La « présentation de malade » : évolution d’une pratique, de ses enjeux et de ses effets de formation

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Article original

La « présentation de malade » : évolution d’une pratique, de ses enjeux et de ses effets de formation夽 The “presentation of the patient”: The evolution of a practice, its objectives, and its effects on training Nicolas Dissez (Psychiatre et psychanalyste) ∗ Maison de Santé d’Épinay, 1, place du Docteur-Jean-Tarrius, 93800 Épinay-sur-Seine, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Rec¸u le 13 octobre 2019 Mots clés : Présentation de malade Ethique Rencontre Formation clinique Supervision Recherche

r é s u m é Objectifs. – À la faveur d’un retour sur l’histoire des présentations de malade et des évolutions de son dispositif, on tentera de situer sa fonction et ses enjeux en particulier concernant ses effets de formation. L’articulation de ces effets avec les nécessaires interrogations éthiques que soulève cette pratique sera soulignée. Méthode. – La reprise de l’ensemble des écrits consacrés en France à la pratique des présentations de malade permet de constater sa permanence depuis les origines de la psychiatrie, ses enjeux multiples, les aléas qu’elle a pu rencontrer au cours de son histoire ainsi que les évolutions conséquentes qui en ont découlé. Une expérience personnelle de cet exercice au Centre Hospitalier Sainte-Anne pendant plus de vingt années permet d’en souligner les ressorts essentiels. Résultats. – Pratiquée majoritairement au cours des dernières années par des psychanalystes, le dispositif des présentations de malades s’est trouvé considérablement subverti par la prise en compte des registres du langage, de la parole et du transfert. La dimension de contrôle ou de supervision devient également une fonction centrale de cette pratique. Cette subversion permet de faire avancer significativement les controverses qui en parcourent

夽 Toute référence à cet article doit porter mention : Dissez N. La « présentation de malade » : évolution d’une pratique, de ses enjeux et de ses effets de formation. Evol psychiatr 2020; 85(1): pages (pour la version papier) ou URL [date de consultation] (pour la version électronique). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2019.11.004 ´ ´ 0014-3855/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.

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l’histoire. Elle en éclaire également les effets de formation qui, loin de se limiter à une fonction de démonstration pédagogique auprès des plus jeunes, impliquent chaque praticien à une place qui lui permet d’interroger sa position comme son acte, dans sa pratique quotidienne. Discussion. – La diversité des dispositifs des présentations de malade, la variété des circonstances à l’origine de leur mise en place dans les services hospitaliers, la place variable qu’elles occupent dans l’organisation des soins et l’intérêt inégal qu’elle peut susciter de la part des équipes de soins justifient d’identifier les repères essentiels qui font la spécificité de cette pratique. L’articulation des trois places distinctes du patient, de l’examinateur et du public par le biais du savoir distinct attribué à chacune de ces places, permet de proposer une lecture du dispositif de ces présentations pour en examiner les effets de formation comme ceux de recherche clinique. Conclusion. – Si la clinique est ce qui s’élabore et se transmet « au lit du malade » et dans le dialogue entre les praticiens, alors la présentation de malade se révèle un des lieux privilégiés de son exercice. Les questions éthiques qu’elle suscite constituent ainsi l’occasion d’un renouvellement de la clinique psychiatrique comme de sa pratique. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv

a b s t r a c t Keywords: Patient presentation Ethics Encounter Clinical training Supervision Research

Objectives. – Through a review of the history of patient presentations and changes to this system, we will try to situate its function and challenges, particularly with regard to its effects on the training of professionals. The articulation of these effects with the necessary ethical questions raised by this practice will be highlighted. Method. – The review of the French-language literature on the practice of patient presentations makes it possible to note its permanence since the origins of psychiatry, its multiple challenges, the risks it has encountered over the course of its history, and the consequent changes that have resulted from it. A personal experience of patient presentations at the Centre Hospitalier Sainte-Anne over more than twenty years allows us to emphasize the essential elements of this exercise. Results. – Practiced mainly in recent years by psychoanalysts, the system of patient presentations has been considerably modified by taking into account the registers of language, speech, and the transference. The control or supervisory dimension also becomes a central function of this practice. This subversion makes it possible to significantly advance the controversies that run through its history. It also highlights its instructive effects, which, far from being limited to a pedagogical demonstration to inexperienced practitioners, involve practitioners in a place that allows them to question their position as well as their action, in their daily practice. Discussion. – The diversity of patient presentation systems, the variety of circumstances that led to their implementation in hospital services, the variable place they occupy in the organization of care, and the unequal interest that they can arouse on the part of healthcare teams justify identifying the essential benchmarks that make this practice so specific. The articulation of the three distinct places of the patient, the examiner, and the public – through the distinct knowledge attributed to each of these places – makes it possible to propose a reading of the structure of these

