Indice de masse corporelle et susceptibilité à l’arthrose du genou : méta-analyse

Revue du rhumatisme 79 (2012) 142–148

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Article original

Indice de masse corporelle et susceptibilité à l’arthrose du genou : méta-analyse夽 Liying Jiang a , Wenjing Tian a , Yingchen Wang b , Jiesheng Rong c , Chundan Bao a , Yupeng Liu a , Yashuang Zhao a,∗ , Chaoxu Wang d,∗∗ a

Département d’épidémiologie, collège de santé publique, université médicale de Harbin, Harbin, Province du Heilongjiang, Chine Département de microbiologie et hygiène, collège de santé publique, université médicale de Harbin, Harbin, Province du Heilongjiang, Chine c Département de chirurgie orthopédique, second hôpital de l’université médicale de Harbin, Harbin, Province du Heilongjiang, Chine d Département de nutrition et d’hygiène alimentaire, collège de santé publique, université médicale de Harbin, Harbin, Province du Heilongjiang, Chine b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Accepté le 16 mai 2011 Disponible sur Internet le 6 décembre 2011 Mots clés : Obésité Arthrose Méta-analyse

r é s u m é Objectif. – L’excès de poids, traduit par un indice de masse corporelle (IMC) élevé, est associé à un risque d’arthrose, en particulier dans les articulations portantes, mais aucune étude n’a permis jusqu’à présent de montrer une force d’association suffisamment forte entre ces deux paramètres pour conclure. Cette étude a été menée pour quantifier l’association entre l’IMC et le risque d’arthrose du genou, et pour évaluer la différence de la force après stratification par sexe, par type d’étude, et selon la définition de l’arthrose. Méthodes. – Nous avons utilisé les recommandations du groupe de méta-analyse des études observationnelles en épidémiologie (MOOSE) pour effectuer la méta-analyse. La stratégie de recherche reposait sur des recherches bibliographiques dans les banques de données Medline, PubMed, Embase, la bibliothèque de Cochran et les références des manuscrits publiés. Les estimations incrémentales de chaque étude ont été normalisées afin de déterminer le risque d’arthrose du genou associé à une augmentation de l’IMC de 5 kg/m2 . Résultats. – Vingt-et-une études étaient incluses dans notre étude. Les résultats ont montré que l’IMC était positivement et significativement associé à un risque d’arthrose du genou. Une augmentation de cinq unités de l’IMC était associée à un risque accru de 35 % de l’arthrose du genou (RR : 1,35, IC 95 % : 1,21–1,51). L’association était significativement plus forte chez les femmes que chez les hommes (hommes, RR : 1,22, IC 95 % : 1,19–1,25 ; femmes, RR : 1,38, IC 95 % : 1,23–1,54, p = 0,04). L’effet de taille était de 1,25 (IC 95 % : 1,18–1,32) dans les études de cas-témoins et de 1,37 (IC 95 % : 1,19–1,56) dans les études de cohorte (p = 0,28). L’IMC était positivement associé à l’arthrose du genou définie par radiographie et/ou symptômes cliniques (RR : 1,25, IC 95 % : 1,17–1,35) et chirurgie clinique (RR : 1,54, IC 95 % : 1,29–1,83). Conclusion. – L’augmentation de l’IMC contribue à l’augmentation du risque d’arthrose du genou. L’ampleur de l’association varie selon le sexe et la définition d’arthrose. © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction L’arthrose est la maladie articulaire la plus fréquente et l’un des problèmes de santé les plus répandus chez les personnes âgées. L’étiologie de l’arthrose est multifactorielle et comprend des facteurs inflammatoires, métaboliques et mécaniques [1]. L’arthrose

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2011.05.015). ∗ Auteur correspondant. ∗∗ Co-auteur correspondant. Adresses e-mail : zhao [email protected] (Y. Zhao), [email protected] (C. Wang).

est liée à une morbidité importante et influence la qualité de vie quotidienne du sujet âgé. L’arthrose du genou est la principale indication du grand nombre d’arthroplasties du genou pratiquées chaque année [2]. L’obésité est devenue un problème mondial et conduit à un excès de morbidité et de mortalité. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 1,6 milliard d’adultes (âgés de plus 15 ans) sont en surpoids [3]. L’obésité suscite depuis quelques temps un grand intérêt en raison de sa variabilité potentielle et de son association avec l’arthrose. Des données convaincantes indiquent que l’obésité représente vraisemblablement l’un des facteurs de risque les plus importants de cette maladie, principalement pour les articulations du genou et de la hanche [4–11].

