La nouvelle loi bioéthique du 7 juillet 2011 relative au diagnostic prénatal peut-elle prévenir tout risque de dérive eugénique ?

Éthique et santé (2012) 9, 60—67

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ARTICLE ORIGINAL

La nouvelle loi bioéthique du 7 juillet 2011 relative au diagnostic prénatal peut-elle prévenir tout risque de dérive eugénique ? Can the new bioethics’ law of 7th July 2011 concerning prenatal diagnosis avoid eugenic degeneration? P. Leblanc Centre hospitalier général de Béziers, 2, rue Valentin-Haüy, 34525 Béziers, France

MOTS CLÉS Loi bioéthique ; Diagnostic prénatal ; Eugénisme ; Information médicale ; Liberté décisionnelle

Résumé En France, la conséquence avérée du diagnostic prénatal (DPN) de la trisomie 21 est l’interruption de grossesse dans l’immense majorité des cas. Il en est ainsi pour 96 % des fœtus détectés porteurs de cette anomalie chromosomique. Son dépistage mis en place en 1997 est encore renforcé par un arrêté ministériel de 2009 qui prône une meilleure efficacité et une plus grande précocité par le test combiné précoce du premier trimestre. Ainsi la question d’une politique d’éradication qui confine à l’eugénisme demeure récurrente depuis plusieurs années. Elle a son corollaire : quel est le rôle de l’obstétricien ? Ces questions essentielles ne furent pas occultées lors des débats sur la révision de la loi bioéthique et ont même soulevé des polémiques. Le législateur a finalement voté l’obligation d’information sur le dépistage prénatal associée à des dispositions supposées exclure toute dérive eugénique. Le débat est-il clos ? À la lumière de notre pratique clinique, nous proposons une lecture critique de la loi du 7 juillet 2011 relative au DPN en soulignant ses aspects positifs mais aussi litigieux voire sous-estimés par rapport aux avancées de la science. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] 1765-4629/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.etiqe.2012.02.002

Nouvelle loi bioéthique relative au diagnostic prénatal

KEYWORDS Bioethics’ law; Prenatal diagnosis; Eugenics; Medical information; Freedom of decision

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Summary In France, the proved consequence of a prenatal diagnosis of Down syndrome is in most of the cases an interruption of the pregnancy. This applies to 96% of the foetuses detected to carry this chromosomal pathology. Its screening, established in 1997, is even reinforced by a ministerial court order from 2009 which praises a better efficiency and a bigger precocity through the combined test during the first trimester. Therefore the question of a politic of eradication, which borders on eugenics, has been recurrent during the last few years. It has its corollary: which is the role of the obstetrician? These essential questions have not been suppressed during the discussions for the revision of the bioethics’ law and they have even raised a polemic. The legislator has finally voted for the obligation of information concerning all the pregnant women associated to dispositions which are supposed to exclude eugenic degeneration. Is this debate closed? Considering our clinical practice we propose a critical lecture of the law of 7th July 2011 concerning prenatal diagnosis by emphasizing its positive as well as its litigious and even underestimated aspects in relation to the advances of science. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction L’obligation faite au médecin et à la sage-femme d’informer toute femme enceinte sur le risque que son futur enfant soit atteint de la trisomie 21 (T21) est désormais inscrite dans la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique. Celleci stipule en effet que « Toute femme enceinte rec¸oit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse » (nouvel article L. 2131-1-1 CSP). Parce que l’information médicale serait supposée loyale, claire et adaptée à sa situation et la prescription des examens faite à sa demande, certains en déduisent que le texte de loi est équilibré et respectueux de la liberté de la femme. L’autonomie décisionnelle des femmes qui en résulterait serait aussi, pour nos responsables politiques, une protection absolue contre tout eugénisme institutionnalisé. Comment l’information donnée à la femme peut-elle être garante de sa liberté décisionnelle ? Ne risquons-nous pas d’assister à un changement radical dans notre pratique et dans le lien médecin—patiente ? Les enjeux justifient une lecture critique de cet article de loi.

L’esprit d’un article de loi L’esprit de l’article de loi relatif au diagnostic prénatal (DPN) ne peut pas être appréhendé sans rappeler les variations successives de son contenu qui ont abouti au vote du texte définitif : • l’article L. 2131-1 du CSP en vigueur jusqu’en 2011 est celui voté en 1994, inchangé par la révision législative dix ans plus tard. Il s’agit d’une simple définition d’ordre général du DPN qui « s’entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. . . ». Il n’y est pas question d’une obligation d’information ou de prescription et aucune pathologie fœtale n’est

