Jornada de análisis de las dislipidemias en España (estudio JADE): subanálisis de los pacientes dislipidémicos hipertensos

Jornada de análisis de las dislipidemias en España (estudio JADE): subanálisis de los pacientes dislipidémicos hipertensos B. Armada Peláez*, J. Gómez Gerique**, F. Babín Vich***, I. Fernández-Arias González* y J. Martínez González* * División Médica. Pfizer S.A. Parque Empresarial La Moraleja. Madrid. ** Servicio de Bioquímica Clínica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. *** Subdirección General de Epidemiología e Información Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Madrid Se trata de un estudio observacional efectuado en un mismo día de trabajo en centros de Atención Primaria repartidos por todo el territorio del Estado. El objetivo fue analizar el impacto que las dislipidemias y la hipertensión tienen en Atención Primaria, así como su grado de control. Se registraron un total de 12.101 pacientes, de los cuales 10.641 cumplían los criterios de inclusión. Del total de 12.101 pacientes, 7.832 (73,6 %) presentaban dislipidemia, y de éstos, 3.996 (51,02 %) también eran hipertensos y sólo el 20,8 % mantenían un control óptimo de la presión arterial. La población estudiada soporta un alto índice de riesgo cardiovascular, resaltando el bajo porcentaje de control.

Introducción Las enfermedades cardiovasculares de origen arterioesclerótico son la primera causa de muerte en los países industrializados y suponen una enorme carga social y financiera para estos países. En concreto en España, a pesar de ser también la primera causa de muerte, la tasa de mortalidad cardiovascular es baja comparada con otros países desarrollados, pero en contraposición, la incidencia de los diferentes factores de riesgo de enfermedad cardiovascular alcanzan cifras preocupantes1. Por ejemplo, el 18 %-20 % de los adultos presentan cifras de colesterol que sobrepasan los 250 mg/dl; el 21,6 % de los varones y el 18,1 % de las mujeres son hipertensos2; más del 50 % de los varones adultos son fumadores y además existe una alta prevalencia de otros factores de riesgo como la diabetes, obesidad, consumo de alcohol y sedentarismo. Por otra parte, numerosos estudios epidemiológicos han demostrado la relación existente entre unas cifras elevadas de colesterol total, especialmente del colesterol transportado por proteínas de baja densidad (c-LDL) y/o bajas concentraciones de colesterol transportado por proteínas de alta densidad (c-HDL), y un aumento en el riesgo de arterioesclerosis y en el desarrollo de la enfermedad coronaria3, 4. Y recientemente, otros estudios han demostrado que la disminución de los niveles de colesterol reduce

el riesgo de que se desarrollen enfermedades cardiovasculares disminuyendo también la mortalidad total5-7. Toda esta situación es consistente con el hecho de que existan toda una serie de documentos elaborados por diferentes sociedades científicas, incluyendo documentos de consenso, que dictan toda una serie de recomendaciones que persiguen el adecuado control de las concentraciones de colesterol de los individuos que lo requieren8-11. Actualmente se está realizando un esfuerzo en Atención Primaria y Secundaria de la enfermedad cardiovascular centrándose en el control de los factores de riesgo modificables: el hábito alimenticio, la dislipidemia, la hipertensión (HTA) y el tabaquismo. Teniendo en cuenta esta situación, el estudio JADE (Jornada de Análisis de las Dislipidemias en España) ha pretendido analizar el impacto que las dislipidemias tienen en Atención Primaria, como problema sanitario, además de conocer cuál es la forma de actuación de los médicos frente a las mismas.

Material y métodos Diseño del estudio JADE consistió en un estudio observacional llevado a cabo en centros de Atención Primaria a lo largo de toda la geografía española durante un día de actividad. Los médicos que participa47

