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La reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale : à propos de 20 cas consécutifs
Annales de chirurgie plastique esthétique (2010) 55, 524—530
ARTICLE ORIGINAL
La reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale : à propos de 20 cas consécutifs Breast reconstruction using the free TRAM flap in a private practice setting. A review of 20 cases F. Hamza a, J. Yousif b, B. Kotti c,* a
90, avenue de Villiers, 75017 Paris, France 1544 Goodrich lane, Fox Point, WI 53217, ´Etats-Unis c Institut « Salah Azaiz » de lutte contre le cancer, boulevard 9-Avril, 1006, Tunis, Tunisie b
Rec¸u le 9 fe´vrier 2009 ; accepte´ le 7 novembre 2009
MOTS CLÉS Cancer du sein ; Reconstruction mammaire ; Lambeau libre ; Lambeau de TRAM libre ; Pédicule mammaire interne ; Milieu libéral
Résumé Sujet. — La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge d’une patiente ayant subi une mastectomie pour cancer du sein. Plusieurs méthodes ont été décrites dont celle de la reconstruction par TRAM libre. La difficulté technique, la durée opératoire et la surveillance postopératoire de cette reconstruction font d’elle une alternative réservée, le plus souvent, au milieu hospitalier. But. — Le but de cette étude rétrospective est d’étudier la validité et l’efficacité de cette technique en chirurgie libérale. Patientes et me´thode. — Entre 2003 et 2006, 20 patientes ont été opérées d’une reconstruction mammaire secondaire par TRAM libre par une double équipe chirurgicale en milieu libéral. L’âge moyen était de 43 ans, le délai moyen de la reconstruction mammaire était de 16 mois. Nous avons toujours utilisé la même technique opératoire : TRAM libre branché sur le pédicule mammaire interne. L’anastomose artérielle était réalisée au fil alors que l’anastomose veineuse était effectuée mécaniquement via un coupleur. La durée moyenne de l’intervention était de quatre heures. La durée moyenne d’hospitalisation était de cinq jours. Re ´sultats. — Aucune nécrose totale n’a été observée. Une nécrose partielle a été constatée. Elle a été laissée en cicatrisation dirigée avec bonne évolution tardive. Un hématome postopératoire immédiat a été constaté ayant nécessité une ré-intervention. Un cas de hernie pariétale a nécessité la mise en place d’une plaque un an après. Conclusion. — La reconstruction mammaire par TRAM libre est une technique fiable et sûre qui peut être pratiquée sans difficulté en milieu libéral à condition de respecter les critères les plus
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Kotti). 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.11.010
La reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale
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stricts de la microchirurgie et une bonne stratégie de gestion et d’organisation de l’équipe chirurgicale. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breast cancer; Breast reconstruction; Free flap; Free TRAM flap; Internal mammary vessels; Private practice setting
Summary Background. — The breast reconstruction is an integral part of the treatment for breast cancer after mastectomy. A lot of methods were described like the free TRAM flap reconstruction. The technical difficulty, the length of the procedure and the post-operative monitoring of this reconstruction make it as an alternative used generally in a hospital setting. Purpose. — The goal of this retrospective study is to document the validity of this technique in the private practice setting. Patients and method. — Between 2003 and 2006, 20 patients were operated on for a breast reconstruction using a free TRAM flap by a double ‘‘melting-pot’’ surgical team in a private clinic in Tunisia. The average age was 43 years and the average delay for the breast reconstruction was 16 months after mastectomy. We have always used the same surgical technique: a free TRAM flap plugged on the internal mammary vessels. The arterial anastomosis was stitched by a thread and the venous anastomosis was done by using a microvascular anastomotic coupler. The average operating time was 4 hours. The average stay in the clinic was 5 days. Results. — There was no total flap loss. We observed one partial necrosis that healed in 5 weeks with dressings, one hematoma that required a surgical evacuation at the second day and one case of abdominal wall weakness treated by a mesh repair at one year. Conclusion. — The breast reconstruction using a free TRAM flap is a reliable and safe technique that can be used without any difficulties in a private practice setting if it is made by a surgical team familiar with microsurgery and respecting its criteria with also a good management and strategy for aftercare. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. Plusieurs méthodes ont été décrites, de la prothèse au lambeau libre en passant par les lambeaux pédiculés avec ou sans prothèses [1]. Le lambeau de grand droit de l’abdomen ou TRAM décrit par Hartrampf et al. [2] a été aussi utilisé en libre et même avant la publication de Hartrampf par Holmström [3]. De part la difficulté technique, le temps opératoire, la microchirurgie et la nécessité d’une surveillance postopératoire avertie et rigoureuse, cette technique a longtemps été l’apanage des milieux hospitaliers et récusée dans les cliniques privées. Toutefois, la microchirurgie, quand elle est maîtrisée, s’avère un excellent moyen pour étoffer l’arsenal thérapeutique et parvenir à des bons résultats de reconstructions aussi bien en milieu hospitalier qu’en milieu libéral, et c’est ce que nous allons essayer de montrer à travers cette série de reconstructions mammaires par lambeau de TRAM libre réalisée dans une clinique privée en Tunisie.