directement ou indirectement désignée. Dans cette même loi figure l’article 16-4 du Code civil qui condamne sans ambiguïté l’eugénisme : « Toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes est interdite » [1] ; • un glissement insidieux s’opère à partir d’un arrêté ministériel daté du 23 janvier 1997 qui autorise la prise en charge financière des amniocentèses pour toutes les femmes détectées dites « à risque ». Dans la pratique il en résulte que le dépistage sera systématiquement proposé avant sa réelle évaluation. Parallèlement, la généralisation des tests de dépistage souhaitée par le Collège des gynécologues obstétriciens (CNGOF) en 1996 oriente de plus en plus notre spécialité vers le dépistage de masse de la T21. Des affaires judiciaires marquent aussi durablement les esprits : les jurisprudences Quarez (CE, 1997) et Perruche (C. Cass, 2000). La crainte d’un risque médicolégal renforce ainsi une forme d’obligation dans la proposition du dépistage, sans débat ni décision législatifs ; • cette étape est franchie avec les recommandations de la HAS en juin 2007 traduites dans un arrêté du 23 juin 2009 [2,3]. Cet arrêté précise les règles de « bonnes pratiques » en matière de dépistage et de DPN : « Lors de la consultation médicale prévue à l’article R. 2131-2 du CSP, toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d’évaluer le risque de trisomie 21 pour l’enfant à naître. Ce dépistage associe le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre, réalisé à partir d’un prélèvement sanguin, et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale ». L’information systématique sur la possibilité d’un dépistage devient donc une obligation. Par ailleurs cet arrêté stigmatise une pathologie qui est clairement citée. Il s’agit bien d’un programme d’organisation de la sélection des personnes, contraire à la loi. Cet arrêté est signé par le ministre de la Santé Roselyne Bachelot avant toute révision de la loi bioéthique, le jour même de la clôture des États généraux de la bioéthique qui concluaient à une mise en garde contre l’eugénisme ;

62 • une première rédaction du projet de loi bioéthique est soumise au Conseil d’État en septembre 2010. La formulation est la suivante : « Toute femme enceinte peut bénéficier d’une consultation médicale au cours de laquelle les examens permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, lui sont proposés. . . » [4] ; • cette version est profondément remaniée après son passage devant le Conseil d’État. Le projet de loi est ainsi formulé devant le Parlement lors de la première lecture : « Des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse, sont proposés à toute femme enceinte lors d’une consultation médicale » [5]. Il faut relever des différences entre les deux dernières rédactions du projet dont l’une est majeure : l’expression « Toute femme peut bénéficier. . . » devient « . . .des examens sont proposés à toute femme enceinte ». La nuance est importante : on passe de la notion de « possibilité » à celle de « recommandation ». Le médecin est réduit à son rôle de prescripteur et le mot « information » est totalement inexistant. Maintenu en l’état cet alinéa avec valeur d’impératif faisait du praticien un prescripteur automatique de tests ; • conscient du risque lié au systématisme d’un dépistage inscrit dans la loi — et de celui de dérive vers un « tout-dépistage » — le député rapporteur du projet de loi Jean Leonetti recommande aux parlementaires de l’amender dès la première lecture en février 2011 en y ajoutant ces six mots : « lorsque les conditions médicales le nécessitent » (amendement Léonetti I). Cet amendement suscite une très vive protestation de la part de représentants de Collèges médicaux et de sociétés savantes, cela en l’absence de toute sollicitation de leurs bases et de leurs adhérents [6,7]. Cet amendement retiré par le Sénat le 7 avril fut en réalité très mal compris. Il ne s’agissait pas d’un retour au « paternalisme » du médecin d’antan qui aurait proposé les tests de dépistage selon « ses propres conditions » ou convictions mais d’une proposition selon « les conditions médicales de la femme » [8,9] ; • lors du passage en deuxième lecture devant le Parlement (mai 2011), le rapporteur propose une nouvelle formulation de l’alinéa 4 qui sera votée : « Toute femme enceinte rec¸oit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et appropriée sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse » (amendement Léonetti II). L’information sur les modalités du dépistage est rappelée, elle est due à toute femme enceinte. La formulation « loyale, claire et appropriée » reprend exactement les termes de l’article 35 du Code de déontologie. En revanche, la qualification « appropriée » est en fait très imprécise : se réfère-t-elle aux pathologies à dépister chez le fœtus, aux conditions médicales de la femme, ou aux deux à la fois ?

P. Leblanc • finalement, au Sénat, l’adjectif « appropriée » est remplacé par l’expression « adaptée à sa situation » et la loi définitivement approuvée par la commission paritaire mixte fin juin.

Des polémiques La levée de boucliers induite par le vote de l’amendement Léonetti I avec l’utilisation de l’argument de la religion pour dénoncer le point de vue opposé mérite qu’on y revienne [7]. Plusieurs explications peuvent être avancées.