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presentations to examine their effects on the training of practitioners, as well as on clinical research. Conclusion. – If clinical practice is developed and transmitted “at the patient’s bedside” and in the dialogue between practitioners, then the presentation of the patient is one of the key places where clinical practice is developed. The ethical questions it raises thus constitute an opportunity for a renewal of the psychiatric clinic and its practice. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction Lesdites « présentations de malade », terme bien contestable mais dont on se contentera ici, constituent une pratique aussi ancienne – et critiquée – que la psychiatrie elle-même. Leurs objectifs concernent aussi bien les champs diagnostique, thérapeutique, pronostique que ceux de la formation et de la recherche. Loin d’un exercice qui aurait pu paraître marginal, ce constat permet de situer leur pratique au cœur ce que l’on appelle la clinique. Les présentations de malade posent de ce fait des questions éthiques essentielles que la psychiatrie ne peut ni négliger ni estimer avoir résolu définitivement sans risquer de perdre les enjeux qui la fondent. 2. Aspects historiques On peut considérer la pratique des « lec¸ons cliniques » dans le champ de la psychiatrie comme un ancêtre des présentations de malade. Celles de Jules Séglas [1] en France et d’Emil Kraepelin [2] en Allemagne sont restées célèbres. Notons qu’elles ne se déroulaient pas systématiquement en présence d’un patient mais qu’elles avaient systématiquement une fonction d’illustration d’un fait clinique ou d’une pathologie précise. La publication régulière de ces lec¸ons souligne leur fonction pédagogique essentielle, permettant d’apporter un complément clinique aux classiques manuels de psychiatrie. Les lec¸ons cliniques d’Emil Kraepelin, publiées en parallèle aux éditions successives de son célèbre Traité [3], en sont l’illustration. On peut attribuer à Jean-Martin Charcot le mérite de l’invention de la présentation de malade telle que son exercice continue à être pratiqué aujourd’hui. On a beaucoup souligné la dimension théâtrale des présentations pratiquées par le maître de la Salpêtrière, mettant en scène des situations – Crises épileptiformes, paralysies hystériques [4] – prévues à l’avance et que l’aura du Maître permettait de reproduire in vivo [5]. Immortalisées par le tableau d’André Brouillet datant de 1887, ces présentations constituaient assurément une démonstration de savoir du maître, tout au service de la confirmation de ses propres théories. L’assistance présente à ces séances était aussi bien constituée de ses élèves (Paul Richet, Joseph Babinski, Georges Gilles de la Tourette. . .) que d’écrivains (Guy de Maupassant, Léon Daudet, les frères Goncourt. . .) ou de journalistes (Jules Claretie. . .), cette affluence pouvant témoigner d’une curiosité déplacée ou d’un authentique intérêt pour la folie comme source de savoir. La parole du maître lors de ces présentations de malade, tout comme lors des lec¸ons cliniques de ses prédécesseurs, est en tout cas clairement adressée au public lui-même et non pas au patient présent. Ce public est ici sollicité directement au titre de ceux à qui s’enseignent les faits cliniques présentés, le patient n’étant ici utilisé que comme objet de la présentation. Les lec¸ons cliniques des aliénistes, comme les présentations de malade de Charcot lorsqu’elles sont publiées commencent ainsi régulièrement par cette adresse stéréotypée au public présent : « Messieurs, le premier malade que je vous présente aujourd’hui ([2], p.27). ». Elles se poursuivent sur le même mode tout le long de la lec¸on, les échanges avec le patient présent se limitant souvent à une question dont on attend comme réponse, une confirmation des thèses proposées dans l’instant qui précède. Ce type d’adresse sert ici de confirmation, dans le champ de la psychiatrie, à la thèse de Michel Foucault de la clinique comme tout entière ordonnée par la fonction du regard [6], et venant solliciter celui-ci chez le public présent.