1169-8330/$ – see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie. doi:10.1016/j.rhum.2011.05.022

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Les thérapies classiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la fonction mais elles ne modifient pas le processus pathologique [10]. De nombreuses études ont donc visé à mieux comprendre l’épidémiologie de la maladie et à déterminer les facteurs de prédisposition à l’arthrose. Le stress mécanique résultant d’un indice de masse corporelle (IMC) élevé est identifié comme facteur de risque pour le développement de l’arthrose du genou ; une meilleure compréhension de l’effet de l’obésité sur le développement de l’arthrose est sans doute nécessaire dans la lutte contre cette maladie. De nombreuses études épidémiologiques ont visé à mesurer l’association entre obésité et arthrose du genou. Il en ressort que l’obésité est un facteur de risque indiscutable de l’apparition et de la progression de cette pathologie [9,12,13]. Cependant, le lien entre l’obésité et le risque d’arthrose du genou n’a pas été évalué quantitativement. Si les études systématiques nous donnent suffisamment d’informations, nous comprendrons sans doute mieux les causes de l’arthrose et nous pourrons peut-être développer de nouvelles stratégies de prévention de l’obésité et de l’arthrose du genou. Nous avons donc mené, en nous basant sur des études disponibles, une méta-analyse et une méta-régression pour quantifier l’association entre l’IMC, une mesure de l’obésité, et le risque de développer une arthrose du genou. 2. Méthodes 2.1. Stratégie de recherche et critères d’inclusion Notre stratégie a été basée sur des recherches bibliographiques sur PubMed (1966–2010), Embase (1974–2010) et les références des manuscrits publiés. La bibliothèque des revues systématiques Cochrane a également été interrogée. D’autres sites comme celui de National Institute for Clinical Excellence, de la Bibliothèque nationale électronique pour la santé musculosquelettique, de l’Arthritis Research Campaign, Arthritis Care, de l’arthrite et l’Alliance musculosquelettiques, et de l’Arthritis Fondation Nationale Office ont été utilisés. Les mots clés utilisés étaient obésité, surpoids, IMC, adiposité, arthrite, arthrose. Les études d’association entre l’IMC et l’arthrose du genou chez l’homme étaient incluses si elles répondaient aux critères suivants : • l’étude était rédigée en langue anglaise ; • l’étude était réalisée sur une cohorte, ou bien il s’agissait d’une étude de cas-témoins et rapportait l’association avec des intervalles de confiance correspondants (IC 95 %) pendant au moins trois catégories d’exposition, ou devait fournir des données suffisantes pour les estimer. La taille et le poids ou l’IMC devaient être précisées dans ces études ; • l’étude portait sur l’arthrose du genou primaire ou idiopathique et non sur une arthrose secondaire ; • l’étude portait sur la relation entre l’obésité et la chirurgie du genou. Aucune donnée de type ethnique, de type d’arthrose du genou (fémorotibiale et fémoropatellaire), et de site de l’arthrose du genou (gonarthrose unilatérale ou bilatérale) n’était fixée. Les titres et les résumés étaient scannés afin d’exclure les études non convaincantes. Les articles restants étaient entièrement lus pour savoir s’il contenait des informations nous intéressant. En outre, les recherches électroniques étaient complétées par la numérisation des listes de référence des articles extraits afin d’identifier des études supplémentaires. En cas d’études redondantes (même population ou ensembles de données se chevauchant), seule la plus complète était incluse. Les études exclues étaient des revues, des

