Intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) au méprobamate : détermination d'une nouvelle dose toxique ?

Journal Européen des Urgences 20 (2007) S102–S105

Toxicologie 1 256 Intoxications médicamenteuses volontaires graves (IMVG) reçues au SAU : étude des critères de transfert en réanimation L. Glaser, P. Alfonsi, S. Mendes, M. Pisapia, F. Galiez, S. Nouvellet, I. Kurtzemann, M. Alazia Service des urgences, CHU Sainte-Marguerite, Marseille, France Mots clés. – Intoxication médicamenteuse volontaire grave ; SAU ; Transfert en réanimation En France, il n’existe aucun registre décrivant l’épidémiologie des IMVG. Or, leur nombre n’a pas diminué dans les SAU. En l’absence de relevé systématique, il nous a paru intéressant de décrire les IMVG reçues au SAU et de rapporter les critères de transfert en réanimation. Méthode. – Une étude des IMVG a été faite de façon rétrospective sur 31 mois à partir des protocoles des urgences et des dossiers de réanimation. La fréquence, les données démographiques, les médicaments en cause, la prise en charge au SAU, les motifs de transfert en réanimation, le devenir à la sortie de l’hôpital ont été étudiés. Résultats. – Mille six cent soixante-trois patients ont été reçus pour une IMV (54 patients/mois). Soixante-dix-neuf IMVG soit 5 % des patients ont été transférés en réanimation. Il s’agissait de 71 % de femmes, d’âge moyen 45 ans, arrivant par des ambulances régulées entre 12 et 24 heures. Trente pour cent avaient déjà fait une ou plusieurs IMV. La majorité (67 %) avait ingéré des benzodiazépines (BZD) plus ou moins associées à de l’alcool (16 %). Soixante-huit pour cent des IMVG présentaient d’emblée une défaillance neurologique (89 %), cardiovasculaire (59 %), respiratoire (46 %). Parmi les défaillances neurologiques (score de Glasgow < 9), 50 % ont reçu de l’anexate mais seulement 25 % ont été améliorées et 40 % ont dû être intubées. Parmi les défaillances cardiovasculaires (TA systolique < 100 mmHg), 60 % ont été expandues avec des colloïdes et 43 % ont amélioré leur TA. Parmi les défaillances respiratoires (SaO2 ≤ 90 % et une PaCO2 ≥ 50 mmHg), 68 % ont été oxygénées avant d’être intubées et ventilées, en raison d’une pneumopathie d’inhalation (50 %) ou d’une dépression respiratoire (50 %). Trente-deux pour cent d’IMVG asymptomatiques ont dû être transférées en réanimation pour surveillance d’une intoxication potentiellement grave (29 % de médicaments à topisme cardiaque, 24 % d’antidépresseurs tricycliques) ou en raison de doses importantes. Dans ce groupe, 24 % ont reçu du charbon activé et 12 % ont été lavés. La durée moyenne de séjour au SAU est de deux heures 45 minutes avant le transfert en réanimation. Après un séjour moyen de 2,5 jours en réanimation, 25 % sont sortis à leur domicile, les autres étant transférés sur l’hôpital (médecine 22 %, soins continus 13 %, psychiatrie 11 %). Conclusion. – Les IMVG transférées en réanimation sont peu fréquentes (5 %) et le pronostic reste bon en raison du terrain (âge et

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absence de comorbidité), du toxique en général en cause (BZD) et de la qualité de leur prise en charge au SAU.