ORIGINALES

ron en el estudio rellenaron un formulario por cada uno de los pacientes que recibieron el día señalado y que cumplían la siguiente condición de inclusión: aportar una analítica incluyendo la determinación de algún parámetro lipídico (al menos una determinación de colesterol total), independientemente de: 1) El motivo por el que hubiera solicitado la analítica. 2) Quien hubiera realizado la solicitud. 3) Los valores lipídicos obtenidos (dislipidemia o no). 4) Haber sido diagnosticado previamente, o no, de una dislipidemia. Asimismo, cada uno de los participantes debía reportar el número total de pacientes que habían acudido, por cualquier causa, a su consulta en el día del estudio. Variables del estudio Cada médico participante en el estudio debía cubrir un cuestionario estructurado en una única página que contenía las siguientes variables: iniciales del paciente y fecha de nacimiento, razón de la consulta (dislipidemia o no), antecedentes familiares (infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV], hiperlipidemias, diabetes, HTA y obesidad), antecedentes personales (HTA, pancreatitis, tabaco [independientemente de la posible condición actual de ex fumador], menopausia, ángor, diabetes, IAM, ACV), exploración física (talla, peso, presión arterial [PA], estigmas cutáneos), los parámetros analíticos (colesterol total, triglicéridos, colesterol de HDL, colesterol de LDL, apolipoproteínas A1 y B, transaminasas [AST y ALT], CK, glucosa, urea, creatinina y ácido úrico), existencia de una cifra previa de colesterol total superior a 300 mg/dl, tratamiento previo (hipolipidemiante, antihipertensivo y otros), el tratamiento propuesto tras la visita (incluyendo la simple repetición de análisis, en ausencia de fármacos, como una de estas intervenciones) y la opinión del médico acerca de cuáles deberían ser los valores ideales de colesterol de LDL y colesterol total para este paciente. La no respuesta a cualquiera de las preguntas fue considerada como ausencia, no como respuesta negativa. Análisis de datos Todos los datos recogidos fueron grabados en una base de datos y transferidos a un fichero susceptible de ser manejado por el paquete estadístico SAS®, que fue el utilizado para el análisis de datos del estudio. Previamente al análisis se realizó una depuración de la base de datos a través de criterios de inconsistencias y ausencia de datos críticos. Asimismo se aplicó 48

HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 2, 2000

una estrategia de inclusión de variables (en ausencia de respuesta a las mismas) lógicas, cuando el valor de alguna de ellas determina el de otra (por ejemplo, una mujer mayor de 55 años, sin respuesta en la pregunta de menopausia, era considerada como postmenopáusica). Por otra parte, se crearon diferentes codificaciones a partir de las variables existentes, como puede ser el del grado de riesgo cardiovascular a partir de las cifras de colesterol total, c-LDL, c-HDL y los diferentes factores de riesgo cardiovascular. La categorización del grado de riesgo cardiovascular fue realizada siguiendo el documento de consenso emitido por la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), la Sociedad Española de Medicina Interna y la Liga de la Lucha contra la Hipertensión Arterial11: Riesgo ligero, en el caso de no concurrir otros factores de riesgo, con colesterol total superior a 200 (sin tratamiento) y en ausencia de una cifra previa superior a 300 mg/dl. En todos los pacientes que estaban en tratamiento hipolipidemiante se asumió que su colesterol basal era superior a los 200 mg/dl (en caso contrario no hubiera estado justificado el tratamiento farmacológico). Riesgo moderado, igual que en el caso anterior pero con la coexistencia de otro factor de riesgo (FR) no lipídico. Riesgo alto, en dos circunstancias: cuando en alguna ocasión se hubiera reportado un colesterol total superior a 300 mg/dl, o igual que las dos situaciones anteriores pero con dos o más FR no lipídicos. Prevención secundaria, independientemente de otros factores, cuando ya se ha padecido un episodio de IAM. Asimismo se ha considerado que la situación es ideal (cumplen objetivos) cuando la concentración de c-LDL es inferior a 175 mg/dl, 155 mg/dl, 135 mg/dl o 100 mg/dl dependiendo de que el grado de riesgo definido previamente fuera ligero, moderado, alto o de prevención secundaria, respectivamente (tabla 1). Los factores de riesgo considerados en esta categorización han sido los siguientes: antecedentes familiares de IAM, HTA (diagnosticada o actual), tabaquisTABLA 1 Niveles de riesgo de enfermedad cardiovascular y valores deseables y límite de c-LDL RIESGO

CT BASAL

Ligero 200-300 mg/dl Moderado 200-300 mg/dl Alto 200-300 mg/dl Alto > 300 Prevención secundaria —

OTROS FR

C-LDL IDEAL

C-LDL LÍMITE

No +1 >2 0

< 175 mg/dl < 155 mg/dl < 135 mg/dl < 135 mg/dl

175-190 mg/dl 155-180 mg/dl 135-160 mg/dl 135-160 mg/dl

—

< 100 mg/dl 100-130 mg/dl

CT: colesterol total; FR: factor de riesgo; c-LDL: colesterol de LDL.

