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Intérêt de la pollicisation dans la reconstruction du pouce traumatique de l'adulte Réflexions à propos de quinze cas
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Interet de la pollicisation dans la reconstruction du pouce traumatique de l'adulte Raflexions/: propos de quinze cas M. SCHOOFS, P. LEPS
RI2SUMI~ : D a n s le c a d r e de la r e c o n s t r u c t i o n du p o u c e t r a u m a t i q u e adulte, la p o l l i c i s a t i o n o c c u p e une place i n t e r e s s a n t e p a r son aspect 6clectique. P o u r etre realisee tant en urgence qu'fi ffoid, la t e c h n i q u e necessite une reflexion a p p r o f o n die p o u r assurer au p a t i e n t une r e c o n s t r u c t i o n la plus r e n t a b l e possible, respectant l'integrit6 de la m a i n et v a l o r i s a n t certains doigts mutiles. Les a u t e u r s r a p p o r tent ici leur e x p e r i e n c e de 15 cas realises entre 1985 et 1989. Ann Chir Main, 1992, 11, n ° 1~ 19-26.
MOTS-CLf~S : Pouce. - - Pollicisation.
INTRODUCTION Les techniques de restauration de la prehension sont dej/t anciennes et Iselin [4] mentionne des auteurs franqais tels Huguier en 1868, et Guermonprez en 1887, qui inventerent semblet-il, la pollicisation. Par la suite, divers auteurs vers 1950, tels Gosset [2], Hiigenfeld [3], Le Tac [5], etc. ont public differentes techniques de pollicisation utilisant l'index, le majeur, le IV e et le V e doigts. L'avenement de la microchirurgie, les progres de la Chirurgie Plastique, ont permis d'affiher et de rationaliser les techniques et les indications. L'indication de choix semble etre actuellement le transfert d'un moignon ou d'un doigt traumatise en r u e de reconstruire un pouce lorsque les procedes microchirurgicaux se revelent impossibles ou ne sont pas souhaites, lorsque les
considerations professionnelles ou esthetiques empechent d'envisager un proced6 d'allongement de type Mater. En l'absence de lesion associee, l'index semble etre le doigt le plus frequemment utilise mais le transfert du IV ° rayon garde ses partisans. MATI~RIEL La serie c o m p r e n d quinze cas de reconstruction du pouce par pollicisation repartis entre 13 h o m m e s et deux femmes. L'fige moyen est de 36 ans avec des extremes de 18 b. 48 ans (fig. 1). SOS Mains et Doigts, Clinique Lille Sud, 96, rue G. Delory, 59810 LESQUIN. Manuscrit requ b la Redaction le 14 decembre 1990. Accepte le 13 juin 1991.
RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADUL TE PAR POLLICISATION
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
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:50
Fig. 1. - - Pyramide des &ges : 15 patients. A g e moyen : 36 ans.
Fig. 1. - - Age distribution : 15 patients• Mean age : 36 years• Fig. 1. - - Piramide de edades : 15 pacientes con edad promedio de 36 afios.
Tous sont des travailleurs manuels et cinq d'entre eux ont 6t6 op6r6s en urgence contre dix en secondaire. Entre le traumatisme initial et la r6paration secondaire, il s'est 6cou16 entre deux et dix-huit mois. Le d61ai moyen d'attente est de quatre mois. Les interventions ont toutes 6t6 r6alis6es dans la p6riode 1985-1989 et ont 6t6 isol6es d'une 6tude actuellement en cours sur 200 cas de r6implantations. ANALYSE DE LA S]~RIE A g e - S e x e - Metier
La s6rie concerne des patients jeunes en pleine activit6 professionnelle, tous de m6tier manuel. L'~ge moyen est de 36 ans avec une fourchette entre 18 et 48 ans. I1 n'y a que deux femmes dans la s6rie ce qui confirme l'aspect manuel des occupations professionnelles. I1 s'agissait trois fois d'une 16sion de la main gauche, onze fois d'une 16sion de la main droite et dans un cas, il s'agissait d'une 16sion bilat6rale de la main mais seul le pouce droit 6tait atteint. L'accident initial est caus6 par une machineoutil dans 14 cas, par un accident de la voie publique dans un cas. Dans douze cas, le traumatisme atteint le bord radial de la main et dans trois cas, l'ensemble de la main.
Fig. 2 et 3. m E x e m p l e type d'une pollicisation d'index en urgence.
Fig. 2 and 3. - - Typical example of emergency pollicisation of an index finger, Fig. 2 y 3. - - Ejemplo tipico de una pulgarizaci6n del indice en urgencia.
Les pollicisations en urgence (fig. 2 et 3)
Pour cinq patients, la pollicisation a 6t6 r6alis6e en urgence. Cette intervention concerne les accidents au bord radial de la main et dans les cinq cas, il s'agissait d'une atteinte combin6e pouce-index. Pour diverses raisons, le pouce n'a pu 6tre conserv6 ni r6implant6 et dans quatre cas, l'index a 6t6 transf6r6 en lieu et place du pouce. Dans un cas, l'index traumatis6 a simplement 6t6 p6dicul6/t la place du pouce, ne n6cessitant qu'une revascularisation art6rielle (soit 2 % des r6implantations). Chez ces cinq patients, une intervention de type Chase a termin6 d'harmoniser la morphologie de la main. Ces interventions se sont toutes d6roul6es sous anesth6sie plexique, la dur6e de l'op6ration n'exc6dant pas quatre heures. La dur6e moyenne de s6jour en clinique est d'environ cmq jours.
