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Indice de masse corporelle: Infections du site opératoire et mortalité après pontage du membre inférieur selon le National Surgical Quality Improvement Program 2005-2007
Travaux pre´sente´s a` la Peripheral Vascular Surgery Society - Re´union d’Hiver 2009 Indice de masse corporelle: Infections du site ope´ratoire et mortalite´ apre`s pontage du membre infe´rieur selon le National Surgical Quality Improvement Program 2005-2007 Kristina A. Giles, Allen D. Hamdan, Frank B. Pomposelli, Marque C. Wyers, Jeffrey J. Siracuse, Marc L. Schermerhorn, Boston, MA, USA
Objectif: Les patients ope´re´s d’un pontage des membres infe´rieurs sont a` risque e´leve´ d’infections du site ope´ratoire (ISO). Nous avons revu les pontages des membres infe´rieurs selon l’origine du pontage et l’indice de masse corporelle (IMC) afin analyser les diffe´rences concernant la mortalite´ post-ope´ratoire et la survenue d’ISO. Me´thodes: Le National Surgical Quality Improvement Program 2005-2007, une base de donne´es multicentrique ajuste´e selon le risque, a e´te´ interroge´ pour comparer la mortalite´ post-ope´ratoire (30 jours), la mortalite´ globale et les ISOs apre`s pontage des membres infe´rieurs pour pathologie arte´rielle occlusive pe´riphe´rique. Les pontages ont e´te´ classe´s selon leur origine aorto-iliaque, fe´morale ou poplite´e. Les donne´es de´mographiques des patients, les comorbidite´s, les donne´es ope´ratoires et les e´ve´nements post-ope´ratoires ont e´te´ analyse´s. Re´sultats: 7595 pontages ont e´te´ effectue´s (1596 aorto-iliaques, 5483 fe´moraux et 516 poplite´s). La mortalite´ a e´te´ identique quel que soit le niveau d’origine (2,8%, 2,4% et 2,7%; p ¼ 0,57). Les ISOs ont globalement complique´ 11% des cas (10%, 11% et 11%; p ¼ 0,47). L’e´chec du pontage a e´te´ significativement associe´ a` la survenue d’une ISO post-ope´ratoire (Odds Ratio [OR] ¼ 2,4, intervalle de confiance 95% [IC] 1,9-3,1, p < 0,001), comme le fut le sepsis postope´ratoire (OR ¼ 6,5, IC 95%5,1-8,3, p < 0,001). Les facteurs inde´pendants de mortalite´ e´taient l’aˆge, l’origine aorto-iliaque du pontage, le poids insuffisant, le poids normal, l’obe´site´ morbide (compare´e aux surpoids et a` l’obe´site´), l’insuffisance re´nale terminale, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, le sepsis pre´-ope´ratoire, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’hypo-albumine´mie et les pathologies cardiaques. Les facteurs pre´dictifs inde´pendants d’ISOs e´taient l’obe´site´, le diabe`te, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, un ante´ce´dent de tabagisme et le sexe fe´minin. Conclusion: Les ISOs compliquent fre´quemment les pontages de membres infe´rieurs inde´pendamment de leur origine et sont associe´es a` une thrombose pre´coce et a` un sepsis. L’obe´site´ est pre´dictive d’ISO post-ope´ratoire. Le risque de mortalite´ e´tait plus e´leve´ chez les patients en insuffisance ponde´rale, suivi par ceux pre´sentant une obe´site´ morbide et ceux normoponde´re´s, tandis que le surpoids et l’obe´site´ minime a` mode´re´e e´taient associe´s a` la plus faible mortalite´.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.003. Pre´sente´ lors de la 19e`me re´union annuelle d’hiver de la Peripheral Vascular Surgery Society, Steamboat Springs, CO, Etats-Unis, 30 janvier - 1er fe´vrier 2009. Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
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Correspondance : Marc Schermerhorn, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, 110 Francis Street, Boston, MA 02215, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 48-56 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.014 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
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IMC: infection du site ope´ratoire et mortalite´ apre`s pontage 55
INTRODUCTION
ME´THODES
L’incidence de l’obe´site´ aux Etats-Unis, actuellement >25%, s’est accrue substantiellement ces dernie`res anne´es.1 Les e´tudes de la litte´rature chirurgicale ont e´te´ mitige´es concernant les re´sultats associe´s a` l’obe´site´. Certaines ont montre´ un risque plus e´leve´ de mortalite´ chez les patients obe`ses, alors que d’autres n’ont pu trouver ce lien et que certaines ont meˆme montre´ le pire pronostic pour les patients en souspoids. Par exemple, une analyse re´cente du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) a montre´, concernant les interventions oncologiques abdominales, que les patients en sous-poids e´taient a` risque plus e´leve´ de mortalite´ alors que l’obe´site´ e´tait pre´dictive d’infections du site ope´ratoire (ISOs) 2 Dans la litte´rature vasculaire, les e´tudes qui analysent l’impact de l’obe´site´ sont habituellement limite´es a` des donne´es institutionnelles.3-7 Dans une se´rie de 300 pontages des membres infe´rieurs effectue´s dans notre institution, nous avons montre´ que la mortalite´ a` court et long termes, la perme´abilite´ et les taux de sauvetage de membres e´taient identiques mais que l’incidence d’ISO postope´ratoire e´tait supe´rieure en cas d’obe´site´.3 Parmi les autres e´tudes institutionnelles, deux ont montre´ l’absence du caracte`re pre´dictif de l’obe´site´ sur l’infection ope´ratoire, une autre a montre´ une forte relation et une a montre´ une relation limite´e a` la cicatrisation du pontage distal seulement.4-7 En fonction de cela, il a e´te´ prouve´ que les ISOs augmentaient la dure´e de se´jour, augmentaient le couˆt global de l’hospitalisation et des soins post-ope´ratoires et diminuaient la qualite´ de vie post-ope´ratoire.3,4,7-9 Au cours des pontages de membres infe´rieurs, les ISOs pourraient eˆtre plus fre´quentes en raison de l’incision inguinale, d’un large abord de pre´le`vement veineux ou d’une contamination de l’incision distale a` partir d’une ulce´ration pre´existante ou d’une gangre`ne infectieuse. L’impact des ISOs sur la mortalite´ et la morbidite´ majeure est variable.3,4,7,8 Les investigateurs de l’essai PREVENT III Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection ont montre´ que les complications locales influenaient les taux de mortalite´ et d’amputation. Cependant, d’autres e´tudes n’ont montre´ aucune influence sur la mortalite´.3,7,8 Nous avons donc e´value´ l’impact de l’obe´site´ et les effets des ISOs sur les pontages de membres infe´rieurs utilisant la large cohorte disponible dans le NSQIP. Cette base de donne´es nous a permis d’analyser des groupes de poids classe´s selon l’indice de masse corporelle (IMC) et comportait des donne´es fiables concernant la survenue d’ISO collige´es par une infirmie`re forme´e a` la revue clinique.
Colle`ge ame´ricain des chirurgiens NSQIP Nous avons analyse´ les donne´es issues de la base NSQIP entre 2005 et 2007. Il s’agit d’une base de donne´es nationale, multicentrique et collige´e prospectivement, cre´e´e pour obtenir un controˆle de qualite´ des re´sultats. Initialement de´veloppe´e pour les centres des Ve´te´rans, elle a e´te´ e´largie au secteur prive´ dans une e´tude pilote incluant 14 centres me´dicaux acade´miques. L’e´tude pilote s’est acheve´e en 2004 et l’inclusion a de´bute´ en octobre 2004. Depuis, le programme a progressivement gagne´ de l’importance pour inclure actuellement 227 communaute´s et centres me´dicaux acade´miques participant a` travers les Etats-Unis. En fonction de son volume global, chaque centre contribue a` tout ou partie des proce´dures ope´ratoires effectue´es, avec une se´lection effectue´e de manie`re rotative pour assurer une repre´sentation ale´atoire des proce´dures et re´sultats. Les infirmie`res de recherches cliniques sont spe´cifiquement entraıˆne´es pour la revue des donne´es et pour enregistrer les informations des patients. Les proce´dures initiales et suivantes sont code´es selon la 4e`me e´dition de la Current Procedural Terminology (CPT-4). Une liste comple`te des donne´es concernant la comorbidite´ pre´ope´ratoire est collige´e avec les donne´es ope´ratoires et post-ope´ratoires. Les re´sultats a` trente jours post-ope´ratoires incluant les informations posthospitalisation sont collige´s a` partir des donne´es de l’hoˆpital, des visites de clinique et/ou apre`s contact te´le´phonique. Donne´es La base de donne´es NSQIP a e´te´ interroge´e en utilisant le logiciel statistique SAS (version 9.1; SAS Institute, Cary, NC). Toutes les proce´dures de revascularisation par pontage des membres infe´rieurs ont e´te´ identifie´es par le code CPT rapporte´ a` la proce´dure initiale. Celle-ci incluait les pontages aorto-fe´moraux, fe´moro-fe´moraux, fe´moro-poplite´s, fe´moro-souspoplite´s et poplite´o-sous-poplite´s. Les groupes ont e´te´ divise´s selon l’origine du pontage, aortique, fe´morale ou poplite´e afin de permettre une stratification des patients avec ou sans incision inguinale. De plus, le type de pontage, prothe´tique ou veineux a e´te´ identifie´ d’apre`s le code CPT. Les proce´dures de pontages secondaires ont e´galement e´te´ identifie´es. Les patients ayant un diagnostic primaire d’ane´vrysme thoracique ou abdominal ou de dissection aortique selon l’ International Classification of Disease, 4e`me e´dition (ICD-9), (code 441), ont e´te´ exclus.
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Les donne´es de´mographiques pre´-ope´ratoires et les variables de comorbidite´s ont e´te´ enregistre´es pour chaque patient. La classification de l’IMC a e´te´ effectue´e selon les de´finitions des National Institutes of Health du sous-poids (IMC 18,6 kg/m2), poids normal (18,7 - 25 kg/m2), surpoids (25,1 30 kg/m2), obe´site´ classe I (30,1 - 35 kg/m2), obe´site´ classe II (35,1 - 40 kg/m2) et obe´site´ classe III (> 40 kg/m2). L’obe´site´ a e´te´ de´finie pour les patients obe`ses de classes I a` III et l’obe´site´ morbide a e´te´ de´finie pour les patients obe`ses de classe III. Le statut fonctionnel pre´-ope´ratoire e´tait de´fini selon l’inde´pendance inexistante, partielle ou totale dans les activite´s de la vie quotidienne. Les donne´es pre´ope´ratoires de laboratoire importantes ont e´te´ note´es, incluant la formule leucocytaire, l’albumine et la cre´atinine. Les variables per-ope´ratoires incluaient le volume de transfusion sanguine (unite´s) et la dure´e ope´ratoire (en heures). Les amputations majeures (au-dessus de la cheville) et mineures (en-dessous de la cheville) ont e´galement e´te´ enregistre´es. La morbidite´ post-ope´ratoire a` trente jours incluait les infections de cicatrice (superficielle, profonde ou infection de loges d’organes), les de´hiscences de cicatrice, les e´checs de pontage ne´cessitant une intervention ou une re´vision et 13 autres complications de´finies par le NSQIP. Les patients ne´cessitant une re´intervention chirurgicale majeure au bloc ope´ratoire ont e´te´ e´galement enregistre´s. Les autres re´sultats post-ope´ratoires incluaient la mortalite´ a` 30 jours et la dure´e de se´jour. Analyse statistique L’analyse statistique a e´te´ effectue´e en utilisant le logiciel statistique STATA (StataCorp, College Station, TX). La significativite´ statistique a e´te´ de´finie par p < 0,05. Les donne´es concernant la de´mographie, les comorbidite´s, les e´ve´nements pe´ri ope´ratoires et les re´sultats ont e´te´ compare´s en fonction de l’origine des pontages et e´galement des populations obe`ses ou non obe`ses. Les variables de cate´gories ont e´te´ analyse´es en utilisant le test chi-2 et les variables continues ont e´te´ compare´es en utilisant un test-t de Student ou une analyse de variance pour les donne´es parame´triques et les tests de Wilcoxon ou Kruskal-Wallis pour les donne´es non parame´triques. Les facteurs pre´dictifs de l’ISO, de la morbidite´ globale et de la mortalite´ ont e´te´ analyse´s par analyses univarie´es et re´gression logistique multivarie´e.