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résumés de conférences, des lettres aux rédacteurs en chef et des études sur la progression de l’arthrose. 2.2. Extraction des données et évaluation de leur qualité Les données étaient renseignées sur un formulaire standardisé et les information fournies par les articles sélectionnés étaient évaluées indépendamment par deux chercheurs. Les différences de résultats entre ces deux derniers étaient discutés. Les informations suivantes ont été utilisées pour chaque étude : nom du premier auteur, année de publication, pays où l’étude a été réalisée, population des participants, conception des études, définition/évaluation de l’arthrose, estimations du risque avec des IC 95 % soit en se référant à des catégories d’IMC, soit en exprimant les résultats selon une pente progressive de l’IMC. Aucune échelle universelle n’étant disponible pour mesurer la qualité des études observationnelles, nous avons suivi les recommandations du groupe de méta-analyse des études observationnelles en épidémiologie (MOOSE) pour effectuer la méta-analyse et avons évalué la qualité des études incluses selon les critères suivants [14] : • • • • • • •

description claire de la population et des paramètres ; échantillon de taille suffisante ; mesure appropriée des résultats ; taux de réponse de l’étude originale supérieure à 80 % ; suivi ou réponses aux questionnaires complets ; examen approprié et ajustement des facteurs confondants ; mode d’évaluation unique de l’arthrose du genou pour toute la population étudiée ; • mesures identiques pour les cas et les témoins ; • informations sur tous les patients inclus au départ ; • méthodes analytiques et statistiques appropriées. Lorsque l’information sur un paramètre donné était conforme aux critères tout au long de l’étude, un score de 1 lui était attribué et dans le cas contraire un score de 0. Les études comprenant plus de huit critères satisfaisants (score ≥ 8) étaient considérées comme étant de haute qualité. 2.3. Analyse statistique La méta-analyse a été effectuée pour chaque étude en utilisant le logiciel Stata 8.0 (Stata Corp, College Station, TX). En bref, ce logiciel d’analyse exprime les résultats de la méta-analyse en forest plots. Les estimations à effets aléatoires étaient exprimées en Odds Ratio (OR), et en intervalles de confiance à 95 % (IC). Le modèle à effets aléatoires suppose que l’étude comprenait un échantillon aléatoire d’une population hypothétique de l’étude. L’OR et l’IC 95 correspondant étaient choisis plutôt que le poids pour évaluer l’association en raison de la grande variation du poids moyen et de la taille entre les types de population. Le point de coupure pour les catégories d’exposition variaient entre les études incluses. Afin de placer toutes les études sur une échelle cohérente, un risque spécifique de chaque catégorie était transformé en estimations du risque associé à chaque incrément de 5 kg/m2 de l’IMC pour chaque étude, au lieu de 1 kg/m2 , valeur non exploitable et non significative. Pour des raisons pratiques, des incréments de 5 kg/m2 ont donc été utilisés pour l’IMC pour les variations de poids. Ces estimations ont été calculées sur l’hypothèse d’une tendance linéaire entre le logarithme naturel de la RO et l’augmentation de l’IMC [15]. Les variations graduées de l’OR étaient calculées selon la méthode décrite par Greenland [16]. Comme la plupart des études ont rapporté l’effet de taille et leur IC 95 % correspondant, nous avons présenté ces données pour chaque étude. La valeur attribuée à chaque catégorie d’IMC était

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le point central pour les catégories fermées. Pour les catégories ouvertes (par exemple, un IMC supérieur à 30), nous avons estimé la médiane (en supposant une distribution normale de l’IMC) [17]. Sauf déclaration spéciale, l’estimation du risque ajusté de chaque étude a été utilisée. Un test d’hétérogénéité utilisant les statistiques Q a été réalisé afin d’évaluer la variance entre les études [18]. Si la variance entre les études était assez élevée pour un test d’hétérogénéité significatif (p < 0,05), on a considéré les modèles à effets aléatoires comme étant les plus appropriés. Cependant, ces tests d’hétérogénéité étant relativement insensibles, une valeur de p < 0,10 était utilisée. Enfin, le biais potentiel de publication a été évalué avec des graphiques en entonnoir. Le test de régression de Egger a été utilisé pour tester l’asymétrie de ces graphiques [19]. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative pour les biais de publication. Nous avons également mené une analyse de sensibilité en omettant chaque étude afin d’évaluer si le résultat final était influencé par les résultats d’une seule étude [20]. Fig. 2. Forest plot de l’association entre l’indice de masse corporelle et l’arthrose du genou utilisant le modèle à effets aléatoires.