Patientes et méthodes Série Nous avons colligé, entre 2003 et 2006, 20 reconstructions mammaires secondaires réalisées par la même double équipe chirurgicale qui se compose d’un chirurgien américain, d’un chirurgien français et d’un chirurgien tunisien dans une clinique privée en Tunisie. Tous ces chirurgiens sont rodés
à la microchirurgie avec une expérience d’une vingtaine d’années pour le plus ancien. L’âge moyen des patientes était de 43 ans avec des extrêmes à 37 et 67 ans. Ces patientes de phénotype méditerranéen sont assez pléthoriques avec un BMI moyen de 29. La reconstruction était réalisée dans tous les cas secondairement avec un délai de 16 mois en moyenne après la mastectomie. Cent pour cent des patientes avaient reçu une radiothérapie, 50 % une chimiothérapie et 50 % une radio-chimiothérapie avec le traitement chirurgical de mastectomie curage axillaire.
Technique chirurgicale Nous avons, toujours, utilisé la même technique chirurgicale. Après exérèse de la cicatrice de mastectomie envoyée systématiquement pour analyse anatomopathologique, une équipe aborde les vaisseaux mammaires internes au niveau du troisième espace intercostal. L’artère et la veine sont ainsi isolés et préparées. Pendant ce temps, l’autre équipe prélève le lambeau de TRAM controlatéral avec son pédicule épigastrique inférieur profond. Un rectangle musculaire de 3 cm par 4 cm est prélevé autour du pédicule. La réfection pariétale est faite par une suture directe des aponévroses au Vicryl1 1. Le lambeau est positionné dans la région mammaire sans avoir à le tourner. Il est fixé sur le grand pectoral afin de faciliter ultérieurement les anastomoses vasculaires. Le temps microchirurgical dure en moyenne 45 minutes et consiste en une anastomose artérielle en termino-terminale
526 avec l’artère mammaire interne par des points séparés au Prolène1 9/0 et une anastomose veineuse en termino-terminale avec la veine mammaire interne en utilisant un coupleur type Unilink/3M1 microvascular anastomotic coupling. L’opération s’achève par un repositionnement et un remodelage du lambeau en position semi-assise afin d’harmoniser le galbe final et par une réfection pariétale avec mise en place d’un drainage aspiratif au niveau des deux sites opératoires. Un pansement non élastique, non compressif avec une fenêtre de surveillance est mis sur le lambeau et un autre élastique, et compressif, est mis sur la cicatrice abdominale en ménageant la pression sur l’ombilic. Au total l’opération dure en moyenne quatre heures avec des extrêmes allant de trois heures et demie à six heures. Une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est prescrite en peropératoire au moment du prélèvement du lambeau à 50 U/kg et en postopératoire à une dose préventive de risque modéré pendant une semaine (Lovénox140 : une injection par jour). Des bas de contention sont mis en peropératoire et un lever précoce après 24 heures est réalisé avec l’aide de l’anesthésiste et l’équipe paramédicale.
[(Figure_1)TD$IG]
F. Hamza et al. La surveillance est clinique, basée sur le temps de recoloration de la peau du lambeau, la chaleur locale et la couleur de la peau. Elle est faite par les chirurgiens, mais aussi par le personnel de la clinique qui commence à s’habituer à ce genre de reconstructions. L’hospitalisation moyenne est de cinq jours avec des extrêmes allant de quatre à sept jours. La reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) est faite six mois après la cicatrisation totale par un tatouage médical et deux lambeaux locaux de rotation pour rehausser le futur mamelon.
Résultats Aucune nécrose totale n’a été observée. Les résultats sont morphologiquement naturels ce qui est très apprécié par nos patientes, et sur la consistance et le toucher ainsi que sur l’aspect esthétique final (Fig. 1 et 2). Une nécrose partielle du segment IV [4,5] a été observée, traitée par des pansements détersifs puis par cicatrisation dirigée avec une bonne évolution tardive (Fig. 3).
Figure 1 Patiente âgée de 38 ans adressée après mastectomie et radiothérapie suite à un carcinome intracanalaire du sein gauche. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire 12 mois après la reconstruction par le TRAM libre. Un tatouage de la plaque aréolaire et des lambeaux locaux pour la reconstruction du mamelon ont été réalisés à six mois postopératoire.
