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De l’avis du médecin consultant et de ses difficultés
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
De l’avis du me´decin consultant et de ses difficulte´s§ The consulting physician’s expert opinion and the difficulties encountered J.-P. Graftieaux* CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France
L. Haddad Service d’anesthe´sie-re´animation, unite´ d’e´valuation et du traitement de la douleur, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France E´thique
Le travail du docteur Cremer et al. [1], rappelant dans le cadre le´gal d’une limitation the´rapeutique la ne´cessite´ d’une interlocution au sein de l’e´quipe soignante, de´voile certaines difficulte´s que peuvent parfois avoir les me´decins consultants, exte´rieurs au service, a` donner leur avis attendu d’expert. Ces difficulte´s nous interpellent quant a` leur nature. Le me´decin re´fe´rent est celui qui s’est occupe´ d’un patient sujet en situation critique dont il assure les suites en commun avec le re´animateur. Engageant sa responsabilite´ envers le patient qu’il soigne, il lui est difficile d’eˆtre objectif. Le seraitil que sa relation au patient ne serait pas e´thique puisque cela le conduirait a` le poser comme objet. Cette impossible objectivite´ n’est pour autant pas automatiquement une manifestation d’autoce´le´bration d’une toute puissance me´dicale, mais peut conduire a` de l’acharnement the´rapeutique, l’ide´e de limitation des soins pouvant en son aˆme et conscience e´quivaloir a` une forme d’abandon de son malade. La loi pre´voit ainsi de contrebalancer son avis par une critique colle´giale incluant celle d’un me´decin consultant exte´rieur au service.
§
Lettre se rapportant a` l’article : R. Cremer, A. Binoche, G. Moutel, B. Fourestie´, A. Botte, C. Le Grand-Se´bille, F. Leclerc, Pourquoi les de´cisions de limitation des traitements en re´animation ne sont-elles pas partage´es avec les professionnels assurant les soins de l’enfant avant et apre`s la re´animation ? Arch Pediatr 2009; 16: 1233-44.
?294
Lettres a` la re´daction
Le consultant est-il expert ou nouveau me´decin traitant ? A` l’expert l’objectivite´, ce qui ne signifie nullement objectivation du sujet. Il ne s’agit pas d’une expertise au sens juridique, mais d’une e´valuation de la situation critique ne´cessitant un jugement clinique exte´rieur. Cela permet une confrontation de deux avis me´dicaux, cre´ant, outre la relation a` l’objet de la discussion, une relation intersubjective. Ainsi, non seulement le jugement me´dical est discute´, mais surtout la part subjective dans les conside´rations sur l’e´volution du malade est mise en e´vidence. Les questions restent pose´es : l’e´valuation se fait-elle sur dossier ou au lit du malade ? Croiser le regard du patient conduit au doute : il se rappelle toujours une histoire de´sespe´re´e qui s’est bien termine´e ; l’expert doit-il ne´cessairement eˆtre compe´tent dans le domaine pre´cis pour de´livrer son avis ? La logique l’imposerait bien que l’e´valuation demande´e ne rele`ve pas d’une simple logique et l’article illustre la difficulte´ pour l’expert d’e´valuer mathe´matiquement la question. Le recours a` la me´decine base´e sur les e´vidences (MBE) s’il semble incontournable est-il pour autant une limite infranchissable ? Le sens commun kantien au sujet de l’acharnement the´rapeutique est-il a` re´futer ? On ne demande pas au consultant comment il faudrait traiter le patient, mais si les soins prodigue´s ne sont pas devenus inhumains. Le de´sarroi des me´decins consultants rapporte´ dans l’article vient peut-eˆtre de la`, qu’appliquant les raisonnements abstraits de la pense´e