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Jean-Martin Charcot initie ainsi l’une de ces lec¸ons du mardi : « Je vais maintenant, Messieurs, faire passer sous vos yeux, pour les soumettre à votre examen clinique, deux malheureuses créatures bien dignes d’exciter la compassion. » ([7], p. 14). Notons que les présentations publiques qui drainaient un vaste public le vendredi à la Salpêtrière, étaient redoublées par « les lec¸ons du mardi » réservées aux plus proches élèves de Jean-Martin Charcot. Au cours de ces lec¸ons du mardi, le maître de la Salpêtrière pouvait se montrer plus hésitant et dans une position de recherche plutôt que de celle de démonstration d’un savoir acquis, caractéristique des présentations du vendredi ([8], p. 414). On sait que Sigmund Freud fit partie de cette audience des lec¸ons du mardi lors de son séjour à Paris d’octobre 1885 à février 1886 et qu’il fait un éloge soutenu de ces présentations de malade, dans sa correspondance ([9], p. 197). Son respect pour Jean-Martin Charcot mais aussi pour cette pratique de la présentation se traduit par la présence au-dessus de son divan à Vienne, du tableau d’André Brouillet. On souligne généralement que Sigmund Freud ne pratiqua jamais cet exercice lui-même mais on peut considérer qu’il tira un certain nombre d’enseignements de cette pratique dans la sienne propre. Ainsi, sollicité par un de ses élèves sur une situation spécifique, il peut lui demander, parfois au prix d’un long déplacement à travers l’Europe, de se déplacer avec le patient, pour s’entretenir avec celui-ci en présence de son praticien ([10], p. 89). Cette pratique d’un accueil de patient pour un entretien unique en présence des collègues qui en ont la charge pour éclairer une situation particulière, s’apparente ainsi, tout en la renouvelant, à la fonction de la présentation de malade. Elle souligne la dimension de supervision prise ainsi par cet exercice lorsqu’elle est pratiquée par un psychanalyste. Encore éloignée de telles considérations, la pratique des présentations de malade se poursuit en France à la suite de Jean-Martin Charcot. On y retient surtout la plus ou moins grande aisance de ceux qui se prêtent à cet exercice. Dans ce contexte, Georges Dumas apparaît comme un des dignes successeurs du Docteur Charcot. Jean-Paul Sartre, Raymond Aron, Georges Canguilhem, entre autres assistent aux présentations du psychologue de Sainte-Anne dont on loue le charisme, et qui semble avoir laissé les témoignages les plus élogieux mais aussi les critiques les plus acerbes. Claude LéviStrauss décrit ainsi son sentiment d’avoir assisté à « d’extraordinaires numéros entre le praticien madré et des sujets entraînés par des années d’asile à tous les exercices de ce type, sachant très bien ce qu’on attendait d’eux, produisant les troubles au signal, ou résistant juste assez au dompteur pour lui fournir l’occasion d’un morceau de bravoure » ([11], p. 13.). La formule décrit assez bien les travers d’un exercice qui se limite au déploiement d’une symptomatologie connue à l’avance du praticien qui rec¸oit un patient lui-même suivi de longue date. On perc¸oit cependant, dans la description qui est proposée de ces présentations, le déplacement qui s’est opéré progressivement dans leur dispositif. Il s’agit moins, en effet, de proférer un cours s’adressant au public à l’aide d’un patient présent pendant une partie de ce cours, que de proposer d’assister à un entretien avec ce patient. Le souci des modalités d’interrogatoire des patients parcourt d’ailleurs, dans les mêmes années, l’œuvre de Gaëtan Gatian de Clérambault. « Pour connaître de tels malades, dit-il, il faut, non pas les questionner, mais les manœuvrer, et pour cela, les agiter. Il peut même être bon, parfois de les irriter. On y arrive sans inconvénient par une feinte incompréhension de leurs mobiles ou arrière-pensées : on obtient ainsi des exclamations révélatrices (en termes courants des “cris du cœur”) » ([12], p. 409–410). Ses présentations sont-elles aussi restées célèbres, faisant valoir la dextérité d’un Maître qui recevait à l’Infirmerie près de la Préfecture de Police de Paris des patients arrivés la veille ou dans la nuit et qu’il rencontrait souvent pour la première fois. Si Jacques Lacan reconnaîtra Clérambault comme son seul maître en psychiatrie, c’est d’ailleurs au titre de ses qualités d’examen et d’interrogatoire des patients. Jacques Lacan signale ainsi : « De Clérambault fut mon seul maître dans l’observation des malades, après le très subtil et délicieux Trénel que j’eus le tort d’abandonner trop tôt, pour postuler dans les sphères consacrées de l’ignorance enseignante » ([13], p. 168). Les présentations de malade tenues quelques années plus tard par Henri Ey, également ancien élève de Clérambault, se déroulent sur un mode fort différent de celles de ce dernier. Elles semblent en effet toutes entières orientées vers la formation des internes de psychiatrie à des examens, constitués eux aussi par des entretiens en présence d’un jury. Ces présentations d’Henri Ey comportaient toujours deux malades dont un médico-légal, « L’élève avait toujours 20 minutes d’examen en public, puis se

