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Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos
ACTUALIZACIÓN
Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos
PUNTOS CLAVE Alcohol. El etanol es una droga con acción fundamentalmente depresora del sistema nervioso central (SNC). Sus manifestaciones clínicas se correlacionan con la alcoholemia • El tratamiento se basa en medidas de soporte y tiamina • El metanol, además, puede producir alteraciones visuales permanentes por un metabolito inducido por la ADH • Su tratamiento, al igual que el etilenglicol, se basa en el bloqueo de esta enzima con etanol o fomepizol • La intoxicación por alcohol isopropílico se trata con medidas de soporte y hemodiálisis.
J.M. Moreno Salcedo y J.L. Beato Pérez Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín. Hellín. Albacete.
Introducción La intoxicación se define como la aparición de efectos adversos tras la exposición a sustancias químicas. Estos efectos adversos pueden aparecer tanto por la administración de fármacos en dosis terapéuticas como por la sobreingesta o sobredosificación de los mismos. Las intoxicaciones por psicofármacos son aquellas que están producidas por drogas que afectan fundamentalmente al sistema nervioso central (SNC), y que podemos ver resumidas en la tabla 1. Las cantidades necesarias para producir síntomas dependen de: a) la capacidad del sujeto para metabolizar los tóxicos; b) la comorbilidad del paciente; c) la edad y d) la ingesta asociada de otros fármacos o tóxicos1,2. Ante un paciente con sospecha de intoxicación, debe realizarse una historia clínica exhaustiva que recoja datos sobre la forma, cantidad, tiempo transcurrido desde la admiTABLA 1
Principales psicofármacos y drogas psicoactivas Psicofármacos
Drogas psicoactivas
Sedantes o hipnóticos
Cocaína
Barbitúricos
Simpaticomiméticos
Benzodiacepinas Antidepresivos
Opioides Alucinógenos y drogas de diseño
Tricíclicos IMAO Nuevos antidepresivos Antipsicóticos Litio Anticonvulsivantes IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa.
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Sedantes o hipnóticos. Los barbitúricos producen sedación importante que puede llegar al coma • El tratamiento es de soporte con descontaminación gastrointestinal y en casos graves la hemodiálisis • Las benzodiacepinas producen un cuadro más leve y tienen la ventaja de la existencia de un antídoto, el flumacenil. Antipsicóticos y antidepresivas. Se manifiestan por síntomas de depresión del SNC, hipotensión y alteraciones en el electrocardiograma (ECG) • El tratamiento es de soporte con medidas de descontaminación gastrointestinal en dosis repetidas y lidocaína con bicarbonato sódico en caso de aparición de arritmias. Litio. La toxicidad renal es frecuente y se acompaña de alteraciones en el ECG y síntomos del SNC. En el tratamiento se utilizan medidas para forzar la diuresis y de soporte. Antiepilépticos. La fenitoína y carbamacepina se manifiestan con síntomas oculares y vestíbulocerebelosos, que pueden progresar a depresión del SNC, convulsiones e hipotensión • Tratamiento de soporte y benzodiacepinas si aparecen convulsiones • El valproato tiene una buena correlación entre sus niveles plasmáticos y el grado de afectación del SNC • El tratamiento es con descontaminación y naloxona. Drogas de abuso. La cocaína y las drogas de diseño producen un síndrome simpaticomimético (SSM) donde la hipertermia y la deshidratación desempañan un papel importante • Los opioides se manifiestan con depresión del SNC, miosis y síntomas gastrointestinales • Su tratamiento se basa en la naloxona.
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS TABLA 2 nistración del fármaco, enfermedaNiveles de alcoholemia, su correlación fisopatológica y clínica des subyacentes y traumatismos3. La exploración física debe realizarAlcoholemia Fisiopatología Efectos clínicos se de forma detallada y evaluar 20-50 mg/dl Inhibición postsináptica de vías Disminución de la coordinación motora fina entre otros aspectos: el nivel de neuronales de la sustancia reticular Euforia, locuacidad, dificultad de y córtex (hiperexcitabilidad) conciencia, las pupilas, datos de fo50-100 mg/dl concentración, disminución de la capacidad de juicio 100-150 mg/dl Disfunción vestibular y cerebelosa Dificultad para mantener el equilibrio, nistagmus, calidad neurológica, así como la sidiplopía, disartria y ataxia. tuación hemodinámica, cardio-res150-250 mg/dl Letargia (a veces afectación del sistema nervioso piratoria y las constantes vitales, autónomo con hipotensión/ hipotermia) ya que con esta información se 200 mg/dl Estupor, obnubilación, lenguaje incoherente, vómitos podría llegar al diagnóstico hasta 300 mg/dl Coma (en los no consumidores habituales) 400 mg/dl Depresión respiratoria en un 90% de los casos4. Se debe ⬎ 500 mg/dl Parálisis respiratoria y muerte plantear en todos los casos un diagSNA: sistema nervioso autónomo. nóstico diferencial con procesos estructurales del SNC, estados postcríticos, infecciones, alteraciones endocrino-metabólicas y enfermedades sistémicas. liza en la mucosa gástrica. Dicho metabolismo está dismiSe solicitarán determinaciones analíticas que incluyan: nuido en las mujeres, lo que unido a un menor volumen de hemograma, glucemia, creatinina, iones, gasometría, tóxicos distribución explicaría la vulnerabilidad de éstas a las comen orina y en sangre, si fuese posible, electrocardiograma y plicaciones de la intoxicación etílica. El etanol actúa en los radiografía de tórax. En casos seleccionados debe realizarse receptores GABAa y en los canales de cloro asociados, de ahí la similitud de efecto con las benzodiacepinas y los barbitúuna tomografía computarizada (TC) craneal, electroencefaricos9. lograma, perfil analítico hepático y niveles de amonio5. El tratamiento de las intoxicaciones agudas depende de Clínica la situación clínica y del tipo de sustancia. Ante una sobreinLas manifestaciones clínicas de la intoxicación etílica son gesta, en primer lugar se procede a la estabilización hemodimuy variables, aunque se pueden correlacionar con su connámica y respiratoria mediante las medidas de soporte que centración plasmática (tabla 2). Dependen entre otros factosean precisas, y a la monitorización electrocardiográfica y de res de: a) la rapidez de la ingesta; b) la susceptibilidad previa constantes vitales. En la fase pretóxica son prioritarios: a) el del paciente, ya que los consumidores crónicos de alcohol vaciamiento gástrico que en ciertos casos puede ser eficaz precisan de dosis superiores para manifestar los mismos sínvarias horas después de la ingesta, por el efecto anticolinértomas; c) el consumo combinado con otros tóxicos como la gico de algunos tóxicos que disminuyen el peristaltismo incocaína cuyo metabolito cocaetileno tiene una afinidad por testinal y b) la administración de carbón activado para absus receptores 40 veces mayor, lo que multiplica por 20 la sorber parte del tóxico, a veces en dosis repetidas, ya que mortalidad. En pacientes con disminución del nivel de conalgunos fármacos tienen circulación enterohepática6. Si la sustancia tiene eliminación renal puede ser útil la diuresis ciencia es necesario descartar otras posibilidades como trauforzada y la alcalinización de la orina. Dentro de las medidas matismo cráneo-encefálico (TCE), hipoxia, hipotermia, enespecíficas para el tratamiento de la intoxicación por cada cefalopatía hepática, alteraciones metabólicas, psiquiátricas o uno de los diferentes tóxicos estaría la utilización de un ancoingesta de otros sedantes del SNC10. tídoto cuando esté disponible, y en los casos graves la heTratamiento moperfusión o hemodiálisis, sobre todo con insuficiencia reEs fundamentalmente de soporte. Como norma se debe adnal asociada7,8. ministrar tiamina 100 mg por vía parenteral para la prevención de la encefalopatía de Wernicke. También se realizará una glucemia capilar y se debe iniciar una infusión de suero Intoxicación aguda por alcoholes glucosado al 5% en caso de hipoglucemia, siempre y cuando se haya administrado previamente la tiamina. El uso de piridoxiEtanol na en la fase aguda no está demostrado que produzca algún beneficio. El consumo de etanol está muy extendido entre la población En la intoxicación leve sólo es precisa la observación dugeneral y de una forma creciente en los más jóvenes. Hasta rante unas horas. En los casos de intoxicaciones moderadas un 3% de todas las admisiones que se producen en los servipuede aparecer hipotensión como consecuencia de la vasodicios de Urgencias son debidas a intoxicaciones agudas por latación, arritmias, hipotermia, hipoglucemia e incluso cetoconsumo de etanol. La absorción del etanol se produce muy acidosis, por lo que hay que valorar los signos de depleción rápido, en su mayoría a nivel gástrico, y la porción más prode volumen y si es precisa la hidratación parenteral, vigilar el ximal del intestino delgado. El primer paso en el metabolisequilibrio ácido-base y/o aumentar la temperatura corporal. mo del etanol ocurre a nivel hepático por la vía de la enzima La disminución del nivel de conciencia, sin una mejoría proalcohol-deshidrogenasa (ADH). Aunque la mayoría del megresiva en exploraciones seriadas, así como la sospecha de tabolismo tiene lugar en el hígado, la ADH también se locaTCE hacen necesaria la realización de una TC craneal y la Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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observación hasta la completa recuperación. La intoxicación grave precisa de tratamiento de soporte agresivo y posteriormente el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mientras que la aparición de arritmias podría justificar su ingreso en planta. En la actualidad se están utilizando otros fármacos para acelerar la eliminación de los niveles de etanol en sangre, como la metadoxilina, una molécula que parece ser segura y eficaz, mejorando los síntomas de la intoxicación aguda; sin embargo, su uso es todavía experimental11.
Metanol Se utiliza en limpia cristales de uso doméstico. Su absorción se produce de forma rápida, con un pico a los 30-60 minutos. Existe un período de latencia de 12-24 horas, entre la ingesta, su absorción y la aparición de los metabolitos responsables de las alteraciones visuales12. Clínica Muy similar a la intoxicación por etanol, pero sin fase de euforia. Puede originar vómitos y un dolor abdominal por irritación gastrointestinal que puede ser indistinguible de un abdomen agudo. Las alteraciones visuales se producen por la acumulación de un formaldehído muy tóxico, que puede originar un espectro clínico que va desde la visión borrosa y la fotofobia a la visualización de puntos amarillos o escotomas densos centrales y finalmente la ceguera. La acidosis metabólica puede ser muy marcada (pH inferior a 7,0 y bicarbonato inferior a 5 meq/l) con taquipnea compensadora, aunque muy raramente produce taquicardia, hipotensión o bradicardia, salvo en la fase terminal13. Tratamiento Se basa en el bloqueo de la enzima ADH, utilizando otros fármacos que tengan más afinidad por ella que por el metanol. El etanol es más usado, ya que tiene de 10 a 20 veces más afinidad, impidiendo así el metabolismo del metanol. También se debe añadir ácido folínico para favorecer la metabolización del ácido fórmico en dosis de 50 mg cada 4 horas y tiamina 100 mg con piridoxina 50 mg al día, al menos durante 48 horas. La utilización de hemodiálisis, con ajuste en la dosis de etanol, está indicada en casos graves12,13. Como alternativa al etanol se ha ensayado el fomepizol, con un éxito similar y menos efectos secundarios; sin embargo, su disponibilidad es aún limitada y su precio elevado. La dosis de ataque es de 15 mg/kg diluidos en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg diluidos cada 12 horas durante 2 días y posteriormente 15 mg/kg diluidos cada 12 horas hasta la normalización del paciente14.