[(Figure_2)TD$IG]
Figure 2 Patiente âgée de 38 ans adressée après mastectomie, radiothérapie et chimiothérapie suite à un carcinome intracanalaire du sein droit. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire neuf mois après le lambeau TRAM libre. Une reconstruction du mamelon par des lambeaux locaux a été réalisée à six mois.
La [(Figure_3)TD$IG] reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale
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Figure 3 A. Patiente âgée de 37 ans ayant eu une mastectomie pour cancer du sein gauche. B. La reconstruction par lambeau TRAM libre s’est compliquée d’une nécrose partielle du segment IV. C. Il a été décidé une cicatrisation dirigée sans reprise chirurgicale. D, E. Le résultat final après cicatrisation totale, tatouage de la plaque aréolaire et reconstruction d’un mamelon par lambeaux locaux.
Un hématome postopératoire immédiat a été constaté au niveau de la zone receveuse ayant nécessité une ré-intervention avec une évacuation immédiate sans reprise microchirurgicale et sans incidence sur le résultat final. Nous avons observé un seul cas de hernie pariétale qui a nécessité la mise en place d’une plaque un an après.
Discussion L’originalité de ce travail vient par la réalisation pour la première fois en Tunisie des 20 premiers cas consécutifs de reconstruction mammaire dans une clinique privée. La complexité réside dans la conjugaison de plusieurs facteurs qui sont indépendants du pays et qui se manifestent à chaque moment de la prise en charge. En effet, pour commencer les patientes de notre série sont des nord-africaines, le plus souvent pléthoriques et obèses ce qui augmente le risque de stéatonécrose, de nécrose cutanée et d’échec de la reconstruction [6]. Ensuite, nous n’avons pas toujours des éléments précis concernant la chirurgie primaire comme le respect des pédicules subscapulaires ou thoracodorsaux ainsi que de l’ampleur de la sanction radique, notamment au niveau de la région axillaire
qui se présente au mieux avec une fibrose de dissection difficile. Toutes les patientes opérées sont étiquetées stables sur le plan psychosomatique et la prise en charge carcinologique est terminée. Plusieurs méthodes de reconstructions secondaires ont été décrites [1], mais les lambeaux autologues restent les plus prometteurs en matière de confort et de résultat esthétique final [7,8]. Nous avons choisi à l’instar de certains collègues le lambeau de TRAM [4,8—11] dans sa version libre. Nous sommes arrivés à ce choix en pesant les avantages et les inconvénients de cette technique [11—14], mais surtout parce que nous pensons que c’est une très bonne technique fiable et réalisable dans ces conditions.
Pourquoi un TRAM ? Les lambeaux autologues de reconstructions mammaires ont prouvé leur innocuité quand à la récidive locale et/ou régionale du cancer du sein [15—17]. Ce point primordial ayant été discuté et dégagé de toute polémique, aujourd’hui, les praticiens se sont penchés de plus en plus à étoffer la panoplie des moyens de reconstructions en essayant
528 d’approcher un résultat le plus parfait et naturel possible avec le minimum de complications. Nos patientes sont des femmes de morphotype « pléthorique » et présentent, le plus souvent, un excès cutanéograisseux abdominal ; réaliser ce genre de lambeau est aussi un traitement « deux en un » avec une reconstruction mammaire et une abdominoplastie en prime. Le volume de leurs seins, ptôsés et mous généralement, est le plus souvent important. Seuls un TRAM ou un DIEP sont capables de redonner cet aspect naturel tout en restant fidèle à l’identité morphologique de la patiente [7,8]. Le lambeau de TRAM possède une peau claire et fine, proche de celle du sein et une graisse fluide, de forme naturelle et de consistance physiologique. Un lambeau de grand dorsal autologue tel que décrit par Delay et al. [18,19] malgré son résultat naturel ne donne pas satisfaction quand à la forme finale chez nos patientes assez fortes. D’autant plus que nos patientes viennent parfois sans le compte rendu opératoire de la mastectomie et/ou sans résumé écrit de la radiothérapie et on ne sait pas si les pédicules subscapulaire et thoracodorsal homolatéraux ont été respectés, ce qui limite le choix de certains lambeaux comme le grand dorsal.