scientifique (base´s sur la causalite´) au domaine concret de l’humain, ils de´couvrent que ces repre´sentations ne sont pas adapte´es a` l’objet de leur re´flexion, l’humain (dont la saisie renvoie a` la sphe`re de l’axiologie, c’est-a`-dire, au domaine des valeurs). Une re´flexion qui n’est pas de nature logique, mais e´thique en engageant une recherche de la ve´rite´ dans toutes ses dimensions, jusqu’a` l’e´clairage meˆme de ses contradictions. Les repre´sentations du comment et du pourquoi ne pourront jamais dire le qui. Le sujet a une histoire et un devenir qui e´chappent en soi au verdict de la MBE. L’e´thicite´ de la de´cision tient a` la liberte´ de jugement du me´decin responsable, laquelle ne doit pas eˆtre subordonne´e a` celle d’une autorite´ hie´rarchique. Cette dernie`re instaure implicitement
Lettres a` la re´daction
une e´quivalence de relation maıˆtre–esclave ou la conscience de soi n’est conscience de soi que si elle est reconnue par un autre. Si le me´decin responsable ne peut se reconnaıˆtre que reconnu par son supe´rieur, c’est-a`-dire comme esclave, sa de´cision se trouve alors soumise a` celle de celui qu’il reconnaıˆt comme son maıˆtre. La teneur facultative de l’avis donne´ par le consultant pre´serve e´galement l’inde´pendance de´cisionnelle du me´decin responsable. L’interlocution intersubjective rappelle que le doute, principe de la connaissance socratique, incite a` se me´fier de l’apparence tant des certitudes que de celle de l’opinion. L’humain ne se re´sout pas en e´quation. La colle´gialite´ est bien l’e´tape e´thique pre´alable a` une de´cision solitaire, en engageant une re´flexion sur le sens des soins et le contenu de ce qui fait l’humanite´. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’inte´reˆt.
Re´fe´rence [1]
Cremer R, Binoche A, Moutel GB, et al. Pourquoi les de´cisions de limitation des traitements en re´animation ne sont-elles pas partage´es avec les professionnels assurant les soins de l’enfant avant et apre`s la re´animation ? Arch Pediatr 2009;16:1233–44.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 1 octobre 2009. Accepte´ le : 7 novembre 2009. Disponible en ligne 27 janvier 2010 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2009.11.022 Archives de Pe´diatrie 2010;17:294-295
Les crises vaso-occlusives de l’enfant dre´panocytaire a` Brazzaville
Elle se manifeste par des e´pisodes re´currents de crises vasoocclusives (CVO), d’ane´mie et d’infections. Les CVO sont secondaires a` une obstruction de la microcirculation engendrant ische´mie et douleurs. Elles sont de´clenche´es par toutes les situations d’hypoxie et de de´shydratation qui sont importantes a` connaıˆtre pour une meilleure pre´vention. Le nombre de crises de´termine la gravite´ de la maladie et a un impact sur la vie des enfants atteints au plan e´ducatif et psychosocial. Nous avons re´alise´ une e´tude dans le service de pe´diatrie Grands-Enfants du CHU de Brazzaville afin de de´terminer l’incidence des CVO hospitalise´es et d’identifier les facteurs de´clenchant afin de proposer des strate´gies de pre´vention nationales prioritaires. L’e´tude a porte´ sur les dossiers des enfants dre´panocytaires homozygotes hospitalise´s d’octobre 2008 a` avril 2009 soit 7 mois durant la saison chaude. Nous avons retenu les dossiers des enfants ayant pre´sente´ une CVO et analyse´ les variables e´pide´miologiques, cliniques et biologiques en utilisant le test de Khi2. Durant la pe´riode d’e´tude, 810 enfants ont e´te´ admis dans le service dont 227 dre´panocytaires homozygotes (28 %) et parmi eux 105 l’e´taient pour une CVO soit 46,3 %. Il y avait 64 garc¸ons (61 %) et 41 filles (39 %) (sexe ratio 1,5). L’aˆge moyen e´tait