Alcohol isopropílico Es la segunda causa de intoxicación por un alcohol tras el etanol. Se utiliza como limpiador doméstico y en diversos desinfectantes. Presenta un cuadro clínico caracterizado por 5594
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ausencia de la primera fase de euforia (al igual que el metanol) y una marcada inhibición del SNC, tanto por su prolongada vida media como por su principal metabolito, la acetona, que además hace que los que la sufren desprendan un olor característico. También ocasiona irritación gastrointestinal que se manifiesta con dolor abdominal, náuseas y vómitos que pueden provocar una hemorragia digestiva1,7,8. Tratamiento No está indicado el bloqueo de la enzima ADH, por lo que son fundamentales las medidas de soporte, el lavado gástrico y, en los casos graves, puede ser requerida la hemodiálisis13.
Etilenglicol Lo encontramos fundamentalmente formando parte del líquido anticongelante. Produce un cuadro muy similar al etanol, pero sin olor a alcohol, siendo una de las intoxicaciones más graves2,3. Manifestaciones clínicas Presenta una primera fase de depresión del SNC (3-12 horas), que a veces se asocia a alteraciones visuales similares a las del metanol. Una segunda fase de toxicidad cardiopulmonar (12-24 horas) con tendencia a la hipertensión y taquicardia que puede llegar a insuficiencia cardíaca y distrés respiratorio. Una tercera fase de nefrotoxicidad (24-72 horas) con necrosis tubular aguda, que puede acompañarse de una hipocalcemia significativa por depósito de cristales de oxalato cálcico. Por último pueden aparecer secuelas neurológicas retardadas (6-12 días) en los casos de insuficiencia renal, consistentes en neuropatía craneal, sobre todo parálisis facial bilateral, oftalmoplejía, disartria, disfagia y desviación de la lengua15. Tratamiento Es el mismo que para la intoxicación por metanol, ya que el etanol tiene una afinidad 100 veces mayor por la ADH que el etilenglicol15,16.
Intoxicación por antipsicóticos Son fármacos que se utilizan en la psicosis esquizofrénica, manía y depresión, así como en el tratamiento sintomático de las alucinaciones, vómitos y cefaleas de diversas etiologías. En la tabla 3 están recogidas las principales funciones y mecanismos de acción de los antipsicóticos17.
Clínica Aparecen síntomas como resultado de la exageración de sus efectos clínicos. La depresión del SNC está presente siempre en forma de sedación y confusión, que puede progresar hasta el coma, pérdida de los reflejos tronco-encefálicos y parada respiratoria. La hipotensión ortostática se acompaña con frecuencia de taquicardia sinusal. La prolongación del inter-
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS TABLA 3
Antipsicóticos: mecanismos de acción, efectos clínicos y adversos Fármaco
Receptores bloqueados
Efectos adversos
Efectos clínicos
Baja potencia Clorpromacina
Dopamina D2 (afinidad moderada)
Síndrome extrapiramidal (frec)
Control de síntoma positivo: alucinaciones
Acetilcolina M (gran afinidad)
Discinesia tardía (frec)
Agitación
Histamina H1 (gran afinidad)
Sedación (frec)
␣-adrenérgico (afinidad moderada)
Hipotensión ortostática (frec)
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Síntomas anticolinérgicos (frec)
Dopamina D2 (alta afinidad)
Síndrome extrapiramidal (frec)
Acetilcolina M, histamina H1, ␣-adrenérgico (baja)
Discinesia tardía (frec)
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Sedación, hipotensión ortostática y síntomas anticolinérgicos
Clorprotixena Flufenacina
Ilusiones
Hidrixicina Molidota
Pensamiento desorganizado
Mesoridacina Perfenacina Proclorperacina Prometacina Tioridacina Alta potencia Droperidol
Control de síntoma positivo
Haloperidol Loxapina Pimozida Tiotixena Trifluoperacina
(infrec) Atípicos
Clozapina
Serotonina 5-HT2A (gran afinidad)
Síndromes extrapiramidales y discinesia tardía (infrec)
Control de síntoma positivo
Olanzapina Quetiapina
Dopamina D2 (afinidad moderada)
Risperidona Ziprasidona
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Control de síntoma negativo
Aripiprazol Frec: frecuente; infrec: infrecuente.
valo QT de forma significativa puede predisponer a la aparición de torsades de Pointes18. En los casos de sobredosis por neurolépticos de baja potencia puede aparecer un delirium colinérgico, mientras que los síntomas extrapiramidales pueden aparecer tanto en los neurolépticos típicos como en los atípicos. Sin embargo, en la intoxicación por neurolépticos atípicos existen algunas particularidades como que la depresión del SNC se asocie siempre a taquicardia y que la miosis pueda estar presente simulando una intoxicación por opioides17.
Intoxicación por sedantes o hipnóticos
Tratamiento
Clínica En las intoxicaciones leves-moderadas los síntomas son superponibles a los de una intoxicación por etanol. En los casos graves, la depresión del SNC progresa desde el estupor al coma profundo y la parada respiratoria. Se acompaña de hipotonía, hipo-arreflexia, signo de Babinski positivo e incluso el paciente puede adoptar una postura de decorticación o descerebración. La parada respiratoria es el problema vital más importante, además en la exploración física el grado de hipoventilación puede no ser muy aparente. La hipotensión es frecuente y se acompaña de una frecuencia cardíaca normal o ligeramente incrementada. Los barbitúricos, bien por efecto de la hipoperfusión o de la hipoxia pueden alterar la permeabilidad capilar y originar un edema pulmonar no-cardiogénico. Las lesiones bullosas se han descrito hasta en un 6% de los pacientes intoxicados por barbitúricos7,8.
El tratamiento es fundamentalmente de soporte. La hipotensión es generalmente moderada y responde a la infusión de cristaloides; sin embargo, si se precisan fármacos vasoactivos, la noradrenalina es el de elección. Una vez estabilizado el paciente se inicia el lavado gástrico y la descontaminación gastrointestinal mediante la aplicación de carbón activado en dosis repetidas cada 6 u 8 horas. En caso de que aparecieran convulsiones se debería tratar con una benzodiacepina como el diacepam, estando contraindicada la fenitoína. La prolongación del intervalo QT y las torsades de Pointes pueden favorecer la aparición de arritmias ventriculares, en ese caso, la lidocaína es el fármaco de elección y están contraindicados los antiarrítmicos de las clases IA y III17,18.
Barbitúricos Su principal uso en la actualidad es como anticonvulsivante. Existen receptores diferentes para los barbitúricos y las benzodiacepinas en su lugar de unión al GABA, por lo que sus efectos pueden ser sumativos. En la actualidad sólo se utilizan los de acción larga, ya que tienen efectos anticonvulsivantes en dosis que no causan sedación (fenobarbital) y se excretan hasta en un 25% por el riñón1-3.
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Tratamiento La determinación de barbitúricos en sangre puede correlacionarse con la gravedad de la intoxicación, así niveles de fenobarbital superiores a 50 g/ml pueden originar un coma, o niveles superiores a 80 g/ml pueden resultar fatales. No existe un antídoto específico, por lo que el tratamiento debe basarse en las medidas que ayuden al soporte de los sistemas cardiovascular y respiratorio. En caso de necesitar fármacos vasoactivos es preferible la dopamina sobre la noradrenalina por sus efectos vasodilatadores renales. Si la ingesta es reciente se puede utilizar la descontaminación con carbón activado en dosis repetidas (25 g cada 2 horas) con la ayuda si es preciso de una sonda nasogástrica para evitar los vómitos. La alcalinización de la orina se ha recomendado siempre en el pasado, aunque su utilidad hoy en día es controvertida. En los casos más graves sería necesaria la hemodiálisis19.
TABLA 4
Clasificación de antidepresivos y dosificación Antidepresivos
Rango dosis terapeútica (mg/d)
Tricíclicos
Aminas terciarias Amitriptilina
150-300
Imipramina
150-300
Trimipramina
100-300
Doxepina
150-300
Clomipramina
150-300
Aminas secundarias Desimipramina
75-300
Protiptilina
15-60
Nortriptilina
50-200
Dibenzoxacepina Amoxapina
150-400
Tetracíclicos
Benzodiacepinas
Maprotilina
100-225
Mianserina
30-90
Otros
Son los fármacos más prescritos en todo el mundo y también los más usados en los intentos de autolisis. Las benzodiacepinas producen una acción sedativa, hipnótica, ansiolítica y anticonvulsivante mediante la potenciación de las acciones inhibitorias del GABA. La absorción por vía oral es muy rápida, mientras que por vía intramuscular es errática, excepto en el caso de loracepam y midazolam. El metabolismo es hepático y la mayoría, excepto loracepam, utilizan la vía del citocromo P-450. Por ello en los pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas, o que toman fármacos que también utilizan esa vía, puede existir una eliminación más lenta y por lo tanto un aumento de la vida media8.
Mirtazapina
15-45
Trazadona
200-600
Bupropion
150
IRS Fluoxetina
20-80
Sertralina
50-200
Paroxetina Fluvoxamina
20-40 150-250
Citalopram
20-40
Escitalopram
10-40
IRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina.
Clínica Los síntomas aparecen a los 15-30 minutos de la ingesta. La depresión del SNC es frecuente y puede ser desde leve hasta el coma. Se acompaña de vértigo, ataxia, confusión y disminución del rendimiento intelectual. La depresión respiratoria sólo aparece con dosis muy elevadas o cuando se usa la vía intravenosa. Puede observarse hiporreflexia, la hipotensión es rara y también se pueden ver reacciones paradójicas como agitación y cuadros psicóticos, sobre todo en ancianos. Cuando aparece coma profundo o inestabilidad hemodinámica hay que pensar en coingesta de otros fármacos o drogas9.
inicial es 0,2 mg por vía intravenosa (iv), incrementándose a los 30 segundos a 0,320.