Pourquoi un TRAM libre ? Nous n’allons pas énumérer tous les avantages du libre par rapport au pédiculé ou sur le choix du TRAM par rapport au DIEP car cela a été discuté et relevé par d’autres auteurs [13,14,20,21], mais plutôt rappeler quelques différences et expliquer notre choix imposé par nos conditions. Nous sommes une équipe cosmopolite qui opère dans une clinique privée en Tunisie, cela impose la réalisation d’une technique fiable, efficace avec le moins de complications possibles et sans avoir à retourner pour affiner un résultat esthétique par une symétrisation ou un autre geste. La réalisation d’un lambeau libre est aussi aisée qu’un pédiculé si l’équipe est bien rodée à la microchirurgie. Au contraire, la dynamique vasculaire instaurée dans un TRAM libre après rebranchement est plus importante que celle d’un lambeau de TRAM pédiculé ou d’un « turbo TRAM » autonomisé [22— 24] ce qui est plus rassurant pour la vascularisation du lambeau. L’aspect esthétique final est aussi plus satisfaisant avec un TRAM libre qu’avec un pédiculé vu l’absence de la classique redondance épigastrique qui témoigne du passage du lambeau à ce niveau. La réalisation d’un TRAM libre est certes plus aisée techniquement que celle d’un DIEP [25], cela raccourcit certainement le temps opératoire ce qui n’est pas négligeable dans le secteur libéral et réalise des économies de santé par un moindre coût de l’acte opératoire mais aussi des suites plus simples. La meilleure sécurité vasculaire du TRAM par rapport au DIEP est bien établie [25,26] ce qui autorise aussi une manipulation plus osée afin d’approcher un résultat comparable à l’autre sein. Les séquelles pariétales dues à son prélèvement sont inévitables [27—29] mais peuvent être minimisées par une meilleure connaissance de ce lambeau et un prélèvement restreint d’une portion du muscle entourant le pédicule nourricier, ainsi sur cette série nous n’avons observé qu’un seul cas de hernie pariétale, traitée par la mise en place d’une plaque un an après. Nous n’utilisons pas les fessiers
F. Hamza et al. libres vu que cette chirurgie nécessite une double installation donc plus de coût et plus de perte de temps mais aussi nous devons avouer que c’est une question d’habitude chirurgicale qui fait qu’on propose très peu ce lambeau mais qu’on ne le refuse pas si la patiente est plus tentée par cette solution que par un TRAM.
Le choix du pédicule mammaire interne Nous avons utilisé le pédicule mammaire interne pour plusieurs raisons. À côté de l’incertitude rencontrée parfois face à la validité des pédicules issus de l’artère axillaire, l’artère mammaire interne est très souvent épargnée par la radiothérapie et aussi facile d’accès pour l’opérateur et l’assistant. Sa constance et son diamètre moyen de 2,7 mm [30] et sa position proche du site opératoire ne nécessitant pas un long pédicule au niveau du lambeau font d’elle un excellent choix. La veine mammaire interne a toujours été présente dans notre série. Arnez et al. rapportent 2 % d’absence sur 61 cas étudiés [30]. Son diamètre moyen de 1,5 mm autorisait des anastomoses faciles termino-terminales. Choisir ce pédicule ne coupe pas de ponts à d’autres solutions de lambeaux pédiculés comme le grand dorsal et, dernier avantage, ce pédicule est moins sujet à l’athérosclérose que d’autres vaisseaux [30,31]. C’est donc, à l’instar de certains auteurs [32,33], notre pédicule de choix pour ce genre de reconstruction.
La microchirurgie Nous avons mis en moyenne 45 minutes pour faire le branchement microvasculaire de notre pédicule. L’utilisation du coupleur est certes très avantageuse dans ce cas [34,35] et nous permet de gagner beaucoup de temps sur le branchement veineux même quand il existe une non-congruence de calibres (< 1 mm) [36]. Nous restons encore fidèles au fil pour le branchement artériel, comme certains confrères [36,37] car nous pensons qu’il est plus facile, plus logique et plus efficace d’utiliser le coupleur avec une paroi fine comme la paroi veineuse qu’avec la paroi artérielle qui est plus épaisse et plus élastique, moins sujette à des collapsus en cas de baisse de pression veineuse endoluminale ou d’augmentation de la pression locale entourant le site microvasculaire et aussi plus pourvoyeuse d’anévrismes [37] même si certains collègues utilisent de plus en plus ce système pour les artères avec succès [38].
L’utilisation d’une anticoagulation Nous avons utilisé systématiquement une HBPM à dose préventive pendant une semaine dans tous les cas. L’évaluation du risque thrombo-embolique en chirurgie reconstructrice est depuis longtemps un sujet à controverses [39—41]. La thrombose est la complication la plus redoutée. De ce fait la prophylaxie est une conduite essentielle dans ce genre de chirurgie. Une héparinothérapie peropératoire est instituée dès le branchement vasculaire (50 U/kg), puis maintenue à une dose de risque modéré en postopératoire pendant une semaine. Nous réalisons, par ailleurs, toutes les méthodes mécaniques usuelles pour une chirurgie abdominale comme
La reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale les bas de contention, le lever précoce et la kinésithérapie au lit du malade. [17]
Conclusion Avec une équipe rodée à la microchirurgie et une stratégie de gestion et d’organisation opératoire optimisées, le lambeau de TRAM libre trouve ici une indication de choix pour les reconstructions secondaires du sein et ne doit surtout pas être omis de l’arsenal thérapeutique à envisager dans la pratique libérale.