Des conceptions divergentes de la médecine prénatale Faut-il proposer un dépistage raisonné et adapté à chaque femme en prenant en compte les conditions médicales de la femme et du couple ou au contraire organiser un dépistage systématique ? Les partisans de la deuxième attitude affirment prioriser le principe de l’égalité des droits et l’accès sans distinction aux soins pour toutes les femmes. Mais ils ne font jamais état des complications possibles iatrogènes du dépistage : caractère anxiogène, fausses couches sur fœtus à caryotype normal induites par les prélèvements invasifs et surtout l’inégalité des femmes devant la T21 selon leur âge [6,7]. Quant à la problématique éthique, elle est totalement écartée de leur argumentaire. Un autre élément est opposé aux tenants du dépistage raisonné et individualisé à savoir le fait que 70 % des fœtus présentant une T21 surviennent chez des femmes âgées de moins de 38 ans [7]. Cet argument témoigne bien de l’évolution de nos mentalités face aux chiffres et aux statistiques [9,10]. Pourquoi mettre en avant ce chiffre sauf à penser qu’il faille organiser à tout prix la détection de tous les fœtus trisomiques ? Quelle doit être notre réflexion médicale devant chaque femme en début de grossesse ? Faut-il considérer que Madame X., âgée de 35 ans, a tel ou tel facteur de risque ou voir à travers cette patiente une cohorte de 100 000 femmes du même âge appartenant à un identique groupe à risque ? Avons-nous pour mission de réaliser un dépistage de masse ou au contraire un diagnostic individualisé ? Rappelons que le dépistage de masse est une démarche politique lorsque l’affection à dépister représente une menace pour la santé publique, le second correspond au contraire à une médecine de soins personnalisés. La menace que ferait peser la T21 sur notre société serait-elle de nature comptable ? Un rapport très ancien du très sérieux Haut Comité de la santé publique avait établi le constat suivant : « L’analyse coût-bénéfice, quand elle se contente d’opposer le coût collectif des amniocentèses et des caryotypes et celui de la prise en charge des enfants handicapés qui n’auraient pas été dépistés — et sous l’hypothèse qu’un diagnostic positif est suivi systématiquement d’une interruption médicale de grossesse —, montre que l’activité de DPN est tout à fait justifiée pour la collectivité » [11]. Quinze ans après les premières réglementations du DPN, l’élaboration de la nouvelle loi aurait dû être l’occasion de nous interroger sur notre rôle à nous, professionnels de la grossesse, au sein de la société. La T21 n’est plus actuellement en France la première cause de handicap mental. Malgré les considérables progrès

Nouvelle loi bioéthique relative au diagnostic prénatal de la réanimation néonatale nous savons que, malheureusement, de nombreux hyperprématurés peuvent présenter de lourdes séquelles cérébrales. Si notre fonction est celle d’un agent de santé — acteur d’un dépistage de masse — ne serait-il pas plus judicieux de remettre aux femmes une liste de toutes les complications inhérentes à la vie dès leur première consultation prénatale ? Quelle serait alors l’ambiance d’une telle consultation ? Ce formatage de la pensée médicale par les chiffres dès les années de faculté est critiqué par le Pr Sicard, ancien président du CCNE : « Je suis frappé par l’hostilité générale des obstétriciens mais elle ne m’étonne pas. Ces médecins ont été formés dans des facultés où l’on tient pour évident qu’il ‘‘faut’’ dépister la trisomie, pour eux cela fait partie de la médecine et du progrès médical. L’enseignement est réalisé de telle fac¸on qu’il n’y a pas de débat. D’ailleurs, la plupart des obstétriciens se réjouissent de la baisse des statistiques d’enfant trisomiques. » [9]. Ce propos rejoint les termes d’une tribune dans laquelle les cosignataires dénoncent une dérive de la mentalité médicale assujettie aux calculs de risque et transformée en « idéologie sanitaire » [10].