de 7 ans et 3 mois (extreˆmes : 13 mois–18 ans) avec 47 enfants aˆge´s de 1 a` 5 ans (44,8 %), 37 enfants de 6 a` 10 ans (35,2 %) et 21 de plus de 10 ans (20 %) (p < 0,005). La tempe´rature e´tait infe´rieure ou e´gale a` 38,5 8C dans 59 cas (56,2 %) et supe´rieure a` 38,5 8C dans 46 cas (43,8 %) (p < 0,05). La CVO e´tait osseuse dans 82 cas (55 %), abdominale dans 51 cas (30 %), mixte dans 25 cas (15 %). Il s’agissait d’une crise osseuse unifocale dans 47 cas (57,3 %) et multifocale dans 35 cas (42,7 %) (p < 0,05). Elle e´tait isole´e chez 33 enfants (31,4 %), associe´e a` une autre pathologie dans 72 cas (68,6 %) (p < 0,05) (fig. 1). Le taux d’he´moglobine e´tait infe´rieur a` 5g/dl dans 26 cas, avec une moyenne de 6g/dl et des extreˆmes de 2,9 a` 10,6g/dl. Les facteurs identifie´s dans le de´clenchement des crises e´taient l’infection 44 cas (41,8 %), l’effort (4 cas), la de´shydratation par diarrhe´e et vomissement (3 cas), le froid
Vaso-occlusive crisis of sickle cell child in Brazzaville Drugs news A. Mbika Cardorellea,*, A. Okokoa, A. Moukob a
Service de pe´diatrie Grands-Enfants, CHU de Brazzaville, BP 1594, Brazzaville, Congo Service de pe´diatrie nourrisson, CHU de Brazzaville, BP 32, Brazzaville, Congo b
Mots cle´s : Dre´panocytose, Crise vaso-occlusive, Facteurs de´clenchant, Infection
La dre´panocytose est une maladie ge´ne´tique de l’he´moglobine ; c’est la pathologie he´re´ditaire la plus fre´quente en Afrique intertropicale ou` elle constitue un proble`me majeur de sante´ publique avec une pre´valence de 10 a` 40 %. Au Congo, la dre´panocytose touche un quart de la population et 2 % des naissances.
Figure 1. Pathologies associe´es a` la crise vaso-occlusive.
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De l’avis du me´decin consultant et de ses difficulte´s§ The consulting physician’s expert opinion and the difficulties encountered J.-P. Graftieaux* CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France
L. Haddad Service d’anesthe´sie-re´animation, unite´ d’e´valuation et du traitement de la douleur, hoˆpital Saint-Louis, Paris, France E´thique
Le travail du docteur Cremer et al. [1], rappelant dans le cadre le´gal d’une limitation the´rapeutique la ne´cessite´ d’une interlocution au sein de l’e´quipe soignante, de´voile certaines difficulte´s que peuvent parfois avoir les me´decins consultants, exte´rieurs au service, a` donner leur avis attendu d’expert. Ces difficulte´s nous interpellent quant a` leur nature. Le me´decin re´fe´rent est celui qui s’est occupe´ d’un patient sujet en situation critique dont il assure les suites en commun avec le re´animateur. Engageant sa responsabilite´ envers le patient qu’il soigne, il lui est difficile d’eˆtre objectif. Le seraitil que sa relation au patient ne serait pas e´thique puisque cela le conduirait a` le poser comme objet. Cette impossible objectivite´ n’est pour autant pas automatiquement une manifestation d’autoce´le´bration d’une toute puissance me´dicale, mais peut conduire a` de l’acharnement the´rapeutique, l’ide´e de limitation des soins pouvant en son aˆme et conscience e´quivaloir a` une forme d’abandon de son malade. La loi pre´voit ainsi de contrebalancer son avis par une critique colle´giale incluant celle d’un me´decin consultant exte´rieur au service.
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Lettre se rapportant a` l’article : R. Cremer, A. Binoche, G. Moutel, B. Fourestie´, A. Botte, C. Le Grand-Se´bille, F. Leclerc, Pourquoi les de´cisions de limitation des traitements en re´animation ne sont-elles pas partage´es avec les professionnels assurant les soins de l’enfant avant et apre`s la re´animation ? Arch Pediatr 2009; 16: 1233-44.