Tratamiento Aparte de las medidas de soporte el tratamiento se basa en el uso de flumacenil, que es un antagonista competitivo del receptor de las benzodiacepinas que puede utilizarse como antídoto para revertir la sedación pero no la depresión respiratoria. Sin embargo, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del flumacenil que puede provocar arritmias o convulsiones. Estas contraindicaciones absolutas son: a) coingesta de fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno como antidepresivos tricíclicos, cocaína o carbamacepina; b) toma de benzodiacepinas como anticonvulsivante; c) convulsiones o mioclonía; d) bloqueo neuromuscular; e) hipersensibilidad al flumacenil o a las benzodiacepinas. La dosis
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Zolpidem y zaleplon Actúan selectivamente en el receptor de las benzodiacepinas produciendo sedación. Como efectos secundarios presentan: vómitos, alteraciones visuales transitorias, amnesia anterógrada y alucinaciones. El tratamiento se realiza con flumacenil y medidas de soporte, que raramente son necesarias.
Los tipos de antidepresivos y su rango de dosis vienen recogidos en la tabla 4.
Antidepresivos tricíclicos Son utilizados para los trastornos obsesivo-compulsivos, crisis de pánico y para los síndromes dolorosos crónicos. Se absorben rápidamente, adquiriendo los niveles plasmáticos pico en 2-8 horas. Sin embargo, los efectos antimuscarínicos que poseen pueden retrasar el vaciado gástrico y por tanto la absor-
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ción. Presentan una importante unión a proteínas plasmáticas, y su gran volumen de distribución hacen inútiles medidas como forzar la diuresis, la hemodiálisis o la hemofiltración5. Clínica La intoxicación por antidepresivos tricíclicos se presenta con afectación del SNC (delirium, alucinaciones, convulsiones y coma), síntomas anticolinérgicos y signos de piramidalismo. Es típica la cardiotoxicidad que se manifiesta de forma similar a los antiarrítmicos de clase IA. Lo más frecuente es la taquicardia sinusal por efecto vagolítico, aunque pueden aparecer taquicardia o fibrilación ventricular en casos graves. Estos síntomas se pueden asociar además a hipotensión, acidosis y prolongación extrema del QRS. Aunque la prolongación del QT es frecuente, no lo es tanto la aparición de torsades de Pointes. Las alteraciones del sistema de conducción pueden contribuir a la hipotensión, que cuando se hace refractaria constituye el principal factor de riesgo de mortalidad. La amplitud de la onda R en avR superior a 3 mm y la ratio de amplitud entre las ondas R/S en avR superior a 0,7 unido a un QRS superior a 100 m segundo se han identificado como factores de riesgo para presentar convulsiones y arritmias ventriculares7,8,21. Tratamiento Las medidas de descontaminación gastrointestinales son útiles incluso después de 4-8 horas de la ingesta, debido al enlentecimiento del vaciado. Se debe administrar carbón activado 1 g/kg (máximo 50 g) en dosis repetidas cada 2-4 horas durante las primeras 24 horas. Se recomienda en los casos de: a) QRS superior a 100 mseg; b) arritmias ventriculares y/o c) hipotensión, la utilización de bicarbonato sódico en un bolo 1-2 mEq/kg iv inicialmente, seguido de una infusión continua (132 mEq en 1.000 ml de suero glucosado al 5% a pasar a un ritmo de 250 ml/hora) para mantener un pH 7,5-7,55. De esta forma conseguimos disminuir la proporción de fármaco libre en plasma. En caso de precisar fármacos vasopresores, se prefiere la noradrenalina, porque contrarresta el efecto anti-alfaadrenérgico de los antidepresivos. Estarían contraindicados los antiarrítmicos de la clase IA, IC, III, calcioantagonistas, bloqueadores beta y la digital, pudiéndose sólo utilizar la lidocaína (50 mg en bolo iv) y el bretillo. En caso de convulsiones el tratamiento de elección lo constituyen las benzodiacepinas y como alternativa el propofol, estando contraindicada la fenitoína. En la coingesta de benzodiacepinas está contraindicado el uso de flumacenil por su acción epileptógena21.
Inhibidores de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina Son los más utilizados en la actualidad. Se precisan dosis muy altas para producir una intoxicación (mayores de 2 g). Producen un cuadro clínico similar a los antidepresivos tricíclicos, sin embargo existen algunas diferencias: a) la tendencia a la hipertensión; b) es excepcional la disminución del nivel de conciencia, convulsiones y alteraciones del ECG, salvo taquicardia sinusal; c) pueden producir hiponatremia en ancianos (los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina
[IRN] hipopotasemia); d) raramente puede aparecer un síndrome serotoninérgico (hipertermia, rigidez y rabdomiolisis) sobre todo en asociación con litio, cocaína, levodopa y codeína. Su tratamiento se basa en la descontaminación precoz y la observación durante unas 6 horas en los casos de ingesta superior a 1 g2,7-9.
Inhibidores de la monoamino-oxidasa Casi no se utilizan en la actualidad. Producen diferentes grados de afectación del SNC, sudoración, temblores, enrojecimiento facial, hipertermia y palpitaciones. En casos graves se manifiestan como crisis hipertensivas que pueden llegar al shock, sobre todo en asociación con otros antidepresivos. Se trata con descontaminación digestiva y medidas de soporte3,22.
Otros antidepresivos Mirtazapina Bloquea los receptores serotoninérgicos y ␣2-adrenérgicos, por lo que el principal síntoma en la intoxicación es la sedación, el incremento del apetito y de peso3,22. Trazodona Produce hipotensión ortostática, sedación, vértigo, náuseas y priapismo, que además pueden aparecer con menos dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Potencia los efectos depresores del SNC producidos por el alcohol2.
Intoxicación por litio El carbonato de litio es el fármaco más utilizado en el trastorno bipolar, sin embargo tiene un rango terapéutico muy estrecho (0,6-1-2 mEq/l). Esto favorece la aparición de intoxicaciones crónicas, sobre todo en pacientes ancianos, con insuficiencia renal, depleción de volumen, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática o tratados con tiacidas. Presenta una muy buena absorción oral y escasa unión a proteínas con una eliminación fundamentalmente renal7.
Clínica En la intoxicación aguda los primeros síntomas son los gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal y a veces diarrea, que progresa hacia la aparición de síntomas neuromusculares (distonías, hiperreflexia, ataxia, agitación, confusión y en casos graves coma y convulsiones). La intoxicación crónica se manifiesta primeramente por síntomas y signos neurológicos (que pueden quedar como secuelas en un 10%), a los que se unen las alteraciones electrocardiográficas (cambios en la repolarización, inversión del segmento ST-T y prolongación de los intervalos PR, QRS y QT). La toxicidad renal y los efectos antitiroideos o el hiperparatiroidismo son otras complicaciones de la intoxicación crónica. La Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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litemia puede ayudarnos a confirmar el diagnóstico. Los niveles superiores a 2 mEq/l se consideran tóxicos; sin embargo, en intoxicaciones crónicas pueden tolerarse niveles hasta 3 mEq/l8.
piración pulmonar. En caso de convulsiones deben ser tratadas con benzodiacepinas o fenobarbital. La aparición de hipotensión o bradicardia obliga a disminuir el ritmo de infusión, si fueran sintomáticas habría que utilizar atropina, cristaloides y fármacos vasoactivos respectivamente. No son eficaces ni la hemodiálisis ni la diuresis forzada3.
Tratamiento 1. Medidas de soporte y suspensión de diuréticos y otros fármacos que puedan tener efectos aditivos, como los neurolépticos. 2. Restablecimiento del balance hidrosalino en pacientes hipovolémicos. En pacientes con diabetes nefrogénica deben utilizarse soluciones hipotónicas y en caso de hipotensión cristaloides y fármacos vasoactivos. En pacientes normovolémicos no se recomienda forzar la diuresis. 3. Disminuir la absorción intestinal mediante la irrigación con soluciones de polietilenglicol 1,5 l/hora hasta conseguir una diarrea acuosa. 4. La hemodiálisis está indicada en intoxicaciones severas (coma, arritmias ventriculares, convulsiones y litemia superior a 4 mEq/l), aunque no se ha demostrado eficacia en las crónicas. Se recomienda mantenerla durante 8-12 horas para minimizar el efecto rebote y repetirla si es necesaria hasta conseguir una litemia inferior a 1 mEq/l tras 6-8 horas de la diálisis. Como alternativa se puede usar la hemofiltración en donde no se ha observado efecto rebote tras 2436 horas de su cese9.
Intoxicación por antiepilépticos Fenitoína Fármaco utilizado para el control de crisis epilépticas. Su absorción oral es lenta, aunque también se puede administrar de forma parenteral, uniéndose a proteínas en gran proporción. Su metabolismo es hepático y dosis dependiente. Clínica Los casos de intoxicaciones leves se manifiestan por síntomas oculares y vestíbulo-cerebelosos, siendo los más frecuentes: el nistagmus horizonto-rotatorio en la mirada extrema, mareo, vértigo, ataxia y disartria. En las intoxicaciones más intensas se produce una afectación progresiva del SNC que puede llegar al coma, hipotonía, clonus y movimientos anormales. También se han descrito convulsiones y alucinaciones auditivas, visuales y táctiles. Los efectos cardiovasculares son raros y se asocian sobre todo a la infusión rápida (superior a 50 mg/minuto) caracterizándose por hipotensión, bradicardia y alteraciones del sistema de conducción. Estos efectos no se han constatado con la fosfenitoína1. Tratamiento Se basa en la utilización de medidas de soporte. El lavado gástrico y la descontaminación con carbón activado parecen útiles en los casos de ingesta importante, no así las dosis repetidas, que incrementan el riesgo de íleo paralítico y la as5598
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Carbamacepina Se utiliza como antiepiléptico y para el control del dolor neuropático. Se absorbe mal por vía oral, presentando un metabolismo hepático y circulación enterohepática. La dosis tóxica es mayor de 10 g. La sobredosis se manifiesta con: depresión del SNC, nistagmus, ataxia, hiperreflexia y convulsiones. Así mismo también se han descrito hipoglucemia, hiponatremia, hepatotoxicidad y síndromes de hipersensibilidad. El tratamiento es de soporte unido a las medidas de descontaminación intestinal en dosis repetidas, efectivas horas después de la ingesta, por sus efectos anticolinérgicos. En casos graves se puede usar la hemoperfusión3.
Ácido valproico Se absorbe bien por vía oral y tiene una buena correlación entre sus niveles plasmáticos (50-100 g/ml), el control de las crisis y su toxicidad. La sobredosis se manifiesta por depresión del SNC con letargia y a veces coma. Puede producirse hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis metabólica, insuficiencia hepática y leucopenia. El tratamiento se realiza con medidas de soporte, siendo eficaz el lavado gástrico con carbón activado hasta 1 hora después de la ingesta. En caso de depresión del SNC se puede administrar naloxona por su efecto sobre los receptores GABA, no siendo eficaz la diálisis2,3.