La difficulté des mots Deux segments de phrase doivent retenir notre attention car ils sont emblématiques de l’hypocrisie du texte de loi. En effet, en 1994, aucune liste de maladies susceptibles de faire l’objet d’un DPN n’avait été établie afin de limiter la stigmatisation de personnes victimes de ces affections et de laisser toute indépendance décisionnelle aux Centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN). En 2011, à aucun endroit du texte de loi bioéthique la T21 n’est citée. En revanche nous savons pertinemment qu’il s’agit bien de cette affection dont il est question. En effet quelle pathologie viable autre que la T21 peut être dépistée grâce à un calcul de risque conjuguant « des examens de biologie médicale et d’imagerie » ? En fait cette formulation est une périphrase car elle reprend en d’autres termes le texte de l’arrêté ministériel du 23 juin 2009 qui recommandait la pratique du test combiné précoce pour dépister la T21 : « . . .toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d’évaluer le risque de trisomie 21 pour l’enfant à naître. . . » [3]. Les débats relatifs à la révision législative auraient dû accorder une large place au questionnement sur cet arrêté et les dérives graves qu’il instaure. Ce ne fut pas le cas. Autre sérieuse ambiguïté, celle concernant plus spécifiquement les termes choisis pour désigner l’issue de la grossesse. Dans la version initiale du projet du gouvernement soumis en septembre 2010 au Conseil d’État, il est écrit que les examens sont proposés à toute femme enceinte permettant de calculer un risque que l’embryon ou le fœtus soit « atteint d’une affection d’une particulière gravité » [4]. Il s’agit d’un strict copier-coller du début de la section II de la loi du 17 janvier 1975 dite loi Simone Veil relative à « l’IVG pratiquée pour motif thérapeutique » qui définit les conditions d’interruption de grossesse s’il existe « un risque élevé que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité » (article L. 162-10). Le lien pouvait être trop évident entre deux actes : celui du dépistage de la

63 T21 par le test combiné précoce et celui de l’interruption de grossesse qui découlait de son diagnostic. La formulation fut remplacée, après le passage du projet de loi bioéthique devant le Conseil d’État, par l’expression « affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse » [5]. Cette dernière rédaction bien plus évasive concernant l’issue de la grossesse, inclut aussi mais de manière masquée l’interruption de la grossesse. Les rédacteurs du projet de loi ont utilisé des périphrases pour contourner l’interdiction de l’article 16-4 du Code civil [1]. Cette ambiguïté évidente de l’alinéa 4 (art. 20) est encore soulignée par le contenu de l’alinéa 3 du même article, inchangé depuis 1994 : « Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ». Le législateur a omis d’harmoniser la formule qui caractérise l’affection dont pourrait être porteur le fœtus. Autre mot qu’il est difficile d’énoncer sans provoquer une protestation véhémente : l’eugénisme ou pratique de la « bonne naissance » (eu-genos) qui nous renvoie à une période funeste de notre Histoire [12]. Mais comment désigner autrement le dépistage et l’élimination des fœtus porteurs d’une anomalie chromosomique viable ? [13]. Les chiffres parlent d’eux-mêmes lorsque 96 % des 92 % des fœtus détectés porteurs de la T21 sont éliminés [14,15]. Lors des débats parlementaires du début de cette année, le ministre Xavier Bertrand a nié l’eugénisme en considérant que le taux d’interruption des grossesses pour T21 ne représentait « que » 10 % du nombre total des IMG en France. Par sa réponse volontairement inadaptée, le ministre a tenté de falsifier le débat. Rappelons ici le commentaire du Pr Sicard : « Osons le dire : la France construit pas à pas une politique de santé qui flirte de plus en plus avec l’eugénisme (. . .). Je suis profondément inquiet devant le caractère systématique des dépistages, devant un système de pensée unique (. . .). La vérité centrale est que l’essentiel de l’activité de dépistage vise à la suppression et non pas au traitement. Ainsi, ce dépistage renvoie à une perspective terrifiante : celle de l’éradication » [16]. Autre commentaire sans ambiguïté, celui émanant du Conseil d’État : les Sages rappellent que l’eugénisme peut être « le fruit d’une politique délibérément menée par un État » et aussi « le résultat collectif d’une somme de décisions individuelles convergentes prises par les futurs parents ». Ils évoquent le pourcentage de suppression des fœtus atteints de T21 comme relevant d’« une pratique individuelle d’élimination presque systématique » [15]. Un peu plus tard, interrogé sur le taux de 96 % d’élimination, le ministre de la Santé répondra que ce n’est pas son rôle de commenter ces chiffres ! [17]. On demeure perplexe devant une telle volonté manifeste de fuir le débat au plus haut niveau de l’État. Le mot « eugénisme » suscite à l’évidence un malaise, il peut être aussi vécu telle une injure. Or il ne s’agit pas de critiquer des confrères directement impliqués dans le DPN. C’est au contraire la dérive sociétale installée de manière insidieuse qu’il convient de dénoncer. Il existe une dérive sociétale installée depuis de très nombreuses années qui aboutit à une transformation insidieuse « de la perception de la vie humaine avec pour conséquence l’abrasion de notre sensibilité morale au profit des calculs des coûts et des bénéfices. . . » [18].