RE´SULTATS Au total 7595 pontages des membres infe´rieurs ont e´te´ effectue´s. La majorite´ d’entre eux avait une
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origine fe´morale. Un total de 1596 avait une origine aorto-iliaque, 5483 une origine fe´morale, et 516 une origine poplite´e. Des pontages simultane´s ont e´te´ effectue´s chez 5% des patients ayant un pontage d’origine aorto-iliaque, 1% en cas d’origine fe´morale et 3% en cas d’origine poplite´e. Il existait des diffe´rences significatives entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, la race, les comorbidite´s et les valeurs pre´-ope´ratoires de laboratoire (Tableau I). L’aˆge, le sexe masculin et la race noire e´taient plus fre´quents en cas de pontages tre`s distaux. Les comorbidite´s sont rassemble´es au Tableau I. Les comorbidite´s les plus fre´quentes e´taient l’hypertension, les affections cardiaques et le diabe`te. Le diabe`te et l’insuffisance re´nale chronique augmentaient avec l’origine plus distale des pontages. Un ante´ce´dent de pathologie vasculaire pe´riphe´rique avec une revascularisation ancienne ou une amputation e´tait plus fre´quent en cas de pontage sous-inguinal que de pontage aorto-iliaque. Quatre-vingt-dix pour cent des patients ayant un pontage aorto-iliaque e´taient d’anciens fumeurs, avec un nombre moyen de 46 paquets/anne´es. Deux tiers d’entre eux e´taient des fumeurs actifs. Le tabac e´tait e´galement fre´quent dans le cas de pontages d’origine fe´morale ou poplite´e mais moins en cas d’origine aorto-iliaque. Pre`s d’un tiers de tous les patients e´taient classe´s comme obe`ses et cette proportion augmentait avec le caracte`re distal des pontages. Moins de 5% de l’ensemble du groupe e´tait classe´ comme en souspoids (IMC < 18,6 kg/m2) et un peu plus de 5% e´taient classe´s comme obe`ses morbides (IMC >40 kg/m2) (Tableau I). Comme on pouvait l’espe´rer, les greffons prothe´tiques e´taient utilise´s de manie`re plus fre´quente dans les pontages ayant une origine aorto-iliaque et plus rarement pour les pontages ayant une origine poplite´e (Tableau I). Inversement, la proportion de patients ayant une gangre`ne, un ulce`re ou des douleurs de repos e´tait plus e´leve´e en cas de pontage ayant une origine distale, comme l’e´tait la proportion de patients ayant une plaie pre´existante. Le sepsis pre´-ope´ratoire e´tait e´galement plus fre´quent en cas de pontages sous-inguinaux, particulie`rement ceux d’origine poplite´e. Une amputation transme´tatarsienne ou digitale e´tait effectue´e dans 10% des pontages poplite´s, 3% des fe´moraux et moins de 1% des pontages aorto-iliaques. Il n’y avait aucune diffe´rence significative concernant les amputations chez les patients obe`ses (3,9%) versus non obe`ses (3,3%) ( p ¼ 0,68). Cependant, le taux d’amputation simultane´e e´tait significativement plus e´leve´ chez les patients obe`ses morbides (5,6% versus 3,1%, p < 0,01).
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Tableau I. Donne´es de´mographiques et comorbidite´s des patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 Fe´morale (n ¼ 5,483)
Aortique (n ¼ 1,596)
Aˆge, moyenne ± EC (ans) Masculin Race blanche Race noire Classification IMC (kg/m2) Sous poids (<18,6) Poids normal (18,6-25) Surpoids (25-30) Obe`se I (30-35) Obe`se II (35-40) Obe´site´ morbide (>40) Comorbidite´s Ante´ce´dents de revascularisation ou amputation Insuffisance re´nale chronique Affection cardiaque Infarctus du myocarde re´cent Insuffisance cardiaque congestive Hypertension traite´e Pathologie pulmonaire chronique Diabe`te Pathologie ce´re´brovasculaire Obe´site´ (IMC >30kg/m2) Fumeur actif Patient ayant fume´ Paquets/anne´es, moyenne ± EC Corticothe´rapie au long court Greffon prothe´tique Amputation simultane´e: transme´tatarsienne ou digitale Symptoˆmes Gangre`ne/ulce`re/douleurs de repos Ulce`re pre´existant Sepsis pre´ope´ratoire Donne´es de laboratoire Albumine, moyenne ± EC (g/dl) Cre´atinine, me´diane, extreˆmes (mg/dl) Nume´ration leucocytaire, memoyenne ± EC (K/uL) Probabilite´ de mortalite´ Probabilite´ de morbidite´
61 ± 11 58% 86% 10%
Poplite´e (n ¼ 516)
68 ± 12 63% 79% 17%
69 ± 14 68% 73% 22%
p
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
5,4% 38,9% 32,1% 15,6% 4,0% 4,0%
4,2% 33,9% 33,3% 16,3% 6,6% 5,7%
2,9% 30,2% 33,5% 20,2% 7,2% 6,0%
<0,05 <0,001 0,63 <0,05 <0,01 <0,05
38%
56%
58%
<0,001
7% 40% 2% 3% 83% 14% 41% 19% 29% 45% 75% 38 ± 36 4% 41% 3%
14% 43% 2% 4% 82% 7% 62% 17% 33% 23% 48% 21 ± 29 7% 9% 10%
<0,001 <0,001 0,94 >0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
62% 35% 7%
82% 58% 11%
<0,001 <0,001 <0,001
2% 30% 2% 1% 76% 13% 20% 15% 24% 66% 90% 46 ± 34 2% 88% 0.3%
42% 16% 5% 3,9 ± 0,6 0,9, 0,1-10,0 8,5 ± 2,8
3,6 ± 0,7 1,1, 0,2-14,9 8,5 ± 3,0
3,3 ± 0,7 1,2, 0,4-11,8 8,7 ± 3,3
<0,01 <0,001 <0,001
2,3% ± 5,4 23,4% ± 13
3,1% ± 5,6 22,0% ± 13
3,9% ± 5,4 25,6% ± 13
<0,05 0,35
Les valeurs estime´es de mortalite´ et de morbidite´ fournissent un reflet de la sante´ globale, base´e sur les facteurs pre´ce´demment identifie´s de mortalite´ et de morbidite´ probables au cours des proce´dures chirurgicales vasculaires et ge´ne´rales. Le taux moyen de probabilite´ de mortalite´ augmentait de manie`re line´aire avec la distalite´ de l’origine du pontage (Tableau I). La morbidite´ pre´dictive n’e´tait pas diffe´rente selon les types de pontage. Compare´s aux patients non obe`ses, les patients obe`ses avaient une
plus faible probabilite´ de mortalite´ (2,6% versus 3,2%, p < 0,001) mais une morbidite´ similaire (23,0% versus 22,4%, p < 0,05). Re´sultats perope´ratoires La dure´e ope´ratoire moyenne a e´te´ de 3,9 ± 1,8 heures. La dure´e d’intervention selon l’origine e´tait de 4,4 ± 1,8 a` l’e´tage aorto-iliaque, 3,7 ± 1,8 pour l’origine fe´morale et 4,1 ± 1,6 pour l’origine poplite´e
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( p < 0,001). La dure´e ope´ratoire augmentait avec la classification de l’IMC (Tableau II). Vingt-cinq pour cent des patients ont reu des transfusions per-ope´ratoires. La majorite´ des transfusions concernaient des pontages d’origine aortoiliaque (46%) compare´s aux fe´moraux (18%) et aux poplite´s (22%) ( p < 0,001). Re´sultats pe´riope´ratoires Le taux de mortalite´ a e´te´ de 2,5% et ne variait pas significativement selon l’origine du pontage. La morbidite´ globale e´tait plus faible apre`s pontages d’origine fe´morale (25%) compare´s aux pontages d’origine aorto-iliaque (29%) et poplite´e (29%). Des ISOs ont e´te´ observe´es chez 11% de tous les patients. L’e´chec du pontage ne´cessitant sa re´vision e´tait plus fre´quente dans les pontages sousinguinaux et est survenu dans 6% de tous les cas (Tableau IIIA). Dix-huit pour cent des patients ont ne´cessite´ une re´intervention dans les 30 jours. Ne´anmoins, aucun de´tail chirurgical n’e´tait disponible concernant ces proce´dures. Concernant les re´sultats stratifie´s par l’obe´site´, la mortalite´ e´tait plus e´leve´e dans le groupe non obe`ses (IMC < 30 kg/m2) compare´e au groupe obe`se (IMC >30 kg/m2) (Tableau IIIB). Cependant, la manie`re la plus approprie´e d’observer la mortalite´, est de conside´rer la classe d’IMC, comme cela apparaıˆt dans la figure 1A. Les patients en sous-poids avaient le plus fort taux de mortalite´, suivis par ceux en obe´site´ morbide puis ceux normo-ponde´re´s. Les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses avaient en comparaison une plus faible mortalite´. Les patients obe`ses avaient une plus forte proportion concernant les autres crite`res de jugement incluant la morbidite´ globale, l’infection de cicatrice et l’e´chec du pontage (Tableau IIIB). La stratification de la morbidite´ selon l’indice d’IMC n’a pas change´ les re´sultats dichotomiques de morbidite´ ou l’incidence d’ISO (Fig. 1B, C). L’obe´site´ a quasiment double´ l’incidence des ISOs. En analyse univarie´e, les ISOs n’ont pas e´te´ associe´es a` une augmentation de l’incidence de la mortalite´ (OR ¼ 0,7, intervalle de confiance 95% [IC] 0,4-1,2, p ¼ 0,21). Cependant, elles e´taient associe´es a` une plus forte incidence d’e´chec de pontage ne´cessitant une re´intervention ou une re´vision (OR ¼ 2,4, IC 1,9-3,1 de 95%, p < 0,001), une re´intervention majeure (OR ¼ 3,7, IC 3,1-4,3 de 95%, p < 0,001), un sepsis (OR ¼ 6,5, IC 5,1-8,3 de 95%, p < 0,001) et un choc septique (OR ¼ 2,4, IC 95% 1,8-3,4, p < 0,001).
