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Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave
+Model RCE-1326; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
CORRESPONDENCIA Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave Underdiagnosed chronic somatic illnesses in patients with severe mental disorder Sr. Director: El objetivo de este estudio es analizar si existen enfermedades crónicas somáticas preexistentes, no diagnosticadas en pacientes de nuevo ingreso, con un trastorno mental grave (TMG) en una unidad psiquiátrica de media estancia (UPME), así como determinar cuáles son las variables que predicen un mayor riesgo de infradiagnóstico. Según la definición del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de América en 1987, un paciente con TMG es aquel que cumple estos 3 criterios: diagnóstico de un trastorno psicótico no orgánico o de personalidad, con duración mayor a 2 a˜ nos y discapacidad significativa evidenciada como una disfunción grave o moderada en las esferas laboral, social y familiar. Se analizaron todos los ingresos entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015 en las UPME del Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid. Todos los pacientes recibieron atención médica inicial al ingreso por parte de medicina interna, acorde a la práctica médica habitual. Los diagnósticos previos al ingreso fueron recogidos a través de la revisión de la historia clínica de atención primaria, los informes de atención especializada (en papel o a través de la plataforma digital de la comunidad de Madrid) y la entrevista personal con el paciente. La evaluación inicial y a los 3 meses, realizada en todos los pacientes, se llevó a cabo por el mismo médico especialista en medicina interna, para comprobar si había nuevos diagnósticos de enfermedades crónicas somáticas. Todos los datos clínicos derivados de esta intervención, así como las variables sociodemográficas y relativas a la enfermedad mental fueron sometidas posteriormente a un ® análisis estadístico mediante el programa SPSS v.15.0 (Chicago, IBM Corp., EE. UU.), tomando como límite para la significación estadística un valor de p < 0,05. Para el análisis se utilizaron la prueba de Chi-cuadrado, la prueba de t de Student, el coeficiente de correlación de Pearson y la regresión logística. El estudio fue aprobado por el comité
ético del Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Se analizaron 48 ingresos consecutivos, correspondiendo todos ellos a pacientes diferentes, que incluyeron un 62,5% de varones, con una edad media de 45,3 a˜ nos (desviación estándar [DE]: 9,8). En cuanto a la enfermedad mental: 23 pacientes (47,9%) padecían esquizofrenia, 5 (10,4%) un trastorno esquizoafectivo, 14 (29,2%) un trastorno de personalidad, 4 (8,3%) otros trastornos psicóticos no especificados y 2 (4,2%) un trastorno bipolar. La edad media al diagnóstico de la enfermedad mental era de 24,7 a˜ nos (DE: 7,1). Un 79,2% de los pacientes preservaba su capacidad civil para decidir en asuntos de salud. Un 75% de los pacientes procedía de su domicilio, en tanto que un 25% procedía de un «medio estructurado» (mini-residencia psiquiátrica o unidad de hospitalización breve). Un 64,6% no había acudido a su médico de atención primaria en el último a˜ no. Un 60,4% de los pacientes precisaba seguimiento periódico en atención especializada y el 31,03% acudía a las citas programadas. Un 66,7% de los pacientes eran fumadores. La media de diagnósticos preexistente en el momento del ingreso era de 3,4 por paciente (DE: 2,39). Tras la segunda evaluación médica a los 3 meses, la media de diagnósticos de enfermedades crónicas somáticas aumentó a 5,06 (DE: 2,13), a˜ nadiéndose al menos un diagnóstico nuevo en el 79,2% de los pacientes. Esto supuso una diferencia de 1,67 diagnósticos nuevos por paciente (IC 95%: 1,26-2,07; p < 0,001). Los diagnósticos se agruparon en entidades nosológicas, tomando como modelo la clasificación CIE-10-ES1 . La proporción de pacientes y la categoría diagnóstica de los nuevos diagnósticos se muestra en la figura 1. Atendiendo únicamente a las enfermedades crónicas incluidas en el Índice de Charlson2 , la media de dicho índice al ingreso era de 0,71 (DE: 1,43), y tras la segunda evaluación médica a los 3 meses pasó a 0,81 (DE: 1,51). La diferencia rozó la significación estadística, con una media de incremento del índice de Charlson de 0,1 (IC 95%: −0,04 - 0,212; p = 0,058). Así mismo se exploraron posibles variables predictivas de infradiagnóstico de enfermedad crónica preexistente (edad al ingreso, tiempo de evolución de enfermedad mental, sexo del paciente, capacidad legal en asuntos de salud, procedencia de un «medio estructurado», seguimiento en atención primaria en el último a˜ no y diagnóstico de enfermedad mental del espectro esquizofrenia-esquizoafectivo). Ninguna de ellas fue estadísticamente significativa (p > 0,1).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011 0014-2565/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Leal CM, et al. Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011
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CORRESPONDENCIA
Bibliografía
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D éf ic it nu tr D er icio na m at In l ol fe óg cc ic ió o n cr ón i c D ig a es tiv o O C R ar L di ol óg N eu ic o m o H em lóg i c at ol o óg M Oft ic us al o cu mo lo l es ógi qu co G elé in tic e o En c do ológ cr i in co ol óg N eo ico pl N ásic ef ro o ló gi co
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Figura 1 Proporción de pacientes que recibieron un nuevo diagnóstico.
En los pacientes con TMG el infradiagnóstico de enfermedades crónicas no psiquiátricas es frecuente. Tal como se ha mostrado, tras una intervención médica sencilla se mejora el nivel de conocimiento acerca de los problemas de salud de los pacientes. La importancia del presente estudio radica en que, con un número relativamente reducido de pacientes, se demuestra una diferencia estadísticamente significativa en el número de diagnósticos de enfermedades crónicas preexistentes que pueden pasar desapercibidas. Dado que se desconocía su existencia, tampoco había seguimiento de las mismas. Dicha ausencia de diagnóstico es un factor de riesgo reconocido para mortalidad precoz en población con TMG3 , por lo que su adecuado conocimiento puede ayudar a mejorar el nivel de salud de estos pacientes. Las variables predictoras estudiadas resultaron no tener significación estadística. En la literatura se apunta con frecuencia a una mayor prevalencia de enfermedades no psiquiátricas, infradiagnóstico de trastornos médicos y mortalidad en los pacientes con enfermedad mental debido a estilos de vida perjudiciales para la salud, al tratamiento de la propia enfermedad mental y a un inadecuado seguimiento de dichos pacientes en el sistema de salud4---11 . Es probable que el propio TMG sea un factor determinante para que esto ocurra. Esto hace necesario una atención médica somática sistemática a estos pacientes, para mejorar su calidad de vida y pronóstico, así como para optimizar costes12---14 . Es evidente que la atención somática del paciente con TMG es mejorable, y que se ha de lograr a través de acciones integrales que tengan en cuenta al paciente y refuercen su protagonismo; a familiares y cuidadores, como puntos de apoyo; y al sistema sanitario, potenciando las posibles sinergias a través de la colaboración entre profesionales y niveles asistenciales15 . En el presente estudio se muestra como piedra angular de dicha coordinación el papel de consultor, del especialista en medicina interna, figura que posibilita la puesta en marcha de medidas para mejorar la atención de los pacientes.