64 Symptomatique de la mentalité rampante au sein de notre société, un député tient des propos surprenants lors de la révision du projet de loi bioéthique : « Quand j’entends que malheureusement 96 % des grossesses pour lesquelles la trisomie 21 est repérée se terminent par une interruption de grossesse, la vraie question que je me pose c’est pourquoi il en reste 4 % » [19]. Ce député aurait-il dit tout haut ce que beaucoup pensent tout bas ? On dit aussi qu’il n’y aurait pas d’eugénisme d’État car le dépistage par calcul de risque n’est pas obligatoire. Il en est de même pour les étapes qui lui font suite — le diagnostic par prélèvement invasif puis l’éventuelle IMG — car ces étapes requerraient à chaque fois le consentement de la patiente. Dans les faits, trois preuves vont à l’encontre de cette allégation. En effet parler de dépistage à une patiente revient à l’inquiéter et susciter chez elle la demande de prescription. Par ailleurs, l’absence de perspective offerte aux couples par notre société autre que l’interruption de grossesse fait qu’il existe une équation inéluctable : « dépistage-diagnostic-IMG » totalement banalisée au point que la naissance d’un enfant porteur de la T21 peut être considérée comme un échec par les équipes médicales. Il est enfin un autre fait indiscutable témoignant du caractère banal et automatique de l’IMG dans la procédure : la communication des données du dossier obstétrical de la patiente ainsi que les résultats du caryotype avec, en retour, l’accord signé par les médecins des CPDPN se font souvent par fax. Est-il normal de réduire les CPDPN à des bureaux d’enregistrement ? Il n’y a pas d’eugénisme voulu par l’État au sens violent du terme mais il est organisé par lui car il est « le résultat collectif d’une somme de décisions individuelles convergentes prises par les futurs parents » [15]. Cet eugénisme est qualifié à juste titre de « démocratique » ou « libéral » parce qu’il existe une demande suscitée par une offre [20].

Un débat difficile La judiciarisation exagérée de notre profession, la traque du handicap imposée dans notre pratique depuis 15 ans, les études scientifiques vantant l’efficacité des tests combinés, un taux moindre d’amniocentèses, les IMG facilitées et leur impact psychologique supposé atténué ont réellement fac ¸onné notre comportement médical. Aussi la remise en cause du dépistage sur le plan éthique par certaines associations dont le Comité pour sauver la médecine prénatale (CSMP) fut jugée suspecte par certains qui l’ont caricaturée pour la discréditer comme une démarche à connotation religieuse. . . Au lieu d’un débat serein et respectueux de toutes les opinions, ce fut au contraire une polémique avec anathèmes et caricatures relayés par la presse médicale et grand public. Cette attitude ne reflétait-elle pas plutôt une volonté de clore un débat qui émergeait enfin ? Un observateur relève qu’en France aborder publiquement le problème du dépistage prénatal de la T21 « et de la manière la plus objective possible — c’est prendre aussitôt le risque (majeur) d’être perc¸u comme l’un de ceux qui militent contre le diagnostic prénatal et, par voie de conséquence, contre l’interruption (médicale mais aussi volontaire) de grossesse » [21]. Le Pr Didier Sicard affirme quant à lui : « Comme si la religion était la seule pratique humaine qui permette de

P. Leblanc poser des questions existentielles. Pour moi, ce sont au contraire les valeurs républicaines qui doivent nous amener à nous interroger sur les conditions de la naissance. La discrimination et l’accueil de la différence sont des questions laïques ! » [9]. Deux points de vue essentiels qui confortent le CSMP dans ses objectifs affirmés [22,23].

Information et liberté décisionnelle des femmes : un joker aux larges épaules Malgré nos divergences — partisans ou non du texte de loi —, nous nous accorderons pour reconnaître que l’information est une des conditions majeures pour garantir l’autonomie décisionnelle des femmes conformément à la loi du 4 mars 2002 [8,24]. Le rôle du médecin n’est pas, bien entendu, d’orienter sa patiente dans le choix de sa décision mais de l’aider dans sa réflexion. L’autonomie décisionnelle de la femme et du couple ne peut être assurée que par une information de qualité que le législateur décrit comme devant être « loyale, claire et adaptée à sa situation ». Mais quelle peut être cette information ? Comment et quand la dispenser ? Est-elle suffisante ? Comment s’assurer de la parfaite compréhension du dépistage par la patiente et le couple ?