Intoxicación por drogas de abuso Cocaína y otros simpaticomiméticos Aumenta la recaptación de dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. Su efecto más importante es la estimulación adrenérgica que origina vasoconstricción y aumento de la contractibilidad y frecuencia cardíaca. También es un agente anestésico cuyo metabolismo principal es hepático, unido a la degradación plasmática por una enzima colinesterásica. La base cristalizada del alcaloide de la cocaína se denomina crack y se consume de forma inhalada a altas temperaturas. La sal soluble de la cocaína se puede administrar de forma intranasal o iv, aunque de forma accidental también se puede absorber por vía gastrointestinal (rotura de paquetes en portadores en el tubo digestivo de drogas ilegales con fines ilícitos o body-packers)23,24. Manifestaciones clínicas La hipertermia (temperatura superior a 41 °C), puede aparecer por efecto de la vasoconstricción, la deshidratación y por
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS
el aumento del tono motor que puede llevar a una rabdomiolisis severa, hiperpotasemia y afectación renal25. También pueden aparecer crisis hipertensivas que pueden originar daños en órganos diana (sistema cardiovascular y SNC). Las arritmias cardíacas son frecuentes, sobre todo las supraventriculares. La taquicardia con complejo ancho, por el bloqueo de los canales de sodio, puede originar arritmias ventriculares fatales26. Otras complicaciones son: los movimientos coreo-atetósicos transitorios, la trombosis venosa profunda y la paranoia. En los fumadores de cocaína pueden producirse quemaduras orofaríngeas o neumotórax, neumomediastino y neumopericardio por inhalación de barotrauma. En la tabla 5 vemos las diferencias con otros simpaticomiméticos25.
TABLA 5
Diferencias entre la cocaína y otros simpaticomiméticos Droga
Consumo
Clínica
Tratamiento
Cocaína
Inhalado
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Intranasal
Hipertensión
Medidas de soporte
Intravenoso
Taquicardia
Hipotensores
Body-packers
Midriasis
Antiarrítmicos
Diaforesis
Bajar la temperatura
Hipertermia
Sedación farmacológica
Anfetamina Metilenedioximeta-
Excitación SNC
con benzodiacepinas
Comprimidos
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Intravenosa
Mayor duración
Comprimidos
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Más euforia y alucinaciones
Restricción hídrica y/o
fetamina (MDMA) éxtasis o Adam Metanfetamina o crank
Inhalada
(MDA)
Hiponatremia por SIADH
suero hipertónico
Síndrome SM
Tratamiento Síndrome SM
Mayor duración Paranoia
Efedrina y efedra
Ingerida
(hierba de mahuang)
Síndrome SM
Tratamiento Síndrome SM
Ictus y muerte
Khat y metcationa
Ingerida
Síndrome SM
(Catha edulis) Cat
Inhalada
Inhalada se degrada
Tratamiento Síndrome SM
SM: simpaticomimético.
Tratamiento Se basa en la monitorización de las constantes vitales y en la aplicación de medidas de soporte. La sedación farmacológica con diacepam, administrado de forma intravenosa en dosis de 10 mg cada 5 minutos hasta conseguir un tono motor normal, es útil además para mejorar la hipertermia y la hipertensión y prevenir arritmias. Están contraindicados los neurolépticos como los sedantes. En la hipertermia es importante bajar la temperatura a menos de 38 °C en 20 minutos, ya sea con medidas físicas y/o farmacológicas25. En las emergencias hipertensivas utilizaremos nitroglicerina o fentolamina (15 mg iv lentamente), estando contraindicados los bloqueadores beta por su potencial efecto paradójico. La taquicardia de complejo ancho se puede tratar con bicarbonato sódico y si no responde, o aparecen arritmias ventriculares, podríamos usar lidocaína. El síndrome coronario agudo secundario a cocaína debe tratarse con nitroglicerina, ácido acetilsalicílico (AAS), fentolamina si hay hipertensión y morfina para el dolor que suele ser atípico. Si persiste habría que realizar una angioplastia urgente o fibrinólisis26. Los body-packers se deben monitorizar estrechamente, descontaminar con carbón activado en dosis repetidas e infusión de polietilenglicol y en caso de aparecer síntomas, sería prioritaria la cirugía1,9,25.
Intoxicación por opioides El término opioide se aplica a los agentes naturales, sintéticos o semisintéticos, con acciones similares a la morfina, mientras que opiáceos se refiere sólo a las sustancias naturales. Se utilizan como sedantes, analgésicos, antitusivos y antidiarreicos. La absorción es buena por todas las vías de administración, si es oral producen retraso en el vaciado gástrico. Su metabolismo es hepático, en algunos casos con fenómeno del primer paso, y su eliminación es renal27.
Clínica Producen depresión del SNC con miosis, hipertonía, mioclonías y en ocasiones convulsiones, sobre todo en el caso de la administración repetida de meperidina en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Como consecuencia de la afectación del SNC puede producirse una depresión respiratoria con hipoxia, hipoventilación e hipercapnia, que constituye la principal causa de muerte. Otros efectos son el broncoespasmo asociado sobre todo a los adulterantes de la heroína inhalada, el edema pulmonar no cardiogénico, la hipotensión, la bradicardia relativa y los efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico y espasmo esfínter de Oddi. También puede haber retención urinaria, enrojecimiento cutáneo y en casos raros hipoglucemia e hipotermia27.
Tratamiento Inicialmente hay que asegurar la vía aérea con medidas de soporte ventilatorio y si es preciso administrar cristaloides para mejorar la hipotensión. La descontaminación gastrointestinal mediante una dosis de carbón activado y la infusión de polietilenglicol pueden ser útiles en los body-packers y en los casos de sobreingesta. El tratamiento en los casos de depresión del SNC y respiratoria se basa en la administración del antídoto, la naloxona. La dosis inicial es 0,4–2mg iv, que puede llegar a incrementarse hasta los 10 mg en los casos de opioides sintéticos (fentanilo, meperidina). Su vida media es de 1–2 horas, por lo que puede ser necesario, en los casos de opioides de vida media larga, una infusión continua de dos terceras partes de la dosis inicial eficaz por hora. Como alternativa tenemos nalmefene de vida media más larga28. Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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URGENCIAS (I) TABLA 6
Características, manifestaciones clínicas y tratamiento de los alucinógenos Sustancia
Vía
Duración
Clínica
Tratamiento
Agentes serotoninérgicos LSD “tripi”
Triptanes
Oral
Distorsión de formas y colores que el paciente reconoce tener
Medidas de soporte
Papelina
Reacciones pánico
Sedación
Tabletas
Sdme SM
Benzodiacepinas
Líquido
Masivo: coma sin respuesta al dolor, midriasis, alucinaciones visuales
Haloperidol
Oral
y auditivas, diaforesis, hipertensión y vómitos
Gelatina
DMT “foxi”
Inutilidad de la descontaminación gastro-
5-MeO-DMT “metoxi foxi”
intestinal
Psilocibin/psilocin Entactogenes Anfetaminas diseño
Oral
MDMA “éxtasis”
3-5h
MDA
6 - 12 h
Sdme SM
Medidas de soporte
Principal causa de muerte: la deshidratación e hipertermia
Sedación Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones
MDEA “Eve”
de pánico
PMA “serenidad, tranquilidad”
Haloperidol
Piperacinas
Éxtasis-like
Oral
Medidas de soporte, observación
“Legal E” “Legal X” Mescalina “peyote”
Tratamiento del Sdme SM Sdme SM
Medidas de soporte
Loplophora willamsii
Oral
4-8h
Alucinógeno similar a LSD con más alucinaciones visuales, náuseas
Sedación
Loplophora diffusa
y vómitos previas a las alucinaciones.
Nutmeg
Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones de pánico
Myristica fragrans
Oral
Haloperidol Marihuana y otras plantas / hongos
Cannabinoides
Inhalación
2-4h
Relajación / euforia. Taquicardia, inyección conjuntival, retención urinaria,
Sedación con benzodiacepinas
Cannabis
Oral
6 - 12 h
pérdida de memoria inmediata. Exceso de apetito. Paranoia, pánico
Descontaminación gastro-intestinal
y psicosis (raro y transitorio)
con carbón activado en caso de ingestión
Salvia
Inhalación
20 - 30 min
Distorsión color y visión similar a ketamina y mescalina
Medidas de soporte similar a mescalina
Salvia divinorum
Oral
1h
Absinta
Oral
Similar a etanol con alucinaciones visuales. Convulsiones
Medidas de soporte y benzodiacepinas
THC
Naloxona (dudoso efecto)
Artemisia absinthum Agentes disociativos PCP (fenciclidina)
Inhalación
8 - 16 h
Sdme SM
Ketamina
Insuflación
<1h
Anestésico alucinógeno disociativo. Tendencia al suicidio.
Medidas de soporte Sedación
“Vitamina K”
oral, rectal
4-8h
Ataxia, rigidez, broncoespasmo, hipertermia y convulsiones
Haloperidol 5 - 20 mg IV
subcutánea
Diacepam 5 - 10 mg IV
IM o IV
Fenobarbital 20 mg/Kg en convulsiones refractarias Medidas físicas y farmacológicas antitérmicas Inútil la descontaminación y la acidificación de la orina en el fracaso renal por mioglobinuria.
Dextrometorfano
Oral
2-6h
Midriasis, agitación letargia, alteraciones del lenguaje, ataxia, temblor,
Medidas de soporte
diaforesis, hipertensión, nistagmus, hipertonía.
Descontaminación con carbón activado
Altas dosis: alucinaciones similares a LSD y vómitos
Naloxona (efecto dudoso)
Sdme SM: síndrome simapaticomimético; DMT: N,N-dimetiltriptamina; 5-MeO-DMT: 5-metoxi-N,N-diiopropiltriptamina; MDMA: 3,4-N-metilanfetamina; MDA: Metil-dioxi-anfetamina; MDEA: 3,4-metilendioxi-etanfetamina; PMA: para-metoxi-anfetamina; THC: D-9-tetrahidrocannabinol.
Intoxicación por alucinógenos En los últimos años se ha incrementado de forma importante el consumo de estas sustancias, que incluyen diversas drogas de diseño, fármacos y extracto de plantas. En este sentido algunos factores como Internet han incrementado su 5600
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accesibilidad y producción. En la tabla 6 encontramos los cuatro grandes grupos de alucinógenos: agentes serotoninérgicos, entactogenes, agentes disociativos y plantas como la marihuana. En ella analizamos sus formas de consumo, manifestaciones clínicas y tratamiento29,37.