3. Résultats 3.1. Études incluses dans la méta-analyse Les premières recherches bibliographiques ont permis d’identifier 414 études potentiellement pertinentes. Après examen des titres et des résumés, nous avons retenu un total de 44 études. Vingt-trois études étaient exclues (données non disponibles ou incomplètes) [7,21–42]. Au final, 21 études étaient prises en compte pour cette méta-analyse, dont 15 études de cohorte [9,11–13,43–53] et six études de cas-témoins [54–59]. Dans six études incluses, la définition de l’arthrose reposait sur la chirurgie des études cliniques [13,46,50,55,57,59], sept sur la radiographie [11,12,45,48,51,53,58], six études sur la radiographie et la clinique [9,43,44,52,54,56] et deux études avaient été réalisées par notre équipe [47,49]. La Fig. 1 décrit le procédé de recherche et de sélection. Le Tableau 1 résume les caractéristiques des études incluses.

Articles identifiés après citation (n=414)

Exclus par titres et / ou résumés (n=210)

articles potentiellement pertinents identifiés et sélectionnés pour être retenus (n=204) Exclusion des études ne comprenant pas les facteurs définis (n=160) Articles potentiellement adaptés à la méta-analyse (n=44)

articles exclus après analyse intégrale du texte (n = 23): 1. effet sur la progression de l'arthrose (n = 2). 2. étude sur les facteurs pronostiques (n = 1). 3. Populations spécifiques (n = 2). 4. étude de jumeaux sur les facteurs génétiques (n = 1). 21 articles inclus dans cette méta-analyse Fig. 1. Diagramme de sélection des articles.

3.2. Méta-analyse des augmentations de l’indice de masse corporelle et du risque d’arthrose du genou L’analyse a porté sur 872 717 sujets de 18 études. La Fig. 2 résume les résultats de la méta-analyse pour l’association entre l’obésité et la susceptibilité à l’arthrose du genou. Une augmentation de cinq unités de l’IMC était significativement liée à un risque accru d’arthrose du genou (RR : 1,35, IC 95 % : 1,21–1,51 ; p < 0,001 pour test Q ; I2 = 99,20 % pour l’hétérogénéité). Cela suggère que chaque augmentation de cinq unités de l’IMC était associée à une augmentation du risque d’arthrose du genou de 35 %. Nous avons également analysé des sous-groupes afin de déterminer si l’association variait selon le sexe, selon le mode de conception de l’étude, ou selon la définition de l’arthrose du genou. L’association était de 1,38 (IC 95 % : 1,23–10,54, p < 0,001 pour les test Q ; I2 = 97,00 % pour l’hétérogénéité) chez les femmes et de 1,22 (IC 95 % : 1,19–1,25, p = 0,71 pour le test Q ; I2 < 0,001 % pour l’hétérogénéité) chez les hommes, avec une différence significative (p = 0,04) (Tableau 2). En distinguant les études de cas-témoins et les études de cohortes, nous avons constaté que l’association finale était de 1,25 (IC 95 % : 1,18–1,32, p = 0,15 pour le test Q ; I2 = 44,40 % pour l’hétérogénéité) pour les études de cas-témoins et de 1,37 (IC 95 % : 1,19–1,56, p < 0,001 pour test Q ; I2 = 99,40 % pour l’hétérogénéité) pour les études de cohorte, sans différence statistique significative (p = 0,28) (Tableau 2). Afin d’évaluer l’association de manière plus détaillée, nous avons aussi effectué l’analyse selon la définition de l’arthrose (chirurgie clinique versus clinique ou radiographie ou symptôme clinique plus radiographie). Le point final était répertorié en chirurgie non clinique (radiographie et/ou clinique) et chirurgie clinique. L’association était de 1,25 (IC 95 % : 1,17–1,35 ; p < 0,001 pour test Q ; I2 = 93,20 % pour l’hétérogénéité) pour l’arthrose définie par radiographie et/ou clinique et de 1,54 (IC 95 % : 1,29–1,83, p < 0,001 pour Q essai ; I2 = 98,60 % pour l’hétérogénéité) pour l’arthrose définie par chirurgie clinique (Tableau 2). 3.3. Hétérogénéité et biais de publication Une hétérogénéité significative entre les études était constatée dans les études de cohortes, alors que les études de cas-témoins présentaient une hétérogénéité modérée. Il était difficile de corréler les graphiques en entonnoir, classiquement utilisés pour détecter les biais de publication, car le nombre d’études incluses dans l’analyse était relativement faible. Aucun biais de publication n’était