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Lettres a` la re´daction
Le consultant est-il expert ou nouveau me´decin traitant ? A` l’expert l’objectivite´, ce qui ne signifie nullement objectivation du sujet. Il ne s’agit pas d’une expertise au sens juridique, mais d’une e´valuation de la situation critique ne´cessitant un jugement clinique exte´rieur. Cela permet une confrontation de deux avis me´dicaux, cre´ant, outre la relation a` l’objet de la discussion, une relation intersubjective. Ainsi, non seulement le jugement me´dical est discute´, mais surtout la part subjective dans les conside´rations sur l’e´volution du malade est mise en e´vidence. Les questions restent pose´es : l’e´valuation se fait-elle sur dossier ou au lit du malade ? Croiser le regard du patient conduit au doute : il se rappelle toujours une histoire de´sespe´re´e qui s’est bien termine´e ; l’expert doit-il ne´cessairement eˆtre compe´tent dans le domaine pre´cis pour de´livrer son avis ? La logique l’imposerait bien que l’e´valuation demande´e ne rele`ve pas d’une simple logique et l’article illustre la difficulte´ pour l’expert d’e´valuer mathe´matiquement la question. Le recours a` la me´decine base´e sur les e´vidences (MBE) s’il semble incontournable est-il pour autant une limite infranchissable ? Le sens commun kantien au sujet de l’acharnement the´rapeutique est-il a` re´futer ? On ne demande pas au consultant comment il faudrait traiter le patient, mais si les soins prodigue´s ne sont pas devenus inhumains. Le de´sarroi des me´decins consultants rapporte´ dans l’article vient peut-eˆtre de la`, qu’appliquant les raisonnements abstraits de la pense´e scientifique (base´s sur la causalite´) au domaine concret de l’humain, ils de´couvrent que ces repre´sentations ne sont pas adapte´es a` l’objet de leur re´flexion, l’humain (dont la saisie renvoie a` la sphe`re de l’axiologie, c’est-a`-dire, au domaine des valeurs). Une re´flexion qui n’est pas de nature logique, mais e´thique en engageant une recherche de la ve´rite´ dans toutes ses dimensions, jusqu’a` l’e´clairage meˆme de ses contradictions. Les repre´sentations du comment et du pourquoi ne pourront jamais dire le qui. Le sujet a une histoire et un devenir qui e´chappent en soi au verdict de la MBE. L’e´thicite´ de la de´cision tient a` la liberte´ de jugement du me´decin responsable, laquelle ne doit pas eˆtre subordonne´e a` celle d’une autorite´ hie´rarchique. Cette dernie`re instaure implicitement
Lettres a` la re´daction
une e´quivalence de relation maıˆtre–esclave ou la conscience de soi n’est conscience de soi que si elle est reconnue par un autre. Si le me´decin responsable ne peut se reconnaıˆtre que reconnu par son supe´rieur, c’est-a`-dire comme esclave, sa de´cision se trouve alors soumise a` celle de celui qu’il reconnaıˆt comme son maıˆtre. La teneur facultative de l’avis donne´ par le consultant pre´serve e´galement l’inde´pendance de´cisionnelle du me´decin responsable. L’interlocution intersubjective rappelle que le doute, principe de la connaissance socratique, incite a` se me´fier de l’apparence tant des certitudes que de celle de l’opinion. L’humain ne se re´sout pas en e´quation. La colle´gialite´ est bien l’e´tape e´thique pre´alable a` une de´cision solitaire, en engageant une re´flexion sur le sens des soins et le contenu de ce qui fait l’humanite´. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’inte´reˆt.