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS
Bibliografía recomendada
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✔• ✔•
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Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos
PUNTOS CLAVE Alcohol. El etanol es una droga con acción fundamentalmente depresora del sistema nervioso central (SNC). Sus manifestaciones clínicas se correlacionan con la alcoholemia • El tratamiento se basa en medidas de soporte y tiamina • El metanol, además, puede producir alteraciones visuales permanentes por un metabolito inducido por la ADH • Su tratamiento, al igual que el etilenglicol, se basa en el bloqueo de esta enzima con etanol o fomepizol • La intoxicación por alcohol isopropílico se trata con medidas de soporte y hemodiálisis.
J.M. Moreno Salcedo y J.L. Beato Pérez Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín. Hellín. Albacete.
Introducción La intoxicación se define como la aparición de efectos adversos tras la exposición a sustancias químicas. Estos efectos adversos pueden aparecer tanto por la administración de fármacos en dosis terapéuticas como por la sobreingesta o sobredosificación de los mismos. Las intoxicaciones por psicofármacos son aquellas que están producidas por drogas que afectan fundamentalmente al sistema nervioso central (SNC), y que podemos ver resumidas en la tabla 1. Las cantidades necesarias para producir síntomas dependen de: a) la capacidad del sujeto para metabolizar los tóxicos; b) la comorbilidad del paciente; c) la edad y d) la ingesta asociada de otros fármacos o tóxicos1,2. Ante un paciente con sospecha de intoxicación, debe realizarse una historia clínica exhaustiva que recoja datos sobre la forma, cantidad, tiempo transcurrido desde la admiTABLA 1
Principales psicofármacos y drogas psicoactivas Psicofármacos
Drogas psicoactivas
Sedantes o hipnóticos
Cocaína
Barbitúricos
Simpaticomiméticos
Benzodiacepinas Antidepresivos
Opioides Alucinógenos y drogas de diseño
Tricíclicos IMAO Nuevos antidepresivos Antipsicóticos Litio Anticonvulsivantes IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa.
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Sedantes o hipnóticos. Los barbitúricos producen sedación importante que puede llegar al coma • El tratamiento es de soporte con descontaminación gastrointestinal y en casos graves la hemodiálisis • Las benzodiacepinas producen un cuadro más leve y tienen la ventaja de la existencia de un antídoto, el flumacenil. Antipsicóticos y antidepresivas. Se manifiestan por síntomas de depresión del SNC, hipotensión y alteraciones en el electrocardiograma (ECG) • El tratamiento es de soporte con medidas de descontaminación gastrointestinal en dosis repetidas y lidocaína con bicarbonato sódico en caso de aparición de arritmias. Litio. La toxicidad renal es frecuente y se acompaña de alteraciones en el ECG y síntomos del SNC. En el tratamiento se utilizan medidas para forzar la diuresis y de soporte. Antiepilépticos. La fenitoína y carbamacepina se manifiestan con síntomas oculares y vestíbulocerebelosos, que pueden progresar a depresión del SNC, convulsiones e hipotensión • Tratamiento de soporte y benzodiacepinas si aparecen convulsiones • El valproato tiene una buena correlación entre sus niveles plasmáticos y el grado de afectación del SNC • El tratamiento es con descontaminación y naloxona. Drogas de abuso. La cocaína y las drogas de diseño producen un síndrome simpaticomimético (SSM) donde la hipertermia y la deshidratación desempañan un papel importante • Los opioides se manifiestan con depresión del SNC, miosis y síntomas gastrointestinales • Su tratamiento se basa en la naloxona.
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS TABLA 2 nistración del fármaco, enfermedaNiveles de alcoholemia, su correlación fisopatológica y clínica des subyacentes y traumatismos3. La exploración física debe realizarAlcoholemia Fisiopatología Efectos clínicos se de forma detallada y evaluar 20-50 mg/dl Inhibición postsináptica de vías Disminución de la coordinación motora fina entre otros aspectos: el nivel de neuronales de la sustancia reticular Euforia, locuacidad, dificultad de y córtex (hiperexcitabilidad) conciencia, las pupilas, datos de fo50-100 mg/dl concentración, disminución de la capacidad de juicio 100-150 mg/dl Disfunción vestibular y cerebelosa Dificultad para mantener el equilibrio, nistagmus, calidad neurológica, así como la sidiplopía, disartria y ataxia. tuación hemodinámica, cardio-res150-250 mg/dl Letargia (a veces afectación del sistema nervioso piratoria y las constantes vitales, autónomo con hipotensión/ hipotermia) ya que con esta información se 200 mg/dl Estupor, obnubilación, lenguaje incoherente, vómitos podría llegar al diagnóstico hasta 300 mg/dl Coma (en los no consumidores habituales) 400 mg/dl Depresión respiratoria en un 90% de los casos4. Se debe ⬎ 500 mg/dl Parálisis respiratoria y muerte plantear en todos los casos un diagSNA: sistema nervioso autónomo. nóstico diferencial con procesos estructurales del SNC, estados postcríticos, infecciones, alteraciones endocrino-metabólicas y enfermedades sistémicas. liza en la mucosa gástrica. Dicho metabolismo está dismiSe solicitarán determinaciones analíticas que incluyan: nuido en las mujeres, lo que unido a un menor volumen de hemograma, glucemia, creatinina, iones, gasometría, tóxicos distribución explicaría la vulnerabilidad de éstas a las comen orina y en sangre, si fuese posible, electrocardiograma y plicaciones de la intoxicación etílica. El etanol actúa en los radiografía de tórax. En casos seleccionados debe realizarse receptores GABAa y en los canales de cloro asociados, de ahí la similitud de efecto con las benzodiacepinas y los barbitúuna tomografía computarizada (TC) craneal, electroencefaricos9. lograma, perfil analítico hepático y niveles de amonio5. El tratamiento de las intoxicaciones agudas depende de Clínica la situación clínica y del tipo de sustancia. Ante una sobreinLas manifestaciones clínicas de la intoxicación etílica son gesta, en primer lugar se procede a la estabilización hemodimuy variables, aunque se pueden correlacionar con su connámica y respiratoria mediante las medidas de soporte que centración plasmática (tabla 2). Dependen entre otros factosean precisas, y a la monitorización electrocardiográfica y de res de: a) la rapidez de la ingesta; b) la susceptibilidad previa constantes vitales. En la fase pretóxica son prioritarios: a) el del paciente, ya que los consumidores crónicos de alcohol vaciamiento gástrico que en ciertos casos puede ser eficaz precisan de dosis superiores para manifestar los mismos sínvarias horas después de la ingesta, por el efecto anticolinértomas; c) el consumo combinado con otros tóxicos como la gico de algunos tóxicos que disminuyen el peristaltismo incocaína cuyo metabolito cocaetileno tiene una afinidad por testinal y b) la administración de carbón activado para absus receptores 40 veces mayor, lo que multiplica por 20 la sorber parte del tóxico, a veces en dosis repetidas, ya que mortalidad. En pacientes con disminución del nivel de conalgunos fármacos tienen circulación enterohepática6. Si la sustancia tiene eliminación renal puede ser útil la diuresis ciencia es necesario descartar otras posibilidades como trauforzada y la alcalinización de la orina. Dentro de las medidas matismo cráneo-encefálico (TCE), hipoxia, hipotermia, enespecíficas para el tratamiento de la intoxicación por cada cefalopatía hepática, alteraciones metabólicas, psiquiátricas o uno de los diferentes tóxicos estaría la utilización de un ancoingesta de otros sedantes del SNC10. tídoto cuando esté disponible, y en los casos graves la heTratamiento moperfusión o hemodiálisis, sobre todo con insuficiencia reEs fundamentalmente de soporte. Como norma se debe adnal asociada7,8. ministrar tiamina 100 mg por vía parenteral para la prevención de la encefalopatía de Wernicke. También se realizará una glucemia capilar y se debe iniciar una infusión de suero Intoxicación aguda por alcoholes glucosado al 5% en caso de hipoglucemia, siempre y cuando se haya administrado previamente la tiamina. El uso de piridoxiEtanol na en la fase aguda no está demostrado que produzca algún beneficio. El consumo de etanol está muy extendido entre la población En la intoxicación leve sólo es precisa la observación dugeneral y de una forma creciente en los más jóvenes. Hasta rante unas horas. En los casos de intoxicaciones moderadas un 3% de todas las admisiones que se producen en los servipuede aparecer hipotensión como consecuencia de la vasodicios de Urgencias son debidas a intoxicaciones agudas por latación, arritmias, hipotermia, hipoglucemia e incluso cetoconsumo de etanol. La absorción del etanol se produce muy acidosis, por lo que hay que valorar los signos de depleción rápido, en su mayoría a nivel gástrico, y la porción más prode volumen y si es precisa la hidratación parenteral, vigilar el ximal del intestino delgado. El primer paso en el metabolisequilibrio ácido-base y/o aumentar la temperatura corporal. mo del etanol ocurre a nivel hepático por la vía de la enzima La disminución del nivel de conciencia, sin una mejoría proalcohol-deshidrogenasa (ADH). Aunque la mayoría del megresiva en exploraciones seriadas, así como la sospecha de tabolismo tiene lugar en el hígado, la ADH también se locaTCE hacen necesaria la realización de una TC craneal y la Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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URGENCIAS (I)
observación hasta la completa recuperación. La intoxicación grave precisa de tratamiento de soporte agresivo y posteriormente el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mientras que la aparición de arritmias podría justificar su ingreso en planta. En la actualidad se están utilizando otros fármacos para acelerar la eliminación de los niveles de etanol en sangre, como la metadoxilina, una molécula que parece ser segura y eficaz, mejorando los síntomas de la intoxicación aguda; sin embargo, su uso es todavía experimental11.
Metanol Se utiliza en limpia cristales de uso doméstico. Su absorción se produce de forma rápida, con un pico a los 30-60 minutos. Existe un período de latencia de 12-24 horas, entre la ingesta, su absorción y la aparición de los metabolitos responsables de las alteraciones visuales12. Clínica Muy similar a la intoxicación por etanol, pero sin fase de euforia. Puede originar vómitos y un dolor abdominal por irritación gastrointestinal que puede ser indistinguible de un abdomen agudo. Las alteraciones visuales se producen por la acumulación de un formaldehído muy tóxico, que puede originar un espectro clínico que va desde la visión borrosa y la fotofobia a la visualización de puntos amarillos o escotomas densos centrales y finalmente la ceguera. La acidosis metabólica puede ser muy marcada (pH inferior a 7,0 y bicarbonato inferior a 5 meq/l) con taquipnea compensadora, aunque muy raramente produce taquicardia, hipotensión o bradicardia, salvo en la fase terminal13. Tratamiento Se basa en el bloqueo de la enzima ADH, utilizando otros fármacos que tengan más afinidad por ella que por el metanol. El etanol es más usado, ya que tiene de 10 a 20 veces más afinidad, impidiendo así el metabolismo del metanol. También se debe añadir ácido folínico para favorecer la metabolización del ácido fórmico en dosis de 50 mg cada 4 horas y tiamina 100 mg con piridoxina 50 mg al día, al menos durante 48 horas. La utilización de hemodiálisis, con ajuste en la dosis de etanol, está indicada en casos graves12,13. Como alternativa al etanol se ha ensayado el fomepizol, con un éxito similar y menos efectos secundarios; sin embargo, su disponibilidad es aún limitada y su precio elevado. La dosis de ataque es de 15 mg/kg diluidos en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg diluidos cada 12 horas durante 2 días y posteriormente 15 mg/kg diluidos cada 12 horas hasta la normalización del paciente14.