Tableau 1 Caractéristiques des études sur l’obésité et le risque d”arthrose du genou. Pays

Participants à l’étude (% de femmes)

Type d’étude

Qualité de l’étude

Nombre de cas

Âge moyen des patients (DS)

Définition

Articulation arthrosique

Ajustements

Hart et al., 1999 [11]

Royaume-Uni

1003 femmes âgées de 49–60 (100)

Étude prospective de cohorte

9

95

55,30 (5,60)

Radiographiea

Genou

Coggon et al., 2001 [56]

Royaume-Uni

1050 hommes et femmes d’âge ≥ 45 (60,95)

Étude de cas-témoin

8

525

ND

Genou

Grotle et al., 2008 [49]

Norvège

1675 hommes et femmes âgés de 24–66 (56,30)

Étude prospective de cohorte

9

114

ND

Genou

Âge, sexe, travail, loisirs

Cooper et al., 2000 [45] Reijman et al., 2007 [48] Sandmark et al., 1999 [55]

Royaume-Uni

354 hommes et femmes d’âge ≥ 55 (72,03) 1372 hommes et femmes d’âge ≥ 55 (5,5) 1173 hommes et femmes âgés de 55–70 (49,79)

Étude prospective de cohorte Étude prospective de cohorte Étude de cas-témoin

9

45

ND

Radiographie et diagnostic cliniquec Auto-rapporté (basé sur diagnostic clinique) Radiographieb

Classe sociale, tabagisme, hystérectomie, douleur du genou, activité physique Âge, sexe

Genou

9

76

66,30 (6,70)

Radiographieb

Genou

Âge, sexe, douleur du genou Âge, sexe

8

625

Jarvholm et al., 2005 [46] Oliveria et al., 1999 [54]

Suède

320 192 hommes âgés de 15–67 (0) 268 femmes âgées de 20–89 (100)

Étude prospective de cohorte Étude de cas-témoin

9

Niu et al., 2009 [51]

États-Unis

Liu et al., 2007 [47]

Royaume-Uni

2623 hommes et femmes âgés de 54–70 (59,40) 490 532 v 50–69 (100)

Holmberg et al., 2005 [58]

Suède

Wang et al., 2009 [13]

Australie

Felson et al,1997 [9]

États-Unis

Hochberg et al., 2004 [12]

États-Unis

Franklin et al., 2009 [59] Lohmander et al., 2009 [50]

Suède

Manninen et al., 1996 [43] Manninen et al., 2002 [57] Shiozaki et al., 1999 [44]

Pays-Bas Suède

États-Unis

Suède

Finlande Finlande Japon

ND

d

Chirurgie clinique

PTG

502

ND

Chirurgie cliniqued

PTG

8

134

60,8

Radiographie et diagnostice

Genou

Étude prospective de cohorte Étude prospective de cohorte

9

163

ND

Radiographieb

Genou

9

974

ND

PTG

1650 hommes et femmes âgés de 51–70 (57,20)

Étude de cas-témoin

8

825

ND

Auto-rapoprté (basé sur chirurgie clinique) Radiographieb

41 528 hommes et femmes âgés de 25–75 (58,95) 217 hommes et 381 femmes (63,71)

Étude prospective de cohorte

9

541

60,30 (6,80)