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retirait 20 minutes pour rédiger. Ey reprenait alors brillamment l’interrogatoire, ne laissait rien passer, puis l’impétrant timide exposait à son tour et c’était la critique. Épreuve parfois glorieuse mais parfois pénible » [14], souligne André Charlin. Les présentations de malade de Jacques Lacan à Sainte-Anne, tenues d’abord à la Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale dirigée par Jean Delay puis au Centre Henri-Rousselle sous la direction de Georges Daumézon, sont elles aussi restées célèbres. De nombreux témoignages soulignent leur valeur enseignante essentielle comme la rupture qu’elles constituent dans l’exercice des présentations [15,16]. Leur valeur enseignante est certainement associée, pour les praticiens présents, au sentiment d’assister à une véritable rencontre avec un patient dont la parole est mise au premier plan des échanges [17]. Elle est assurément liée à l’implication de Jacques Lacan au cours de ces entretiens, soucieux d’intervenir pour tenter d’infléchir la trajectoire du patient qu’il rencontre à l’hôpital [18]. Jacques Lacan confirme cette subversion de l’exercice de la présentation par la psychanalyse en indiquant qu’« une présentation de malades ne peut être la même au temps de la psychanalyse et au temps qui précède » ([19], p. 337) et en pointant la spécificité de cet exercice comme celui « d’un enseignement de présentation clinique et de contrôle thérapeutique », il souligne également « les conséquences de ce travail théorique et pratique sur la direction de la cure » ([20], p. 169). Jacques Lacan n’est pas avare de remarques et de notations concernant ce qu’il attendait de cet exercice. Ses indications sont cependant souvent formulées lors d’interventions informelles, en particulier lors de ses venues au Centre Hospitalier Sainte-Anne, voire lors de son séminaire, plus ponctuellement dans ses écrits. Il souligne en particulier que ces présentations consistent dans le fait qu’il y « laisse la parole » ([21], p. 46) aux patients qu’il y rec¸oit. Un certain nombre des transcriptions des présentations cliniques à Henri-Rousselle en témoigne, comme ce début de l’entretien avec Gérard Lumeroy : « Asseyez-vous, mon bon. Vous avez rencontré ici le plus vif intérêt. Je veux dire qu’on s’est vraiment intéressé à votre cas. Vous avez parlé avec M. Czermak et M. Duhamel. Il y a des tas de choses qui se sont un peu éclairées. Parlez-moi de vous. Je sais pas pourquoi je ne vous laisserais pas la parole. Ce qui vous arrive, vous le savez très bien » ([22], p. 381). La dimension de recherche clinique est également loin d’être absente de ces entretiens. Jacques Lacan précise, dans ce contexte, l’attente qui est la sienne à l’égard des membres de l’auditoire de ses présentations de malade – souvent ses propres analysants – et constatant que ce qu’ils en ont recueilli mérite de prendre place dans la sémiologie psychiatrique : « Il y a une chose qui me frappe après un certain temps d’expérience, c’est que dans ce qui m’est représenté par les gens que je viens d’épingler en disant que c’étaient très spécialement des gens analysés par moi qui sont là, c’est que c’est dans ce qu’ils me représentent ensuite comme addition, quelquefois aussi, sur ce que j’ai cru pouvoir donner comme conclusion, ce qu’ils ont remarqué est à proprement parler d’une dimension séméiologique originale » ([23], p. 8). Enfin, remarquons que, en réponse à un article critique de Maud Mannoni paru dans la revue l’Arc [24], Jacques Lacan semble prendre en compte les risques liés à cet exercice de la présentation, pour le patient lui-même. Il souligne les sentiments partagés qui l’animent dans cet exercice, comme son souci de choisir les collègues qui y assistent. Il précise ainsi : « Même les personnes qui me le reprochent me disent que c’est de l’ordre de la fâcheuse habitude, que j’ai été très mal élevé et que c’est à cause de c¸a que je me permets de présenter des malades. Je ne me le permets pas sans certainement un vif sentiment de culpabilité. C’est même pour c¸a que j’essaie de limiter les dégâts et que je n’y laisse pas entrer n’importe qui » ([25], p. 509).

3. Questions déontologiques Les risques de dérive liés à cet exercice de la présentation de malade doivent effectivement ici être rappelés. Ils sont illustrés par le scandale de 1873 et l’arrêt temporaire de l’enseignement clinique à Sainte-Anne, déclenché par un article paru dans le Figaro le 1er avril 1873 et intitulé « Les fous donnés en spectacle ». L’article dénonce la dimension de spectacle d’une présentation de malade dirigée par le Professeur Dagonet à l’asile de Sainte-Anne ayant pour thème la monomanie. Six malades, dont l’identité est parfois dévoilée, sont rec¸us pendant le cours qui y est consacré. Ils ont manifestement été amenés sans