L’information est obligatoire pour toute femme enceinte L’alinéa 4 (art. 20) vient ainsi en contradiction avec l’une des recommandations de la HAS rédigées en 2007 selon laquelle les femmes sont en droit de demeurer « ignorantes » et qu’en « leur fournissant une information qu’elles ne désirent pas, on risque de les mettre face à des préoccupations qu’elles n’avaient pas souhaitées » (p. 142) [2]. Le début du texte de la loi bioéthique ne répond pas à cette situation. En revanche, bien plus loin, l’alinéa 9 (art. 20) stipule que la femme rec ¸oit l’information « sauf opposition de sa part ». Pour quelles raisons le législateur n’a-t-il pas inclus cette possibilité pratique dans l’alinéa 4 du même article ? L’information doit aussi être loyale et claire. . . Certes. Mais pourquoi souligner dans la loi une évidence de nos pratiques ? En 2000, une étude rapportait déjà l’insatisfaction des femmes en matière d’information et recommandait le « développement d’outils d’aide à la délivrance de l’information » [25]. Neuf ans plus tard ces outils se font toujours attendre et le constat demeure inchangé puisque, lors de la prescription du dosage des marqueurs sériques, 40 % des femmes ne pensent pas pouvoir être confrontées à une interruption de grossesse [26]. Ces chiffres relèventils d’une carence de la part des médecins en matière d’information ou au contraire d’un défaut de compréhension par les femmes ?. . . Quelle valeur faut-il accorder réellement au document du consentement éclairé signé par la patiente avant la réalisation des examens ? La connaissance de l’existence des tests n’équivaut pas obligatoirement à la parfaite compréhension d’une démarche médicale probabiliste et d’actes possiblement iatrogènes. L’une des recommandations de l’ancienne Anaes est claire en matière de dépistage : « le manque d’information sur les aspects positifs et négatifs du

Nouvelle loi bioéthique relative au diagnostic prénatal dépistage est inacceptable sur le plan éthique et constitue une atteinte à l’autonomie de l’individu » [27]. Il serait donc anormal de parler de dépistage sans en souligner obligatoirement les complications. Le législateur le rappelle d’ailleurs un peu plus loin dans l’alinéa 9 de l’article 20 puisqu’il précise que cette information doit porter « notamment sur les objectifs, les modalités, les risques, les limites (. . .) de ces examens ». Mais il n’y est pas question des problèmes éthiques soulevés par le DPN. Enfin il nous est précisé que l’information doit être « adaptée à la situation » de la femme. Il s’agit bien évidemment d’un rappel des conditions médicales de la femme, c’est-à-dire son âge, ses antécédents. . . car il n’existe pas d’équation : « état de grossesse = risque uniforme de trisomie 21 ». Ainsi l’information obligatoire délivrée ne peut pas être standardisée pour toute femme enceinte. Si cet aspect peut paraître évident, comment être par ailleurs certain que l’information est réellement « claire et adaptée » aux conditions de compréhension de la femme ? Enfin le législateur n’aurait-il pas oublié d’autres critères ? L’information médicale ainsi décrite est-elle réellement suffisante pour s’assurer de l’autonomie de toutes les femmes enceintes ? Par les mots utilisés et la manière dont l’information est délivrée, le praticien peut exercer une influence néfaste sur l’autonomie de la femme. Par ailleurs le libre arbitre de la femme nécessite effectivement l’absence de pressions ressenties tant au niveau de la société qu’au niveau médical : il est estimé qu’environ 8 % des femmes non intéressées par le dépistage se sont senties contraintes de le faire [28]. La décharge signée réclamée aux femmes qui refusent les tests représente par ailleurs un élément de contrainte inacceptable. Le temps consacré au dialogue avec les femmes enceintes est aussi un facteur souvent limitatif. D’autres questions essentielles se posent. Quel est le moment idéal pour la délivrance d’une information capitale ? Qui doit la délivrer ? Sous quelle forme, orale ou par le biais d’un livret d’information ? Des recommandations de bonnes pratiques cliniques seraient en cours d’élaboration.

L’écologie de l’information Affirmer que la loi est éthique grâce à une information médicale priorisée est un leurre. L’information ne peut pas tout résoudre et la loi demande encore davantage aux praticiens tandis que l’État ne prend aucune disposition concernant la prise en charge du handicap ou la recherche thérapeutique. Il existe bien une « écologie de l’information » comparable à « l’écologie de l’action » définie par Edgar Morin : le contexte dans lequel celle-ci intervient peut aboutir à des effets totalement contraires à ceux escomptés [29]. Dans notre société matérialiste, soucieuse de normativité et de performance même en matière de dépistage, procéder à une information systématique et obligatoire relative à la T21 revient à susciter la prescription puisqu’il s’agit d’inquiéter toutes les femmes.

Information médicale et risque juridique Proposer les tests de dépistage de manière systématique et généralisée relève aussi d’une attitude médicale protectrice

65 dans le cadre d’une pratique à haut risque médicolégal. Mais le législateur ne s’est intéressé qu’à l’échographie car il précise qu’« en cas d’échographie obstétricale et fœtale (. . .) l’absence d’anomalie détectée ne permet pas d’affirmer que le fœtus est indemne de toute affection et qu’une suspicion d’anomalie peut ne pas être confirmée ultérieurement » (alinéa 10 de l’article 20). Ainsi, autre contraste flagrant, l’attention est essentiellement portée sur l’échographie et non sur le risque lié à la prescription des examens de DPN.