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADULTE PAR POLLICISATION
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Ces cinq patients ont pu ~tre revus un an aprbs l'intervention et le test de Weber m o y e n est de 8 m m avec des extremes de 6 5` 12. La force test6e au J a m a r est de 6 5` 25 kg avec une m o y e n n e de 18,2. L'aspect esthdtique obtenu satisfait les patients et la rdcupdration fonctionnelle a permis, dans tous les cas, une reprise des activitds professionnelles ant6rieures. La sensibilit6 au froid est constante mais semble bien toldrde. Aucun de ces patients n'a pos6 de probl6me de consolidation osseuse et aucune reprise chirurgicale ultdrieure n'a 6t6 r6alis6e. Les pollicisations secondaires
Cette s6rie de dix cas concerne d ' u n e part les accidents simples off le pouce n'a pu 6tre conserv6 en raison d'un 6chec de rdimplantation ou d'une impossibilit6 de rdimplantation (quatre cas). D'autre part, elle concerne des patients dont le t r a u m a t i s m e de la m a i n 6tait trop important pour envisager une reconstruction d61icate en urgence (six cas).
La pollicisation d'un doigt sain (4 cas) (fig. 4, 5, 6) Darts cette sdrie de quatre cas constitude de deux h o m m e s et de deux femmes, la zone d'amputation se situe autour de la mdtacarpophalangienne (classe II de Reid) et seul le pouce est atteint. Dans les antdcddents, on note pour une des patientes, un lambeau Chinois radial 5` pddicule infdrieur rdalis6 dans un autre Service, couvrant une pattie de la colonne du pouce. Chez l'un des hommes, on note l'existence d'un lambeau inguinal venu couvrir la tranche de section du pouce dans un premier temps. L'intervention de pollicisation s'est rdalisde dans ces quatre cas sous anesthdsie plexique. La durde d'hospitalisation a 6t6 de 48 heures dans t o u s l e s cas. La sensibilit6 au test de Weber se rdvble trbs satisfaisante, quasiment identique 5` l'index contro-lat6ral, ce qui est tout 5` fait normal compte tenu de la technique utilis6e. La rdcup6ration de la force, quant 5` elle, est 6galement relativement satisfaisante avec une m o y e n n e au J a m a r situde 5` 23,5 kg (avec des extremes de 18 5` 28 kg).
La pollicisation d'un moignon ou d'un doigt traumatisO Cette s6rie concerne six patients (fig. 7 5, 13).
Fig. 4, 5, 6. - - Exemple d'une pollicisation d'index normal. Noter I'existence d'un lambeau de couverture de la colonne du pouce. Fig. 4, 5, 6. - - Example of pollicisation of a normal index finger. Note the presence of a flap to cover the thumb. Fig. 4, 5, 6. - - Ejemplo de una pulgarizacion de un indice normal. Notese la existencia de un colgajo de cobertura de la columna del pulgar.
L'un d'entre eux pr6sente un index quasiment intact mais avec une fracture mdtacarpienne ostdosynthds6e. Dans un autre cas, il s'agissait d'une m a i n complexe avec un V e doigt inutilisable in situ en raison du t r a u m a t i s m e important de la m6tacarpophalangienne et de la colonne m6tacarpienne.
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADUL TE PAR POLLICISA TION
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Les quatre cas restants constituent une s6rie de mains complexes avec, fi disposition pour la reconstruction du pouce, un moignon d'amputation. Darts deux cas, un moignon d'index a 6t6 transf6r6 et dans deux autres cas, un moignon du IV e rayon. Pour l'un de ces patients, un lambeau libre brachial externe a termin6 de reconstruire la commissure du pouce. Dans cette s6rie, les r6sultats de r6cup6ration de la sensibilit6 sont variables. Les moignons traumatiques pr6sentent, en g6n6ral, une sensibilit6 de protection suffisante mais la sensibilit6 fine n'est obtenue qu'avec le transfert de doigts presque normaux (le cas de l'index). La rdcup6ration de la force semble relativement satisfaisante compte tenu de l'importance du traumatisme initial : la moyenne est c6t6e/~ 10 kg au Jamar pour les quatre cas de transfert de moignon traumatique. La rdcupdration de la force est m6diocre chez le patient qui a b6n6fici6 d'une reconstruction par transfert du V e doigt. Elle est relativement bonne pour le patient qui a b6ndfici6 d'une reconstruction par pollicisation de l'index fractur6 (cf. tableau I). S'il existe des disparit6s dans la qualit6 de la rdcup6ration de la sensibilit6 et dans l'importance de la rdcup6ration d'une puissance de pr6hension, celles-ci sont, en g6n6ral, pr6visibles en raison du type d'accident initial. Par contre, la restauration de la pince pollicidigitale est satisfaisante dans tous les cas. TABLEAU Rt~CAPITULATIF DE LA SI~RIE (tableau I) Les patients ont 6t6 class6s en fonction du niveau d ' a m p u t a t i o n du pouce selon la classification de Reid (1960) (fig. 14). - L e g r o u p e I concerne les amputations distales /t la m6tacarpophalangienne laissant un moignon de longueur suffisante et ndcessitant rarement une reconstruction compl6mentaire
(un cas).