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Résumé Sujet. — La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge d’une patiente ayant subi une mastectomie pour cancer du sein. Plusieurs méthodes ont été décrites dont celle de la reconstruction par TRAM libre. La difficulté technique, la durée opératoire et la surveillance postopératoire de cette reconstruction font d’elle une alternative réservée, le plus souvent, au milieu hospitalier. But. — Le but de cette étude rétrospective est d’étudier la validité et l’efficacité de cette technique en chirurgie libérale. Patientes et me´thode. — Entre 2003 et 2006, 20 patientes ont été opérées d’une reconstruction mammaire secondaire par TRAM libre par une double équipe chirurgicale en milieu libéral. L’âge moyen était de 43 ans, le délai moyen de la reconstruction mammaire était de 16 mois. Nous avons toujours utilisé la même technique opératoire : TRAM libre branché sur le pédicule mammaire interne. L’anastomose artérielle était réalisée au fil alors que l’anastomose veineuse était effectuée mécaniquement via un coupleur. La durée moyenne de l’intervention était de quatre heures. La durée moyenne d’hospitalisation était de cinq jours. Re ´sultats. — Aucune nécrose totale n’a été observée. Une nécrose partielle a été constatée. Elle a été laissée en cicatrisation dirigée avec bonne évolution tardive. Un hématome postopératoire immédiat a été constaté ayant nécessité une ré-intervention. Un cas de hernie pariétale a nécessité la mise en place d’une plaque un an après. Conclusion. — La reconstruction mammaire par TRAM libre est une technique fiable et sûre qui peut être pratiquée sans difficulté en milieu libéral à condition de respecter les critères les plus
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Kotti). 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.11.010
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stricts de la microchirurgie et une bonne stratégie de gestion et d’organisation de l’équipe chirurgicale. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breast cancer; Breast reconstruction; Free flap; Free TRAM flap; Internal mammary vessels; Private practice setting
Summary Background. — The breast reconstruction is an integral part of the treatment for breast cancer after mastectomy. A lot of methods were described like the free TRAM flap reconstruction. The technical difficulty, the length of the procedure and the post-operative monitoring of this reconstruction make it as an alternative used generally in a hospital setting. Purpose. — The goal of this retrospective study is to document the validity of this technique in the private practice setting. Patients and method. — Between 2003 and 2006, 20 patients were operated on for a breast reconstruction using a free TRAM flap by a double ‘‘melting-pot’’ surgical team in a private clinic in Tunisia. The average age was 43 years and the average delay for the breast reconstruction was 16 months after mastectomy. We have always used the same surgical technique: a free TRAM flap plugged on the internal mammary vessels. The arterial anastomosis was stitched by a thread and the venous anastomosis was done by using a microvascular anastomotic coupler. The average operating time was 4 hours. The average stay in the clinic was 5 days. Results. — There was no total flap loss. We observed one partial necrosis that healed in 5 weeks with dressings, one hematoma that required a surgical evacuation at the second day and one case of abdominal wall weakness treated by a mesh repair at one year. Conclusion. — The breast reconstruction using a free TRAM flap is a reliable and safe technique that can be used without any difficulties in a private practice setting if it is made by a surgical team familiar with microsurgery and respecting its criteria with also a good management and strategy for aftercare. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge du cancer du sein. Plusieurs méthodes ont été décrites, de la prothèse au lambeau libre en passant par les lambeaux pédiculés avec ou sans prothèses [1]. Le lambeau de grand droit de l’abdomen ou TRAM décrit par Hartrampf et al. [2] a été aussi utilisé en libre et même avant la publication de Hartrampf par Holmström [3]. De part la difficulté technique, le temps opératoire, la microchirurgie et la nécessité d’une surveillance postopératoire avertie et rigoureuse, cette technique a longtemps été l’apanage des milieux hospitaliers et récusée dans les cliniques privées. Toutefois, la microchirurgie, quand elle est maîtrisée, s’avère un excellent moyen pour étoffer l’arsenal thérapeutique et parvenir à des bons résultats de reconstructions aussi bien en milieu hospitalier qu’en milieu libéral, et c’est ce que nous allons essayer de montrer à travers cette série de reconstructions mammaires par lambeau de TRAM libre réalisée dans une clinique privée en Tunisie.