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Tableau II. Dure´e ope´ratoire stratifie´e par classe d’IMC lors des pontages des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 Classification IMC (kg/m2)
Dure´e ope´ratoire (heures, moyenne ± EC)
Sous-poids (<18,6) Poids normal (18,6-25) Surpoids (25-30) Obe`se I (30-35) Obe`se II (35-40) Obe´site´ morbide (>40)
3,6 3,8 3,9 4,0 4,0 4,2
± ± ± ± ± ±
1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8
La dure´e moyenne de se´jour e´tait significativement plus longue lorsqu’un patient e´tait diagnostique´ avec une ISO (8 versus 6 jours, p < 0,001). Facteurs pre´dictifs de mortalite´ En analyse multivarie´e, les facteurs pre´dictifs significatifs de mortalite´ ont e´te´ l’aˆge et le poids (Tableau IV). Les patients en surpoids avaient un risque 3,5 fois plus e´leve´ de de´ce`s, alors que les patients obe`ses morbides avaient un risque deux fois plus e´leve´ et les patients normo-ponde´re´s avaient une augmentation de risque de 70%. Ceci est a` comparer a` un groupe re´fe´rent comprenant les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses. L’origine aorto-iliaque des pontages qui n’e´tait pas un facteur significatif de mortalite´ avant ajustement aux caracte´ristiques des diffe´rents groupes, devenait un facteur pre´dictif significatif en analyse multivarie´e. De plus, les comorbidite´s telles l’insuffisance re´nale terminale, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, le sepsis pre´-ope´ratoire, les bronchopneumopathies chroniques obstructives, l’hypo-albumine´mie et les cardiopathies e´taient e´galement pre´dictifs de mortalite´. Le sexe n’e´tait pas un facteur pre´dictif significatif. Facteurs pre´dictifs d’ISO Les facteurs pre´dictifs significatifs d’ISO en analyses multivarie´es ajuste´es a` l’aˆge e´taient l’obe´site´, le diabe`te, le mauvais e´tat fonctionnel, le tabagisme et le sexe fe´minin (Tableau IV). L’obe´site´ e´tait le plus fort facteur pre´dictif avec un risque accru de 70%. Ni le mate´riel de pontage ni le fait d’avoir une incision inguinale (comme cela est le cas pour les pontages d’origine aorto-iliaque ou fe´morale) n’e´tait un facteur pre´dictif d’ISO. Le tabagisme actif n’e´tait pas un facteur pre´dictif significatif d’ISO en analyse uni ou multivarie´e. Ne´anmoins, les patients qui avaient de´ja` fume´ avaient une augmentation de risque de 40%. La
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Tableau III. Mortalite´ et complications chez les patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 A: Selon l’origine du pontage
Mortalite´ Morbidite´ globale Infection du site ope´ratoire De´hiscence de cicatrice E´chec du pontage Sepsis Choc septique Retour au bloc ope´ratoire
Aortique
Fe´morale
Poplite´e
p
2,8% 29% 10% 2% 3% 6% 6% 14%
2,4% 25% 11% 1% 7% 4% 2% 18%
2,7% 29% 11% 2% 8% 5% 1% 27%
0,57 <0,01 0,47 0,12 <0,01 <0,01 <0,001 <0,01
B: Patients non obe`ses versus patients obe`ses
Mortalite´ Morbidite´ globale Infection du site ope´ratoire De´hiscence de cicatrice E´chec du pontage Sepsis Choc septique Retour au bloc ope´ratoire
Non obe`se (IMC <30)
Obe`se (IMC 30)
p
2,9% 24% 9% 1% 5% 4% 3% 17%
1,6% 31% 16% 3% 7% 4% 3% 19%
<0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 0,87 0,45 0,051
pre´sence de symptoˆmes d’ische´mie critique de membre a` l’admission (ICM; gangre`ne, plaie, douleurs de repos) e´taient pre´dictifs d’ISO en analyse univarie´e (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,2-1,6, p < 0,001). Cependant, lorsque l’on incluait les ante´ce´dents de tabagisme, l’ICM n’e´tait plus statistiquement significatif (OR ¼ 1,2, IC 95% 1,0-1,4, p ¼ 0,09). Pris individuellement, le fait d’avoir une plaie cutane´e e´tait e´galement pre´dictif d’ISO en analyse univarie´e (OR ¼ 1,2, IC 95% 1,1-1,4, p < 0,001) mais la signification disparaissait apre`s ajustement pour d’autres variables pre´-ope´ratoires (OR ¼ 1,0, IC 95% 0,8-1,2 p ¼ 0,79). Une chute de l’albumine, une leucocytose et une augmentation de la cre´atinine avec ou sans insuffisance re´nale terminale n’e´taient pas pre´dictives d’ISO. Compte tenu des variations de dure´e ope´ratoire selon l’IMC identifie´es au cours de cette e´tude, cette donne´e per-ope´ratoire e´tait teste´e dans l’analyse multivarie´e pour confirmer le roˆle de l’obe´site´ comme facteur pre´dictif. Lorsque la dure´e ope´ratoire (heures; OR ¼ 1,1, IC 95%, 1,1-1,2 p < 0,001) e´tait incluse dans le mode`le d’ISO, les Odds Ratios et la significativite´ statistique des autres facteurs pre´dictifs e´taient inchange´s. De meˆme, la ne´cessite´ d’une transfusion sanguine per-ope´ratoire e´tait associe´e a` la survenue d’une ISO en analyse par re´gression univarie´e (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,2-1,6, p < 0,001). Incluse dans l’analyse multivarie´e, la
significativite´ de cette donne´e persistait (OR ¼ 1,3, IC 95%1,1-1,6, p < 0,01) et les autres variables, comprenant l’obe´site´, restaient inchange´es. Facteurs pre´dictifs de morbidite´ Les facteurs pre´dictifs de morbidite´ globale en analyse multivarie´e ajuste´e sur l’aˆge sont e´galement pre´sente´s au tableau IV. Le sepsis pre´-ope´ratoire et un mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire e´taient les plus forts facteurs pre´dictifs de morbidite´. L’obe´site´ confe´rait une augmentation du risque de morbidite´ de 40% et le sexe fe´minin de 30%. L’existence d’une gangre`ne, d’une plaie, de douleurs de repos a` l’admission ainsi que le fait d’avoir un pontage veineux versus prothe´tique sont e´galement associe´s a` une plus forte morbidite´, comme nombre d’autres comorbidite´s. L’insuffisance re´nale terminale e´tait un facteur pre´dictif de morbidite´ en analyse univarie´e (OR ¼ 1,7, IC 95%1,4-2,0, p < 0,001). Ne´anmoins, la significativite´ disparaissait apre`s ajustement pour d’autres caracte´ristiques.
DISCUSSION Les ISOs compliquent fre´quemment les pontages des membres infe´rieurs inde´pendamment de leur origine et elles sont associe´es avec un e´chec pre´coce
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Fig. 1. Re´sultats selon la classification IMC des patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007. A Mortalite´. B Morbidite´. C ISOs.
du pontage ne´cessitant une re´intervention, avec un sepsis et avec une dure´e de se´jour prolonge´e. Toutes les classes d’obe´site´ (IMC >30 kg/m2) ont e´te´ pre´dictives d’ISO, y compris apre`s ajustement sur la dure´e ope´ratoire, ainsi que de morbidite´ globale. Inversement, nous avons montre´ que la mortalite´ avait une distribution parabolique en fonction de la classe d’IMC, de manie`re surprenante, les patients e´tant en surpoids, moyennement obe`ses ou mode´re´ment obe`ses ayant le plus faible risque de
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mortalite´. Ces re´sultats ont d’importantes implications cliniques pour la se´lection des patients, les indications ope´ratoires et la prise en charge pe´ri ope´ratoire. Dans la litte´rature chirurgicale vasculaire, l’obe´site´ n’est pas constamment associe´e avec la survenue de complications de l’incision. Ceci pourrait en partie eˆtre duˆ aux petits e´chantillons e´tudie´s puisque la majorite´ des e´tudes se sont limite´es a` des donne´es institutionnelles. Lee et coll. 6 ont rapporte´ une se´rie de 20 ans comprenant pre`s de 1000 cas de revascularisation par pontages sous-inguinal et ont trouve´ un taux d’ISO de 13%. Seule l’obe´site´ (OR ¼ 2,6, IC 95% 1,4-4,9) et la survenue d’un he´matome post-ope´ratoire de l’abord (OR ¼ 6,4, IC 95% 3,014) e´taient associe´es a` un risque accru. A l’oppose´, dans de plus courtes se´ries de Chang et coll. 5 (335 pontages sous-inguinaux) et de Nam et coll. 7 (250 pontages sous-inguinaux), l’obe´site´ n’a pas e´te´ retrouve´e comme e´tant pre´dictive d’ISOs. Dans une se´rie de 281 cas provenant de notre propre institution, ou` nous traitons une forte proportion de diabe´tiques (72%), l’incidence d’ISO a e´te´ de 9,6%.2,4,3 Le couˆt des ISOs est un proble`me important qui a re´cemment donne´ lieu a` un examen approfondi a` l’e´chelon national.4,9 L’incidence des ISOs peut en outre influer sur les re´sultats de la proce´dure, comme l’e´chec du greffon, le sauvetage de membre, la survenue de complications ische´miques de la plaie, ainsi que sur les taux de sepsis et le retour a` un e´tat de sante´ correct.7,8 Il a e´te´ montre´ que les ISOs e´taient une complication dans plus de 10% des se´ries rapporte´es de pontages des membres infe´rieurs.3,4,6-10 En compliquant 11% de plus des 7000 cas de cette e´tude, cela repre´sente un nombre significatif de patients. Cette incidence est plus e´leve´e qu’en pratique chirurgicale ge´ne´rale ou que pour les autres interventions vasculaires.11-13 Comme nous l’avons de´montre´ dans la pre´sente analyse, les patients ayant une pathologie vasculaire pe´riphe´rique sont souvent porteurs de nombreux facteurs pre´disposant a` l’infection, comme le diabe`te et l’obe´site´ et ont fre´quemment des plaies pre´existantes aux interventions vasculaires. L’admission avec des symptoˆmes d’ICM, dont font partie les troubles trophiques, n’a pas e´te´ un facteur pre´dictif d’ISO apre`s ajustement sur les autres facteurs. Cependant, elle e´tait pre´dictive de morbidite´ globale. Le niveau du pontage, qu’il existe ou non une incision inguinale, n’a pas affecte´ le taux d’ISO post-ope´ratoire. Plus de 90% des patients e´taient ne´anmoins dans cette cate´gorie et l’effet e´tait probablement tempe´re´ par le taux e´leve´ de pontages distaux effectue´s pour ICM.