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qu’on leur demande leur avis devant une foule de curieux, autorisés à entrer sans motif particulier. À la suite de la parution de cet article, ces cours seront supprimés à l’asile de Sainte-Anne jusqu’en 1877. Les questions déontologiques traversent donc l’exercice de la présentation de malade depuis toujours. Rappelons les nécessités qui s’en déduisent : information donnée au patient de la fonction de la présentation y compris les enjeux d’enseignement et nécessité d’un accord ferme de celui-ci à sa participation, respect strict des règles du secret médical et de la confidentialité, limitation de l’ampleur du public et sa sélection préalable. Jacques Lacan, dans sa réponse à Maud Mannoni, fait ainsi part de son attention à ces règles, en particulier celles qui concernent la fonction du public présent. La possibilité de réaliser des enregistrements vidéo de ces entretiens, si elle permet un travail dans l’après-coup de la présentation, ne nous semble pas pouvoir constituer une solution aux difficultés liées à la présence d’un auditoire lors des présentations de malade. Cette solution apparaît en effet ici comme paradoxale : on perc¸oit mal en quoi la substitution d’une caméra au regard de l’auditoire permet d’échapper à une dimension de spectacle, en même temps qu’elle amplifie le risque d’une diffusion non contrôlée.

4. Subversion du dispositif par la psychanalyse À ces règles déontologiques s’associent des soucis éthiques d’un autre ordre qui concernent la place donnée au patient en tant que celle-ci est liée au savoir qui lui est accordé. On a pu vérifier que ce point constituait un enjeu essentiel de la subversion opérée par la psychanalyse sur la pratique des présentations de malade. C’est l’identification de ce savoir à chaque fois singulier, c’est-à-dire, non anticipable par celui qui le rec¸oit, qui devient l’enjeu de la présentation de malade. Le praticien se positionne ainsi comme ayant à apprendre de celui qu’il accueille, à l’opposé de la logique des cours et lec¸ons cliniques qui instaurait le praticien comme unique sachant. Si la psychanalyse offre donc au patient rec¸u lors de la présentation clinique la fonction du détenteur authentique du savoir, la position du praticien s’en trouve notablement déplacée. Il adopte, selon les termes de Jacques Lacan, « une soumission entière, même si elle est avertie, aux positions proprement subjectives du malade » ([26], p. 534). Cette « soumission avertie », peut être entendue comme la position d’un praticien qui, formé à la clinique psychiatrique, ne se limite cependant pas à appréhender ses manifestations comme autant de signes pathologiques. Il peut en lire la survenue comme des faits articulés au contexte de leur survenue voire comme des solutions propres à chaque patient. Cette subversion qui instaure en dernier lieu le savoir chez le patient lui-même plutôt que chez le praticien, ne se superpose cependant pas à l’opposition entre des présentations qui instaureraient le malade en position d’objet et d’autres qui lui offriraient une position de sujet. Une telle lecture se révèle en effet par trop simpliste, puisque c’est bien d’abord à identifier sa propre position d’objet que chacun de nous peut avoir la possibilité de s’instituer comme sujet. La position freudienne qui consiste à recevoir chaque patient « au cas par cas », souligne cette nécessité de devoir en passer par écouter l’autre « comme un cas », mais un cas à chaque fois unique et susceptible de renouveler l’ensemble de la théorie, ce qui constitue, au-delà de certaines règles déontologiques, une position éthique. Cette éthique trouve à se manifester sur un mode particulièrement adéquat au dispositif de la présentation de malade tel que la psychanalyse a pu le renouveler. Soulignons également combien cet exercice peut ainsi constituer l’occasion d’échanges entre des praticiens aux références théoriques variées et à différents moments de leur formation, constituant ainsi un lieu unique de confrontation des lectures cliniques. On notera que si des présentations de malade peuvent être pratiquées dans le champ de la pédopsychiatrie, c’est plus rarement et plus spécifiquement encore, dans ce cadre, par des psychanalystes [27]. Peut-être, sans le recours d’une éthique qui est celle de la psychanalyse, cette pratique prendraitelle le risque d’apparaître trop soumise à des risques de dérive. Ce constat qui situe, chez chacun, le savoir inconscient comme déterminant essentiel de sa position, ne concerne cependant pas uniquement le patient rec¸u dans l’exercice de la présentation de malade. Elle implique tout autant celui qui dirige cette présentation comme ceux qui y assistent, en particulier le praticien qui rec¸oit au quotidien ce patient et qui lui a proposé de participer à cet exercice. Ce