- L e g r o u p e H est constitu6 par les amputations autour de la m6tacarpophalangienne laissant un moignon suffisant. I1 s'agit dans notre s~rie de tous les patients op6r6s en urgence et la majorit6 des reconstructions secondaires par transfert de moignon d'index (12 cas).
Fig. 7, 8, 9. - - Example of pollicisation of an index stump. Amputation in zone 1 with shortness of all of the longer fingers.
Fig. 7, 8, 9. - - Exemple d'une pollicisation d'un moignon d'index. Amputation en zone 1 avec brievete de tous les doigts longs.
Fig. 7, 8, 9. - - Ejemplo de una pulgarizaci6n de un mufion del indice. Amputacion en zona I con concision de todos los dedos largos.
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Fig. 10, 11, 12, 13. - - Degantage de la main. Traumatisme carpien et metacarpien complexe. Lambeau inguinal de couverture de la colonne du pouce. Pollicisation du V e doigt.
Fig. 10, 11, 12, 13. - - Degloving injury of the hand. Complex carpal and metacarpal trauma. Inguinal flap to cover the thumb. Pollicisation of the little finger.
Fig. 10, 11, 12, 13. - - Desguantado de la mano. Traumatismo carpiano y metacarpiano complejo. Colgajo inguinal de cobertura de la colunma del pulgar. Pulgarizacion del 5 dedo.
- L e g r o u p e I I I concerne les amputations trans-metacarpiennes laissant persister des muscles thenariens fonctionnels. Ce groupe constitue les autres patients de la serie (2 ,cas). - L e g r o u p e I V enfin concerne les amputations autour de la carpometacarpienne avec perte de tous les muscles thenariens. Nous ne relevons pas de patient de ce groupe dans la serie.
CONCLUSIONS ET COMMENTAIRES Technique operatoire
La technique de pollicisation doit etre eclectique, choisissant rant en urgence qu'h froid le meilleur procad6 de reconstruction permettant de retablir une pince pollicidigitale acceptable avec un m i n i m u m de sequelles sur la main.
L 'anesthOsie
L'anesthesie plexique est le plus souvent realisee dans le Service. Elle a ere realisee darts tous les cas au temps de pollicisation. Neanmoins, chez deux patients, au moment de l'urgence, une anesthesie generale a 6t6 necessaire, chez l'un pour confectionner un lambeau inguinal de couverture, chez l'autre en raison d'un traumatisme bilateral necessitant 6galement un lambeau inguinal. L 'opOration E n u r g e n c e : La pollicisation s'inspire des techniques de reimplantation. Chez nos cinq patients, le traumatisme est stereotype et le patient presente toujours une section complete du pouce et des lesions de section complete ou subtotale de l'index. Dans quatre cas, une reimplantation pure et simple
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A N N A L E S DE C H I R U R G I E DE LA M A I N
[1 cas)
Fig. 14. - - Classification de R e i d : niveau de I'amputation du pouce. [12 cas)
Fig. 14. - - Reid's classification : level of amputation of the thumb. (2 cas)
Fig. 14. - - Clasificacion de Reid : nivel de la amputaciOn del pulgar.
T A B L E A U I. - - Tableau recapitulatif de la serie : 15 cas. T A B L E I, - - S u m m a r y table of the series of 15 cases. T A B L A I, - - Tabla recapitulativa de la serie : 15 casos. Age-Sexe
0c
m 0 i o
o. (n
'E qO tO
0 Q
H 34 H 25 H 38 H 35 H 29
Zone d'amputation (Classification de Reid)
groupe II (Fig. 2, 3, 4)
Gauche Droite X X X
Reconstruction
Technique associ(~e
Reimplantation de I'index en urgence
X X
15 2O 6 17 25
6 5 6 4
18 23 25 28
groupe III (Fig. 4, 5, 6)
H 45
groupe III
Pollicisation d'un index fracture
6
12
H18
groupe I (Fig. 7, 8, 9) II
Pollicisation moignon du II
6
18
10
10
8 8
7 6
12
3
Pollicisation de I'index en P1
X
moignon du II
H31 H 52
X X
moignon du IV moignon du IV
H 47
X
Pollicisation du V e doigt traumatis~
de l'index a 6t6 r6alis6e h la place du pouce et dans un cas, il s'agissait d'une translocation avec revascularisation simple. En cas de r6implantation, seul le fl6chisseur profond est anastomos6 au fl6chisseur du pouce. Le fl6chisseur superficiel du doigt donneur est r6s6qu6. Les anastomoses art6rielles et veineuses ont chaque fois pu ~tre r6alis6es sans pontages.