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IMC: infection du site ope´ratoire et mortalite´ apre`s pontage 61
Tableau IV. Analyse multivarie´e des facteurs pre´dictifs de mortalite´, d’ISO et de morbidite´ apre`s pontages des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 OR
Facteurs pre´dictifs de mortalite´ apre`s pontages des membres infe´rieurs Aˆge (par de´cennie) 1,3 Origine aorto-iliaque 2,3 Sous-poids 3,5 Poids normal 1,7 Obe´site´ morbide 1,9 Insuffisance re´nale terminale 4,8 Mauvais e´tat ge´ne´ral 2,4 Sepsis pre´ ope´ratoire 2,1 Bronchopneumopathie 1,8 chronique obstructive Albumine <3,5g/dL 1,7 Affection cardiaque 1,4 Facteurs pre´dictifs d’ISO apre`s pontages des membres infe´rieursa Obe´site´ 1,7 Diabe`te 1,5 Mauvais e´tat ge´ne´ral 1,5 Patient ayant fume´ 1,4 Sexe fe´minin 1,3 Facteurs pre´dictifs de morbidite´ apre`s pontages des membres infe´rieursa Sepsis pre´ ope´ratoire 2,0 Mauvais e´tat ge´ne´ral 1,9 Origine aorto-iliaque 1,7 Obe´site´ 1,4 Sexe fe´minin 1,3 Affection cardiaque 1,3 Bronchopneumopathie chronique obstructive 1,3 Gangre`ne/ulce`re/douleurs de repos 1,3 Greffon veineux (versus prothe´tique) 1,2 Pathologie ce´re´brovasculaire 1,2 Albumine <3,5g/dL 1,2 Patient ayant fume´ 1,2 a
IC 95%
p
1,2-1,4 1,6-3,4 2,1-5,9 1,2-2,4 1,01-3,6 3,3-7,0 1,7-3,4 1,4-3,2 1,2-2,5
<0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01
1,2-2,3 1,02-1,9
<0,01 <0,05
1,4-2,1 1,2-1,8 1,2-1,8 1,1-1,7 1,1-1,6
<0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01
1,6-2,5 1,6-2,2 1,4-2,0 1,2-1,6 1,2-1,5 1,1-1,5 1,1-1,5 1,1-1,5 1,1-1,4 1,1-1,4 1,02-1,4 1,03-1,4
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05
Ajuste´ a` l’aˆge.
Dans de pre´ce´dentes analyses en chirurgie ge´ne´rale ou orthope´dique, le tabagisme est apparu comme un facteur augmentant les taux d’infection de cicatrice et certaines e´tudes ont montre´ que l’arreˆt du tabac avant la chirurgie pourrait diminuer l’incidence de cette complication.14,15 Nous avons montre´, cependant, que les patients ayant un ante´ce´dent de tabagisme compare´s aux fumeurs actifs, avaient des risques d’ISO et de morbidite´ globale plus e´leve´s. De plus, a` l’oppose´ des analyses pre´ce´dentes, les patients ayant un taux pre´-ope´ratoire d’albumine significativement diminue´ n’avait pas d’incidence plus e´leve´e d’ISO.11 La leucocytose pre´-ope´ratoire, l’augmentation de cre´atinine et/ou l’insuffisance re´nale terminale n’e´taient e´galement pas pre´dictives de survenue d’ISO. Cependant, elles entraıˆnaient un risque plus e´leve´ de mortalite´. Une se´lection approprie´e et une administration au bon moment d’antibiotiques sont tre`s
importantes dans cette population, pour pre´venir les ISOs post-ope´ratoires. Chang et coll.5 ont cite´ un taux d’e´chec de 8,1% de l’antibioprophylaxie malgre´ un protocole e´tabli pour les cas vasculaires. Dans la population a` haut risque identifie´e dans cette e´tude, la prophylaxie sur la cicatrice est apparue encore plus importante. Les donne´es pratiques e´videntes de pre´paration ste´rile pre´ope´ratoire, ainsi que d’e´pilation plutoˆt que de rasage est e´galement importante.16 La dure´e ope´ratoire et les transfusions sanguines per ope´ratoires ont e´te´ toutes deux associe´es a` la survenue d’ISO. Cependant, e´tant donne´ qu’il s’agit de donne´es per ope´ratoires et qu’une relation de cause a` effet n’a pas pu eˆtre de´termine´e, elles n’ont pas e´te´ incluses dans le mode`le multivarie´ final. La litte´rature cardiaque a montre´ que le pre´le`vement endoscopique des veines re´duisait l’incidence des infections de cicatrice, compare´e aux
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pre´le`vements ouverts traditionnels de la saphe`ne, avec un be´ne´fice particulier chez les patients obe`ses et diabe´tiques.17 Une the´orie identique visant a` e´viter les incisions chirurgicales peut eˆtre utilise´e pour supporter des interventions endovasculaires comme technique de choix chez les patients a` haut risque d’ISO, lorsque les caracte´ristiques des le´sions le permettent. En particulier, compte tenu des relations observe´es entre l’e´chec du pontage et le sepsis, la pre´vention des ISOs apre`s pontages des membres infe´rieurs a des implications bien plus importantes que leur impact e´conomique. L’e´tude BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) a montre´ que les interventions endovasculaires comportaient un plus faible taux d’infection de plaie ope´ratoire compare´es aux pontages chirurgicaux.18 L’association entre l’obe´site´ et la mortalite´ a e´galement e´te´ montre´e dans notre analyse. Cependant, cette relation ne relevait pas d’une simple dichotomie. Dans les e´tudes pre´ce´dentes, un impact significatif de l’obe´site´ sur la survie n’a en ge´ne´ral jamais e´te´ montre´. L’obe´site´ n’a pas repre´sente´ un facteur significatif de survie pe´ri ope´ratoire ou a` long terme (un a` trois ans) dans notre analyse institutionnelle des proce´dures de pontage.3 Dans l’essai PREVENT III, les complications de cicatrice ont cependant entraıˆne´ un risque accru de mortalite´ (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,1-1,9). Les complications cicatricielles dans cette e´tude n’incluaient pas simplement les infections mais e´galement les he´matomes post-ope´ratoires, les ne´croses, et les se´romes.8 Par conse´quent, cet e´chantillon pourrait ne pas eˆtre comparable. Comme pre´ce´demment mentionne´, en se basant sur nos re´sultats ainsi que sur la litte´rature de chirurgie ge´ne´rale indiquant que les patients maigres pourraient eˆtre a` risque plus e´leve´ de mortalite´, la comparaison des patients non obe`ses aux patients obe`ses pour ce crite`re pourrait ne pas eˆtre approprie´e.2 Les patients en sous-poids pourraient repre´senter des patients ayant une pathologie chronique ou un e´tat nutritionnel me´diocre sans autres comorbidite´s. De meˆme, le poids pourrait influencer les the´rapies me´dicales et chirurgicales et la prise de de´cision clinique. Steinberg et coll. 19 ont rapporte´ un « paradoxe d’obe´site´ » chez les patients hospitalise´s pour une pathologie cardiaque. Ils ont sugge´re´ que la plus faible mortalite´ releve´e chez les patients en surpoids et obe`ses devait eˆtre attribue´e au fait que ces patients ayant un IMC e´leve´ recevaient probablement des traitements me´dicaux recommande´s et avaient une prise en charge plus invasive de la coronaropathie. Nous proposons que les prochaines e´tudes incluant l’obe´site´ comme variable pre´dictive puissent stratifier les patients par index d’IMC plutoˆt qu’en deux cate´gories.
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Limites Les principales limites de cette e´tude sont lie´es aux proble`mes de la base de donne´es et a` ses spe´cificite´s. La base de donne´es a e´te´ de´veloppe´e pour eˆtre utilise´e au mieux, comme un outil d’ame´lioration de la qualite´ afin de comparer les re´sultats individuels de chaque institution a` un crite`re national. Comme telle, la base de donne´es n’est pas entie`rement adapte´e aux caracte´ristiques de chaque patient, aux variables per ope´ratoires et a` la survenue post-ope´ratoire d’e´ve´nements possibles apre`s pontages des membres infe´rieurs. La spe´cificite´ de proce´dure pour la chirurgie initiale est acceptable a` l’aide du code CPT. Cependant, les types d’interventions pre´-ope´ratoires ou post-ope´ratoires ou les proce´dures chirurgicales ne sont pas fournis. Le retour au bloc ope´ratoire, quelle qu’en soit la raison, a e´te´ propose´ comme un indicateur utile de qualite´ pour un large spectre des proce´dures de chirurgie ge´ne´rale. Cependant, en tant que mesure non spe´cifique du succe`s de la proce´dure, elle reste une estimation valable lorsqu’elle est utilise´e avec les e´valuations des autres crite`res de re´sultats.20 L’analyse pourrait cependant eˆtre ame´liore´e si nous e´tions capables de spe´cifier si le retour au bloc e´tait motive´ par une re´intervention, une amputation, un parage de plaie ou une e´vacuation de l’he´matome. De plus, l’analyse des re´sultats s’est limite´e aux e´ve´nements des 30 premiers jours. Les complications locales surviennent habituellement dans cette pe´riode. Cependant, elles peuvent se de´velopper audela` de ce seuil et ne seraient pas comptabilise´es. Les e´checs de greffon a` long terme et la mortalite´ a` long terme sont des facteurs que nous n’avons pas e´te´ en mesure d’analyser.
CONCLUSIONS Les patients obe`ses sont a` plus haut risque de morbidite´, incluant la survenue d’ISO apre`s pontages de membres infe´rieurs. Les patients obe`ses morbides ont en plus un risque supe´rieur de mortalite´ comme les patients en sous-poids et normo-ponde´re´s, alors que les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses ont un risque plus faible. Les patients a` risque plus e´leve´ de mortalite´ ou de morbidite´, incluant les ISOs, doivent eˆtre propose´s pour une the´rapeutique endovasculaire lorsque celle-ci est approprie´e. RE´FE´RENCES 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nationwide (states, DC, and territories) 2007. Overweight and obesity. Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Data. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2007. Mullen JT, Davenport DL, Hutter MM, et coll. Impact of body mass index on perioperative outcomes in patients undergoing major intra-abdominal cancer surgery. Ann Surg Oncol 2008;15:2164-2172. Patel VI, Hamdan AD, Schermerhorn ML, et coll. Lower extremity arterial revascularization in obese patients. J Vasc Surg 2007;46:738-742. Kent KC, Bartek S, Kuntz KM, Anninos E, Skillman JJ. Prospective study of wound complications in continuous infrainguinal incisions after lower limb arterial reconstruction: incidence, risk factors, and cost. Surgery 1996;119:378-383. Chang JK, Calligaro KD, Ryan S, Runyan D, Dougherty MJ, Stern JJ. Risk factors associated with infection of lower extremity revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital. Ann Vasc Surg 2003;17:91-96. Lee ES, Santilli SM, Olson MM, Kuskowski MA, Lee JT. Wound infection after infrainguinal bypass operations: multivariate analysis of putative risk factors. Surg Infect 2000;1:257-263. Nam JH, Gahtan V, Roberts AB, Kerstein MD. Influence of incisional complications on infrainguinal vein bypass graft outcome. Ann Vasc Surg 1999;13:77-83. Nguyen LL, Brahmanandam S, Bandyk DF, et coll. Female gender and oral anticoagulants are associated with wound complications in lower extremity vein bypass: an analysis of 1404 operations for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2007;46:1191-1197. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004;199: 531-537. Robison JG, Ross JP, Brothers TE, Elliot BM. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors. Ann Vasc Surg 1995;9:53-59. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson WG, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204:1178-1187. Hutter MM, Lancaster RT, Henderson WG, Khuri SF, Mosca C, Johnson RG. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: vascular surgical operations in men. J Am Coll Surg 2007;204:1115-1126. Johnson RG, Wittgen CM, Hutter MM, Henderson WG, Mosca C, Khuri SF. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: vascular surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007;204:1137-1146. Sorenson LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003;238:1-5. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complicatations: a randomized clinical trial. Lancet 2002;359: 114-117. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006;3. CD004122. Carpino PA, Khabbaz KR, Bojar RM, et coll. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:69-75. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et coll. Bypass versus Angioplasty in severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934. Steinberg BA, Cannon CP, Hernandez AF, Pan W, Peterson ED, Fonarow GC. Medical therapies and invasive treatments for coronary artery disease by body mass: the ‘‘obesity paradox’’ in the Get With the Guidelines database. Am J Cardiol 2007;100:1331-1335. Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, Decker MV, Karon NM, Dow RW. Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery. Arch Surg 2001;136:405-410.