Chirurgie cliniqued

PTG

Etude prospective de cohorte

9

93

ND

Radiographie et diagnostiqueb

Genou

298 hommes et 139 femmes d’âge ≥ 20 (31,81) 2576 hommes et femmes âgés de 63–92 (57,10) 11 026 hommes et 16 934 femmes âgés de 45–73 (60,57) 6647 hommes et femmes âgés de 40–64 (54,10) 805 hommes et femmes âgés de 55–75 (75,78) 1191 femmes âgées de 40–65 (100)

Étude prospective de cohorte

9

ND

ND

Radiographiea

Genou

Âge, sexe, tabagisme, activité physique, blessure du genou, changement de poids Âge, sexe, tabagisme

Étude de cas-témoin

8

431

73,70

Chirurgie cliniqued

PTG

Âge, occupation

Étude prospective de cohorte

9

471

ND

Chirurgie cliniqued

AGA

Âge, sexe, tabagisme, activité physique

Étude prospective de cohorte Étude de cas-témoin

9

126

NA

Genou

8

281

68,87

Radiographie et diagnostiqueb Chirurgie cliniqued

PTG

Âge, sexe

Étude prospective de cohorte

9

NA

Radiographie et diagnostique

Genou

Activité physique, blessure du genou

NA

Genou

Tabagisme hormones, charges physiques, travaux ménagers, activités sportives Âge, tabagisme Traitements par estrogènes tabagisme, soins de santé Âge, sexe, race, DMO, blessures du genou Âge, région de recrutement, indice social hérédité, blessure du genou, tabagisme, activité sportive Âge, sexe, pays de naissance, scolarité

L. Jiang et al. / Revue du rhumatisme 79 (2012) 142–148

Auteur, année (ref.)

145

Âge, sexe

Âge, sexe, DMO, douleur du genou, ostéoporose, nodules d’Heberden’s

Genou

Genou

Tableau 2 Résumé des effets de taille de l’arthrose du genou pour cinq unités d’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) par sexe, type d’étude et définition de l’arthrose. Odds Ratios Sous-groupes

Nombre d’études (IC 95 %)

Femmes 10 Hommes 7 Étude de cas-témoin4 Étude de cohorte 14 Sous-total 18 Chirurgie 4 Pas de chirurgie 14 Sous-total 18

1,38 (1,23–1,54) 1,22 (1,19–1,25) 1,25 (1,18–1,32) 1,37 (1,19–1,56) 1,35 (1,21–1,51) 1,54 (1,29–1,83) 1,25 (1,17–1,35) 1,35 (1,21–1,51)

Hétérogénéité p pour le test Q I2 (%) < 0,001 0,71 0,15 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

97,00 < 0,001 44,40 99,40 99,20 98,60 93,20 99,20

détecté par régression d’Egger (p = 0,95). Une analyse de sensibilité montrait qu’il ne manquait aucune étude. Les analyses d’influence permettaient d’obtenir des estimations des risques semblables et n’affectait pas la validité des résultats montrant une augmentation de l’IMC et le risque d’arthrose du genou.

Radiographie et diagnostiqueb Radiographieb

Définition

Ajustements

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Articulation arthrosique

146

Japon

PTG : prothèse totale de genou ; AGA : arthroplastie du genou due à l’arthrose ; DMO : densité minérale osseuse ; ND : non disponible. a Radiographie : Kellgren et Lawrence niveau ≥ 1. b Radiographie : Kellgren et Lawrence niveau ≥ 2. c Arthopathie totale. d Première chirurgie clinique de l’arthrose. e Radiographie basée sur le définition de l’American College of Rheumatology.

70,80 (20,40) 57 9

NA 94 9

Étude prospective de cohorte Étude prospective de cohorte 8000 hommes et femmes d’âge ≥ 30 (54,54) 261 hommes et femmes d’âge ≥ 65 (63,22) Finlande

Toivanen et al., 2010 [52] Nishimura et al., 2010 [53]

Qualité de l’étude Type d’étude Participants à l’étude (% de femmes) Pays Auteur, année (ref.)