Lambeau chinois de couverture
8 10 6 10 8
F38 H 37 H 43 F41
H48
X X X X
Weber Jamar (ram) (kg)
Lambeau inguinal de couverture
Debranchementrebranchement nerveux Lambeau libre brachial sur la I re commissure Lambeau inguinal de couverture
Les sutures nerveuses ont 6t6 r6alis6es dans le m~me temps op6ratoire et l'ost6osynth6se s'est limit6e fi un embrochage en <
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADULTE PAR POLLICISATION
La pollicisation ~ froid : elle se fait de faqon tout/l fait conventionnelle. Concernant la pollicisation d'un doigt sain, nous n'avons jamais utilise que l'index, cette technique nous paraissant tout /~ fait satisfaisante et simple. Cependant, nous ne realisons pas de section du flechisseur de l'index pour le suturer /l celui du pouce, une adaptation du corps musculaire se faisant a posteriori. Dans un cas de debranchement-rebranchement nerveux, nous n'avons pas ete convaincu de l'utilite de cette methode, la reeducation et la reprise des activites professionnelles etant tout/t fait possibles avec une bonne integration de l'index en lieu du pouce. Ceei peut s'exptiquer en raison de la proximite des representations corticales des deux doigts. L'osteosynthbse se fair le plus souvent par un embrochage en ~ X )) ou par une plaque vissee. Nous ne realisons pas de section osseuse en tenon-mortaise. Concernant le transfert de moignon, les appareils tendineux flechisseurs sont rarement transferes, cette technique s'apparentant le plus souvent/~ la reconstruction du pouce par le transfert d'un lambeau neurovasculaire composite. Ici egalement, l'osteosynthese est realisee trbs simplement par broche. Le resultat de la recuperation sensitive sur ces moignons est bien entendu, en general, mediocre mais elle apporte une protection suffisante pour la reprise des activites professionnelles. Les indications
Cette serie est trop courte pour tirer des conclusions definitives; cependant une tendance peut 6tre degagee. Dans l'arsenal des procedes de reconstruction du pouce muffle, la reconstruction osteoplastique de type Nicoladoni a laisse la place ces dernibres annees/t des procedes locaux d'allongement de type Matev ou de reconstruction par lambeau osteocutane de type Chinois ou brachial externe. Des transferts libres d'orteils partiels ou totaux du premier ou du deuxibme rayon, constituent une possibilite extremement interessante d'esthetique acceptable, meritant de mettre en
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balance dans certains cas precis, la pollicisation d'un doigt sain. Cependant, il nous semble qu'il ne faut pas oublier l'excellente methode de reconstruction par pollicisation d'un doigt muffle, voire m~me d'un segment metacarpophalangien. En presence d'une amputation du groupe I, si la reimplantation n'a pas ete possible, l'abstention constitue probablement la meilleure attitude chirurgicale. Cependant, en raison d'une exigence professionnelle ou d'une demande esthetique particulibre, nous proposerons un transfert d'orteil sur mesure. Face/l une lesion du groupe II, en l'absence de reimplantation, ta pollicisation en urgence dolt ~tre tentee chaque lois qu'un doigt-banque est utilisable. En secondaire, l'alternative entre la pollicisation d'un doigt sain et d'un transfert d'orteil doit 6tre discutee. Par contre, en presence d'un moignon traumatique, ce dernier sere propose pour reconstruire la colonne du pouce. En presence d'une lesion du groupe III, les memes considerations sont valables. L'allongemerit osteoplastique de type Matev garde une place interessante ainsi que les lambeaux pedicules ou libres, eventuellement resensibilises. En presence d'une lesion du groupe IV, les procedes de reconstruction devront faire appel dans un premier temps/t un geste plastique de couverture et la reconstruction du pouce sere le plus souvent confide/t un transfert d'orteil long mais la technique de translation metacarpienne d'un doigt pourra eventuellement ~tre envisagee egalement. Ces derniers cas sont fort heureusement beaucoup plus rares en raison des possibilites microchirurgicales au moment de l'urgence. Au total, dans notre activite d'Urgence, les reimplantations constituent certainement les indications de choix de la reconstruction du pouce. Nous utiliserons ~ cet effet toutes les possibilites de doigt-banque. En secondaire, cependant, la pollicisation d'un doigt sain ou mieux encore d'un doigt traumatis6 ou d'un segment digital ou metacarpophalangien, represente dans l'arsenal therapeutique une possibilite tres interessante.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
REFI~RENCES 1. DE LA CAFINII~RE J.Y., MALEK R. - - Le pouce mutild. Aspects cliniques et rdsultats de la chirurgie dans la Chirurgie Rdparatrice du Pouce. Paris, Masson, 1981. 2. G O S S E T J., L A N G L A I S F. - - Rdsultats de la reconstruction du pouce par transposition digitale dans les mutilations de la main. Monographie du GEM. Paris, Expansion Scientifique Frangaise, 1975. 3. HILGENFELT O. - - Operative Daumen Ersatz. Stuttgart, Fred. Enke Verlag, 1950. 4. ISELIN M., ISELIN F. - - Reconstruction de la pr6hension. In : Traitd de la Chirurgie de la Main. Paris, 6d. Flammarion, 1967, ch. 17, 531-569. 5. LE TAC R. - - Reconstruction du pouce ddtruit par pollicisation de l'annulaire ou du V e doigt. Mdrn Acad Chir, 1978, 78,
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S C H O O F S M., L E P S P. - - I n t e r e s d e la p u l g a r i z a c i 6 n e n la r e c o n s t r u c c i 6 n del p u l g a r t r a u m a t i c o del a d u l t o . R e f l e x i o n e s a p r o p 6 s i t o de 15 casos. A n n C h i t M a i n , 1992, 11, n ° 1, 19-26.
SUMMARY : Pollicisation remains a good solution to restore the function o f the adult thumb after injury. This technique requires a good knowledge o f plastic hand surgery to perform an emergency or secondary reconstruction, sparing the functional integrity and enhancing the value o f the stumps. The authors report their own experience o f 15 cases treated between 1985-1990.