Un article de loi non prospectif Le test combiné sera très rapidement obsolète avec l’annonce de la mise à disposition très prochaine des tests sanguins maternels précoces [22,30]. Il sera en effet possible de détecter la T21 mais aussi des pathologies génétiques par simple prise de sang maternel avant 9 SA à partir de l’ADN provenant de quelques cellules sanguines fœtales circulant chez la mère. Dans ces conditions, lors de la future révision prévue dans sept ans, comment sera formulée la loi bioéthique en retard par rapport aux avancées de la science ? Cette méthode de diagnostic ultra précoce suscitera sans aucun doute un engouement et une dérive vers le « tout-dépistage ». Ce sera alors l’incitation pour le médecin de garantir un bébé-zéro-défaut. Il en sera ainsi parce que l’information médicale qui est actuellement une information d’obligation de moyens évoluera vers une information d’obligation de résultats. Une telle évolution de notre médecine prénatale engendrera une exagération de la pression médicolégale sur le praticien prescripteur. Quelle sera aussi la réaction des femmes et des couples après l’annonce d’une prédisposition génétique chez leur embryon pour telle ou telle affection qui pourrait ne se déclarer que 30 ou 40 ans après la naissance ? Le risque ne serait-il pas celui d’un eugénisme « préventif » selon le mot d’Edgar Morin avec le recours à l’IVG plutôt que le recours à l’IMG autorisée seule par les CPDPN ? [31]. Aubert-Marson souligne aussi le danger de telles perspectives liées au DPN et à la quête de l’enfant parfait en considérant sous une forme modernisée des théories eugénistes déjà centenaires. En effet, il ne s’agit plus de promouvoir un « eugénisme négatif ou passif » selon que l’on vise à empêcher ou favoriser la reproduction des individus dits inférieurs ou supérieurs pour obtenir « une descendance non dégénérée ». Pour lui, le DPN est la concrétisation d’un nouvel « eugénisme négatif » car il est orienté vers l’élimination des embryons et des fœtus porteurs de gènes pathologiques [12]. La récente législation ne protège pas notre société de cette dérive.

Quelques aspects positifs Certaines dispositions législatives méritent cependant d’être soulignées car elles sont censées permettre de ne pas présumer de l’autonomie de la femme enceinte et du couple.

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L’absence de décharge signée Après délivrance de l’information, le médecin ou la sage femme doivent insister sur « le caractère non obligatoire des examens » (al. 9, art. 20). Le refus doit être simplement mentionné dans le dossier médical. En effet la signature d’une décharge par la patiente est considérée comme un abus de pouvoir exercé par le praticien et n’a aucune valeur juridique. Seule l’acceptation des examens doit faire l’objet d’un document signé.

Une liste d’associations Afin d’éclairer le choix de la femme ou du couple, « une liste des associations spécialisées et agréées dans l’accompagnement des patients atteints de l’affection suspectée et de leur famille leur est proposée » (al. 6, art. 20). Il ne s’agit pas de chercher à culpabiliser les futurs parents en leur remettant cette liste, ces derniers demeurent totalement libres de ne pas la consulter.

Le délai de réflexion « Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d’au moins une semaine avant de décider d’interrompre ou de poursuivre sa grossesse » (article 26 du Titre IV relatif à l’interruption de grossesse pratiquée pour motif médical). Les psychiatres nous ont effectivement appris qu’il existe — dans l’hypothèse d’une annonce inattendue d’anomalie fœtale — quatre étapes psychoaffectives : sidération, révolte, dépression puis acceptation. Accompagner le couple dans ces situations est aussi le rôle du médecin. La précipitation n’est jamais bonne conseillère dans des conditions psychologiques particulièrement violentes. Ces deux dernières dispositions — liste d’associations et délai de réflexion — vont dans le sens d’une véritable « consultation d’annonce du handicap » décelé en anténatal, comparable à celle pratiquée en cancérologie (mesure 40 du Plan Cancer) et réclamée par le CSMP. Ce dispositif d’annonce a pour objet non seulement de s’assurer de l’autonomie décisionnelle des femmes mais aussi de renforcer le rôle des CPDPN face à l’amalgame prévisible entre IVG et IMG avec les tests précoces. Le passage de trois à quatre du nombre de médecins experts requis pour autoriser un acte d’IMG est la preuve de la gravité d’un tel choix reconnu par le législateur (article 25, titre IV).

