción .......................................................................................................................................................... TABLA 1
Indicaciones de un ecocardiograma Valvulopatías Valvulopatías, prótesis valvulares y endocarditis infecciosa Soplos Función ventricular izquierda Función sistólica y diastólica Miocardiopatías Miocardiopatía hipertrófica, restrictiva, dilatada y secundarias Dolor torácico, cardiopatía isquémica y ecocardiografía de estrés Masas Grandes vasos Hipertensión arterial Patología pulmonar Arritmias y palpitaciones Pericardio Síncope Enfermedad neurológica y patológica cardioembólica Ecocardiografía en el paciente crítico Ecocardiografía peroperatoria Cardiopatías congénitas
Desde que se introdujera en la práctica clínica, hace ya más de cuatro décadas, la ecocardiografía se ha convertido en una exploración fundamental en el ámbito de la cardiología y es la exploración que más contribuye al diagnóstico y manejo de las valvulopatías. Como es sabido, se trata de una prueba no invasiva, fácilmente accesible, que no requiere de ningún tipo de preparación previa del paciente, de duración relativamente corta y con una elevada relación coste-eficacia. Además, la ecocardiografía aporta información anatómica, funcional y hemodinámica, teniendo aplicación en el diagnóstico y seguimiento de todas las cardiopatías (tabla 1). Desde que surgiera, y como todas
las técnicas diagnósticas no invasivas por la imagen, la ecocardiografía está continuamente en estudio y desarrollo, así en la actualidad disponemos de algunos procedimientos ecocardiográficos especiales: ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía de estrés (con esfuerzo físico o farmacológico), ecocardiografía intravascular, ecocardiografía tridimensional y ecocardiografía fetal. Asimismo, progresivamente han ido apareciendo nuevas técnicas ecocardiográficas como el eco-doppler tisular, cálculo de la función ventricular izquierda mediante detección automática del borde endocárdico (ABD), strain rate, análisis de la fibrosis miocárdica mediante bacskatter, etc., todas ellas ayudan a precisar el diagnóstico de las cardiopatías. Creemos que merecen mención especial la ecocardiografía de estrés y transesofágica, ya que son dos exploraciones diagnósticas muy útiles y muy solicitadas, pero que a su vez requieren un nivel de formación superior (nivel II) o especializado (III) de la American Society of Echocardiography (ASE).
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Ecocardiografía de estrés El ecocardiograma de estrés aumenta la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo convencional, siendo similar a la realizada con isótopos (estos últimos son un poco más sensibles y menos específicos). Su sensibilidad para el diagnóstico de cardiopatía isquémica es del 78%100% y su especificidad del 64%-100%, disminuyen la sensibilidad de la técnica el tratamiento farmacológico previo y las alteraciones basales de la contractilidad. Esta técnica tiene la ventaja de una fácil disponibilidad, su interpretación inmediata y el bajo coste. La mayor limitación es que 55
es necesario que el paciente tenga una buena “ventana”, pero en la actualidad contamos con contrastes ecocardiográficos que ayudan a perfilar con mayor nitidez los bordes endocárdicos. Disponemos de dos modalidades de ecocardiografía de estrés: con esfuerzo físico (bien con tapiz rodante o con cicloergómetro, dependiendo de la disponibilidad de cada laboratorio) o farmacológico (con dipiridamol o dobutamina). La elección de una u otra técnica depende fundamentalmente de las posibilidades y preferencias del paciente con excepción de la valoración de la viabilidad miocárdica que debe realizarse con dobutamina. En la tabla 2 se citan las indicaciones del eco estrés junto con el nivel de evidencia. Medicine 2005; 9(41): 2745-2746
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII) TABLA 2
TABLA 3
Indicaciones de la ecocardiografía de estrés
Indicaciones de la ecocardiografía transesofágica Clase
1. Diagnóstico de la endocarditis infecciosa y sus complicaciones
1. Pacientes sintomáticos con ergometría no concluyente
I
2. Disección aórtica y otras patologías aórticas
2. Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio
I
3. Trombos y masas intracardíacos
3. Lesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusión funcional previa a revascularización
I
4. Evaluación de valvulopatías incluyendo la función de las prótesis valvulares
4. Para identificación de miocardio viable
I
6. Sospecha de traumatismo cardíaco
5. Para estratificación de riesgo previo a la cirugía
IIa
7. Pacientes críticos
6. Pacientes con prueba de ergometría máxima negativa
III
8. Pacientes quirúrgicos con inestabilidad hemodinámica
7. Pacientes asintomáticos con baja probabilidad de enfermedad isquémica
III
9. Como alternativa a la ecocardiografía transtorácica cuando ésta es técnicamente imposible de realizar
8. Rutinariamente, en pacientes asintomáticas posrevascularización
III
9. Pacientes estables en los que no se van a realizar cambios terapéuticos
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5. Evaluación de cardiopatías congénitas tanto en niños como en adultos
Ecocardiografía transesofágica La ecocardiografía transesofágica (ETE) proporciona una “ventana” excelente para el exámen del corazón y grandes vasos. Actualmente, aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes que se someten a una ecocardiografía transtorácica (ETT) necesitan una exploración adicional con ETE. Sus aplicaciones clínicas son diversas y quedan reflejadas en la tabla 3. Aunque es segura, la ETE es un procedimiento semiinvasivo que puede resultar incómodo para pacientes no preparados. Se debe explicar a los pacientes el procedimiento incluyendo los raros efectos secundarios, pero que existen: laringoespasmo, dolor de garganta transitorio, aspiración, hipotensión, hipertensión, taquicardia e incluso el raro riesgo de fallecimiento. Antes de la intubación con la sonda transesofágica se administra un anestésico tópico en la faringe posterior, además muy frecuentemente se utiliza un sedante intravenoso de acción corta (frecuentemente el midazolam) para hacer más cómoda la exploración. Por último recordar que, como ya se ha mencionado previamente, la ETE es complementaria de la exploración de ETT y por tanto es necesario que el médico que realice la ETE tenga competencias para ETT (nivel II o superior de formación de la ASE.).
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Medicine 2005; 9(41): 2745-2746
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología AM, Borrás J, Laraudogoitia E. Estandarización de las me•• Alonso didas y procedimientos más habituales en ecocardiografía. En: Libro •• ••
blanco de la Sección de Registros Gráficos y Ecocardiografía. 1996. Barcelona: Parke Davis SA System BCN, SL, Balmes; 1996. p. 5199. Evangelista Masip A (coordinador), Alonso Gómez AM, Martín Durán F, Moreno Yagüela M, Oliver Ruiz JM, Rodríguez Padial. Guías Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en ecocardiografía doppler. Rev Esp Cardiol. 2000;53:663-83. Quiñones MA, Douglas PS, Foster E, Gorcsan J 3rd, Lewis JF, Pearlman AS, et al; American College of Cardiology; American Heart Association; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; American Society of Echocardiography; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Pediatric Echecardiography. ACC/AHA clinical competence statement on echecardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):687708.
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