RESUMEN : En el imbito de la reconstrucci6n del pulgar traumatico del adulto, la pulgarizaci6n ocupa una posici6n interesante pot su aspecto ecl6ctico. La tdcnica requiere, para ser realizada tanto en urgencias como en cirugia programada, de una reflexi6n profunda para asegurar al paciente una reconstrucci6n lo mils adecuada posible, respetando la integridad de la mano y valorizando ciertos dedos mutilados. Los autores relacionan aci su experiencia de 15 casos realizados entre 1985 y 1989.
KEY-WORDS
PALABRAS CLAVE : Pulgar. -- Pulgarizaci6n.
: Thumb. -- Pollicisation.
mmm
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RI2SUMI~ : D a n s le c a d r e de la r e c o n s t r u c t i o n du p o u c e t r a u m a t i q u e adulte, la p o l l i c i s a t i o n o c c u p e une place i n t e r e s s a n t e p a r son aspect 6clectique. P o u r etre realisee tant en urgence qu'fi ffoid, la t e c h n i q u e necessite une reflexion a p p r o f o n die p o u r assurer au p a t i e n t une r e c o n s t r u c t i o n la plus r e n t a b l e possible, respectant l'integrit6 de la m a i n et v a l o r i s a n t certains doigts mutiles. Les a u t e u r s r a p p o r tent ici leur e x p e r i e n c e de 15 cas realises entre 1985 et 1989. Ann Chir Main, 1992, 11, n ° 1~ 19-26.
MOTS-CLf~S : Pouce. - - Pollicisation.
INTRODUCTION Les techniques de restauration de la prehension sont dej/t anciennes et Iselin [4] mentionne des auteurs franqais tels Huguier en 1868, et Guermonprez en 1887, qui inventerent semblet-il, la pollicisation. Par la suite, divers auteurs vers 1950, tels Gosset [2], Hiigenfeld [3], Le Tac [5], etc. ont public differentes techniques de pollicisation utilisant l'index, le majeur, le IV e et le V e doigts. L'avenement de la microchirurgie, les progres de la Chirurgie Plastique, ont permis d'affiher et de rationaliser les techniques et les indications. L'indication de choix semble etre actuellement le transfert d'un moignon ou d'un doigt traumatise en r u e de reconstruire un pouce lorsque les procedes microchirurgicaux se revelent impossibles ou ne sont pas souhaites, lorsque les
considerations professionnelles ou esthetiques empechent d'envisager un proced6 d'allongement de type Mater. En l'absence de lesion associee, l'index semble etre le doigt le plus frequemment utilise mais le transfert du IV ° rayon garde ses partisans. MATI~RIEL La serie c o m p r e n d quinze cas de reconstruction du pouce par pollicisation repartis entre 13 h o m m e s et deux femmes. L'fige moyen est de 36 ans avec des extremes de 18 b. 48 ans (fig. 1). SOS Mains et Doigts, Clinique Lille Sud, 96, rue G. Delory, 59810 LESQUIN. Manuscrit requ b la Redaction le 14 decembre 1990. Accepte le 13 juin 1991.
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Fig. 1. - - Pyramide des &ges : 15 patients. A g e moyen : 36 ans.
Fig. 1. - - Age distribution : 15 patients• Mean age : 36 years• Fig. 1. - - Piramide de edades : 15 pacientes con edad promedio de 36 afios.
Tous sont des travailleurs manuels et cinq d'entre eux ont 6t6 op6r6s en urgence contre dix en secondaire. Entre le traumatisme initial et la r6paration secondaire, il s'est 6cou16 entre deux et dix-huit mois. Le d61ai moyen d'attente est de quatre mois. Les interventions ont toutes 6t6 r6alis6es dans la p6riode 1985-1989 et ont 6t6 isol6es d'une 6tude actuellement en cours sur 200 cas de r6implantations. ANALYSE DE LA S]~RIE A g e - S e x e - Metier
La s6rie concerne des patients jeunes en pleine activit6 professionnelle, tous de m6tier manuel. L'~ge moyen est de 36 ans avec une fourchette entre 18 et 48 ans. I1 n'y a que deux femmes dans la s6rie ce qui confirme l'aspect manuel des occupations professionnelles. I1 s'agissait trois fois d'une 16sion de la main gauche, onze fois d'une 16sion de la main droite et dans un cas, il s'agissait d'une 16sion bilat6rale de la main mais seul le pouce droit 6tait atteint. L'accident initial est caus6 par une machineoutil dans 14 cas, par un accident de la voie publique dans un cas. Dans douze cas, le traumatisme atteint le bord radial de la main et dans trois cas, l'ensemble de la main.
Fig. 2 et 3. m E x e m p l e type d'une pollicisation d'index en urgence.
Fig. 2 and 3. - - Typical example of emergency pollicisation of an index finger, Fig. 2 y 3. - - Ejemplo tipico de una pulgarizaci6n del indice en urgencia.