Conclusion En 2008 dans sa lettre de saisine du Conseil d’État, le Premier ministre marquait sa préoccupation : « Les dispositions encadrant les activités (. . .) de diagnostic prénatal et de diagnostic préimplantatoire garantissent-elles une application effective du principe prohibant toute pratique eugénique tendant à l’organisation et à la sélection des personnes ? » [32]. Trois ans plus tard, qu’en est-il ? Le ministre Xavier Bertrand qui affirmait à l’aune des débats parlementaires : « J’insiste sur notre volonté de refuser toute sélection génétique des enfants à naître » a-t-il été cohérent avec son affirmation ? [17]. Quel est le résultat législatif ?

P. Leblanc Cet article démontre clairement que l’alinéa 4 (art. 20) se rapportant au DPN donne une assise juridique à l’arrêté ministériel de juin 2009 aux dommageables conséquences éthiques. Notre médecine prénatale — composante essentielle de l’art obstétrical — est totalement focalisée sur le dépistage de la T21. Si notre savoir médical implique des devoirs dont l’information qui se doit d’être « loyale, claire et adaptée » à la situation de la femme enceinte, cette même information ne peut pas tout résoudre. Il existe en effet une « écologie de l’information médicale » relative au DPN qui suscite la prescription des tests et, en cas de résultat jugé anormal, l’élimination des fœtus. La médecine prénatale est-elle toujours une médecine de soins ? Reconnaissons toutefois que, grâce à quelques élus courageux, des avancées ont été obtenues. Elles vont dans le bon sens à savoir : l’absence de décharge signée par la patiente, la proposition de remise de listes d’associations ainsi que le délai de réflexion minimum avant éventuelle IMG. Mais ces dispositions sont loin de rendre satisfaisant le texte de loi. En effet en omettant de souligner la problématique éthique du dépistage systématique, il concrétise le refus par nos élus et nos politiques de la prise de conscience des dérives actuelles du DPN mais aussi futures avec les tests de diagnostic très précoce bientôt mis à disposition. Pour le Pr Sicard « La bioéthique n’est pas une énonciation, elle est dénonciation. Elle n’est pas un catalogue de procédures : elle est une résistance à l’indifférence et à la routine » [33]. Il existait un eugénisme de fait. Nous entrons à présent dans une nouvelle ère, celle d’un eugénisme de droit totalement banalisé qu’il nous faut dénoncer.

Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Loi no 94-653 du 29 juillet 1994. JO du 30 juillet 1994. [2] Rapport de la HAS, 06/07. Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 (www.has-sante.fr). [3] Arrêté du 23 juin 2009, JORF no 00152 du 3 juillet 2009, p. 11079. [4] Bioéthique : l’avant-projet de loi renforce l’information des femmes enceintes sur le diagnostic prénatal. Dépêche APM du 22/09/10. [5] http://www.assemblee-nationale.fr/13/projets/pl2911.asp (site consulté le 15/12/2011). [6] Révision de la loi de bioéthique et diagnostic prénatal : la modification importante de l’article 9 inquiète l’ensemble des professionnels. Le Quotidien du Médecin (Paris) 2011. [7] Bry H. Polémique sur le dépistage de la trisomie (entretien avec les Drs Fries et Belaisch-Allart). Le Parisien 2011. [8] Leblanc P. Dépistage prénatal et loi de bioéthique : défense d’un amendement. Le Quotidien du Médecin 2011. [9] Legros C. Entretien avec le Pr Sicard : le dépistage prénatal ne doit pas être un automatisme. La Vie 2011. [10] Benaschi A, et al. Dépistage prénatal : les marchands de risques. Le monde.fr 2009. [11] Haut Comité de la santé publique. Pour un nouveau plan périnatalité. Paris: Éditions ENSP; 1994.

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67 [24] Grangé G, et al. Débat sur la loi bioéthique : toute femme est concernée. Le Quotidien du médecin 2011. [25] Seror V, Costet N, Ayme S. Dépistage prénatal de la trisomie 21 par marqueurs sréiques maternels : de l’information à la prise de décision des femmes enceintes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:492—500. [26] Seror V. Le diagnostic de la trisomie 21 est-il bien compris par les femmes ? Rapport Inserm 912, Marseille, 2009. [27] Guide méthodologique : comment évaluer a priori un programme de dépistage ? Anaes/Service évaluation technologique — service évaluation économique. Mai 2004. p. 42. [28] Favre R. Un appel au dépistage. Paris: Panorama; 2011. [29] Morin E. La méthode (VI). Éthique. Points, essais no 555, 2006. 271 pages. p. 46. [30] Nguyen V. Un diagnostic prénatal de la trisomie 21 sur le sang maternel. Le Quotidien du Médecin 2011. [31] (Morin) ibid, p. 93. [32] Fillon F. Lettre de mission du Conseil d’État sur la réalisation d’une étude préalable au réexamen de la loi relative à la bioéthique, no 206/06/08/SG, 11 février 2008. [33] Sicard D. L’alibi éthique. Paris: Plon; 2006, p. 28.