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dispositif sollicite ainsi chacun des protagonistes à une place spécifique. C’est probablement de la fac¸on dont chacun d’eux répond à cette sollicitation que dépendent les effets de la présentation. 5. Enjeux spécifiques du dispositif de la présentation de malade C’est en effet avant tout dans ce dispositif qui instaure trois places distinctes que réside la spécificité de la pratique de la présentation de malade. Jacques Lacan le décrit ainsi : « C’est comme c¸a que j’opère, que je me débrouille avec cette fameuse présentation ; cette présentation bien sûr est faite pour quelqu’un ; quand on présente, il faut toujours être au moins trois pour présenter quelque chose. » ([25], p. 509). Rappelons succinctement la constitution de ce dispositif qui instaure trois places distinctes. Un clinicien ou des membres d’une équipe soignante, suggèrent qu’un patient hospitalisé puisse être rec¸u lors d’une présentation par un praticien – généralement extérieur à ce service – et en présence d’un public en formation et venant de l’extérieur. Au moment de l’entretien, les membres de l’équipe de soins qui assistent à la présentation se mêlent au public venant de l’extérieur. C’est donc bien dans l’articulation de ces trois places du patient, du praticien et de l’assistance que se noue la particularité liée à cet exercice de la présentation de malade. Nous ferons ici l’hypothèse que la fonction du savoir est l’opérateur articulant ces trois places ce qui permet de distinguer différentes pratiques de la présentation. Marcel Czermak souligne dans ce contexte que Jacques Lacan s’entretenait initialement longuement avec les praticiens qui lui proposaient de pouvoir recevoir un patient lors de la présentation, pour cerner ce qui constituait leur embarras de départ : « Il s’agissait, lors de sa venue hebdomadaire du vendredi, de lui soumettre un patient qui posait un vrai problème. Qu’il s’agisse d’un point clinique problème de diagnostic, d’abord, de thérapeutique ou qu’il s’agisse d’un point clinique inusité » ([28], p. 6). Notons que la dimension du savoir articule différemment ces trois places en fonction des règles instituées et du style de ceux qui l’occupent. Certains praticiens attachés à la pratique de ces présentations de malade se refusent par exemple à demander le moindre renseignement au sujet du patient qu’ils rec¸oivent, respectant ainsi la dimension d’authentique rencontre de cet entretien. Roger Dorey en fait une règle systématique : « Il est important de souligner que je ne rec¸ois aucune information sur le patient avant la rencontre. C’est une condition, pour moi, impérative afin de n’être pas influencé a priori, notamment par un diagnostic ou par un condensé de son histoire » ([29], p. 144). Cette position est également posée comme règle dans certains centres de psychanalyse gratuite où la présentation de malade est proposée à des patients venant faire la demande d’un travail analytique. Ces dispositions rapprochent ainsi la fonction de la présentation de malade de celle d’un entretien préliminaire. Ces différentes règles modifient le savoir de celui qui dirige la présentation avant que l’entretien ne débute. L’enjeu de supervision de la présentation se trouve ainsi plus ou moins accentué en fonction de la place qui est accordée à la demande initiale du praticien qui prend en charge le patient à l’hôpital. La fonction de l’assistance ne se résume cependant pas à la demande initiale des praticiens qui ont proposé au patient de participer à la présentation. La plupart des personnes présentes ne connaissent pas le patient rec¸u, ils n’en incarnent pas moins la fonction du tiers symbolique inhérent à tout dialogue. Il est assuré que cette fonction tierce est opérante pour le patient qui a accepté de participer à cette présentation comme pour celui qui s’entretient avec lui. Il s’agirait de spécifier la fonction de cette assistance et de préciser ce que modifie sa présence réelle – même si elle est silencieuse – au cours de la présentation. Erik Porge, propose dans ce contexte de lire la fonction de cette assistance comme équivalente à celle du chœur antique dans la tragédie grecque [30]. À partir de cette place tierce, le public de la présentation accède lui aussi à une écoute spécifique, différente de celui qui mène l’entretien. On a d’ailleurs vu que Jacques Lacan s’entretenait régulièrement, dans l’après-coup de ces présentations, avec certains de ses élèves qui y avaient assisté, attendant d’eux qu’ils lui en apprennent sur ce qu’ils avaient eux-mêmes entendu. Il précise en ces termes, son attente : « On peut regretter que ce qui a été, au cours des années, entendu, écouté, recueilli de cette fac¸on n’ait pas fait l’objet d’une exploitation systématique. (. . .) Je suggère cela, je témoigne de cela comme d’une expérience qu’il ne serait pas impossible de systématiser, même si ce n’est pas moi qui