Alcohol isopropílico Es la segunda causa de intoxicación por un alcohol tras el etanol. Se utiliza como limpiador doméstico y en diversos desinfectantes. Presenta un cuadro clínico caracterizado por 5594
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ausencia de la primera fase de euforia (al igual que el metanol) y una marcada inhibición del SNC, tanto por su prolongada vida media como por su principal metabolito, la acetona, que además hace que los que la sufren desprendan un olor característico. También ocasiona irritación gastrointestinal que se manifiesta con dolor abdominal, náuseas y vómitos que pueden provocar una hemorragia digestiva1,7,8. Tratamiento No está indicado el bloqueo de la enzima ADH, por lo que son fundamentales las medidas de soporte, el lavado gástrico y, en los casos graves, puede ser requerida la hemodiálisis13.
Etilenglicol Lo encontramos fundamentalmente formando parte del líquido anticongelante. Produce un cuadro muy similar al etanol, pero sin olor a alcohol, siendo una de las intoxicaciones más graves2,3. Manifestaciones clínicas Presenta una primera fase de depresión del SNC (3-12 horas), que a veces se asocia a alteraciones visuales similares a las del metanol. Una segunda fase de toxicidad cardiopulmonar (12-24 horas) con tendencia a la hipertensión y taquicardia que puede llegar a insuficiencia cardíaca y distrés respiratorio. Una tercera fase de nefrotoxicidad (24-72 horas) con necrosis tubular aguda, que puede acompañarse de una hipocalcemia significativa por depósito de cristales de oxalato cálcico. Por último pueden aparecer secuelas neurológicas retardadas (6-12 días) en los casos de insuficiencia renal, consistentes en neuropatía craneal, sobre todo parálisis facial bilateral, oftalmoplejía, disartria, disfagia y desviación de la lengua15. Tratamiento Es el mismo que para la intoxicación por metanol, ya que el etanol tiene una afinidad 100 veces mayor por la ADH que el etilenglicol15,16.
Intoxicación por antipsicóticos Son fármacos que se utilizan en la psicosis esquizofrénica, manía y depresión, así como en el tratamiento sintomático de las alucinaciones, vómitos y cefaleas de diversas etiologías. En la tabla 3 están recogidas las principales funciones y mecanismos de acción de los antipsicóticos17.
Clínica Aparecen síntomas como resultado de la exageración de sus efectos clínicos. La depresión del SNC está presente siempre en forma de sedación y confusión, que puede progresar hasta el coma, pérdida de los reflejos tronco-encefálicos y parada respiratoria. La hipotensión ortostática se acompaña con frecuencia de taquicardia sinusal. La prolongación del inter-
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS TABLA 3
Antipsicóticos: mecanismos de acción, efectos clínicos y adversos Fármaco
Receptores bloqueados
Efectos adversos
Efectos clínicos
Baja potencia Clorpromacina
Dopamina D2 (afinidad moderada)
Síndrome extrapiramidal (frec)
Control de síntoma positivo: alucinaciones
Acetilcolina M (gran afinidad)
Discinesia tardía (frec)
Agitación
Histamina H1 (gran afinidad)
Sedación (frec)
␣-adrenérgico (afinidad moderada)
Hipotensión ortostática (frec)
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Síntomas anticolinérgicos (frec)
Dopamina D2 (alta afinidad)
Síndrome extrapiramidal (frec)
Acetilcolina M, histamina H1, ␣-adrenérgico (baja)
Discinesia tardía (frec)
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Sedación, hipotensión ortostática y síntomas anticolinérgicos
Clorprotixena Flufenacina
Ilusiones
Hidrixicina Molidota
Pensamiento desorganizado
Mesoridacina Perfenacina Proclorperacina Prometacina Tioridacina Alta potencia Droperidol
Control de síntoma positivo
Haloperidol Loxapina Pimozida Tiotixena Trifluoperacina
(infrec) Atípicos
Clozapina
Serotonina 5-HT2A (gran afinidad)
Síndromes extrapiramidales y discinesia tardía (infrec)
Control de síntoma positivo
Olanzapina Quetiapina
Dopamina D2 (afinidad moderada)
Risperidona Ziprasidona
Dopamina D1, D3, D4, D5 (afinidad variable)
Control de síntoma negativo
Aripiprazol Frec: frecuente; infrec: infrecuente.
valo QT de forma significativa puede predisponer a la aparición de torsades de Pointes18. En los casos de sobredosis por neurolépticos de baja potencia puede aparecer un delirium colinérgico, mientras que los síntomas extrapiramidales pueden aparecer tanto en los neurolépticos típicos como en los atípicos. Sin embargo, en la intoxicación por neurolépticos atípicos existen algunas particularidades como que la depresión del SNC se asocie siempre a taquicardia y que la miosis pueda estar presente simulando una intoxicación por opioides17.
Intoxicación por sedantes o hipnóticos
Tratamiento
Clínica En las intoxicaciones leves-moderadas los síntomas son superponibles a los de una intoxicación por etanol. En los casos graves, la depresión del SNC progresa desde el estupor al coma profundo y la parada respiratoria. Se acompaña de hipotonía, hipo-arreflexia, signo de Babinski positivo e incluso el paciente puede adoptar una postura de decorticación o descerebración. La parada respiratoria es el problema vital más importante, además en la exploración física el grado de hipoventilación puede no ser muy aparente. La hipotensión es frecuente y se acompaña de una frecuencia cardíaca normal o ligeramente incrementada. Los barbitúricos, bien por efecto de la hipoperfusión o de la hipoxia pueden alterar la permeabilidad capilar y originar un edema pulmonar no-cardiogénico. Las lesiones bullosas se han descrito hasta en un 6% de los pacientes intoxicados por barbitúricos7,8.
El tratamiento es fundamentalmente de soporte. La hipotensión es generalmente moderada y responde a la infusión de cristaloides; sin embargo, si se precisan fármacos vasoactivos, la noradrenalina es el de elección. Una vez estabilizado el paciente se inicia el lavado gástrico y la descontaminación gastrointestinal mediante la aplicación de carbón activado en dosis repetidas cada 6 u 8 horas. En caso de que aparecieran convulsiones se debería tratar con una benzodiacepina como el diacepam, estando contraindicada la fenitoína. La prolongación del intervalo QT y las torsades de Pointes pueden favorecer la aparición de arritmias ventriculares, en ese caso, la lidocaína es el fármaco de elección y están contraindicados los antiarrítmicos de las clases IA y III17,18.
Barbitúricos Su principal uso en la actualidad es como anticonvulsivante. Existen receptores diferentes para los barbitúricos y las benzodiacepinas en su lugar de unión al GABA, por lo que sus efectos pueden ser sumativos. En la actualidad sólo se utilizan los de acción larga, ya que tienen efectos anticonvulsivantes en dosis que no causan sedación (fenobarbital) y se excretan hasta en un 25% por el riñón1-3.
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Tratamiento La determinación de barbitúricos en sangre puede correlacionarse con la gravedad de la intoxicación, así niveles de fenobarbital superiores a 50 g/ml pueden originar un coma, o niveles superiores a 80 g/ml pueden resultar fatales. No existe un antídoto específico, por lo que el tratamiento debe basarse en las medidas que ayuden al soporte de los sistemas cardiovascular y respiratorio. En caso de necesitar fármacos vasoactivos es preferible la dopamina sobre la noradrenalina por sus efectos vasodilatadores renales. Si la ingesta es reciente se puede utilizar la descontaminación con carbón activado en dosis repetidas (25 g cada 2 horas) con la ayuda si es preciso de una sonda nasogástrica para evitar los vómitos. La alcalinización de la orina se ha recomendado siempre en el pasado, aunque su utilidad hoy en día es controvertida. En los casos más graves sería necesaria la hemodiálisis19.
TABLA 4
Clasificación de antidepresivos y dosificación Antidepresivos
Rango dosis terapeútica (mg/d)
Tricíclicos
Aminas terciarias Amitriptilina
150-300
Imipramina
150-300
Trimipramina
100-300
Doxepina
150-300
Clomipramina
150-300
Aminas secundarias Desimipramina
75-300
Protiptilina
15-60
Nortriptilina
50-200
Dibenzoxacepina Amoxapina
150-400
Tetracíclicos
Benzodiacepinas
Maprotilina
100-225
Mianserina
30-90
Otros
Son los fármacos más prescritos en todo el mundo y también los más usados en los intentos de autolisis. Las benzodiacepinas producen una acción sedativa, hipnótica, ansiolítica y anticonvulsivante mediante la potenciación de las acciones inhibitorias del GABA. La absorción por vía oral es muy rápida, mientras que por vía intramuscular es errática, excepto en el caso de loracepam y midazolam. El metabolismo es hepático y la mayoría, excepto loracepam, utilizan la vía del citocromo P-450. Por ello en los pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas, o que toman fármacos que también utilizan esa vía, puede existir una eliminación más lenta y por lo tanto un aumento de la vida media8.
Mirtazapina
15-45
Trazadona
200-600
Bupropion
150
IRS Fluoxetina
20-80
Sertralina
50-200
Paroxetina Fluvoxamina
20-40 150-250
Citalopram
20-40
Escitalopram
10-40
IRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina.
Clínica Los síntomas aparecen a los 15-30 minutos de la ingesta. La depresión del SNC es frecuente y puede ser desde leve hasta el coma. Se acompaña de vértigo, ataxia, confusión y disminución del rendimiento intelectual. La depresión respiratoria sólo aparece con dosis muy elevadas o cuando se usa la vía intravenosa. Puede observarse hiporreflexia, la hipotensión es rara y también se pueden ver reacciones paradójicas como agitación y cuadros psicóticos, sobre todo en ancianos. Cuando aparece coma profundo o inestabilidad hemodinámica hay que pensar en coingesta de otros fármacos o drogas9.
inicial es 0,2 mg por vía intravenosa (iv), incrementándose a los 30 segundos a 0,320.