257 Intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) au méprobamate : détermination d’une nouvelle dose toxique ? N. Attarda, I. Blancb, L. Tichadoub, J.-H. Bourdonb, L. de Harob, M. Hayekb, J. Ardittib, M. Alaziaa a Service des urgences, CHU Sainte-Marguerite, Marseille, France b Centre Anti-Poisons, CHU Salvator, Marseille, France Mots clés. – Intoxication médicamenteuse volontaire ; Méprobamate ; Dose toxique Il existe aux urgences une recrudescence des IMV au méprobamate, en particulier à la mépronizine R en raison de sa prescription plus fréquente. Dans un but de réactualiser les doses considérées comme toxiques jusqu’alors identifiées à 6 g, il a été entrepris de faire un suivi clinique et analytique de ces IMV pendant six mois. Méthode. – Tous les dossiers relevant d’une réponse téléphonique au centre antipoisons ou d’une analyse toxicologique ciblée sur le méprobamate ou des admissions aux urgences pour ce type d’IMV ont été saisis dans une base Access R et exploités avec Excel R. La quantification du méprobamate a été réalisée à partir d’une extraction puis d’une analyse par chromatographie en phase gazeuse. Résultats. – Cent vingt-quatre IMV au méprobamate (78 F–46 H ; âge moyen 40,6 ans) ont été identifiées : 77 à la Mépronizine R, 47 à l’Equanil R. Dans 103 observations, des signes cliniques ont été identifiés : avec une dose supposée ingérée (DSI) < 4 g : 38 patients présentaient une somnolence et quatre un coma ; dans 17 cas une hypotension artérielle était notée. Avec une DSI > 4 g : la somnolence existait pour 34 cas et la présence d’un coma pour 26 cas ; l’hypotension était plus fréquente pour 26 patients et un collapsus cardiovasculaire était mentionné dans 11 cas. Un décès chez une F de 45 ans a été noté pour une DSI de 12 g avec une concentration sérique de 105 mg.L-1. Les concentrations sanguines (CS) de méprobamate réalisé dans 45 observations ont permis de classer les IMV en trois groupes : ● les CS > 50 mg.L-1 associées dans 50 % à des signes cliniques non spécifiques ; ● les CS > 80 mg.L-1 associées à un collapsus et/ou un coma ; ● les CS > 105 mg.L-1 associées à un décès. Conclusion. – Malgré la difficulté d’établir dans tous les cas une corrélation entre la clinique, les DSI et les CS, cette étude a contribué aux conclusions suivantes : pour les DSI > 4 g et/ou des dosages > 80 mg.L-1, les IMV au méprobamate doivent être hospitalisées dans des services permettant une surveillance continue en raison des complications cardiovasculaires possibles. Jusqu’à présent les DSI ≥ 6 g (soit la moitié des doses contenues dans les boîtes

Abstracts

actuellement conditionnées) étaient potentiellement mortelles ; désormais, des DSI ≥ 4 g doivent être identifiées dans les structures d’urgence pour être mieux surveillées.

258 Prise en charge des intoxications aiguës (IA) en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) : primum non nocere G. Delmas, O. Pierrard, A. Weissenbach, A. Colombo, S. Zaouia, P. Gillet, R. Streiff, Ch. Rothmann Serviece d’accueil des urgences, centre hospitalier régional, Metz, France Mots clés. – Intoxications aiguës ; UHCD ; Traitement Introduction. – Sauf pour quelques toxiques très ciblés, le traitement agressif des intoxications aiguës (AI) n’est plus d’actualité. Ce travail a pour objectif de confirmer l’intérêt d’une prise en charge attentiste non invasive des IA en UHCD. Méthode. – Étude descriptive rétrospective sur quatre mois consécutifs de l’ensemble des patients admis en UHCD pour IA (médicamenteuses ou non, volontaires, accidentelles ou surdosage). Analyse des caractéristiques épidémiologiques, l’état neurologique à l’admission, les classes de toxiques ingérés, les thérapeutiques réalisées, la DMS et l’orientation à la sortie de l’UHCD. Résultats. – Trois cent vingt-deux patients sont étudiés. Le sexratio est de 0,59. La répartition par tranche d’âge montre que 19,8 % des patients ont 15–25 ans, 21,4 % 25–35 ans, 18,6 % 35– 45 ans, 27,1 % 45–55 ans et 13,1 % plus de 55 ans. 62,7 % ont des antécédents d’IA volontaires. 88,5 % ont un score de Glasgow supérieur ou égal à 12 à l’admission. Les principaux toxiques ingérés sont les benzodiazépines (31,4 %), les autres psychotropes (29,2 %), le paracétamol (8,7 %), l’alcool éthylique (8 %), les drogues (5,3 %). Dans 8,4 % des cas, il s’agit d’une intoxication polymédicamenteuse (plus de deux produits à doses toxiques, alcool exclu). 50,5 % des IA sont associées à une prise d’alcool. La DMS en UHCD est inférieure à 6 heures (10,9 %), de 6 à 12 heures (11,5 %), de 12 à 18 heures (34,8 %), de 18 à 24 heures (22 %), de 24 à 36 heures (15,2 %), de 36 à 48 heures (4,3 %), de plus de 48 heures (1,3 %). 65,5 % des patients n’ont reçu aucun traitement. Parmi les patients intoxiqués, 27,3 % ont reçu une hydratation intraveineuse, 14,3 % de l’oxygène, 13 % des contentions mécaniques, 7,1 % des HBPM, 4,3 % une contention chimique, 2,8 % un anticonvulsivant. 2,8 % ont reçu un antidote (cinq : fluimucil, deux : naloxone et deux : anexate). Aucun patient n’a subi de lavage gastrique ni de charbon activé. À la sortie d’UHCD, 78,6 % des patients retournent à domicile, 21,1 % sont hospitalisés en psychiatrie et 0,3 % en réanimation (un cas). Aucun décès n’a été rapporté. Conclusion. – Une surveillance continue, associée à un traitement symptomatique et un usage restreint et raisonné des traitements à visée toxicologique ne semble pas être délétère pour les patients, ni augmenter la DMS en UHCD (durée souvent justifiée par la réalisation de la prise en charge psychiatrique de toute IA). Ainsi, l’efficience médicale rapportée au coût humain et financier semble être optimum, sans risque pour ces patients, malgré l’absence de traitement épurateur.