Patientes et méthodes Série Nous avons colligé, entre 2003 et 2006, 20 reconstructions mammaires secondaires réalisées par la même double équipe chirurgicale qui se compose d’un chirurgien américain, d’un chirurgien français et d’un chirurgien tunisien dans une clinique privée en Tunisie. Tous ces chirurgiens sont rodés
à la microchirurgie avec une expérience d’une vingtaine d’années pour le plus ancien. L’âge moyen des patientes était de 43 ans avec des extrêmes à 37 et 67 ans. Ces patientes de phénotype méditerranéen sont assez pléthoriques avec un BMI moyen de 29. La reconstruction était réalisée dans tous les cas secondairement avec un délai de 16 mois en moyenne après la mastectomie. Cent pour cent des patientes avaient reçu une radiothérapie, 50 % une chimiothérapie et 50 % une radio-chimiothérapie avec le traitement chirurgical de mastectomie curage axillaire.
Technique chirurgicale Nous avons, toujours, utilisé la même technique chirurgicale. Après exérèse de la cicatrice de mastectomie envoyée systématiquement pour analyse anatomopathologique, une équipe aborde les vaisseaux mammaires internes au niveau du troisième espace intercostal. L’artère et la veine sont ainsi isolés et préparées. Pendant ce temps, l’autre équipe prélève le lambeau de TRAM controlatéral avec son pédicule épigastrique inférieur profond. Un rectangle musculaire de 3 cm par 4 cm est prélevé autour du pédicule. La réfection pariétale est faite par une suture directe des aponévroses au Vicryl1 1. Le lambeau est positionné dans la région mammaire sans avoir à le tourner. Il est fixé sur le grand pectoral afin de faciliter ultérieurement les anastomoses vasculaires. Le temps microchirurgical dure en moyenne 45 minutes et consiste en une anastomose artérielle en termino-terminale
526 avec l’artère mammaire interne par des points séparés au Prolène1 9/0 et une anastomose veineuse en termino-terminale avec la veine mammaire interne en utilisant un coupleur type Unilink/3M1 microvascular anastomotic coupling. L’opération s’achève par un repositionnement et un remodelage du lambeau en position semi-assise afin d’harmoniser le galbe final et par une réfection pariétale avec mise en place d’un drainage aspiratif au niveau des deux sites opératoires. Un pansement non élastique, non compressif avec une fenêtre de surveillance est mis sur le lambeau et un autre élastique, et compressif, est mis sur la cicatrice abdominale en ménageant la pression sur l’ombilic. Au total l’opération dure en moyenne quatre heures avec des extrêmes allant de trois heures et demie à six heures. Une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est prescrite en peropératoire au moment du prélèvement du lambeau à 50 U/kg et en postopératoire à une dose préventive de risque modéré pendant une semaine (Lovénox140 : une injection par jour). Des bas de contention sont mis en peropératoire et un lever précoce après 24 heures est réalisé avec l’aide de l’anesthésiste et l’équipe paramédicale.
[(Figure_1)TD$IG]
F. Hamza et al. La surveillance est clinique, basée sur le temps de recoloration de la peau du lambeau, la chaleur locale et la couleur de la peau. Elle est faite par les chirurgiens, mais aussi par le personnel de la clinique qui commence à s’habituer à ce genre de reconstructions. L’hospitalisation moyenne est de cinq jours avec des extrêmes allant de quatre à sept jours. La reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) est faite six mois après la cicatrisation totale par un tatouage médical et deux lambeaux locaux de rotation pour rehausser le futur mamelon.
Résultats Aucune nécrose totale n’a été observée. Les résultats sont morphologiquement naturels ce qui est très apprécié par nos patientes, et sur la consistance et le toucher ainsi que sur l’aspect esthétique final (Fig. 1 et 2). Une nécrose partielle du segment IV [4,5] a été observée, traitée par des pansements détersifs puis par cicatrisation dirigée avec une bonne évolution tardive (Fig. 3).
Figure 1 Patiente âgée de 38 ans adressée après mastectomie et radiothérapie suite à un carcinome intracanalaire du sein gauche. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire 12 mois après la reconstruction par le TRAM libre. Un tatouage de la plaque aréolaire et des lambeaux locaux pour la reconstruction du mamelon ont été réalisés à six mois postopératoire.
[(Figure_2)TD$IG]
Figure 2 Patiente âgée de 38 ans adressée après mastectomie, radiothérapie et chimiothérapie suite à un carcinome intracanalaire du sein droit. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire neuf mois après le lambeau TRAM libre. Une reconstruction du mamelon par des lambeaux locaux a été réalisée à six mois.