Objectif: Les patients ope´re´s d’un pontage des membres infe´rieurs sont a` risque e´leve´ d’infections du site ope´ratoire (ISO). Nous avons revu les pontages des membres infe´rieurs selon l’origine du pontage et l’indice de masse corporelle (IMC) afin analyser les diffe´rences concernant la mortalite´ post-ope´ratoire et la survenue d’ISO. Me´thodes: Le National Surgical Quality Improvement Program 2005-2007, une base de donne´es multicentrique ajuste´e selon le risque, a e´te´ interroge´ pour comparer la mortalite´ post-ope´ratoire (30 jours), la mortalite´ globale et les ISOs apre`s pontage des membres infe´rieurs pour pathologie arte´rielle occlusive pe´riphe´rique. Les pontages ont e´te´ classe´s selon leur origine aorto-iliaque, fe´morale ou poplite´e. Les donne´es de´mographiques des patients, les comorbidite´s, les donne´es ope´ratoires et les e´ve´nements post-ope´ratoires ont e´te´ analyse´s. Re´sultats: 7595 pontages ont e´te´ effectue´s (1596 aorto-iliaques, 5483 fe´moraux et 516 poplite´s). La mortalite´ a e´te´ identique quel que soit le niveau d’origine (2,8%, 2,4% et 2,7%; p ¼ 0,57). Les ISOs ont globalement complique´ 11% des cas (10%, 11% et 11%; p ¼ 0,47). L’e´chec du pontage a e´te´ significativement associe´ a` la survenue d’une ISO post-ope´ratoire (Odds Ratio [OR] ¼ 2,4, intervalle de confiance 95% [IC] 1,9-3,1, p < 0,001), comme le fut le sepsis postope´ratoire (OR ¼ 6,5, IC 95%5,1-8,3, p < 0,001). Les facteurs inde´pendants de mortalite´ e´taient l’aˆge, l’origine aorto-iliaque du pontage, le poids insuffisant, le poids normal, l’obe´site´ morbide (compare´e aux surpoids et a` l’obe´site´), l’insuffisance re´nale terminale, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, le sepsis pre´-ope´ratoire, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’hypo-albumine´mie et les pathologies cardiaques. Les facteurs pre´dictifs inde´pendants d’ISOs e´taient l’obe´site´, le diabe`te, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, un ante´ce´dent de tabagisme et le sexe fe´minin. Conclusion: Les ISOs compliquent fre´quemment les pontages de membres infe´rieurs inde´pendamment de leur origine et sont associe´es a` une thrombose pre´coce et a` un sepsis. L’obe´site´ est pre´dictive d’ISO post-ope´ratoire. Le risque de mortalite´ e´tait plus e´leve´ chez les patients en insuffisance ponde´rale, suivi par ceux pre´sentant une obe´site´ morbide et ceux normoponde´re´s, tandis que le surpoids et l’obe´site´ minime a` mode´re´e e´taient associe´s a` la plus faible mortalite´.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.003. Pre´sente´ lors de la 19e`me re´union annuelle d’hiver de la Peripheral Vascular Surgery Society, Steamboat Springs, CO, Etats-Unis, 30 janvier - 1er fe´vrier 2009. Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
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Correspondance : Marc Schermerhorn, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, 110 Francis Street, Boston, MA 02215, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 48-56 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.014 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
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IMC: infection du site ope´ratoire et mortalite´ apre`s pontage 55
INTRODUCTION
ME´THODES
L’incidence de l’obe´site´ aux Etats-Unis, actuellement >25%, s’est accrue substantiellement ces dernie`res anne´es.1 Les e´tudes de la litte´rature chirurgicale ont e´te´ mitige´es concernant les re´sultats associe´s a` l’obe´site´. Certaines ont montre´ un risque plus e´leve´ de mortalite´ chez les patients obe`ses, alors que d’autres n’ont pu trouver ce lien et que certaines ont meˆme montre´ le pire pronostic pour les patients en souspoids. Par exemple, une analyse re´cente du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) a montre´, concernant les interventions oncologiques abdominales, que les patients en sous-poids e´taient a` risque plus e´leve´ de mortalite´ alors que l’obe´site´ e´tait pre´dictive d’infections du site ope´ratoire (ISOs) 2 Dans la litte´rature vasculaire, les e´tudes qui analysent l’impact de l’obe´site´ sont habituellement limite´es a` des donne´es institutionnelles.3-7 Dans une se´rie de 300 pontages des membres infe´rieurs effectue´s dans notre institution, nous avons montre´ que la mortalite´ a` court et long termes, la perme´abilite´ et les taux de sauvetage de membres e´taient identiques mais que l’incidence d’ISO postope´ratoire e´tait supe´rieure en cas d’obe´site´.3 Parmi les autres e´tudes institutionnelles, deux ont montre´ l’absence du caracte`re pre´dictif de l’obe´site´ sur l’infection ope´ratoire, une autre a montre´ une forte relation et une a montre´ une relation limite´e a` la cicatrisation du pontage distal seulement.4-7 En fonction de cela, il a e´te´ prouve´ que les ISOs augmentaient la dure´e de se´jour, augmentaient le couˆt global de l’hospitalisation et des soins post-ope´ratoires et diminuaient la qualite´ de vie post-ope´ratoire.3,4,7-9 Au cours des pontages de membres infe´rieurs, les ISOs pourraient eˆtre plus fre´quentes en raison de l’incision inguinale, d’un large abord de pre´le`vement veineux ou d’une contamination de l’incision distale a` partir d’une ulce´ration pre´existante ou d’une gangre`ne infectieuse. L’impact des ISOs sur la mortalite´ et la morbidite´ majeure est variable.3,4,7,8 Les investigateurs de l’essai PREVENT III Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection ont montre´ que les complications locales influenaient les taux de mortalite´ et d’amputation. Cependant, d’autres e´tudes n’ont montre´ aucune influence sur la mortalite´.3,7,8 Nous avons donc e´value´ l’impact de l’obe´site´ et les effets des ISOs sur les pontages de membres infe´rieurs utilisant la large cohorte disponible dans le NSQIP. Cette base de donne´es nous a permis d’analyser des groupes de poids classe´s selon l’indice de masse corporelle (IMC) et comportait des donne´es fiables concernant la survenue d’ISO collige´es par une infirmie`re forme´e a` la revue clinique.
Colle`ge ame´ricain des chirurgiens NSQIP Nous avons analyse´ les donne´es issues de la base NSQIP entre 2005 et 2007. Il s’agit d’une base de donne´es nationale, multicentrique et collige´e prospectivement, cre´e´e pour obtenir un controˆle de qualite´ des re´sultats. Initialement de´veloppe´e pour les centres des Ve´te´rans, elle a e´te´ e´largie au secteur prive´ dans une e´tude pilote incluant 14 centres me´dicaux acade´miques. L’e´tude pilote s’est acheve´e en 2004 et l’inclusion a de´bute´ en octobre 2004. Depuis, le programme a progressivement gagne´ de l’importance pour inclure actuellement 227 communaute´s et centres me´dicaux acade´miques participant a` travers les Etats-Unis. En fonction de son volume global, chaque centre contribue a` tout ou partie des proce´dures ope´ratoires effectue´es, avec une se´lection effectue´e de manie`re rotative pour assurer une repre´sentation ale´atoire des proce´dures et re´sultats. Les infirmie`res de recherches cliniques sont spe´cifiquement entraıˆne´es pour la revue des donne´es et pour enregistrer les informations des patients. Les proce´dures initiales et suivantes sont code´es selon la 4e`me e´dition de la Current Procedural Terminology (CPT-4). Une liste comple`te des donne´es concernant la comorbidite´ pre´ope´ratoire est collige´e avec les donne´es ope´ratoires et post-ope´ratoires. Les re´sultats a` trente jours post-ope´ratoires incluant les informations posthospitalisation sont collige´s a` partir des donne´es de l’hoˆpital, des visites de clinique et/ou apre`s contact te´le´phonique. Donne´es La base de donne´es NSQIP a e´te´ interroge´e en utilisant le logiciel statistique SAS (version 9.1; SAS Institute, Cary, NC). Toutes les proce´dures de revascularisation par pontage des membres infe´rieurs ont e´te´ identifie´es par le code CPT rapporte´ a` la proce´dure initiale. Celle-ci incluait les pontages aorto-fe´moraux, fe´moro-fe´moraux, fe´moro-poplite´s, fe´moro-souspoplite´s et poplite´o-sous-poplite´s. Les groupes ont e´te´ divise´s selon l’origine du pontage, aortique, fe´morale ou poplite´e afin de permettre une stratification des patients avec ou sans incision inguinale. De plus, le type de pontage, prothe´tique ou veineux a e´te´ identifie´ d’apre`s le code CPT. Les proce´dures de pontages secondaires ont e´galement e´te´ identifie´es. Les patients ayant un diagnostic primaire d’ane´vrysme thoracique ou abdominal ou de dissection aortique selon l’ International Classification of Disease, 4e`me e´dition (ICD-9), (code 441), ont e´te´ exclus.
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Les donne´es de´mographiques pre´-ope´ratoires et les variables de comorbidite´s ont e´te´ enregistre´es pour chaque patient. La classification de l’IMC a e´te´ effectue´e selon les de´finitions des National Institutes of Health du sous-poids (IMC 18,6 kg/m2), poids normal (18,7 - 25 kg/m2), surpoids (25,1 30 kg/m2), obe´site´ classe I (30,1 - 35 kg/m2), obe´site´ classe II (35,1 - 40 kg/m2) et obe´site´ classe III (> 40 kg/m2). L’obe´site´ a e´te´ de´finie pour les patients obe`ses de classes I a` III et l’obe´site´ morbide a e´te´ de´finie pour les patients obe`ses de classe III. Le statut fonctionnel pre´-ope´ratoire e´tait de´fini selon l’inde´pendance inexistante, partielle ou totale dans les activite´s de la vie quotidienne. Les donne´es pre´ope´ratoires de laboratoire importantes ont e´te´ note´es, incluant la formule leucocytaire, l’albumine et la cre´atinine. Les variables per-ope´ratoires incluaient le volume de transfusion sanguine (unite´s) et la dure´e ope´ratoire (en heures). Les amputations majeures (au-dessus de la cheville) et mineures (en-dessous de la cheville) ont e´galement e´te´ enregistre´es. La morbidite´ post-ope´ratoire a` trente jours incluait les infections de cicatrice (superficielle, profonde ou infection de loges d’organes), les de´hiscences de cicatrice, les e´checs de pontage ne´cessitant une intervention ou une re´vision et 13 autres complications de´finies par le NSQIP. Les patients ne´cessitant une re´intervention chirurgicale majeure au bloc ope´ratoire ont e´te´ e´galement enregistre´s. Les autres re´sultats post-ope´ratoires incluaient la mortalite´ a` 30 jours et la dure´e de se´jour. Analyse statistique L’analyse statistique a e´te´ effectue´e en utilisant le logiciel statistique STATA (StataCorp, College Station, TX). La significativite´ statistique a e´te´ de´finie par p < 0,05. Les donne´es concernant la de´mographie, les comorbidite´s, les e´ve´nements pe´ri ope´ratoires et les re´sultats ont e´te´ compare´s en fonction de l’origine des pontages et e´galement des populations obe`ses ou non obe`ses. Les variables de cate´gories ont e´te´ analyse´es en utilisant le test chi-2 et les variables continues ont e´te´ compare´es en utilisant un test-t de Student ou une analyse de variance pour les donne´es parame´triques et les tests de Wilcoxon ou Kruskal-Wallis pour les donne´es non parame´triques. Les facteurs pre´dictifs de l’ISO, de la morbidite´ globale et de la mortalite´ ont e´te´ analyse´s par analyses univarie´es et re´gression logistique multivarie´e.