259 Mesure non invasive de carboxyhémoglobine par CO-oxymètre de pouls chez l’intoxiqué au monoxyde de carbone M. Coulangea, L. De Harob, A. Barthélémya, A.L. Thierrya, F. Huga, J. Ardittib, J.M. Saintya a Service de médecine hyperbare, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, France b Centre antipoison, hôpital Salvator, Marseille, France Mots clés. – Monoxyde de carbone ; CO-Oxymètre de pouls ; Dosage non invasif

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Introduction. – Cette étude préliminaire évalue la fiabilité d’un dosage de carboxyhémoglobine par CO-oxymètre de pouls (SpCO) chez l’intoxiqué oxycarboné (CO). Patients et méthode. – Sur une période de sept mois, 12 patients admis aux urgences pour suspicion d’intoxication au CO ont été inclus. Les critères d’exclusion étaient un dosage invasif déjà effectué ou l’impossibilité technique de pratiquer une SpCO. Chaque patient inclus a bénéficié d’un dosage standard par spectrophotométrie sur prélèvement veineux (HbCOv) avec mesure concomitante par SpCO. Résultats. – Il n’y a pas de différence significative entre les valeurs moyennes de carboxyhémoglobine par HbCOv et par SpCO (13,9 ± 8,3 % vs 15,4 ± 8,6 % ; p > 0,05). La procédure de Bland et Altman précise la fiabilité de ces deux méthodes avec un biais de –1,5 %. Le test statistique de Passing et Bablock confirme la validité de cette nouvelle technique de dosage (p > 0,1). Discussion. – Jusqu’à ce jour, c’est la première étude prospective publiée montrant une corrélation entre HbCOv et SpCO chez l’intoxiqué. Cette mesure non invasive permet d’obtenir instantanément un dosage de carboxyhémoglobine. Elle objective le diagnostic, facilite le triage, précise la gravité et oriente précocément la thérapeutique. Conclusion. – La corrélation entre l’HbCOv et la SpCO est correcte. Ainsi, cette nouvelle technique non invasive, simple et rapide ouvre des perspectives quant à son utilisation en médecine d’urgence hospitalière mais aussi préhospitalière.

260 Test prédictif de séquelles d’intoxication oxycarbonée G. Ferrier, G. Baillé, M. Généstal, J.L. Ducassé Service des urgences, centre hospitalier universitaire Purpan, Toulouse, France Mots clés. – Test ; CO ; Intoxication Introduction. – Les intoxications au monoxyde de carbone sont fréquentes dans les services d’urgence. Les séquelles neurologiques le sont tout autant. Un test prédictif de séquelles neuropsychologiques, américain, existe. Il a été validé mais est très chronophage. Ce test peut-il être amélioré pour être réalisé dans les services d’urgences français et cibler les patients qui présenteront des séquelles de l’intoxication oxycarbonée ? Matériel et méthode. – La batterie neuropsychologique de Weaver comporte six items qui sont : un mini-MMS (10 questions), le digit span, le trail making test A et B, le digit symbol et l’aphasia screening. Dans les études qui ont évalué ce test avec deux groupes randomisés entre patients intoxiqués et témoins, seuls les deux premiers et le Trail Making test B retrouvent une différence significative entre les deux groupes. Le test réalisé dans sa totalité demande une attention au patient intoxiqué de 45 minutes, ce qui semble irréalisable en pratique tant pour le patient que le médecin. Pourtant, un patient asymptomatique aux urgences après l’examen clinique complet peut présenter des séquelles neuropsychologiques. Résultats. – Après avoir corrigé le test des trois items Trail Making Test A, Digit Symbol et Aphasia Screening, on obtient un