La [(Figure_3)TD$IG] reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale
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Figure 3 A. Patiente âgée de 37 ans ayant eu une mastectomie pour cancer du sein gauche. B. La reconstruction par lambeau TRAM libre s’est compliquée d’une nécrose partielle du segment IV. C. Il a été décidé une cicatrisation dirigée sans reprise chirurgicale. D, E. Le résultat final après cicatrisation totale, tatouage de la plaque aréolaire et reconstruction d’un mamelon par lambeaux locaux.
Un hématome postopératoire immédiat a été constaté au niveau de la zone receveuse ayant nécessité une ré-intervention avec une évacuation immédiate sans reprise microchirurgicale et sans incidence sur le résultat final. Nous avons observé un seul cas de hernie pariétale qui a nécessité la mise en place d’une plaque un an après.
Discussion L’originalité de ce travail vient par la réalisation pour la première fois en Tunisie des 20 premiers cas consécutifs de reconstruction mammaire dans une clinique privée. La complexité réside dans la conjugaison de plusieurs facteurs qui sont indépendants du pays et qui se manifestent à chaque moment de la prise en charge. En effet, pour commencer les patientes de notre série sont des nord-africaines, le plus souvent pléthoriques et obèses ce qui augmente le risque de stéatonécrose, de nécrose cutanée et d’échec de la reconstruction [6]. Ensuite, nous n’avons pas toujours des éléments précis concernant la chirurgie primaire comme le respect des pédicules subscapulaires ou thoracodorsaux ainsi que de l’ampleur de la sanction radique, notamment au niveau de la région axillaire
qui se présente au mieux avec une fibrose de dissection difficile. Toutes les patientes opérées sont étiquetées stables sur le plan psychosomatique et la prise en charge carcinologique est terminée. Plusieurs méthodes de reconstructions secondaires ont été décrites [1], mais les lambeaux autologues restent les plus prometteurs en matière de confort et de résultat esthétique final [7,8]. Nous avons choisi à l’instar de certains collègues le lambeau de TRAM [4,8—11] dans sa version libre. Nous sommes arrivés à ce choix en pesant les avantages et les inconvénients de cette technique [11—14], mais surtout parce que nous pensons que c’est une très bonne technique fiable et réalisable dans ces conditions.
Pourquoi un TRAM ? Les lambeaux autologues de reconstructions mammaires ont prouvé leur innocuité quand à la récidive locale et/ou régionale du cancer du sein [15—17]. Ce point primordial ayant été discuté et dégagé de toute polémique, aujourd’hui, les praticiens se sont penchés de plus en plus à étoffer la panoplie des moyens de reconstructions en essayant
528 d’approcher un résultat le plus parfait et naturel possible avec le minimum de complications. Nos patientes sont des femmes de morphotype « pléthorique » et présentent, le plus souvent, un excès cutanéograisseux abdominal ; réaliser ce genre de lambeau est aussi un traitement « deux en un » avec une reconstruction mammaire et une abdominoplastie en prime. Le volume de leurs seins, ptôsés et mous généralement, est le plus souvent important. Seuls un TRAM ou un DIEP sont capables de redonner cet aspect naturel tout en restant fidèle à l’identité morphologique de la patiente [7,8]. Le lambeau de TRAM possède une peau claire et fine, proche de celle du sein et une graisse fluide, de forme naturelle et de consistance physiologique. Un lambeau de grand dorsal autologue tel que décrit par Delay et al. [18,19] malgré son résultat naturel ne donne pas satisfaction quand à la forme finale chez nos patientes assez fortes. D’autant plus que nos patientes viennent parfois sans le compte rendu opératoire de la mastectomie et/ou sans résumé écrit de la radiothérapie et on ne sait pas si les pédicules subscapulaire et thoracodorsal homolatéraux ont été respectés, ce qui limite le choix de certains lambeaux comme le grand dorsal.