ORIGINALES

mo, varón de más de 45 años, mujer postmenopáusica o de más de 55 años, diabetes mellitus, c-HDL inferior a 35 mg/dl y antecedente personal de IAM (prevención secundaria). Por otra parte, los pacientes registrados fueron clasificados en dos grupos: pacientes con dislipidemia previamente diagnosticada (dislipidémicos) a aquellos que cumplían alguna de las siguientes condiciones: 1) Consulta por dislipidemia. 2) Consulta por otra causa, pero con tratamiento hipolipidemiante. 3) Haber presentado en alguna ocasión una concentración plasmática de colesterol superior a 300 mg/dl. El resto de los pacientes fueron considerados como no dislipidémicos. Con respecto al control de la hipertensión arterial, se consideró que los pacientes estaban controlados cuando la cifra de presión arterial sistólica (PAS) era inferior a 140 mmHg y la de presión arterial diastólica (PAD) inferior a 90 mmHg según los criterios definidos en 1997 por el VI Informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure12. Respecto a la adecuación de la opinión del médico con las recomendaciones científicas, se utilizaron las emitidas por la SEA11, admitiendo un rango de error para cada paciente de ± 10 %. El resultado obtenido consiste en la proporción de médicos que coinciden en su opinión en proporciones concretas de sus pacientes (ajustados para su grado de riesgo individual). Los principales análisis realizados a través del paquete SAS ® fueron los siguientes: análisis descriptivos (casos válidos, media, desviación estándar) para cada variable cuantitativa y frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, análisis comparativos de diferentes subpoblaciones de pacientes.

Resultados El día seleccionado para el estudio fue el 5 de noviembre de 1997, y participaron un total de 3.931 médicos, de los cuales una vez excluidos aquellos que no aportaron ningún caso válido, el número quedó reducido a 3.831. Se registraron un total de 12.101 pacientes, de los cuales 10.641 cumplían los criterios de inclusión. No obstante, el grado de cumplimentación de los formularios de recogida de datos, así como el grado de inconsistencias en cada una de las variables fue desigual, hecho que obligó a considerar la variable de ”ausencia de dato”, de manera que en cada análisis el número total de casos válidos fue diferente. De los 10.641 pacientes válidos, 7.832 (73,6 %) eran dislipidémicos y 2.809 (26,4 %) fueron

considerados como no dislipidémicos. La edad media fue de 60,2 ± 12,7 años y de 51,6 ± 18,8 años en los grupos de dislipidémicos y no dislipidémicos, respectivamente, con una distribución de edades significativamente distinta (mayor proporción de pacientes más jóvenes dentro del grupo de no dislipidémicos). Con respecto a la distribución de sexos, las mujeres representaron el 56,7 % y 59,3 % de los pacientes en los grupos de dislipidémicos y no dislipidémicos, respectivamente. Dentro de los antecedentes familiares destaca la presencia de antecedentes de IAM en el 13,2 % de los pacientes dislipidémicos y el 9,4 % de los pacientes no dislipidémicos, mientras que el antecedente familiar más frecuente fue el de HTA (31,8 % y 26,9 % en dislipidémicos y no dislipidémicos, respectivamente). Respecto a los antecedentes personales, el más prevalente fue el de HTA, presente en el 51 % y 32 % de los pacientes, mientras que el 5,5 % y 1,7 % de los pacientes habían padecido un IAM previamente. Subanálisis de los pacientes hipertensos De los 7.832 pacientes considerados dislipidémicos, 3.996 (51,02 %) poseían además antecedentes personales de hipertensión, con una distribución por sexos de un 59,2 % de mujeres y 40,8 % de hombres. La edad media de estos pacientes dislipidémicos e hipertensos fue de 63,7 ± 11 años, encontrándose el 36 % de ellos entre los 61 y los 70 años. Dentro de los antecedentes personales y familiares de los pacientes hipertensos de este estudio, reflejados en las figuras 1 y 2, destaca como antecedente familiar un elevado porcentaje de HTA y diabetes tanto en el grupo de dislipidémicos como de no dislipidémicos, y de hiperlipidemia dentro del primer grupo. Al clasificar a estos pacientes según el riesgo cardiovascular, resultó que un 85,19 % pertenecían al grupo de alto riesgo, un 12,31 % habían padecido con anterioridad un IAM y solamente un 2,5 % pertenecían al grupo de riesgo moderado. Al realizar las medidas de presión arterial el día de estudio se observó que únicamente el 20,85 % de estos pacientes presentaban un control adecuado de su presión arterial según los criterios definidos previamente. En un análisis de los pacientes no controlados según los dos componentes de la PA por separado, se observó que un 34 % poseían una cifra de PAS mayor o igual a 140 mmHg, un 3,56 % una cifra de PAD mayor o igual a 90 mmHg y un 41,59 % ambas cifras elevadas (fig. 3). En el grupo de pacientes hipertensos pero no dislipidémicos los resultados fueron similares, encontrándose un adecuado control de la PA únicamente en el 21,91 % y con un 33,10 % de