Agradecimientos
1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. CIE10-ES, Volumen I: Diagnósticos Clasificación Internacional de Enfermedades-10.a Revisión Modificación Clínica, 1.a edición, enero 2016. 2. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373---83. 3. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Comorbidities and mortality in bipolar disorder: A Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry. 2013;70:931---9. 4. Oud MJ, Meyboom-de Jong B. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practices: Their prevalence and health care. BMC Fam Pract. 2009;10:32. 5. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, Salloum I, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2004;6:368---73. 6. Carney CP, Jones L, Woolson RF. Medical comorbidity in women and men with schizophrenia: A population-based controlled study. J Gen Intern Med. 2006;21:1133---7. 7. De Hert M, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10:52---77. 8. Laursen TM, Musliner KL, Benros ME, Vestergaard M, Munk-Olsen T. Mortality and life expectancy in persons with severe unipolar depression. J Affect Disord. 2016;193:203---7. 9. Meier SM, Mattheisen M, Mors O, Schendel DE, Mortensen PB, Plessen KJ. Mortality among persons with obsessive-compulsive disorder in Denmark. JAMA Psychiatry. 2016;73:268---74. 10. Mitchell AJ, Malone D, Doebbeling CC. Quality of medical care for people with and without comorbid mental illness and substance misuse: Systematic review of comparative studies. Br J Psychiatry. 2009;194:491---9. 11. Gierisch JM, Beadles C, Shapiro A, McDuffie JR, Cunningham N, Bradford D, et al. Health disparities in quality indicators of healthcare among adults with mental illness. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2014 [consultado 25 Feb 2016]. Disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0078149/pdf/PubMedHealth PMH0078149.pdf 12. Sartorius N. Physical illness in people with mental disorders. World Psychiatry. 2007;6:3---4. 13. Maj M. Physical health care in persons with severe mental illness: A public health and ethical priority. World Psychiatry. 2009;8:1---2. 14. Patel V, Saxena S. Transforming lives, enhancing communities– innovations in global mental health. N Engl J Med. 2014;370:498---501. 15. Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, de Hert M, Hennekens CH, Lambert M, Leucht S, et al. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: Clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry. 2008;69:514---9.
C.M. Rodríguez-Leal a,∗ , E. López-Lunar b , J.M. Carrascosa-Bernáldez c y A. Rivera-Villaverde c a Servicio de Medicina Interna, Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na c Dirección Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na ∗
na Lucía Burgos Ortega, por su ayuda en la revisión A do˜ técnica de la redacción del trabajo.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.M. Rodríguez-Leal).
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Leal CM, et al. Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011
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Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
CORRESPONDENCIA Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave Underdiagnosed chronic somatic illnesses in patients with severe mental disorder Sr. Director: El objetivo de este estudio es analizar si existen enfermedades crónicas somáticas preexistentes, no diagnosticadas en pacientes de nuevo ingreso, con un trastorno mental grave (TMG) en una unidad psiquiátrica de media estancia (UPME), así como determinar cuáles son las variables que predicen un mayor riesgo de infradiagnóstico. Según la definición del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de América en 1987, un paciente con TMG es aquel que cumple estos 3 criterios: diagnóstico de un trastorno psicótico no orgánico o de personalidad, con duración mayor a 2 a˜ nos y discapacidad significativa evidenciada como una disfunción grave o moderada en las esferas laboral, social y familiar. Se analizaron todos los ingresos entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015 en las UPME del Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid. Todos los pacientes recibieron atención médica inicial al ingreso por parte de medicina interna, acorde a la práctica médica habitual. Los diagnósticos previos al ingreso fueron recogidos a través de la revisión de la historia clínica de atención primaria, los informes de atención especializada (en papel o a través de la plataforma digital de la comunidad de Madrid) y la entrevista personal con el paciente. La evaluación inicial y a los 3 meses, realizada en todos los pacientes, se llevó a cabo por el mismo médico especialista en medicina interna, para comprobar si había nuevos diagnósticos de enfermedades crónicas somáticas. Todos los datos clínicos derivados de esta intervención, así como las variables sociodemográficas y relativas a la enfermedad mental fueron sometidas posteriormente a un ® análisis estadístico mediante el programa SPSS v.15.0 (Chicago, IBM Corp., EE. UU.), tomando como límite para la significación estadística un valor de p < 0,05. Para el análisis se utilizaron la prueba de Chi-cuadrado, la prueba de t de Student, el coeficiente de correlación de Pearson y la regresión logística. El estudio fue aprobado por el comité
ético del Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Se analizaron 48 ingresos consecutivos, correspondiendo todos ellos a pacientes diferentes, que incluyeron un 62,5% de varones, con una edad media de 45,3 a˜ nos (desviación estándar [DE]: 9,8). En cuanto a la enfermedad mental: 23 pacientes (47,9%) padecían esquizofrenia, 5 (10,4%) un trastorno esquizoafectivo, 14 (29,2%) un trastorno de personalidad, 4 (8,3%) otros trastornos psicóticos no especificados y 2 (4,2%) un trastorno bipolar. La edad media al diagnóstico de la enfermedad mental era de 24,7 a˜ nos (DE: 7,1). Un 79,2% de los pacientes preservaba su capacidad civil para decidir en asuntos de salud. Un 75% de los pacientes procedía de su domicilio, en tanto que un 25% procedía de un «medio estructurado» (mini-residencia psiquiátrica o unidad de hospitalización breve). Un 64,6% no había acudido a su médico de atención primaria en el último a˜ no. Un 60,4% de los pacientes precisaba seguimiento periódico en atención especializada y el 31,03% acudía a las citas programadas. Un 66,7% de los pacientes eran fumadores. La media de diagnósticos preexistente en el momento del ingreso era de 3,4 por paciente (DE: 2,39). Tras la segunda evaluación médica a los 3 meses, la media de diagnósticos de enfermedades crónicas somáticas aumentó a 5,06 (DE: 2,13), a˜ nadiéndose al menos un diagnóstico nuevo en el 79,2% de los pacientes. Esto supuso una diferencia de 1,67 diagnósticos nuevos por paciente (IC 95%: 1,26-2,07; p < 0,001). Los diagnósticos se agruparon en entidades nosológicas, tomando como modelo la clasificación CIE-10-ES1 . La proporción de pacientes y la categoría diagnóstica de los nuevos diagnósticos se muestra en la figura 1. Atendiendo únicamente a las enfermedades crónicas incluidas en el Índice de Charlson2 , la media de dicho índice al ingreso era de 0,71 (DE: 1,43), y tras la segunda evaluación médica a los 3 meses pasó a 0,81 (DE: 1,51). La diferencia rozó la significación estadística, con una media de incremento del índice de Charlson de 0,1 (IC 95%: −0,04 - 0,212; p = 0,058). Así mismo se exploraron posibles variables predictivas de infradiagnóstico de enfermedad crónica preexistente (edad al ingreso, tiempo de evolución de enfermedad mental, sexo del paciente, capacidad legal en asuntos de salud, procedencia de un «medio estructurado», seguimiento en atención primaria en el último a˜ no y diagnóstico de enfermedad mental del espectro esquizofrenia-esquizoafectivo). Ninguna de ellas fue estadísticamente significativa (p > 0,1).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011 0014-2565/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Leal CM, et al. Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011
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Figura 1 Proporción de pacientes que recibieron un nuevo diagnóstico.