Tratamiento Aparte de las medidas de soporte el tratamiento se basa en el uso de flumacenil, que es un antagonista competitivo del receptor de las benzodiacepinas que puede utilizarse como antídoto para revertir la sedación pero no la depresión respiratoria. Sin embargo, hasta un 12% de los pacientes presentan contraindicaciones para el uso del flumacenil que puede provocar arritmias o convulsiones. Estas contraindicaciones absolutas son: a) coingesta de fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno como antidepresivos tricíclicos, cocaína o carbamacepina; b) toma de benzodiacepinas como anticonvulsivante; c) convulsiones o mioclonía; d) bloqueo neuromuscular; e) hipersensibilidad al flumacenil o a las benzodiacepinas. La dosis
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Zolpidem y zaleplon Actúan selectivamente en el receptor de las benzodiacepinas produciendo sedación. Como efectos secundarios presentan: vómitos, alteraciones visuales transitorias, amnesia anterógrada y alucinaciones. El tratamiento se realiza con flumacenil y medidas de soporte, que raramente son necesarias.
Los tipos de antidepresivos y su rango de dosis vienen recogidos en la tabla 4.
Antidepresivos tricíclicos Son utilizados para los trastornos obsesivo-compulsivos, crisis de pánico y para los síndromes dolorosos crónicos. Se absorben rápidamente, adquiriendo los niveles plasmáticos pico en 2-8 horas. Sin embargo, los efectos antimuscarínicos que poseen pueden retrasar el vaciado gástrico y por tanto la absor-
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS
ción. Presentan una importante unión a proteínas plasmáticas, y su gran volumen de distribución hacen inútiles medidas como forzar la diuresis, la hemodiálisis o la hemofiltración5. Clínica La intoxicación por antidepresivos tricíclicos se presenta con afectación del SNC (delirium, alucinaciones, convulsiones y coma), síntomas anticolinérgicos y signos de piramidalismo. Es típica la cardiotoxicidad que se manifiesta de forma similar a los antiarrítmicos de clase IA. Lo más frecuente es la taquicardia sinusal por efecto vagolítico, aunque pueden aparecer taquicardia o fibrilación ventricular en casos graves. Estos síntomas se pueden asociar además a hipotensión, acidosis y prolongación extrema del QRS. Aunque la prolongación del QT es frecuente, no lo es tanto la aparición de torsades de Pointes. Las alteraciones del sistema de conducción pueden contribuir a la hipotensión, que cuando se hace refractaria constituye el principal factor de riesgo de mortalidad. La amplitud de la onda R en avR superior a 3 mm y la ratio de amplitud entre las ondas R/S en avR superior a 0,7 unido a un QRS superior a 100 m segundo se han identificado como factores de riesgo para presentar convulsiones y arritmias ventriculares7,8,21. Tratamiento Las medidas de descontaminación gastrointestinales son útiles incluso después de 4-8 horas de la ingesta, debido al enlentecimiento del vaciado. Se debe administrar carbón activado 1 g/kg (máximo 50 g) en dosis repetidas cada 2-4 horas durante las primeras 24 horas. Se recomienda en los casos de: a) QRS superior a 100 mseg; b) arritmias ventriculares y/o c) hipotensión, la utilización de bicarbonato sódico en un bolo 1-2 mEq/kg iv inicialmente, seguido de una infusión continua (132 mEq en 1.000 ml de suero glucosado al 5% a pasar a un ritmo de 250 ml/hora) para mantener un pH 7,5-7,55. De esta forma conseguimos disminuir la proporción de fármaco libre en plasma. En caso de precisar fármacos vasopresores, se prefiere la noradrenalina, porque contrarresta el efecto anti-alfaadrenérgico de los antidepresivos. Estarían contraindicados los antiarrítmicos de la clase IA, IC, III, calcioantagonistas, bloqueadores beta y la digital, pudiéndose sólo utilizar la lidocaína (50 mg en bolo iv) y el bretillo. En caso de convulsiones el tratamiento de elección lo constituyen las benzodiacepinas y como alternativa el propofol, estando contraindicada la fenitoína. En la coingesta de benzodiacepinas está contraindicado el uso de flumacenil por su acción epileptógena21.
Inhibidores de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina Son los más utilizados en la actualidad. Se precisan dosis muy altas para producir una intoxicación (mayores de 2 g). Producen un cuadro clínico similar a los antidepresivos tricíclicos, sin embargo existen algunas diferencias: a) la tendencia a la hipertensión; b) es excepcional la disminución del nivel de conciencia, convulsiones y alteraciones del ECG, salvo taquicardia sinusal; c) pueden producir hiponatremia en ancianos (los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina
[IRN] hipopotasemia); d) raramente puede aparecer un síndrome serotoninérgico (hipertermia, rigidez y rabdomiolisis) sobre todo en asociación con litio, cocaína, levodopa y codeína. Su tratamiento se basa en la descontaminación precoz y la observación durante unas 6 horas en los casos de ingesta superior a 1 g2,7-9.
Inhibidores de la monoamino-oxidasa Casi no se utilizan en la actualidad. Producen diferentes grados de afectación del SNC, sudoración, temblores, enrojecimiento facial, hipertermia y palpitaciones. En casos graves se manifiestan como crisis hipertensivas que pueden llegar al shock, sobre todo en asociación con otros antidepresivos. Se trata con descontaminación digestiva y medidas de soporte3,22.
Otros antidepresivos Mirtazapina Bloquea los receptores serotoninérgicos y ␣2-adrenérgicos, por lo que el principal síntoma en la intoxicación es la sedación, el incremento del apetito y de peso3,22. Trazodona Produce hipotensión ortostática, sedación, vértigo, náuseas y priapismo, que además pueden aparecer con menos dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Potencia los efectos depresores del SNC producidos por el alcohol2.
Intoxicación por litio El carbonato de litio es el fármaco más utilizado en el trastorno bipolar, sin embargo tiene un rango terapéutico muy estrecho (0,6-1-2 mEq/l). Esto favorece la aparición de intoxicaciones crónicas, sobre todo en pacientes ancianos, con insuficiencia renal, depleción de volumen, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática o tratados con tiacidas. Presenta una muy buena absorción oral y escasa unión a proteínas con una eliminación fundamentalmente renal7.
Clínica En la intoxicación aguda los primeros síntomas son los gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal y a veces diarrea, que progresa hacia la aparición de síntomas neuromusculares (distonías, hiperreflexia, ataxia, agitación, confusión y en casos graves coma y convulsiones). La intoxicación crónica se manifiesta primeramente por síntomas y signos neurológicos (que pueden quedar como secuelas en un 10%), a los que se unen las alteraciones electrocardiográficas (cambios en la repolarización, inversión del segmento ST-T y prolongación de los intervalos PR, QRS y QT). La toxicidad renal y los efectos antitiroideos o el hiperparatiroidismo son otras complicaciones de la intoxicación crónica. La Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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URGENCIAS (I)
litemia puede ayudarnos a confirmar el diagnóstico. Los niveles superiores a 2 mEq/l se consideran tóxicos; sin embargo, en intoxicaciones crónicas pueden tolerarse niveles hasta 3 mEq/l8.
piración pulmonar. En caso de convulsiones deben ser tratadas con benzodiacepinas o fenobarbital. La aparición de hipotensión o bradicardia obliga a disminuir el ritmo de infusión, si fueran sintomáticas habría que utilizar atropina, cristaloides y fármacos vasoactivos respectivamente. No son eficaces ni la hemodiálisis ni la diuresis forzada3.
Tratamiento 1. Medidas de soporte y suspensión de diuréticos y otros fármacos que puedan tener efectos aditivos, como los neurolépticos. 2. Restablecimiento del balance hidrosalino en pacientes hipovolémicos. En pacientes con diabetes nefrogénica deben utilizarse soluciones hipotónicas y en caso de hipotensión cristaloides y fármacos vasoactivos. En pacientes normovolémicos no se recomienda forzar la diuresis. 3. Disminuir la absorción intestinal mediante la irrigación con soluciones de polietilenglicol 1,5 l/hora hasta conseguir una diarrea acuosa. 4. La hemodiálisis está indicada en intoxicaciones severas (coma, arritmias ventriculares, convulsiones y litemia superior a 4 mEq/l), aunque no se ha demostrado eficacia en las crónicas. Se recomienda mantenerla durante 8-12 horas para minimizar el efecto rebote y repetirla si es necesaria hasta conseguir una litemia inferior a 1 mEq/l tras 6-8 horas de la diálisis. Como alternativa se puede usar la hemofiltración en donde no se ha observado efecto rebote tras 2436 horas de su cese9.
Intoxicación por antiepilépticos Fenitoína Fármaco utilizado para el control de crisis epilépticas. Su absorción oral es lenta, aunque también se puede administrar de forma parenteral, uniéndose a proteínas en gran proporción. Su metabolismo es hepático y dosis dependiente. Clínica Los casos de intoxicaciones leves se manifiestan por síntomas oculares y vestíbulo-cerebelosos, siendo los más frecuentes: el nistagmus horizonto-rotatorio en la mirada extrema, mareo, vértigo, ataxia y disartria. En las intoxicaciones más intensas se produce una afectación progresiva del SNC que puede llegar al coma, hipotonía, clonus y movimientos anormales. También se han descrito convulsiones y alucinaciones auditivas, visuales y táctiles. Los efectos cardiovasculares son raros y se asocian sobre todo a la infusión rápida (superior a 50 mg/minuto) caracterizándose por hipotensión, bradicardia y alteraciones del sistema de conducción. Estos efectos no se han constatado con la fosfenitoína1. Tratamiento Se basa en la utilización de medidas de soporte. El lavado gástrico y la descontaminación con carbón activado parecen útiles en los casos de ingesta importante, no así las dosis repetidas, que incrementan el riesgo de íleo paralítico y la as5598
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Carbamacepina Se utiliza como antiepiléptico y para el control del dolor neuropático. Se absorbe mal por vía oral, presentando un metabolismo hepático y circulación enterohepática. La dosis tóxica es mayor de 10 g. La sobredosis se manifiesta con: depresión del SNC, nistagmus, ataxia, hiperreflexia y convulsiones. Así mismo también se han descrito hipoglucemia, hiponatremia, hepatotoxicidad y síndromes de hipersensibilidad. El tratamiento es de soporte unido a las medidas de descontaminación intestinal en dosis repetidas, efectivas horas después de la ingesta, por sus efectos anticolinérgicos. En casos graves se puede usar la hemoperfusión3.
Ácido valproico Se absorbe bien por vía oral y tiene una buena correlación entre sus niveles plasmáticos (50-100 g/ml), el control de las crisis y su toxicidad. La sobredosis se manifiesta por depresión del SNC con letargia y a veces coma. Puede producirse hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis metabólica, insuficiencia hepática y leucopenia. El tratamiento se realiza con medidas de soporte, siendo eficaz el lavado gástrico con carbón activado hasta 1 hora después de la ingesta. En caso de depresión del SNC se puede administrar naloxona por su efecto sobre los receptores GABA, no siendo eficaz la diálisis2,3.