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dois en être par la suite le point pivot. Je ne vois pas pourquoi on n’instaurerait pas cela comme une certaine méthode d’exploration et d’intérêt pour ces choses. Je pense que c’est profondément motivé dans la structure que cela puisse avoir ce relief, qu’en fin de compte celui qui pourrait inscrire le bénéfice séméiologique de la chose ne soit même pas forcément identique à celui qui mène l’examen » ([23], p. 9). L’accent est ici mis sur la dimension de recherche instaurée par ce dispositif de la présentation de malade, à partir de la fonction de l’audience de la présentation de malade. On pourrait ici proposer qu’un enjeu de la présentation consiste à mettre en tension ces deux lectures cliniques distinctes – celle du praticien qui dirige l’entretien et celle du public – pour en attendre certaines avancées. Ainsi, Sigmund Freud, assistant aux présentations du mardi de Jean-Martin Charcot et proposant de traduire le troisième tome de ces lec¸ons en langue allemande, y ajoutera des notes de bas de page souvent critiques à l’égard de celui dont il loue pourtant les avancées ([8], p. 416). Cette position prise par Sigmund Freud à partir de sa place dans le public des présentations témoigne ainsi de la fonction tierce de cette assistance et la possibilité qu’elle offre de relancer la lecture de celui qui dirige la présentation. C’est ainsi probablement dans l’attribution de savoir à l’audience qui assiste à l’entretien que se noue un des enjeux essentiels de cette pratique de la présentation de malade. On rappellera, dans ce contexte, le travail publié en 1973 par Jean-Luc Donnet et André Green [31] les conduisant à proposer la terminologie nouvelle de « psychose blanche » pour spécifier la position d’un patient rec¸u dans le cadre d’une présentation de malade se déroulant à la Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale du Centre Hospitalier Sainte-Anne. Il est important de préciser, dans ce contexte, que cette audience peut avoir des origines et des fonctions toutes différentes selon que la présentation est sollicitée de l’extérieur d’un service de soins par une école de psychanalyse pour former ses plus jeunes membres, l’entretien se déroulant alors latéralement à la vie institutionnelle ; ou selon que la présentation est sollicitée par les équipes soignantes elles-mêmes, le public étant alors essentiellement constitué par ceux qui sont impliquées dans la prise en charge du patient présenté. Ces deux modalités de présentations peuvent bien sûr s’articuler sur un mode spécifique, propre à chaque contexte institutionnel. 6. Conclusions : éthique et formation L’introduction d’une dimension de supervision, ou de contrôle, l’attention apportée à l’embarras du praticien qui prend en charge au quotidien le patient à l’hôpital, vient donc déplacer la pratique de la présentation de malade. Elle vient privilégier, dans le choix du patient présenté, le souci de progresser dans sa lecture du cas et dans sa prise en charge. Elle donne à cette pratique sa dimension éthique et permet au patient d’en appréhender, pour lui-même, les enjeux comme les bénéfices. Marcel Czermak souligne d’ailleurs combien cette position conduisait Jacques Lacan à mesurer les effets de la présentation sur le patient lui-même : « Souvent, souligne-t-il, il revoyait le patient, pour peu que de nouveaux problèmes se posent ou que des effets nécessitent sa présence » ([28], p. 7). Dans les documents dont nous disposons concernant les présentations de malade de Jacques Lacan à Sainte-Anne, la dimension de contrôle se perc¸oit dans les entours de la présentation proprement dite ([32], p. 262). Cette dimension est présente dans les notes préalables à la présentation de malade qui sont rédigées par celui qui suit le patient au cours de la prise en charge hospitalière. Ces quelques notes se présentent comme un résumé de la situation avant la présentation clinique. Elles permettent de lire, au moins entre les lignes, l’embarras du praticien qui les a rédigées et la question initiale qui l’amène à demander à ce que ce patient puisse être rec¸u par un collègue plus expérimenté. Les commentaires de Jacques Lacan à l’issue de la présentation, s’adressant régulièrement à ce praticien, peuvent d’ailleurs faire écho à cette demande initiale, soulignant combien c’est celle-ci qui avait structuré, au moins pour partie, le déroulement de l’entretien lui-même. Ce point de départ – trop souvent point aveugle de ceux qui assistent à la présentation – détermine une certaine tonalité de l’entretien et un certain nombre de ses enjeux, en opposition à la simple possibilité d’illustrer une pathologie classique, voire de privilégier de présenter « un beau cas », ce qui ramènerait la présentation clinique à sa pratique historique. Soulignons que ces considérations qui ordonnent l’exercice de la présentation de malade autour de la fonction du contrôle sont tout entières soumises à la dimension du transfert conc¸u comme