Les pollicisations en urgence (fig. 2 et 3)
Pour cinq patients, la pollicisation a 6t6 r6alis6e en urgence. Cette intervention concerne les accidents au bord radial de la main et dans les cinq cas, il s'agissait d'une atteinte combin6e pouce-index. Pour diverses raisons, le pouce n'a pu 6tre conserv6 ni r6implant6 et dans quatre cas, l'index a 6t6 transf6r6 en lieu et place du pouce. Dans un cas, l'index traumatis6 a simplement 6t6 p6dicul6/t la place du pouce, ne n6cessitant qu'une revascularisation art6rielle (soit 2 % des r6implantations). Chez ces cinq patients, une intervention de type Chase a termin6 d'harmoniser la morphologie de la main. Ces interventions se sont toutes d6roul6es sous anesth6sie plexique, la dur6e de l'op6ration n'exc6dant pas quatre heures. La dur6e moyenne de s6jour en clinique est d'environ cmq jours.
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADULTE PAR POLLICISATION
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Ces cinq patients ont pu ~tre revus un an aprbs l'intervention et le test de Weber m o y e n est de 8 m m avec des extremes de 6 5` 12. La force test6e au J a m a r est de 6 5` 25 kg avec une m o y e n n e de 18,2. L'aspect esthdtique obtenu satisfait les patients et la rdcupdration fonctionnelle a permis, dans tous les cas, une reprise des activitds professionnelles ant6rieures. La sensibilit6 au froid est constante mais semble bien toldrde. Aucun de ces patients n'a pos6 de probl6me de consolidation osseuse et aucune reprise chirurgicale ultdrieure n'a 6t6 r6alis6e. Les pollicisations secondaires
Cette s6rie de dix cas concerne d ' u n e part les accidents simples off le pouce n'a pu 6tre conserv6 en raison d'un 6chec de rdimplantation ou d'une impossibilit6 de rdimplantation (quatre cas). D'autre part, elle concerne des patients dont le t r a u m a t i s m e de la m a i n 6tait trop important pour envisager une reconstruction d61icate en urgence (six cas).
La pollicisation d'un doigt sain (4 cas) (fig. 4, 5, 6) Darts cette sdrie de quatre cas constitude de deux h o m m e s et de deux femmes, la zone d'amputation se situe autour de la mdtacarpophalangienne (classe II de Reid) et seul le pouce est atteint. Dans les antdcddents, on note pour une des patientes, un lambeau Chinois radial 5` pddicule infdrieur rdalis6 dans un autre Service, couvrant une pattie de la colonne du pouce. Chez l'un des hommes, on note l'existence d'un lambeau inguinal venu couvrir la tranche de section du pouce dans un premier temps. L'intervention de pollicisation s'est rdalisde dans ces quatre cas sous anesthdsie plexique. La durde d'hospitalisation a 6t6 de 48 heures dans t o u s l e s cas. La sensibilit6 au test de Weber se rdvble trbs satisfaisante, quasiment identique 5` l'index contro-lat6ral, ce qui est tout 5` fait normal compte tenu de la technique utilis6e. La rdcup6ration de la force, quant 5` elle, est 6galement relativement satisfaisante avec une m o y e n n e au J a m a r situde 5` 23,5 kg (avec des extremes de 18 5` 28 kg).
La pollicisation d'un moignon ou d'un doigt traumatisO Cette s6rie concerne six patients (fig. 7 5, 13).
Fig. 4, 5, 6. - - Exemple d'une pollicisation d'index normal. Noter I'existence d'un lambeau de couverture de la colonne du pouce. Fig. 4, 5, 6. - - Example of pollicisation of a normal index finger. Note the presence of a flap to cover the thumb. Fig. 4, 5, 6. - - Ejemplo de una pulgarizacion de un indice normal. Notese la existencia de un colgajo de cobertura de la columna del pulgar.
L'un d'entre eux pr6sente un index quasiment intact mais avec une fracture mdtacarpienne ostdosynthds6e. Dans un autre cas, il s'agissait d'une m a i n complexe avec un V e doigt inutilisable in situ en raison du t r a u m a t i s m e important de la m6tacarpophalangienne et de la colonne m6tacarpienne.
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADUL TE PAR POLLICISA TION
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Les quatre cas restants constituent une s6rie de mains complexes avec, fi disposition pour la reconstruction du pouce, un moignon d'amputation. Darts deux cas, un moignon d'index a 6t6 transf6r6 et dans deux autres cas, un moignon du IV e rayon. Pour l'un de ces patients, un lambeau libre brachial externe a termin6 de reconstruire la commissure du pouce. Dans cette s6rie, les r6sultats de r6cup6ration de la sensibilit6 sont variables. Les moignons traumatiques pr6sentent, en g6n6ral, une sensibilit6 de protection suffisante mais la sensibilit6 fine n'est obtenue qu'avec le transfert de doigts presque normaux (le cas de l'index). La rdcup6ration de la force semble relativement satisfaisante compte tenu de l'importance du traumatisme initial : la moyenne est c6t6e/~ 10 kg au Jamar pour les quatre cas de transfert de moignon traumatique. La rdcupdration de la force est m6diocre chez le patient qui a b6n6fici6 d'une reconstruction par transfert du V e doigt. Elle est relativement bonne pour le patient qui a b6ndfici6 d'une reconstruction par pollicisation de l'index fractur6 (cf. tableau I). S'il existe des disparit6s dans la qualit6 de la rdcup6ration de la sensibilit6 et dans l'importance de la rdcup6ration d'une puissance de pr6hension, celles-ci sont, en g6n6ral, pr6visibles en raison du type d'accident initial. Par contre, la restauration de la pince pollicidigitale est satisfaisante dans tous les cas. TABLEAU Rt~CAPITULATIF DE LA SI~RIE (tableau I) Les patients ont 6t6 class6s en fonction du niveau d ' a m p u t a t i o n du pouce selon la classification de Reid (1960) (fig. 14). - L e g r o u p e I concerne les amputations distales /t la m6tacarpophalangienne laissant un moignon de longueur suffisante et ndcessitant rarement une reconstruction compl6mentaire
(un cas).