En los pacientes con TMG el infradiagnóstico de enfermedades crónicas no psiquiátricas es frecuente. Tal como se ha mostrado, tras una intervención médica sencilla se mejora el nivel de conocimiento acerca de los problemas de salud de los pacientes. La importancia del presente estudio radica en que, con un número relativamente reducido de pacientes, se demuestra una diferencia estadísticamente significativa en el número de diagnósticos de enfermedades crónicas preexistentes que pueden pasar desapercibidas. Dado que se desconocía su existencia, tampoco había seguimiento de las mismas. Dicha ausencia de diagnóstico es un factor de riesgo reconocido para mortalidad precoz en población con TMG3 , por lo que su adecuado conocimiento puede ayudar a mejorar el nivel de salud de estos pacientes. Las variables predictoras estudiadas resultaron no tener significación estadística. En la literatura se apunta con frecuencia a una mayor prevalencia de enfermedades no psiquiátricas, infradiagnóstico de trastornos médicos y mortalidad en los pacientes con enfermedad mental debido a estilos de vida perjudiciales para la salud, al tratamiento de la propia enfermedad mental y a un inadecuado seguimiento de dichos pacientes en el sistema de salud4---11 . Es probable que el propio TMG sea un factor determinante para que esto ocurra. Esto hace necesario una atención médica somática sistemática a estos pacientes, para mejorar su calidad de vida y pronóstico, así como para optimizar costes12---14 . Es evidente que la atención somática del paciente con TMG es mejorable, y que se ha de lograr a través de acciones integrales que tengan en cuenta al paciente y refuercen su protagonismo; a familiares y cuidadores, como puntos de apoyo; y al sistema sanitario, potenciando las posibles sinergias a través de la colaboración entre profesionales y niveles asistenciales15 . En el presente estudio se muestra como piedra angular de dicha coordinación el papel de consultor, del especialista en medicina interna, figura que posibilita la puesta en marcha de medidas para mejorar la atención de los pacientes.
Agradecimientos
1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. CIE10-ES, Volumen I: Diagnósticos Clasificación Internacional de Enfermedades-10.a Revisión Modificación Clínica, 1.a edición, enero 2016. 2. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373---83. 3. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Comorbidities and mortality in bipolar disorder: A Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry. 2013;70:931---9. 4. Oud MJ, Meyboom-de Jong B. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practices: Their prevalence and health care. BMC Fam Pract. 2009;10:32. 5. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, Salloum I, et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2004;6:368---73. 6. Carney CP, Jones L, Woolson RF. Medical comorbidity in women and men with schizophrenia: A population-based controlled study. J Gen Intern Med. 2006;21:1133---7. 7. De Hert M, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10:52---77. 8. Laursen TM, Musliner KL, Benros ME, Vestergaard M, Munk-Olsen T. Mortality and life expectancy in persons with severe unipolar depression. J Affect Disord. 2016;193:203---7. 9. Meier SM, Mattheisen M, Mors O, Schendel DE, Mortensen PB, Plessen KJ. Mortality among persons with obsessive-compulsive disorder in Denmark. JAMA Psychiatry. 2016;73:268---74. 10. Mitchell AJ, Malone D, Doebbeling CC. Quality of medical care for people with and without comorbid mental illness and substance misuse: Systematic review of comparative studies. Br J Psychiatry. 2009;194:491---9. 11. Gierisch JM, Beadles C, Shapiro A, McDuffie JR, Cunningham N, Bradford D, et al. Health disparities in quality indicators of healthcare among adults with mental illness. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2014 [consultado 25 Feb 2016]. Disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0078149/pdf/PubMedHealth PMH0078149.pdf 12. Sartorius N. Physical illness in people with mental disorders. World Psychiatry. 2007;6:3---4. 13. Maj M. Physical health care in persons with severe mental illness: A public health and ethical priority. World Psychiatry. 2009;8:1---2. 14. Patel V, Saxena S. Transforming lives, enhancing communities– innovations in global mental health. N Engl J Med. 2014;370:498---501. 15. Fleischhacker WW, Cetkovich-Bakmas M, de Hert M, Hennekens CH, Lambert M, Leucht S, et al. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: Clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry. 2008;69:514---9.
C.M. Rodríguez-Leal a,∗ , E. López-Lunar b , J.M. Carrascosa-Bernáldez c y A. Rivera-Villaverde c a Servicio de Medicina Interna, Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na c Dirección Instituto Psiquiátrico de Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés, Madrid, Espa˜ na ∗
na Lucía Burgos Ortega, por su ayuda en la revisión A do˜ técnica de la redacción del trabajo.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.M. Rodríguez-Leal).
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Leal CM, et al. Infradiagnóstico de enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno mental grave. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.10.011