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attribution de savoir à celui auquel on s’adresse, aux différents temps de la présentation. Dans le temps qui précède l’entretien lui-même, on peut lire le transfert qui lie le praticien qui suit le patient à l’hôpital à celui qui dirige la présentation, ce que l’on peut appeler « transfert de travail » ([33], p. 236) à la suite de Jacques Lacan. Pendant l’entretien lui-même, peut s’entendre le transfert qui se déploie entre le patient et le praticien qui dirige la présentation mais ce temps permet également d’examiner le lien transférentiel entre ce patient et le praticien qui le suit à l’hôpital. Par ce biais, ce praticien qui a proposé au patient de participer à la présentation est régulièrement mis « sur la sellette » ([34], p. 25) comme le signale Marcel Czermak, il est lui-même également présenté. Enfin dans le temps qui suit l’entretien, peut s’entendre le lien transférentiel du praticien qui dirige la présentation à son auditoire, et le savoir qu’il prête à celui-ci, la possibilité en particulier d’avoir entendu des aspects de l’entretien qui lui auraient échappés. Cet exercice donne effectivement à l’assistance une fonction qui n’est plus seulement d’auditoire passif d’un entretien mais elle l’implique au titre de son propre désir et au titre de son implication dans un travail de recherche qui le conduit à rendre compte des manifestations cliniques – y compris nouvelles – qu’elle aura pu identifier au cours de l’entretien. Marcel Czermak, dans le cadre de l’École Psychanalytique de Sainte-Anne qu’il dirige depuis plus de trente ans, a systématisé cette pratique dans l’exercice qu’il a nommé « Trait du cas » et qui sait articuler intimement formation et recherche [35]. La présentation de malade se présente ainsi, depuis les débuts de la psychiatrie, comme un lieu d’élaboration progressive et de transmission de la clinique. Son dispositif a subi les modifications inhérentes aux transformations de la psychiatrie elle-même, en particulier liées à la place qu’elle accorde au patient et de celle qu’elle attribue au savoir inconscient. Peut-on faire ici l’hypothèse que ses effets de formation essentiels ne sont pas étrangers à sa position limite [36] – entre formation et recherche, entre souci diagnostique et thérapeutique – et aux questions éthiques que sa pratique soulève, indissociables de la pratique clinique elle-même ? L’exercice de la présentation met en effet le praticien dans une position souvent inconfortable. Marcel Czermak qui a poursuivi cet exercice à la suite de Jacques Lacan au Centre Henri-Rousselle, indique que « cette position qui nous est imposée, par rapport à ce qui se considère comme “la psychanalyse” et “la psychiatrie” nous place en biais par rapport aux “doxa” en cours et nous met régulièrement dans un contre-pied forcé par rapport à ce qui nous inclut » ([34], p. 23). Comment mieux dire, en cette période de généralisation des protocoles et des recommandations de bonnes pratiques, que le confort des procédures est loin d’être l’outil le plus propice aux véritables avancées comme aux innovations authentiques. L’histoire des sciences comme celle de la psychiatrie nous enseigne que les découvertes cliniques peuvent être aussi bien le fait d’un praticien expérimenté que d’un clinicien à l’orée de sa formation, voire de l’effet d’un dialogue entre eux, dialogue que sait instaurer le dispositif des présentations de malade. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Séglas J. Lec¸ons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887–1894). Paris: Asselin et Houzeau; 1895. [2] Kraepelin E. Lec¸ons Cliniques sur la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive. Toulouse: Privat Éditeur; 1970. [3] Kraepelin E. Psychiatrie : ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte (1883). 8e ed Leipzig: Barth; 1913 [internet]. Available from: https://www.biusante.parisdescartes.fr/histoire/medica/resultats/index.php?do=livre&cote=63261&fille=o& cotemere=63261. [consulté le 13/10/2019]. [4] Didi-Huberman G. Invention de l’hystérie. Paris: Macula; 1982. [5] Trillat E. Histoire de l’hystérie. Paris: Seghers; 1986. [6] Foucault M. Naissance de la clinique. Paris: PUF; 1963. [7] Charcot JM. L’hystérie. Toulouse: Privat Éditeur; 1971. [8] Carroy-Thirard J. Charcot, Freud, Lacan. Psychanalyse à l’Université 1984;9(35):409–28. [9] Freud S. Correspondance 1783–1939 (lettre du 24 novembre 1885 à Martha). Paris: Gallimard; 1979. [10] Freud S, Weiss E. Lettres sur la pratique psychanalytique. Toulouse: Privat éditeur; 1975. [11] Lévi-Strauss C. Tristes tropiques. Paris: Plon; 1955. [12] Gatian de Clérambault G. Œuvre Psychiatrique. Paris: Frénésie Éditions; 1987. [13] Lacan J. Propos sur la causalité psychique. In: Écrits. Paris: Seuil, coll. « champ freudien »; 1966.

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