- L e g r o u p e H est constitu6 par les amputations autour de la m6tacarpophalangienne laissant un moignon suffisant. I1 s'agit dans notre s~rie de tous les patients op6r6s en urgence et la majorit6 des reconstructions secondaires par transfert de moignon d'index (12 cas).
Fig. 7, 8, 9. - - Example of pollicisation of an index stump. Amputation in zone 1 with shortness of all of the longer fingers.
Fig. 7, 8, 9. - - Exemple d'une pollicisation d'un moignon d'index. Amputation en zone 1 avec brievete de tous les doigts longs.
Fig. 7, 8, 9. - - Ejemplo de una pulgarizaci6n de un mufion del indice. Amputacion en zona I con concision de todos los dedos largos.
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12
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Fig. 10, 11, 12, 13. - - Degantage de la main. Traumatisme carpien et metacarpien complexe. Lambeau inguinal de couverture de la colonne du pouce. Pollicisation du V e doigt.
Fig. 10, 11, 12, 13. - - Degloving injury of the hand. Complex carpal and metacarpal trauma. Inguinal flap to cover the thumb. Pollicisation of the little finger.
Fig. 10, 11, 12, 13. - - Desguantado de la mano. Traumatismo carpiano y metacarpiano complejo. Colgajo inguinal de cobertura de la colunma del pulgar. Pulgarizacion del 5 dedo.
- L e g r o u p e I I I concerne les amputations trans-metacarpiennes laissant persister des muscles thenariens fonctionnels. Ce groupe constitue les autres patients de la serie (2 ,cas). - L e g r o u p e I V enfin concerne les amputations autour de la carpometacarpienne avec perte de tous les muscles thenariens. Nous ne relevons pas de patient de ce groupe dans la serie.
CONCLUSIONS ET COMMENTAIRES Technique operatoire
La technique de pollicisation doit etre eclectique, choisissant rant en urgence qu'h froid le meilleur procad6 de reconstruction permettant de retablir une pince pollicidigitale acceptable avec un m i n i m u m de sequelles sur la main.
L 'anesthOsie
L'anesthesie plexique est le plus souvent realisee dans le Service. Elle a ere realisee darts tous les cas au temps de pollicisation. Neanmoins, chez deux patients, au moment de l'urgence, une anesthesie generale a 6t6 necessaire, chez l'un pour confectionner un lambeau inguinal de couverture, chez l'autre en raison d'un traumatisme bilateral necessitant 6galement un lambeau inguinal. L 'opOration E n u r g e n c e : La pollicisation s'inspire des techniques de reimplantation. Chez nos cinq patients, le traumatisme est stereotype et le patient presente toujours une section complete du pouce et des lesions de section complete ou subtotale de l'index. Dans quatre cas, une reimplantation pure et simple
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A N N A L E S DE C H I R U R G I E DE LA M A I N
[1 cas)
Fig. 14. - - Classification de R e i d : niveau de I'amputation du pouce. [12 cas)
Fig. 14. - - Reid's classification : level of amputation of the thumb. (2 cas)
Fig. 14. - - Clasificacion de Reid : nivel de la amputaciOn del pulgar.
T A B L E A U I. - - Tableau recapitulatif de la serie : 15 cas. T A B L E I, - - S u m m a r y table of the series of 15 cases. T A B L A I, - - Tabla recapitulativa de la serie : 15 casos. Age-Sexe
0c
m 0 i o
o. (n
'E qO tO
0 Q
H 34 H 25 H 38 H 35 H 29
Zone d'amputation (Classification de Reid)
groupe II (Fig. 2, 3, 4)
Gauche Droite X X X
Reconstruction
Technique associ(~e
Reimplantation de I'index en urgence
X X
15 2O 6 17 25
6 5 6 4
18 23 25 28
groupe III (Fig. 4, 5, 6)
H 45
groupe III
Pollicisation d'un index fracture
6
12
H18
groupe I (Fig. 7, 8, 9) II
Pollicisation moignon du II
6
18
10
10
8 8
7 6
12
3
Pollicisation de I'index en P1
X
moignon du II
H31 H 52
X X
moignon du IV moignon du IV
H 47
X
Pollicisation du V e doigt traumatis~
de l'index a 6t6 r6alis6e h la place du pouce et dans un cas, il s'agissait d'une translocation avec revascularisation simple. En cas de r6implantation, seul le fl6chisseur profond est anastomos6 au fl6chisseur du pouce. Le fl6chisseur superficiel du doigt donneur est r6s6qu6. Les anastomoses art6rielles et veineuses ont chaque fois pu ~tre r6alis6es sans pontages.