B. ARMADA PELÁEZ ET AL—JORNADA DE ANÁLISIS DE LAS DISLIPIDEMIAS EN ESPAÑA (ESTUDIO JADE): SUBANÁLISIS DE LOS PACIENTES DISLIPIDÉMICOS HIPERTENSOS

49 49

ORIGINALES

100 90 80 70 60 50

39,62 41,67

40 30 20

21,52

18,42

16,82

12,5

8,37

10 0

24,65

25,2 15,4

12,39 15,27

IAM

ACV

Hiperlipidemias

No dislipidémicos

Diabetes

HTA

Obesidad

Dislipidémicos

Fig. 1. Pacientes hipertensos. Antecedentes familiares. IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: hipertensión arterial.

Por otra parte, destacar que en relación con el control de la dislipidemia, el 66,38 % de los pacientes dislipidémicos hipertensos no estaban nada controlados según los criterios de la SEA anteriormente citados, el 20,82 % permanecían en el límite y únicamente el 12,8 % cumplían los objetivos lipídicos recomendados. Con respecto a los esquemas de tratamiento, el 55,6 % de los pacientes recibían tratamiento hipolipidemiante, al 36,63 % se les intentaba controlar la dislipidemia únicamente con cambios en sus hábitos dietéticos y el 2,74 % no eran tratados. El fármaco más utilizado fue la simvastatina (19,66 % de los pacientes), seguido de pravastatina, lovastatina y gemfibrocilo (9,35 %, 11,48 % y 10,83 % de los pacientes, respectivamente).

los pacientes con una cifra de PAS mayor o igual a 140 mmHg, un 3,62 % con una cifra de PAD mayor o igual a 90 mmHg y un 41,47 % con ambas cifras elevadas. Con respecto al esquema terapéutico antihipertensivo el grupo farmacológico más utilizado en monoterapia o asociación con otros antihipertensivos fue el de los inhibidores de la en-zima de conversión de la angiotensina (IECA) (tabla 2). Se observó que el 55,9 % de los pacientes dislipidémicos hipertensos recibían monoterapia antihipertensiva, el 18,4 % distintas asociaciones de dos fármacos y solamente el 3,6 % recibían tres o más fármacos antihipertensivos; el 22,1 % restante no recibían ningún tipo de tratamiento farmacológico para controlar su hipertensión (tabla 3).

100 89,28

90

83,03

80 70 60 50 40 30 20,31

20

18,08 10,69

10 0

25,05

24,77

9,11

7,03

4,69

0,67 0,73

Pancreatitis

Fumador

Ángor

Menopausia

No dislipidémicos

50

HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 2, 2000

Diabetes

Dislipidémicos

IAM

4,35

4,3

ACV

Fig. 2. Pacientes hipertensos. Antecedentes personales. IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.

ORIGINALES

HTA sistólica aislada 34,00%

20,85%

79,15%

HTA diastólica aislada 3,56%

Ambas cifras elevadas 41,59%

Fig. 3. Pacientes dislipidémicos hipertensos. Control de la HTA. HTA: hipertensión arterial.