Re´fe´rence [1]
Cremer R, Binoche A, Moutel GB, et al. Pourquoi les de´cisions de limitation des traitements en re´animation ne sont-elles pas partage´es avec les professionnels assurant les soins de l’enfant avant et apre`s la re´animation ? Arch Pediatr 2009;16:1233–44.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 1 octobre 2009. Accepte´ le : 7 novembre 2009. Disponible en ligne 27 janvier 2010 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2009.11.022 Archives de Pe´diatrie 2010;17:294-295
Les crises vaso-occlusives de l’enfant dre´panocytaire a` Brazzaville
Elle se manifeste par des e´pisodes re´currents de crises vasoocclusives (CVO), d’ane´mie et d’infections. Les CVO sont secondaires a` une obstruction de la microcirculation engendrant ische´mie et douleurs. Elles sont de´clenche´es par toutes les situations d’hypoxie et de de´shydratation qui sont importantes a` connaıˆtre pour une meilleure pre´vention. Le nombre de crises de´termine la gravite´ de la maladie et a un impact sur la vie des enfants atteints au plan e´ducatif et psychosocial. Nous avons re´alise´ une e´tude dans le service de pe´diatrie Grands-Enfants du CHU de Brazzaville afin de de´terminer l’incidence des CVO hospitalise´es et d’identifier les facteurs de´clenchant afin de proposer des strate´gies de pre´vention nationales prioritaires. L’e´tude a porte´ sur les dossiers des enfants dre´panocytaires homozygotes hospitalise´s d’octobre 2008 a` avril 2009 soit 7 mois durant la saison chaude. Nous avons retenu les dossiers des enfants ayant pre´sente´ une CVO et analyse´ les variables e´pide´miologiques, cliniques et biologiques en utilisant le test de Khi2. Durant la pe´riode d’e´tude, 810 enfants ont e´te´ admis dans le service dont 227 dre´panocytaires homozygotes (28 %) et parmi eux 105 l’e´taient pour une CVO soit 46,3 %. Il y avait 64 garc¸ons (61 %) et 41 filles (39 %) (sexe ratio 1,5). L’aˆge moyen e´tait de 7 ans et 3 mois (extreˆmes : 13 mois–18 ans) avec 47 enfants aˆge´s de 1 a` 5 ans (44,8 %), 37 enfants de 6 a` 10 ans (35,2 %) et 21 de plus de 10 ans (20 %) (p < 0,005). La tempe´rature e´tait infe´rieure ou e´gale a` 38,5 8C dans 59 cas (56,2 %) et supe´rieure a` 38,5 8C dans 46 cas (43,8 %) (p < 0,05). La CVO e´tait osseuse dans 82 cas (55 %), abdominale dans 51 cas (30 %), mixte dans 25 cas (15 %). Il s’agissait d’une crise osseuse unifocale dans 47 cas (57,3 %) et multifocale dans 35 cas (42,7 %) (p < 0,05). Elle e´tait isole´e chez 33 enfants (31,4 %), associe´e a` une autre pathologie dans 72 cas (68,6 %) (p < 0,05) (fig. 1). Le taux d’he´moglobine e´tait infe´rieur a` 5g/dl dans 26 cas, avec une moyenne de 6g/dl et des extreˆmes de 2,9 a` 10,6g/dl. Les facteurs identifie´s dans le de´clenchement des crises e´taient l’infection 44 cas (41,8 %), l’effort (4 cas), la de´shydratation par diarrhe´e et vomissement (3 cas), le froid
Vaso-occlusive crisis of sickle cell child in Brazzaville Drugs news A. Mbika Cardorellea,*, A. Okokoa, A. Moukob a
Service de pe´diatrie Grands-Enfants, CHU de Brazzaville, BP 1594, Brazzaville, Congo Service de pe´diatrie nourrisson, CHU de Brazzaville, BP 32, Brazzaville, Congo b
Mots cle´s : Dre´panocytose, Crise vaso-occlusive, Facteurs de´clenchant, Infection
La dre´panocytose est une maladie ge´ne´tique de l’he´moglobine ; c’est la pathologie he´re´ditaire la plus fre´quente en Afrique intertropicale ou` elle constitue un proble`me majeur de sante´ publique avec une pre´valence de 10 a` 40 %. Au Congo, la dre´panocytose touche un quart de la population et 2 % des naissances.
Figure 1. Pathologies associe´es a` la crise vaso-occlusive.
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