RE´SULTATS Au total 7595 pontages des membres infe´rieurs ont e´te´ effectue´s. La majorite´ d’entre eux avait une
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origine fe´morale. Un total de 1596 avait une origine aorto-iliaque, 5483 une origine fe´morale, et 516 une origine poplite´e. Des pontages simultane´s ont e´te´ effectue´s chez 5% des patients ayant un pontage d’origine aorto-iliaque, 1% en cas d’origine fe´morale et 3% en cas d’origine poplite´e. Il existait des diffe´rences significatives entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, la race, les comorbidite´s et les valeurs pre´-ope´ratoires de laboratoire (Tableau I). L’aˆge, le sexe masculin et la race noire e´taient plus fre´quents en cas de pontages tre`s distaux. Les comorbidite´s sont rassemble´es au Tableau I. Les comorbidite´s les plus fre´quentes e´taient l’hypertension, les affections cardiaques et le diabe`te. Le diabe`te et l’insuffisance re´nale chronique augmentaient avec l’origine plus distale des pontages. Un ante´ce´dent de pathologie vasculaire pe´riphe´rique avec une revascularisation ancienne ou une amputation e´tait plus fre´quent en cas de pontage sous-inguinal que de pontage aorto-iliaque. Quatre-vingt-dix pour cent des patients ayant un pontage aorto-iliaque e´taient d’anciens fumeurs, avec un nombre moyen de 46 paquets/anne´es. Deux tiers d’entre eux e´taient des fumeurs actifs. Le tabac e´tait e´galement fre´quent dans le cas de pontages d’origine fe´morale ou poplite´e mais moins en cas d’origine aorto-iliaque. Pre`s d’un tiers de tous les patients e´taient classe´s comme obe`ses et cette proportion augmentait avec le caracte`re distal des pontages. Moins de 5% de l’ensemble du groupe e´tait classe´ comme en souspoids (IMC < 18,6 kg/m2) et un peu plus de 5% e´taient classe´s comme obe`ses morbides (IMC >40 kg/m2) (Tableau I). Comme on pouvait l’espe´rer, les greffons prothe´tiques e´taient utilise´s de manie`re plus fre´quente dans les pontages ayant une origine aorto-iliaque et plus rarement pour les pontages ayant une origine poplite´e (Tableau I). Inversement, la proportion de patients ayant une gangre`ne, un ulce`re ou des douleurs de repos e´tait plus e´leve´e en cas de pontage ayant une origine distale, comme l’e´tait la proportion de patients ayant une plaie pre´existante. Le sepsis pre´-ope´ratoire e´tait e´galement plus fre´quent en cas de pontages sous-inguinaux, particulie`rement ceux d’origine poplite´e. Une amputation transme´tatarsienne ou digitale e´tait effectue´e dans 10% des pontages poplite´s, 3% des fe´moraux et moins de 1% des pontages aorto-iliaques. Il n’y avait aucune diffe´rence significative concernant les amputations chez les patients obe`ses (3,9%) versus non obe`ses (3,3%) ( p ¼ 0,68). Cependant, le taux d’amputation simultane´e e´tait significativement plus e´leve´ chez les patients obe`ses morbides (5,6% versus 3,1%, p < 0,01).
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Tableau I. Donne´es de´mographiques et comorbidite´s des patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 Fe´morale (n ¼ 5,483)
Aortique (n ¼ 1,596)
Aˆge, moyenne ± EC (ans) Masculin Race blanche Race noire Classification IMC (kg/m2) Sous poids (<18,6) Poids normal (18,6-25) Surpoids (25-30) Obe`se I (30-35) Obe`se II (35-40) Obe´site´ morbide (>40) Comorbidite´s Ante´ce´dents de revascularisation ou amputation Insuffisance re´nale chronique Affection cardiaque Infarctus du myocarde re´cent Insuffisance cardiaque congestive Hypertension traite´e Pathologie pulmonaire chronique Diabe`te Pathologie ce´re´brovasculaire Obe´site´ (IMC >30kg/m2) Fumeur actif Patient ayant fume´ Paquets/anne´es, moyenne ± EC Corticothe´rapie au long court Greffon prothe´tique Amputation simultane´e: transme´tatarsienne ou digitale Symptoˆmes Gangre`ne/ulce`re/douleurs de repos Ulce`re pre´existant Sepsis pre´ope´ratoire Donne´es de laboratoire Albumine, moyenne ± EC (g/dl) Cre´atinine, me´diane, extreˆmes (mg/dl) Nume´ration leucocytaire, memoyenne ± EC (K/uL) Probabilite´ de mortalite´ Probabilite´ de morbidite´
61 ± 11 58% 86% 10%
Poplite´e (n ¼ 516)
68 ± 12 63% 79% 17%
69 ± 14 68% 73% 22%
p
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001
5,4% 38,9% 32,1% 15,6% 4,0% 4,0%
4,2% 33,9% 33,3% 16,3% 6,6% 5,7%
2,9% 30,2% 33,5% 20,2% 7,2% 6,0%
<0,05 <0,001 0,63 <0,05 <0,01 <0,05
38%
56%
58%
<0,001
7% 40% 2% 3% 83% 14% 41% 19% 29% 45% 75% 38 ± 36 4% 41% 3%
14% 43% 2% 4% 82% 7% 62% 17% 33% 23% 48% 21 ± 29 7% 9% 10%
<0,001 <0,001 0,94 >0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
62% 35% 7%
82% 58% 11%
<0,001 <0,001 <0,001
2% 30% 2% 1% 76% 13% 20% 15% 24% 66% 90% 46 ± 34 2% 88% 0.3%
42% 16% 5% 3,9 ± 0,6 0,9, 0,1-10,0 8,5 ± 2,8
3,6 ± 0,7 1,1, 0,2-14,9 8,5 ± 3,0
3,3 ± 0,7 1,2, 0,4-11,8 8,7 ± 3,3
<0,01 <0,001 <0,001
2,3% ± 5,4 23,4% ± 13
3,1% ± 5,6 22,0% ± 13
3,9% ± 5,4 25,6% ± 13
<0,05 0,35
Les valeurs estime´es de mortalite´ et de morbidite´ fournissent un reflet de la sante´ globale, base´e sur les facteurs pre´ce´demment identifie´s de mortalite´ et de morbidite´ probables au cours des proce´dures chirurgicales vasculaires et ge´ne´rales. Le taux moyen de probabilite´ de mortalite´ augmentait de manie`re line´aire avec la distalite´ de l’origine du pontage (Tableau I). La morbidite´ pre´dictive n’e´tait pas diffe´rente selon les types de pontage. Compare´s aux patients non obe`ses, les patients obe`ses avaient une
plus faible probabilite´ de mortalite´ (2,6% versus 3,2%, p < 0,001) mais une morbidite´ similaire (23,0% versus 22,4%, p < 0,05). Re´sultats perope´ratoires La dure´e ope´ratoire moyenne a e´te´ de 3,9 ± 1,8 heures. La dure´e d’intervention selon l’origine e´tait de 4,4 ± 1,8 a` l’e´tage aorto-iliaque, 3,7 ± 1,8 pour l’origine fe´morale et 4,1 ± 1,6 pour l’origine poplite´e
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( p < 0,001). La dure´e ope´ratoire augmentait avec la classification de l’IMC (Tableau II). Vingt-cinq pour cent des patients ont reu des transfusions per-ope´ratoires. La majorite´ des transfusions concernaient des pontages d’origine aortoiliaque (46%) compare´s aux fe´moraux (18%) et aux poplite´s (22%) ( p < 0,001). Re´sultats pe´riope´ratoires Le taux de mortalite´ a e´te´ de 2,5% et ne variait pas significativement selon l’origine du pontage. La morbidite´ globale e´tait plus faible apre`s pontages d’origine fe´morale (25%) compare´s aux pontages d’origine aorto-iliaque (29%) et poplite´e (29%). Des ISOs ont e´te´ observe´es chez 11% de tous les patients. L’e´chec du pontage ne´cessitant sa re´vision e´tait plus fre´quente dans les pontages sousinguinaux et est survenu dans 6% de tous les cas (Tableau IIIA). Dix-huit pour cent des patients ont ne´cessite´ une re´intervention dans les 30 jours. Ne´anmoins, aucun de´tail chirurgical n’e´tait disponible concernant ces proce´dures. Concernant les re´sultats stratifie´s par l’obe´site´, la mortalite´ e´tait plus e´leve´e dans le groupe non obe`ses (IMC < 30 kg/m2) compare´e au groupe obe`se (IMC >30 kg/m2) (Tableau IIIB). Cependant, la manie`re la plus approprie´e d’observer la mortalite´, est de conside´rer la classe d’IMC, comme cela apparaıˆt dans la figure 1A. Les patients en sous-poids avaient le plus fort taux de mortalite´, suivis par ceux en obe´site´ morbide puis ceux normo-ponde´re´s. Les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses avaient en comparaison une plus faible mortalite´. Les patients obe`ses avaient une plus forte proportion concernant les autres crite`res de jugement incluant la morbidite´ globale, l’infection de cicatrice et l’e´chec du pontage (Tableau IIIB). La stratification de la morbidite´ selon l’indice d’IMC n’a pas change´ les re´sultats dichotomiques de morbidite´ ou l’incidence d’ISO (Fig. 1B, C). L’obe´site´ a quasiment double´ l’incidence des ISOs. En analyse univarie´e, les ISOs n’ont pas e´te´ associe´es a` une augmentation de l’incidence de la mortalite´ (OR ¼ 0,7, intervalle de confiance 95% [IC] 0,4-1,2, p ¼ 0,21). Cependant, elles e´taient associe´es a` une plus forte incidence d’e´chec de pontage ne´cessitant une re´intervention ou une re´vision (OR ¼ 2,4, IC 1,9-3,1 de 95%, p < 0,001), une re´intervention majeure (OR ¼ 3,7, IC 3,1-4,3 de 95%, p < 0,001), un sepsis (OR ¼ 6,5, IC 5,1-8,3 de 95%, p < 0,001) et un choc septique (OR ¼ 2,4, IC 95% 1,8-3,4, p < 0,001).