Controlados

Discusión El resultado de este estudio observacional llevado a cabo a lo largo de toda la geografía española ha indicado una tasa de control de la PA entre los pacientes dislipidémicos hipertensos del 20,85 %, al aplicar los criterios recomendados por distintas sociedades científicas9-12. En otros estudios poblacionales realizados en nuestro país con el objeto de determinar el grado de control de la HTA se encontraron en todos ellos tasas de control de los hipertensos tratados inferiores al 28 %13-15 al considerar óptimas cifras de PA ≤ 140/90 mmHg. En una revisión de varios estudios realizados en España, aunque con distinto diseño y metodología, y recopilados por un grupo de trabajo en hipertensión, la tasa de control de la hipertensión en la población hipertensa tratada era del 23 % si se consideraban controlados los pacientes con cifras de PA ≤ 169/95 mmHg y disminuía a un 10 % si se consideraban cifras de PA ≤ 140/90 mmHg16. En un reciente estudio realizado en España a partir de una encuesta en la que participaron 401 médicos de Atención Primaria y con una muestra de 6.900 hipertensos, los resultados indicaron que sólo el 16,3 % de los pacientes tenían cifras de PA ≤ 140/90 mmHg17. TABLA 2 Tratamiento antihipertensivo prescrito a los pacientes dislipidémicos hipertensos. Tratamientos en modo de respuesta múltiple

Diuréticos Betabloqueantes Antagonistas del calcio IECA Antagonistas de la angiotensina II Bloqueantes alfa-adrenérgicos Cualquiera de los anteriores

FRECUENCIA

%

1.915 1.403 1.934 1.659

23,04 10,15 23,51 41,77

1.107 1.106 3.093

12,69 12,67 77,87

No controlados

Estos datos son similares a los observados en otros países donde diversos estudios han determinado tasas de control de los hipertensos tratados desde un 28 % en Italia18, a un 24 % en Estados Unidos19 y un 16 % en Canadá20. Por otra parte, en el análisis individual de cada una de las medidas de PA se observó una tasa de control de la PAS del 24,4 % y de la PAD del 55,85 % en el grupo de hipertensos no dislipidémicos y del 25,52 % en la PAS y 55,01 % en la PAD en el grupo de dislipidémicos hipertensos. Por tanto, observamos que la tasa de control de la PA es muy baja, especialmente de la PA sistólica, debido en parte a que más del 66% de los pacientes hipertensos de este estudio son mayores de 60 años, población en la que aumenta la prevalencia de HTA sistólica aislada21, 22 y donde las cifras de PAS son mejores predictores de las complicaciones vasculares y, por tanto, donde se debe poner mayor énfasis en tratar de controlar la PA13. El objetivo principal del tratamiento de los paTABLA 3 Tratamiento antihipertensivo prescrito a los pacientes dislipidémicos hipertensos. Esquemas de monoterapia y combinaciones

Sin tratamiento farmacológico Con tratamiento farmacológico IECA Antagonistas del calcio Diurético Betabloqueantes Antagonistas de la angiotensina II Bloqueantes alfa-adrenérgicos IECA + diurético IECA + antagonistas del calcio Diurético + antagonistas del calcio Otras combinaciones

FRECUENCIA

%

1.879

22,13

1.070 1.545 1.304 1.196

26,24 13,72 17,65 14,93

1.163 1.142 1.294 1.124

11,59 11,06 17,40 13,12

1.113 1.342

12,84 18,61

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. B. ARMADA PELÁEZ ET AL—JORNADA DE ANÁLISIS DE LAS DISLIPIDEMIAS EN ESPAÑA (ESTUDIO JADE): SUBANÁLISIS DE LOS PACIENTES DISLIPIDÉMICOS HIPERTENSOS