Lambeau chinois de couverture
8 10 6 10 8
F38 H 37 H 43 F41
H48
X X X X
Weber Jamar (ram) (kg)
Lambeau inguinal de couverture
Debranchementrebranchement nerveux Lambeau libre brachial sur la I re commissure Lambeau inguinal de couverture
Les sutures nerveuses ont 6t6 r6alis6es dans le m~me temps op6ratoire et l'ost6osynth6se s'est limit6e fi un embrochage en <
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RECONSTRUCTION DU POUCE DE L'ADULTE PAR POLLICISATION
La pollicisation ~ froid : elle se fait de faqon tout/l fait conventionnelle. Concernant la pollicisation d'un doigt sain, nous n'avons jamais utilise que l'index, cette technique nous paraissant tout /~ fait satisfaisante et simple. Cependant, nous ne realisons pas de section du flechisseur de l'index pour le suturer /l celui du pouce, une adaptation du corps musculaire se faisant a posteriori. Dans un cas de debranchement-rebranchement nerveux, nous n'avons pas ete convaincu de l'utilite de cette methode, la reeducation et la reprise des activites professionnelles etant tout/t fait possibles avec une bonne integration de l'index en lieu du pouce. Ceei peut s'exptiquer en raison de la proximite des representations corticales des deux doigts. L'osteosynthbse se fair le plus souvent par un embrochage en ~ X )) ou par une plaque vissee. Nous ne realisons pas de section osseuse en tenon-mortaise. Concernant le transfert de moignon, les appareils tendineux flechisseurs sont rarement transferes, cette technique s'apparentant le plus souvent/~ la reconstruction du pouce par le transfert d'un lambeau neurovasculaire composite. Ici egalement, l'osteosynthese est realisee trbs simplement par broche. Le resultat de la recuperation sensitive sur ces moignons est bien entendu, en general, mediocre mais elle apporte une protection suffisante pour la reprise des activites professionnelles. Les indications
Cette serie est trop courte pour tirer des conclusions definitives; cependant une tendance peut 6tre degagee. Dans l'arsenal des procedes de reconstruction du pouce muffle, la reconstruction osteoplastique de type Nicoladoni a laisse la place ces dernibres annees/t des procedes locaux d'allongement de type Matev ou de reconstruction par lambeau osteocutane de type Chinois ou brachial externe. Des transferts libres d'orteils partiels ou totaux du premier ou du deuxibme rayon, constituent une possibilite extremement interessante d'esthetique acceptable, meritant de mettre en
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balance dans certains cas precis, la pollicisation d'un doigt sain. Cependant, il nous semble qu'il ne faut pas oublier l'excellente methode de reconstruction par pollicisation d'un doigt muffle, voire m~me d'un segment metacarpophalangien. En presence d'une amputation du groupe I, si la reimplantation n'a pas ete possible, l'abstention constitue probablement la meilleure attitude chirurgicale. Cependant, en raison d'une exigence professionnelle ou d'une demande esthetique particulibre, nous proposerons un transfert d'orteil sur mesure. Face/l une lesion du groupe II, en l'absence de reimplantation, ta pollicisation en urgence dolt ~tre tentee chaque lois qu'un doigt-banque est utilisable. En secondaire, l'alternative entre la pollicisation d'un doigt sain et d'un transfert d'orteil doit 6tre discutee. Par contre, en presence d'un moignon traumatique, ce dernier sere propose pour reconstruire la colonne du pouce. En presence d'une lesion du groupe III, les memes considerations sont valables. L'allongemerit osteoplastique de type Matev garde une place interessante ainsi que les lambeaux pedicules ou libres, eventuellement resensibilises. En presence d'une lesion du groupe IV, les procedes de reconstruction devront faire appel dans un premier temps/t un geste plastique de couverture et la reconstruction du pouce sere le plus souvent confide/t un transfert d'orteil long mais la technique de translation metacarpienne d'un doigt pourra eventuellement ~tre envisagee egalement. Ces derniers cas sont fort heureusement beaucoup plus rares en raison des possibilites microchirurgicales au moment de l'urgence. Au total, dans notre activite d'Urgence, les reimplantations constituent certainement les indications de choix de la reconstruction du pouce. Nous utiliserons ~ cet effet toutes les possibilites de doigt-banque. En secondaire, cependant, la pollicisation d'un doigt sain ou mieux encore d'un doigt traumatis6 ou d'un segment digital ou metacarpophalangien, represente dans l'arsenal therapeutique une possibilite tres interessante.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
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SUMMARY : Pollicisation remains a good solution to restore the function o f the adult thumb after injury. This technique requires a good knowledge o f plastic hand surgery to perform an emergency or secondary reconstruction, sparing the functional integrity and enhancing the value o f the stumps. The authors report their own experience o f 15 cases treated between 1985-1990.
RESUMEN : En el imbito de la reconstrucci6n del pulgar traumatico del adulto, la pulgarizaci6n ocupa una posici6n interesante pot su aspecto ecl6ctico. La tdcnica requiere, para ser realizada tanto en urgencias como en cirugia programada, de una reflexi6n profunda para asegurar al paciente una reconstrucci6n lo mils adecuada posible, respetando la integridad de la mano y valorizando ciertos dedos mutilados. Los autores relacionan aci su experiencia de 15 casos realizados entre 1985 y 1989.
KEY-WORDS
PALABRAS CLAVE : Pulgar. -- Pulgarizaci6n.
: Thumb. -- Pollicisation.
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