Intoxicación por drogas de abuso Cocaína y otros simpaticomiméticos Aumenta la recaptación de dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. Su efecto más importante es la estimulación adrenérgica que origina vasoconstricción y aumento de la contractibilidad y frecuencia cardíaca. También es un agente anestésico cuyo metabolismo principal es hepático, unido a la degradación plasmática por una enzima colinesterásica. La base cristalizada del alcaloide de la cocaína se denomina crack y se consume de forma inhalada a altas temperaturas. La sal soluble de la cocaína se puede administrar de forma intranasal o iv, aunque de forma accidental también se puede absorber por vía gastrointestinal (rotura de paquetes en portadores en el tubo digestivo de drogas ilegales con fines ilícitos o body-packers)23,24. Manifestaciones clínicas La hipertermia (temperatura superior a 41 °C), puede aparecer por efecto de la vasoconstricción, la deshidratación y por
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS
el aumento del tono motor que puede llevar a una rabdomiolisis severa, hiperpotasemia y afectación renal25. También pueden aparecer crisis hipertensivas que pueden originar daños en órganos diana (sistema cardiovascular y SNC). Las arritmias cardíacas son frecuentes, sobre todo las supraventriculares. La taquicardia con complejo ancho, por el bloqueo de los canales de sodio, puede originar arritmias ventriculares fatales26. Otras complicaciones son: los movimientos coreo-atetósicos transitorios, la trombosis venosa profunda y la paranoia. En los fumadores de cocaína pueden producirse quemaduras orofaríngeas o neumotórax, neumomediastino y neumopericardio por inhalación de barotrauma. En la tabla 5 vemos las diferencias con otros simpaticomiméticos25.
TABLA 5
Diferencias entre la cocaína y otros simpaticomiméticos Droga
Consumo
Clínica
Tratamiento
Cocaína
Inhalado
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Intranasal
Hipertensión
Medidas de soporte
Intravenoso
Taquicardia
Hipotensores
Body-packers
Midriasis
Antiarrítmicos
Diaforesis
Bajar la temperatura
Hipertermia
Sedación farmacológica
Anfetamina Metilenedioximeta-
Excitación SNC
con benzodiacepinas
Comprimidos
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Intravenosa
Mayor duración
Comprimidos
Síndrome SM
Tratamiento síndrome SM
Más euforia y alucinaciones
Restricción hídrica y/o
fetamina (MDMA) éxtasis o Adam Metanfetamina o crank
Inhalada
(MDA)
Hiponatremia por SIADH
suero hipertónico
Síndrome SM
Tratamiento Síndrome SM
Mayor duración Paranoia
Efedrina y efedra
Ingerida
(hierba de mahuang)
Síndrome SM
Tratamiento Síndrome SM
Ictus y muerte
Khat y metcationa
Ingerida
Síndrome SM
(Catha edulis) Cat
Inhalada
Inhalada se degrada
Tratamiento Síndrome SM
SM: simpaticomimético.
Tratamiento Se basa en la monitorización de las constantes vitales y en la aplicación de medidas de soporte. La sedación farmacológica con diacepam, administrado de forma intravenosa en dosis de 10 mg cada 5 minutos hasta conseguir un tono motor normal, es útil además para mejorar la hipertermia y la hipertensión y prevenir arritmias. Están contraindicados los neurolépticos como los sedantes. En la hipertermia es importante bajar la temperatura a menos de 38 °C en 20 minutos, ya sea con medidas físicas y/o farmacológicas25. En las emergencias hipertensivas utilizaremos nitroglicerina o fentolamina (15 mg iv lentamente), estando contraindicados los bloqueadores beta por su potencial efecto paradójico. La taquicardia de complejo ancho se puede tratar con bicarbonato sódico y si no responde, o aparecen arritmias ventriculares, podríamos usar lidocaína. El síndrome coronario agudo secundario a cocaína debe tratarse con nitroglicerina, ácido acetilsalicílico (AAS), fentolamina si hay hipertensión y morfina para el dolor que suele ser atípico. Si persiste habría que realizar una angioplastia urgente o fibrinólisis26. Los body-packers se deben monitorizar estrechamente, descontaminar con carbón activado en dosis repetidas e infusión de polietilenglicol y en caso de aparecer síntomas, sería prioritaria la cirugía1,9,25.
Intoxicación por opioides El término opioide se aplica a los agentes naturales, sintéticos o semisintéticos, con acciones similares a la morfina, mientras que opiáceos se refiere sólo a las sustancias naturales. Se utilizan como sedantes, analgésicos, antitusivos y antidiarreicos. La absorción es buena por todas las vías de administración, si es oral producen retraso en el vaciado gástrico. Su metabolismo es hepático, en algunos casos con fenómeno del primer paso, y su eliminación es renal27.
Clínica Producen depresión del SNC con miosis, hipertonía, mioclonías y en ocasiones convulsiones, sobre todo en el caso de la administración repetida de meperidina en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Como consecuencia de la afectación del SNC puede producirse una depresión respiratoria con hipoxia, hipoventilación e hipercapnia, que constituye la principal causa de muerte. Otros efectos son el broncoespasmo asociado sobre todo a los adulterantes de la heroína inhalada, el edema pulmonar no cardiogénico, la hipotensión, la bradicardia relativa y los efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico y espasmo esfínter de Oddi. También puede haber retención urinaria, enrojecimiento cutáneo y en casos raros hipoglucemia e hipotermia27.
Tratamiento Inicialmente hay que asegurar la vía aérea con medidas de soporte ventilatorio y si es preciso administrar cristaloides para mejorar la hipotensión. La descontaminación gastrointestinal mediante una dosis de carbón activado y la infusión de polietilenglicol pueden ser útiles en los body-packers y en los casos de sobreingesta. El tratamiento en los casos de depresión del SNC y respiratoria se basa en la administración del antídoto, la naloxona. La dosis inicial es 0,4–2mg iv, que puede llegar a incrementarse hasta los 10 mg en los casos de opioides sintéticos (fentanilo, meperidina). Su vida media es de 1–2 horas, por lo que puede ser necesario, en los casos de opioides de vida media larga, una infusión continua de dos terceras partes de la dosis inicial eficaz por hora. Como alternativa tenemos nalmefene de vida media más larga28. Medicine. 2007;9(87):5592-5601
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URGENCIAS (I) TABLA 6
Características, manifestaciones clínicas y tratamiento de los alucinógenos Sustancia
Vía
Duración
Clínica
Tratamiento
Agentes serotoninérgicos LSD “tripi”
Triptanes
Oral
Distorsión de formas y colores que el paciente reconoce tener
Medidas de soporte
Papelina
Reacciones pánico
Sedación
Tabletas
Sdme SM
Benzodiacepinas
Líquido
Masivo: coma sin respuesta al dolor, midriasis, alucinaciones visuales
Haloperidol
Oral
y auditivas, diaforesis, hipertensión y vómitos
Gelatina
DMT “foxi”
Inutilidad de la descontaminación gastro-
5-MeO-DMT “metoxi foxi”
intestinal
Psilocibin/psilocin Entactogenes Anfetaminas diseño
Oral
MDMA “éxtasis”
3-5h
MDA
6 - 12 h
Sdme SM
Medidas de soporte
Principal causa de muerte: la deshidratación e hipertermia
Sedación Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones
MDEA “Eve”
de pánico
PMA “serenidad, tranquilidad”
Haloperidol
Piperacinas
Éxtasis-like
Oral
Medidas de soporte, observación
“Legal E” “Legal X” Mescalina “peyote”
Tratamiento del Sdme SM Sdme SM
Medidas de soporte
Loplophora willamsii
Oral
4-8h
Alucinógeno similar a LSD con más alucinaciones visuales, náuseas
Sedación
Loplophora diffusa
y vómitos previas a las alucinaciones.
Nutmeg
Diacepam 2 - 10 mg en casos de reacciones de pánico
Myristica fragrans
Oral
Haloperidol Marihuana y otras plantas / hongos
Cannabinoides
Inhalación
2-4h
Relajación / euforia. Taquicardia, inyección conjuntival, retención urinaria,
Sedación con benzodiacepinas
Cannabis
Oral
6 - 12 h
pérdida de memoria inmediata. Exceso de apetito. Paranoia, pánico
Descontaminación gastro-intestinal
y psicosis (raro y transitorio)
con carbón activado en caso de ingestión
Salvia
Inhalación
20 - 30 min
Distorsión color y visión similar a ketamina y mescalina
Medidas de soporte similar a mescalina
Salvia divinorum
Oral
1h
Absinta
Oral
Similar a etanol con alucinaciones visuales. Convulsiones
Medidas de soporte y benzodiacepinas
THC
Naloxona (dudoso efecto)
Artemisia absinthum Agentes disociativos PCP (fenciclidina)
Inhalación
8 - 16 h
Sdme SM
Ketamina
Insuflación
<1h
Anestésico alucinógeno disociativo. Tendencia al suicidio.
Medidas de soporte Sedación
“Vitamina K”
oral, rectal
4-8h
Ataxia, rigidez, broncoespasmo, hipertermia y convulsiones
Haloperidol 5 - 20 mg IV
subcutánea
Diacepam 5 - 10 mg IV
IM o IV
Fenobarbital 20 mg/Kg en convulsiones refractarias Medidas físicas y farmacológicas antitérmicas Inútil la descontaminación y la acidificación de la orina en el fracaso renal por mioglobinuria.
Dextrometorfano
Oral
2-6h
Midriasis, agitación letargia, alteraciones del lenguaje, ataxia, temblor,
Medidas de soporte
diaforesis, hipertensión, nistagmus, hipertonía.
Descontaminación con carbón activado
Altas dosis: alucinaciones similares a LSD y vómitos
Naloxona (efecto dudoso)
Sdme SM: síndrome simapaticomimético; DMT: N,N-dimetiltriptamina; 5-MeO-DMT: 5-metoxi-N,N-diiopropiltriptamina; MDMA: 3,4-N-metilanfetamina; MDA: Metil-dioxi-anfetamina; MDEA: 3,4-metilendioxi-etanfetamina; PMA: para-metoxi-anfetamina; THC: D-9-tetrahidrocannabinol.
Intoxicación por alucinógenos En los últimos años se ha incrementado de forma importante el consumo de estas sustancias, que incluyen diversas drogas de diseño, fármacos y extracto de plantas. En este sentido algunos factores como Internet han incrementado su 5600
Medicine. 2007;9(87):5592-5601
accesibilidad y producción. En la tabla 6 encontramos los cuatro grandes grupos de alucinógenos: agentes serotoninérgicos, entactogenes, agentes disociativos y plantas como la marihuana. En ella analizamos sus formas de consumo, manifestaciones clínicas y tratamiento29,37.
INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FÁRMACOS PSICOACTIVOS
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
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