Pourquoi un TRAM libre ? Nous n’allons pas énumérer tous les avantages du libre par rapport au pédiculé ou sur le choix du TRAM par rapport au DIEP car cela a été discuté et relevé par d’autres auteurs [13,14,20,21], mais plutôt rappeler quelques différences et expliquer notre choix imposé par nos conditions. Nous sommes une équipe cosmopolite qui opère dans une clinique privée en Tunisie, cela impose la réalisation d’une technique fiable, efficace avec le moins de complications possibles et sans avoir à retourner pour affiner un résultat esthétique par une symétrisation ou un autre geste. La réalisation d’un lambeau libre est aussi aisée qu’un pédiculé si l’équipe est bien rodée à la microchirurgie. Au contraire, la dynamique vasculaire instaurée dans un TRAM libre après rebranchement est plus importante que celle d’un lambeau de TRAM pédiculé ou d’un « turbo TRAM » autonomisé [22— 24] ce qui est plus rassurant pour la vascularisation du lambeau. L’aspect esthétique final est aussi plus satisfaisant avec un TRAM libre qu’avec un pédiculé vu l’absence de la classique redondance épigastrique qui témoigne du passage du lambeau à ce niveau. La réalisation d’un TRAM libre est certes plus aisée techniquement que celle d’un DIEP [25], cela raccourcit certainement le temps opératoire ce qui n’est pas négligeable dans le secteur libéral et réalise des économies de santé par un moindre coût de l’acte opératoire mais aussi des suites plus simples. La meilleure sécurité vasculaire du TRAM par rapport au DIEP est bien établie [25,26] ce qui autorise aussi une manipulation plus osée afin d’approcher un résultat comparable à l’autre sein. Les séquelles pariétales dues à son prélèvement sont inévitables [27—29] mais peuvent être minimisées par une meilleure connaissance de ce lambeau et un prélèvement restreint d’une portion du muscle entourant le pédicule nourricier, ainsi sur cette série nous n’avons observé qu’un seul cas de hernie pariétale, traitée par la mise en place d’une plaque un an après. Nous n’utilisons pas les fessiers
F. Hamza et al. libres vu que cette chirurgie nécessite une double installation donc plus de coût et plus de perte de temps mais aussi nous devons avouer que c’est une question d’habitude chirurgicale qui fait qu’on propose très peu ce lambeau mais qu’on ne le refuse pas si la patiente est plus tentée par cette solution que par un TRAM.
Le choix du pédicule mammaire interne Nous avons utilisé le pédicule mammaire interne pour plusieurs raisons. À côté de l’incertitude rencontrée parfois face à la validité des pédicules issus de l’artère axillaire, l’artère mammaire interne est très souvent épargnée par la radiothérapie et aussi facile d’accès pour l’opérateur et l’assistant. Sa constance et son diamètre moyen de 2,7 mm [30] et sa position proche du site opératoire ne nécessitant pas un long pédicule au niveau du lambeau font d’elle un excellent choix. La veine mammaire interne a toujours été présente dans notre série. Arnez et al. rapportent 2 % d’absence sur 61 cas étudiés [30]. Son diamètre moyen de 1,5 mm autorisait des anastomoses faciles termino-terminales. Choisir ce pédicule ne coupe pas de ponts à d’autres solutions de lambeaux pédiculés comme le grand dorsal et, dernier avantage, ce pédicule est moins sujet à l’athérosclérose que d’autres vaisseaux [30,31]. C’est donc, à l’instar de certains auteurs [32,33], notre pédicule de choix pour ce genre de reconstruction.
La microchirurgie Nous avons mis en moyenne 45 minutes pour faire le branchement microvasculaire de notre pédicule. L’utilisation du coupleur est certes très avantageuse dans ce cas [34,35] et nous permet de gagner beaucoup de temps sur le branchement veineux même quand il existe une non-congruence de calibres (< 1 mm) [36]. Nous restons encore fidèles au fil pour le branchement artériel, comme certains confrères [36,37] car nous pensons qu’il est plus facile, plus logique et plus efficace d’utiliser le coupleur avec une paroi fine comme la paroi veineuse qu’avec la paroi artérielle qui est plus épaisse et plus élastique, moins sujette à des collapsus en cas de baisse de pression veineuse endoluminale ou d’augmentation de la pression locale entourant le site microvasculaire et aussi plus pourvoyeuse d’anévrismes [37] même si certains collègues utilisent de plus en plus ce système pour les artères avec succès [38].
L’utilisation d’une anticoagulation Nous avons utilisé systématiquement une HBPM à dose préventive pendant une semaine dans tous les cas. L’évaluation du risque thrombo-embolique en chirurgie reconstructrice est depuis longtemps un sujet à controverses [39—41]. La thrombose est la complication la plus redoutée. De ce fait la prophylaxie est une conduite essentielle dans ce genre de chirurgie. Une héparinothérapie peropératoire est instituée dès le branchement vasculaire (50 U/kg), puis maintenue à une dose de risque modéré en postopératoire pendant une semaine. Nous réalisons, par ailleurs, toutes les méthodes mécaniques usuelles pour une chirurgie abdominale comme
La reconstruction mammaire par TRAM libre en chirurgie libérale les bas de contention, le lever précoce et la kinésithérapie au lit du malade. [17]
Conclusion Avec une équipe rodée à la microchirurgie et une stratégie de gestion et d’organisation opératoire optimisées, le lambeau de TRAM libre trouve ici une indication de choix pour les reconstructions secondaires du sein et ne doit surtout pas être omis de l’arsenal thérapeutique à envisager dans la pratique libérale.
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