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Tableau II. Dure´e ope´ratoire stratifie´e par classe d’IMC lors des pontages des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 Classification IMC (kg/m2)
Dure´e ope´ratoire (heures, moyenne ± EC)
Sous-poids (<18,6) Poids normal (18,6-25) Surpoids (25-30) Obe`se I (30-35) Obe`se II (35-40) Obe´site´ morbide (>40)
3,6 3,8 3,9 4,0 4,0 4,2
± ± ± ± ± ±
1,8 1,8 1,8 1,8 1,8 1,8
La dure´e moyenne de se´jour e´tait significativement plus longue lorsqu’un patient e´tait diagnostique´ avec une ISO (8 versus 6 jours, p < 0,001). Facteurs pre´dictifs de mortalite´ En analyse multivarie´e, les facteurs pre´dictifs significatifs de mortalite´ ont e´te´ l’aˆge et le poids (Tableau IV). Les patients en surpoids avaient un risque 3,5 fois plus e´leve´ de de´ce`s, alors que les patients obe`ses morbides avaient un risque deux fois plus e´leve´ et les patients normo-ponde´re´s avaient une augmentation de risque de 70%. Ceci est a` comparer a` un groupe re´fe´rent comprenant les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses. L’origine aorto-iliaque des pontages qui n’e´tait pas un facteur significatif de mortalite´ avant ajustement aux caracte´ristiques des diffe´rents groupes, devenait un facteur pre´dictif significatif en analyse multivarie´e. De plus, les comorbidite´s telles l’insuffisance re´nale terminale, le mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire, le sepsis pre´-ope´ratoire, les bronchopneumopathies chroniques obstructives, l’hypo-albumine´mie et les cardiopathies e´taient e´galement pre´dictifs de mortalite´. Le sexe n’e´tait pas un facteur pre´dictif significatif. Facteurs pre´dictifs d’ISO Les facteurs pre´dictifs significatifs d’ISO en analyses multivarie´es ajuste´es a` l’aˆge e´taient l’obe´site´, le diabe`te, le mauvais e´tat fonctionnel, le tabagisme et le sexe fe´minin (Tableau IV). L’obe´site´ e´tait le plus fort facteur pre´dictif avec un risque accru de 70%. Ni le mate´riel de pontage ni le fait d’avoir une incision inguinale (comme cela est le cas pour les pontages d’origine aorto-iliaque ou fe´morale) n’e´tait un facteur pre´dictif d’ISO. Le tabagisme actif n’e´tait pas un facteur pre´dictif significatif d’ISO en analyse uni ou multivarie´e. Ne´anmoins, les patients qui avaient de´ja` fume´ avaient une augmentation de risque de 40%. La
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Tableau III. Mortalite´ et complications chez les patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 A: Selon l’origine du pontage
Mortalite´ Morbidite´ globale Infection du site ope´ratoire De´hiscence de cicatrice E´chec du pontage Sepsis Choc septique Retour au bloc ope´ratoire
Aortique
Fe´morale
Poplite´e
p
2,8% 29% 10% 2% 3% 6% 6% 14%
2,4% 25% 11% 1% 7% 4% 2% 18%
2,7% 29% 11% 2% 8% 5% 1% 27%
0,57 <0,01 0,47 0,12 <0,01 <0,01 <0,001 <0,01
B: Patients non obe`ses versus patients obe`ses
Mortalite´ Morbidite´ globale Infection du site ope´ratoire De´hiscence de cicatrice E´chec du pontage Sepsis Choc septique Retour au bloc ope´ratoire
Non obe`se (IMC <30)
Obe`se (IMC 30)
p
2,9% 24% 9% 1% 5% 4% 3% 17%
1,6% 31% 16% 3% 7% 4% 3% 19%
<0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 0,87 0,45 0,051
pre´sence de symptoˆmes d’ische´mie critique de membre a` l’admission (ICM; gangre`ne, plaie, douleurs de repos) e´taient pre´dictifs d’ISO en analyse univarie´e (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,2-1,6, p < 0,001). Cependant, lorsque l’on incluait les ante´ce´dents de tabagisme, l’ICM n’e´tait plus statistiquement significatif (OR ¼ 1,2, IC 95% 1,0-1,4, p ¼ 0,09). Pris individuellement, le fait d’avoir une plaie cutane´e e´tait e´galement pre´dictif d’ISO en analyse univarie´e (OR ¼ 1,2, IC 95% 1,1-1,4, p < 0,001) mais la signification disparaissait apre`s ajustement pour d’autres variables pre´-ope´ratoires (OR ¼ 1,0, IC 95% 0,8-1,2 p ¼ 0,79). Une chute de l’albumine, une leucocytose et une augmentation de la cre´atinine avec ou sans insuffisance re´nale terminale n’e´taient pas pre´dictives d’ISO. Compte tenu des variations de dure´e ope´ratoire selon l’IMC identifie´es au cours de cette e´tude, cette donne´e per-ope´ratoire e´tait teste´e dans l’analyse multivarie´e pour confirmer le roˆle de l’obe´site´ comme facteur pre´dictif. Lorsque la dure´e ope´ratoire (heures; OR ¼ 1,1, IC 95%, 1,1-1,2 p < 0,001) e´tait incluse dans le mode`le d’ISO, les Odds Ratios et la significativite´ statistique des autres facteurs pre´dictifs e´taient inchange´s. De meˆme, la ne´cessite´ d’une transfusion sanguine per-ope´ratoire e´tait associe´e a` la survenue d’une ISO en analyse par re´gression univarie´e (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,2-1,6, p < 0,001). Incluse dans l’analyse multivarie´e, la
significativite´ de cette donne´e persistait (OR ¼ 1,3, IC 95%1,1-1,6, p < 0,01) et les autres variables, comprenant l’obe´site´, restaient inchange´es. Facteurs pre´dictifs de morbidite´ Les facteurs pre´dictifs de morbidite´ globale en analyse multivarie´e ajuste´e sur l’aˆge sont e´galement pre´sente´s au tableau IV. Le sepsis pre´-ope´ratoire et un mauvais e´tat fonctionnel pre´-ope´ratoire e´taient les plus forts facteurs pre´dictifs de morbidite´. L’obe´site´ confe´rait une augmentation du risque de morbidite´ de 40% et le sexe fe´minin de 30%. L’existence d’une gangre`ne, d’une plaie, de douleurs de repos a` l’admission ainsi que le fait d’avoir un pontage veineux versus prothe´tique sont e´galement associe´s a` une plus forte morbidite´, comme nombre d’autres comorbidite´s. L’insuffisance re´nale terminale e´tait un facteur pre´dictif de morbidite´ en analyse univarie´e (OR ¼ 1,7, IC 95%1,4-2,0, p < 0,001). Ne´anmoins, la significativite´ disparaissait apre`s ajustement pour d’autres caracte´ristiques.
DISCUSSION Les ISOs compliquent fre´quemment les pontages des membres infe´rieurs inde´pendamment de leur origine et elles sont associe´es avec un e´chec pre´coce
60 Giles et al.
Fig. 1. Re´sultats selon la classification IMC des patients ayant un pontage des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007. A Mortalite´. B Morbidite´. C ISOs.
du pontage ne´cessitant une re´intervention, avec un sepsis et avec une dure´e de se´jour prolonge´e. Toutes les classes d’obe´site´ (IMC >30 kg/m2) ont e´te´ pre´dictives d’ISO, y compris apre`s ajustement sur la dure´e ope´ratoire, ainsi que de morbidite´ globale. Inversement, nous avons montre´ que la mortalite´ avait une distribution parabolique en fonction de la classe d’IMC, de manie`re surprenante, les patients e´tant en surpoids, moyennement obe`ses ou mode´re´ment obe`ses ayant le plus faible risque de
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mortalite´. Ces re´sultats ont d’importantes implications cliniques pour la se´lection des patients, les indications ope´ratoires et la prise en charge pe´ri ope´ratoire. Dans la litte´rature chirurgicale vasculaire, l’obe´site´ n’est pas constamment associe´e avec la survenue de complications de l’incision. Ceci pourrait en partie eˆtre duˆ aux petits e´chantillons e´tudie´s puisque la majorite´ des e´tudes se sont limite´es a` des donne´es institutionnelles. Lee et coll. 6 ont rapporte´ une se´rie de 20 ans comprenant pre`s de 1000 cas de revascularisation par pontages sous-inguinal et ont trouve´ un taux d’ISO de 13%. Seule l’obe´site´ (OR ¼ 2,6, IC 95% 1,4-4,9) et la survenue d’un he´matome post-ope´ratoire de l’abord (OR ¼ 6,4, IC 95% 3,014) e´taient associe´es a` un risque accru. A l’oppose´, dans de plus courtes se´ries de Chang et coll. 5 (335 pontages sous-inguinaux) et de Nam et coll. 7 (250 pontages sous-inguinaux), l’obe´site´ n’a pas e´te´ retrouve´e comme e´tant pre´dictive d’ISOs. Dans une se´rie de 281 cas provenant de notre propre institution, ou` nous traitons une forte proportion de diabe´tiques (72%), l’incidence d’ISO a e´te´ de 9,6%.2,4,3 Le couˆt des ISOs est un proble`me important qui a re´cemment donne´ lieu a` un examen approfondi a` l’e´chelon national.4,9 L’incidence des ISOs peut en outre influer sur les re´sultats de la proce´dure, comme l’e´chec du greffon, le sauvetage de membre, la survenue de complications ische´miques de la plaie, ainsi que sur les taux de sepsis et le retour a` un e´tat de sante´ correct.7,8 Il a e´te´ montre´ que les ISOs e´taient une complication dans plus de 10% des se´ries rapporte´es de pontages des membres infe´rieurs.3,4,6-10 En compliquant 11% de plus des 7000 cas de cette e´tude, cela repre´sente un nombre significatif de patients. Cette incidence est plus e´leve´e qu’en pratique chirurgicale ge´ne´rale ou que pour les autres interventions vasculaires.11-13 Comme nous l’avons de´montre´ dans la pre´sente analyse, les patients ayant une pathologie vasculaire pe´riphe´rique sont souvent porteurs de nombreux facteurs pre´disposant a` l’infection, comme le diabe`te et l’obe´site´ et ont fre´quemment des plaies pre´existantes aux interventions vasculaires. L’admission avec des symptoˆmes d’ICM, dont font partie les troubles trophiques, n’a pas e´te´ un facteur pre´dictif d’ISO apre`s ajustement sur les autres facteurs. Cependant, elle e´tait pre´dictive de morbidite´ globale. Le niveau du pontage, qu’il existe ou non une incision inguinale, n’a pas affecte´ le taux d’ISO post-ope´ratoire. Plus de 90% des patients e´taient ne´anmoins dans cette cate´gorie et l’effet e´tait probablement tempe´re´ par le taux e´leve´ de pontages distaux effectue´s pour ICM.
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Tableau IV. Analyse multivarie´e des facteurs pre´dictifs de mortalite´, d’ISO et de morbidite´ apre`s pontages des membres infe´rieurs dans le NSQIP 2005-2007 OR
Facteurs pre´dictifs de mortalite´ apre`s pontages des membres infe´rieurs Aˆge (par de´cennie) 1,3 Origine aorto-iliaque 2,3 Sous-poids 3,5 Poids normal 1,7 Obe´site´ morbide 1,9 Insuffisance re´nale terminale 4,8 Mauvais e´tat ge´ne´ral 2,4 Sepsis pre´ ope´ratoire 2,1 Bronchopneumopathie 1,8 chronique obstructive Albumine <3,5g/dL 1,7 Affection cardiaque 1,4 Facteurs pre´dictifs d’ISO apre`s pontages des membres infe´rieursa Obe´site´ 1,7 Diabe`te 1,5 Mauvais e´tat ge´ne´ral 1,5 Patient ayant fume´ 1,4 Sexe fe´minin 1,3 Facteurs pre´dictifs de morbidite´ apre`s pontages des membres infe´rieursa Sepsis pre´ ope´ratoire 2,0 Mauvais e´tat ge´ne´ral 1,9 Origine aorto-iliaque 1,7 Obe´site´ 1,4 Sexe fe´minin 1,3 Affection cardiaque 1,3 Bronchopneumopathie chronique obstructive 1,3 Gangre`ne/ulce`re/douleurs de repos 1,3 Greffon veineux (versus prothe´tique) 1,2 Pathologie ce´re´brovasculaire 1,2 Albumine <3,5g/dL 1,2 Patient ayant fume´ 1,2 a
IC 95%
p
1,2-1,4 1,6-3,4 2,1-5,9 1,2-2,4 1,01-3,6 3,3-7,0 1,7-3,4 1,4-3,2 1,2-2,5
<0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01
1,2-2,3 1,02-1,9
<0,01 <0,05
1,4-2,1 1,2-1,8 1,2-1,8 1,1-1,7 1,1-1,6
<0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01
1,6-2,5 1,6-2,2 1,4-2,0 1,2-1,6 1,2-1,5 1,1-1,5 1,1-1,5 1,1-1,5 1,1-1,4 1,1-1,4 1,02-1,4 1,03-1,4
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05
Ajuste´ a` l’aˆge.