Tableau 1 (Suite )

Nombre de cas

Âge moyen des patients (DS)

4. Discussion Notre méta-analyse montre que le risque d’arthrose du genou augmente avec l’IMC selon un effet dose-réponse. Une augmentation de cinq unités de l’IMC est significativement associée à un risque accru de développer une arthrose du genou (RR : 1,35, IC 95 % : 1,21–1,51). En d’autres termes, chaque augmentation de cinq unités de l’IMC est associée à un risque accru de 35 % d’arthrose du genou. Nos résultats vont dans le sens d’une association positive entre l’augmentation de l’IMC et le risque d’arthrose du genou. Notre étude permet d’obtenir une estimation quantitative du risque et une échelle continue, ce qui selon nous constitue des informations fiables. L’IMC a été analysé sur une échelle continue, et l’effet de taille a été converti de manière à ce que cinq unités correspondent à la fois à un IMC de surpoids de 27 contre un IMC normale de 22 et une IMC d’obèse de 32 contre une IMC de surpoids de 27. On peut aussi supposer que chaque valeur d’IMC située dans la zone de distribution normale de la population peut correspondre à une augmentation du risque d’arthrose du genou. L’ampleur de l’association était légèrement plus élevée chez les femmes que chez les hommes, avec une différence significative dans notre méta-analyse. Une méta-analyse a évalué les données sur la relation entre l’obésité et le risque d’arthrose du genou [60], mais n’apportait pas de résultats en échelle continue. Comparé à la méta-analyse de Blagojevic sur des études observationnelles, nous avons utilisé des critères stricts de diagnostic de l’arthrose du genou afin de déterminer l’association avec l’IMC. Avec une échelle continue, nous avons clairement montré une relation dose-réponse. Les méta-analyses d’études observationnelles peuvent comporter des biais et des facteurs confondant inhérents aux études originales. Les études de cas-témoins chez des patients atteints d’arthrose symptomatique du genou pourraient exagérer le risque de développement d’arthrose, car ils surestiment parfois leur poids antérieur. Nous avons donc analysé les études de cohorte et les études de cas-témoins séparément. Cependant, la force de l’association est restée semblable après avoir distingué ces deux type d’études, indiquant un biais relativement faible. L’arthrose est généralement diagnostiquée par radiographie et par examen clinique. L’évaluation par radiographie aux rayons X est basée sur des critères traditionnels de Kellgren-Lawrence selon une échelle de 0 à 4, où 0 = normal ; 1 = ostéophytes ; 2 = ostéophytes définitifs et éventuel pincement articulaire ; 3 = ostéophytes modérés et/ou définitifs et pincement articulaire et 4 = ostéophytes importants, sévère pincement articulaire et/ou sclérose osseuse.