51 49

ORIGINALES

cientes con una PA elevada es obtener la máxima reducción posible del riesgo cardiovascular y dado que la relación entre el riesgo cardiovascular y la PA es continuo, sin que exista un umbral inferior, el objetivo del tratamiento antihipertensivo debe ser el de restablecer los valores de PA definidos como normales u óptimos según las recomendaciones de las sociedades científicas. El tratamiento farmacológico antihipertensivo se realiza en forma de monoterapia, o bien en combinación de varios fármacos hipotensores, pero se ha demostrado que el tratamiento combinado con varias de las clases farmacológicas existentes producen reducciones de la PA que son superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados de manera aislada. El estudio HOT23 en el cual se alcanzó una reducción de la PA inferior a 90 mmHg en más del 90 % de los pacientes puso de manifiesto que era necesario un tratamiento combinado en un 70 % de los casos. Como se ha comentado anteriormente, la gran mayoría de los pacientes dislipidémicos hipertensos analizados en este estudio pertenecían al grupo de alto riesgo, de los cuales un 22 % no recibía tratamiento farmacológico alguno y el 55 % se encontraban bajo tratamiento con un solo fármaco, lo cual podría explicar en parte la baja tasa de control de su hipertensión. Por otra parte, al realizar un análisis individualizado de la tasa de control de la PA según el tratamiento farmacológico, llama la atención que a pesar de que los IECA son los fármacos más utilizados tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos hipotensores, es donde se observaron las tasas de control de la PA más bajas (18,1 % y 17,4 %, respectivamente). Debemos tener en cuenta, no obstante, que en este estudio no se disponía de los valores basales de PA de cada paciente. De este estudio se concluye que en esta población de pacientes dislipidémicos hipertensos existe un bajo control tanto de la dislipidemia como de la hipertensión y que, por tanto, en un elevado porcentaje de estos pacientes con un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular no se cumplen las recomendaciones dictadas por las distintas sociedades científicas. Bibliografía 1. Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna y Liga de la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Clin Invest Arteriosclerosis 1994; 6:62-102. 2. Banegas JR, Villar F, Pérez C, et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Púb 1993; 67:419-445. 3. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PWF, Abbott RD, Kalousdian S, Kannel WB. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham study. JAMA 1986; 256 (20):2.835-2.838. 4. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sher-

52

HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 2, 2000

5. 6. 7.

8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16.

17. 18. 19.

20. 21. 22.

23.

win R, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Arch Intern Med 1992; 152 (7):1.490-1.500. Levine GN, Keaney JF, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanism. NEJM 1995; 332:512-520. Superko HR, Krauss RM. Coronary artery disease regression. Convincing evidence for the benefit of aggresive lipoprotein management. Circulation 1994; 90:1.056-1.069. Scandinaviam Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease. The Scandinaviam Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1.383-1.389. European Atherosclerosis Society Study Group. Strategies for the prevention of coronary heart disease: a policy statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 1987; 8:77-88. NCEP. National Cholesterol Education Program Report of the expert Panel of Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction. Washington DC: National Heart Lung and Blood Institute, 1990. The Expert Panel. Summary of the second report of National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in adults (Adult Treatment Panel 11). JAMA 1993; 269:3.015-3.023. Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna y Liga de la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Clin Invest Arteriosclerosis 1994; 6:62-102. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446. Gabriel R, Vega S, López J, Muñiz F, Bermejo F, Suárez C. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the elderly population of Spain: the EPICARDIAN study, a multicenter population-based survey. J Hypertens 1997; 15 (suppl 4):590. Compañ L, Vioque J, Quiles J, Hernández-Aguado I, Borrás F. Prevalencia y control de la hipertensión arterial en la población adulta de la Comunidad Valenciana, 1994. Med Clin (Barc) 1998; 110:328-333. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, De la Cruz Troca JJ, Guallar-Castillón P, Del Rey Calero J. Blood pressure in Spain. Distribution, awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension 1998; 32:998-1.002. Grupos de trabajo en hipertensión. Situación actual de la detección, tratamiento y control de la hipertensión en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial 1995; 47. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998; 15 (8):20-32. Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana G, Zanchetti A. Blood pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997; 349:454-457. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and nutrition examination survey, 1988-1991 (NHANES-III). Hypertension 1995; 25 (3):305-313. Joffres MR, Ghadirian P, Fodor JG, Petrasovits A, Chockalingam A, Hamet P. Awareness, treatment and control of hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997; 10:1.097-1.102. McFate Smith W. Epidemiology and risk of systolic hypertension. Cardiol Elderly 1993; 1:268-272. Kannel WB, Cobb J. Framingham Study: risk factors in the cohort aged 65 and older. En: Lewis B, Mancini M, Farinaro E, eds. Prevention of cardiovascular heart disease in the elderly. Londres: Current Medical Literature, 1991; 3-18. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:1.755-1.762.