Dans de pre´ce´dentes analyses en chirurgie ge´ne´rale ou orthope´dique, le tabagisme est apparu comme un facteur augmentant les taux d’infection de cicatrice et certaines e´tudes ont montre´ que l’arreˆt du tabac avant la chirurgie pourrait diminuer l’incidence de cette complication.14,15 Nous avons montre´, cependant, que les patients ayant un ante´ce´dent de tabagisme compare´s aux fumeurs actifs, avaient des risques d’ISO et de morbidite´ globale plus e´leve´s. De plus, a` l’oppose´ des analyses pre´ce´dentes, les patients ayant un taux pre´-ope´ratoire d’albumine significativement diminue´ n’avait pas d’incidence plus e´leve´e d’ISO.11 La leucocytose pre´-ope´ratoire, l’augmentation de cre´atinine et/ou l’insuffisance re´nale terminale n’e´taient e´galement pas pre´dictives de survenue d’ISO. Cependant, elles entraıˆnaient un risque plus e´leve´ de mortalite´. Une se´lection approprie´e et une administration au bon moment d’antibiotiques sont tre`s
importantes dans cette population, pour pre´venir les ISOs post-ope´ratoires. Chang et coll.5 ont cite´ un taux d’e´chec de 8,1% de l’antibioprophylaxie malgre´ un protocole e´tabli pour les cas vasculaires. Dans la population a` haut risque identifie´e dans cette e´tude, la prophylaxie sur la cicatrice est apparue encore plus importante. Les donne´es pratiques e´videntes de pre´paration ste´rile pre´ope´ratoire, ainsi que d’e´pilation plutoˆt que de rasage est e´galement importante.16 La dure´e ope´ratoire et les transfusions sanguines per ope´ratoires ont e´te´ toutes deux associe´es a` la survenue d’ISO. Cependant, e´tant donne´ qu’il s’agit de donne´es per ope´ratoires et qu’une relation de cause a` effet n’a pas pu eˆtre de´termine´e, elles n’ont pas e´te´ incluses dans le mode`le multivarie´ final. La litte´rature cardiaque a montre´ que le pre´le`vement endoscopique des veines re´duisait l’incidence des infections de cicatrice, compare´e aux
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pre´le`vements ouverts traditionnels de la saphe`ne, avec un be´ne´fice particulier chez les patients obe`ses et diabe´tiques.17 Une the´orie identique visant a` e´viter les incisions chirurgicales peut eˆtre utilise´e pour supporter des interventions endovasculaires comme technique de choix chez les patients a` haut risque d’ISO, lorsque les caracte´ristiques des le´sions le permettent. En particulier, compte tenu des relations observe´es entre l’e´chec du pontage et le sepsis, la pre´vention des ISOs apre`s pontages des membres infe´rieurs a des implications bien plus importantes que leur impact e´conomique. L’e´tude BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) a montre´ que les interventions endovasculaires comportaient un plus faible taux d’infection de plaie ope´ratoire compare´es aux pontages chirurgicaux.18 L’association entre l’obe´site´ et la mortalite´ a e´galement e´te´ montre´e dans notre analyse. Cependant, cette relation ne relevait pas d’une simple dichotomie. Dans les e´tudes pre´ce´dentes, un impact significatif de l’obe´site´ sur la survie n’a en ge´ne´ral jamais e´te´ montre´. L’obe´site´ n’a pas repre´sente´ un facteur significatif de survie pe´ri ope´ratoire ou a` long terme (un a` trois ans) dans notre analyse institutionnelle des proce´dures de pontage.3 Dans l’essai PREVENT III, les complications de cicatrice ont cependant entraıˆne´ un risque accru de mortalite´ (OR ¼ 1,4, IC 95% 1,1-1,9). Les complications cicatricielles dans cette e´tude n’incluaient pas simplement les infections mais e´galement les he´matomes post-ope´ratoires, les ne´croses, et les se´romes.8 Par conse´quent, cet e´chantillon pourrait ne pas eˆtre comparable. Comme pre´ce´demment mentionne´, en se basant sur nos re´sultats ainsi que sur la litte´rature de chirurgie ge´ne´rale indiquant que les patients maigres pourraient eˆtre a` risque plus e´leve´ de mortalite´, la comparaison des patients non obe`ses aux patients obe`ses pour ce crite`re pourrait ne pas eˆtre approprie´e.2 Les patients en sous-poids pourraient repre´senter des patients ayant une pathologie chronique ou un e´tat nutritionnel me´diocre sans autres comorbidite´s. De meˆme, le poids pourrait influencer les the´rapies me´dicales et chirurgicales et la prise de de´cision clinique. Steinberg et coll. 19 ont rapporte´ un « paradoxe d’obe´site´ » chez les patients hospitalise´s pour une pathologie cardiaque. Ils ont sugge´re´ que la plus faible mortalite´ releve´e chez les patients en surpoids et obe`ses devait eˆtre attribue´e au fait que ces patients ayant un IMC e´leve´ recevaient probablement des traitements me´dicaux recommande´s et avaient une prise en charge plus invasive de la coronaropathie. Nous proposons que les prochaines e´tudes incluant l’obe´site´ comme variable pre´dictive puissent stratifier les patients par index d’IMC plutoˆt qu’en deux cate´gories.
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Limites Les principales limites de cette e´tude sont lie´es aux proble`mes de la base de donne´es et a` ses spe´cificite´s. La base de donne´es a e´te´ de´veloppe´e pour eˆtre utilise´e au mieux, comme un outil d’ame´lioration de la qualite´ afin de comparer les re´sultats individuels de chaque institution a` un crite`re national. Comme telle, la base de donne´es n’est pas entie`rement adapte´e aux caracte´ristiques de chaque patient, aux variables per ope´ratoires et a` la survenue post-ope´ratoire d’e´ve´nements possibles apre`s pontages des membres infe´rieurs. La spe´cificite´ de proce´dure pour la chirurgie initiale est acceptable a` l’aide du code CPT. Cependant, les types d’interventions pre´-ope´ratoires ou post-ope´ratoires ou les proce´dures chirurgicales ne sont pas fournis. Le retour au bloc ope´ratoire, quelle qu’en soit la raison, a e´te´ propose´ comme un indicateur utile de qualite´ pour un large spectre des proce´dures de chirurgie ge´ne´rale. Cependant, en tant que mesure non spe´cifique du succe`s de la proce´dure, elle reste une estimation valable lorsqu’elle est utilise´e avec les e´valuations des autres crite`res de re´sultats.20 L’analyse pourrait cependant eˆtre ame´liore´e si nous e´tions capables de spe´cifier si le retour au bloc e´tait motive´ par une re´intervention, une amputation, un parage de plaie ou une e´vacuation de l’he´matome. De plus, l’analyse des re´sultats s’est limite´e aux e´ve´nements des 30 premiers jours. Les complications locales surviennent habituellement dans cette pe´riode. Cependant, elles peuvent se de´velopper audela` de ce seuil et ne seraient pas comptabilise´es. Les e´checs de greffon a` long terme et la mortalite´ a` long terme sont des facteurs que nous n’avons pas e´te´ en mesure d’analyser.
CONCLUSIONS Les patients obe`ses sont a` plus haut risque de morbidite´, incluant la survenue d’ISO apre`s pontages de membres infe´rieurs. Les patients obe`ses morbides ont en plus un risque supe´rieur de mortalite´ comme les patients en sous-poids et normo-ponde´re´s, alors que les patients en surpoids, moyennement obe`ses et mode´re´ment obe`ses ont un risque plus faible. Les patients a` risque plus e´leve´ de mortalite´ ou de morbidite´, incluant les ISOs, doivent eˆtre propose´s pour une the´rapeutique endovasculaire lorsque celle-ci est approprie´e. RE´FE´RENCES 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nationwide (states, DC, and territories) 2007. Overweight and obesity. Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Data. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2007. Mullen JT, Davenport DL, Hutter MM, et coll. Impact of body mass index on perioperative outcomes in patients undergoing major intra-abdominal cancer surgery. Ann Surg Oncol 2008;15:2164-2172. Patel VI, Hamdan AD, Schermerhorn ML, et coll. Lower extremity arterial revascularization in obese patients. J Vasc Surg 2007;46:738-742. Kent KC, Bartek S, Kuntz KM, Anninos E, Skillman JJ. Prospective study of wound complications in continuous infrainguinal incisions after lower limb arterial reconstruction: incidence, risk factors, and cost. Surgery 1996;119:378-383. Chang JK, Calligaro KD, Ryan S, Runyan D, Dougherty MJ, Stern JJ. Risk factors associated with infection of lower extremity revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital. Ann Vasc Surg 2003;17:91-96. Lee ES, Santilli SM, Olson MM, Kuskowski MA, Lee JT. Wound infection after infrainguinal bypass operations: multivariate analysis of putative risk factors. Surg Infect 2000;1:257-263. Nam JH, Gahtan V, Roberts AB, Kerstein MD. Influence of incisional complications on infrainguinal vein bypass graft outcome. Ann Vasc Surg 1999;13:77-83. Nguyen LL, Brahmanandam S, Bandyk DF, et coll. Female gender and oral anticoagulants are associated with wound complications in lower extremity vein bypass: an analysis of 1404 operations for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2007;46:1191-1197. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004;199: 531-537. Robison JG, Ross JP, Brothers TE, Elliot BM. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors. Ann Vasc Surg 1995;9:53-59. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson WG, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204:1178-1187. Hutter MM, Lancaster RT, Henderson WG, Khuri SF, Mosca C, Johnson RG. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: vascular surgical operations in men. J Am Coll Surg 2007;204:1115-1126. Johnson RG, Wittgen CM, Hutter MM, Henderson WG, Mosca C, Khuri SF. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: vascular surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007;204:1137-1146. Sorenson LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003;238:1-5. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complicatations: a randomized clinical trial. Lancet 2002;359: 114-117. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006;3. CD004122. Carpino PA, Khabbaz KR, Bojar RM, et coll. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:69-75. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et coll. Bypass versus Angioplasty in severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934. Steinberg BA, Cannon CP, Hernandez AF, Pan W, Peterson ED, Fonarow GC. Medical therapies and invasive treatments for coronary artery disease by body mass: the ‘‘obesity paradox’’ in the Get With the Guidelines database. Am J Cardiol 2007;100:1331-1335. Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, Decker MV, Karon NM, Dow RW. Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery. Arch Surg 2001;136:405-410.