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L’examen clinique de l’arthrose prend en compte les antécédents de maladie, les symptômes et les critères standards évalués par des médecins spécialistes. La validité de l’étude repose sur la précision du diagnostic, et peut expliquer les différences de résultats concernant le risque entre les études. En fait, l’arthrose est difficile à évaluer car son diagnostic comprend à la fois les symptômes et les modifications pathologiques évaluées par radiographie. L’évaluation par radiographie permet de définir des arthroses modérées alors que la chirurgie de remplacement concerne des cas sévères en phase terminale de la maladie. Certains articles utilisés dans notre étude étaient fondés sur des cas d’arthrose définie selon des critères différents. Un plus grand nombre d’études et des cohorte plus larges sont donc prévues pour définir les risques et l’association entre IMC et arthrose. Une hétérogénéité significative était observée dans notre métaanalyse, sans doute à cause de l’existence de différentes définitions de l’arthrose, de différents types de populations, de divers facteurs confondants, de l’irrégularité des informations fournies et de la fac¸on de définir l’IMC. Les méthodes de Begg considèrent que ce test est plus performant lorsque le nombre d’études impliquées dépasse les 75, tandis qu’il est modérément pertinent avec 25 études. Egger et al. [19] ont utilisé la méthode de régression linéaire pour détecter la symétrie du graphique en entonnoir, avec des résultats statistiques plus satisfaisants qu’avec les méthodes de Begg. Nous avons donc utilisé la méthode Trim and Fill d’analyse pour mieux évaluer les biais de publication. L’interprétation de ce type d’analyse ne repose pas sur le nombre d’études incluses, et le résultat reste comparable. Egger et al. ont utilisé la méthode de régression linéaire pour détecter la symétrie du graphique en entonnoir, avec quelques limites. D’abord le tabagisme semble être un facteur confondant majeur [29]. Cependant, nous n’avons pas pu déterminer son effet car peu d’études ont pris en compte ce paramètre. Ensuite, les cas d’arthrose évaluée par radiographie et échelles de KellgrenLawrence étaient le plus souvent définis. Des échelles de classification alternatives de l’arthrose ont été utilisées [11]. Les études utilisant à la fois celle de Kellgren-Laurent et de nouvelles échelles individuelles modifiées pourraient rendre compte de la variation. Enfin, des patients exerc¸ant des professions exigeant des tâches répétitives ont une prédisposition élevée à l’arthrose dans les articulations concernées [25,39]. La définition de l’IMC par des mesures anthropométriques ou reposant sur des mesures effectuées par les patients eux mêmes, peuvent contribuer à des résultats différents. Tous ces biais pourraient être complémentaires et doivent mener à des études supplémentaires. Enfin, certains facteurs confondants importants n’ont pas été mesurés avec une précision suffisante, ou n’ont pas été pris en compte dans toutes les études utilisées dans notre méta-analyse. L’IMC semblait mieux prédire l’arthrose bilatérale que l’arthrose unilatérale [43] et l’association positive entre IMC et arthrose bilatérale du genou était plus flagrante. Tous ces biais pourraient être complémentaires et nécessitent d’autres travaux. Malheureusement, peu d’étude ont pris en compte ces facteurs confondants [43] et cela est sans doute à l’origine de l’hétérogénéité observée. En outre, d’autres mesures anthropométriques que l’IMC, comme le rapport taille–hanches et la circonférence de la taille, témoignent mieux de l’adiposité. L’OMS approuve l’utilisation de l’IMC (kg/m2 ) pour définir l’obésité pour un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2 et le surpoids pour un IMC supérieur ou égal 25 kg/m2 . Les mesures anthropométriques ou les mesures réalisées par le patient lui même au début des études ne pouvaient pas représenter les modifications au cours du suivi. Si l’IMC est généralement renseignée pour l’année de départ, le temps passé est parfois trop important entre ce point et le moment de l’étude. Toutefois, quelques articles portent sur

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l’association entre un IMC antérieur et le risque d’arthrose au cours de la vie [58]. De plus, la prévalence de l’arthrose augmente avec l’âge, et est encore aggravée par l’obésité. Le risque évalué par l’IMC à l’âge de 18 ans était significativement plus élevé que lorsqu’une valeur récente de l’IMC était considérée. Des questions majeures se posent encore, telles que l’effet cumulatif du surpoids sur plusieurs décennies, l’effet de modifications significative du poids au cours de la vie et les interactions avec d’autres facteurs potentiels de risque. Malgré certaines limites, notre méta-analyse montre une relation dose-réponse avec échelle continue entre l’augmentation de l’IMC et le risque de développer une arthrose du genou. Nous avons transformé les estimations du risque de chaque catégorie en une estimation quantitative du risque associé à chaque augmentation de 5 kg/m2 de l’IMC. Nous avons aussi modélisé une augmentation de 5 kg/m2 de l’IMC, ce qui est d’importance théorique et pratique. L’obésité est particulièrement importante pour le développement de l’arthrose des articulations portantes, et sa prise en charge peut prévenir la douleur et le handicap liés à l’arthrose. Les résultats confirment en outre l’importance de l’obésité dans l’étiologie de l’arthrose. La prévention de l’obésité est importante, car elle a des effets néfastes sur la santé. En outre, le changement de poids corporel est utile et réalisable.

Déclaration d’ intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements L’étude a été soutenue par le bureau de l’éducation de la province de Heilongjiang (no 11531166). L’étude a rec¸u l’aide généreuse de Yan Liu de la faculté de santé publique de l’université médicale de Harbin.

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