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La vaccination par le vaccin H˦mophilus influenzae type B
FLAS H-I N FORMATIONS
la v a c c i n a t i o n p a r le v a c c i n Haemophilus influenzae t y p e B les r e c o m m a n d a t i o n s du C o m i t e t e c h n i q u e des v a c c i n a t i o n s C. R O U R E .
A N S l'esp~ce H,*mophiJus le sdrotype capsulaire b ( H i b ) est responsable de presque tous les cas d'inf e c t i o n s i n v a s i v e s , les a u t r e s s4rotypes dtant impliquds dans des infections localis&s aux voies resp i r a t o i r e s s u p ~ r i e u r e s et i n f & rieures. La m~ningite est la forme clinique la plus fr6quente de ces infections qui peuvent dgalement se manifester par des septic~mies, des pneumopathies, des cellulites ou des arthrites. D
linfluenzae,
L'~pid~miologie des infections type b e n France a ~t6 p r ~ s e n t d e d a n s le BEH n ~ 1/1992. L ' i n c i d e n c e a n n u e l l e moyenne mesur& pour l'ensemble d e s i n f e c t i o n s ~t H i b est de 23/100 000 dans la tranche d'~ge
H,remophilus de
C. ROURE : DGS, bureau des maladies transmissibles. P. BEGUE : HSpital Trousseau, consultation p6diatrie.
P. BI~GUI~
d e 0 ~ 5 ans ; e l l e est de 15/100 000 pour les m6ningites et d e 8 / 1 0 0 0 0 0 p o u r les a u t r e s infections. La l&alit~ des m~ningites est de 3,4 % et le taux des s~quelles est s u p ~ r i e u r g 10 %. U n e e x t g a p o l a t i o n ~ la F r a n c e enti~re des donn~es recueillies par les deux rdseaux de surveillance p e r m e t d ' e s t i m e r l ' e n s e m b l e des infections ~ H i b ~ environ 1 000 cas par an, d o n t 600 m4ningites avec 20 ~ 30 d&~s chez les enfants de 0 ~ 5 ans. A u c o u r s des 11 anndes de recueil des donn~es, le n o m b r e de cas observds est rest6 s t a b l e . La f r ~ q u e n c e m e n s u e l l e cumul6e m o n t r e pour les m4ningites une distribution saisonni~re avec un pic ~ partir du mois d'octobre et pendant tout l'hiver. Les gargons sont plus touches que les filles avec u n s e x - r a t i o de 1,2. L'~ge moyen des m~ningites est de 17 mois. I1 est important de rap-
Journal de pI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 6-1992
p e l e r la d i s t r i b u t i o n des cas en fonction de l'~ge : - 6 % des cas s o n t o b s e r v e s avant 6 mois ; 44 % avant 12 mois ; 68 % avant 18 mois ; 77 % avant 2 ans. -
-
-
La r d p a r t i t i o n p a r t r a n c h e s d ' ~ g e est p r d s e n t ~ e darts la figure 1. Le d & e l o p p e m e n t de nouveaux vaccins et leur mise r~cente sur le march~ offrent une arme efficace et tr~s recherch4e en p4diatrie. Le C o m i t 4 t e c h n i q u e des v a c c i n a tions, en s&nce du 19 septembre 1991, ainsi que le Conseil sup& r i e u r d ' h y g i ~ n e p u b l i q u e de F r a n c e , le 9 o c t o b r e 1 9 9 1 , ont 4 m i s , des r e c o m m a n d a t i o n s concernant l'utilisation des vaccins Hib. En effet, en mars 1992, ont 4t~ mis sur le marchd 2 vaccins H i b commercialis4s par les labora371
FLAS H-I N FO RMATI O NS de 2 injections. Un d~lai de plusieurs jours est n6cessaire apr}s l'administration du vaccin pour le d6veloppement d'anticorps ~ un niveau protecteur ; l'analyse des r6sultats sSrologiques montre que la protection commence ?~ partir de la l~e dose.
40 32 30
20
tol(~rance 10
1-5
6-11 12-17 18-23 2 4 - 2 9 3 0 - 3 5 3ans 4 a n s Age
FIG. 1. - Repartiti0n par &ge
toires Pasteur-M6rieux d'une part, et le laboratoire Merck Sharp et Dohme, d'autre part. Si ces deux vaccins ont les m@mes indications, ?i savoir la prevention des infections invasives ?i Hib, leur calendrier d'administration diffbre. Ces vaccins ne prot~gent pas contre les infections dues ~t d'autres types d'H~emophilus influenzae, ni contre les m6ningites d'autres origines. Afin d'6viter des erreurs de prescription, il est apparu opportun de d6finir ici les conditions d'utilisation. Le vaccin manufactur~ par Past e u r - M ~ r i e u x est un p o l y o s i d e Htemophilus de type b conjugu~ ~ la prot6ine t&anique (PRP-T), comm e r c i a l i s d sous les n o m s de Hibest| et Acthib| Le polyoside c a p s u l a i r e ( P R P ) i n d u i t chez l'homme une r~ponse s&ologique anti-PRP. La liaison covalente du PRP ?i une prot6ine, l'anatoxine t~tanique, permet au vaccin conjugu6 de se comporter comme un antigone thymod~pendant entra~nant une r6ponse s&ologique antiPRP sp&ifique chez le nourrisson avec induction d'IgG sp~cifiques et mise en place d)une m~moire immunitaire. Les &udes d'immunog~nicitd chez le nourrisson vaccin~ d~s l'Rge de 2 mois ont montr6 qu'en moyenne 90 % d~entre eux avait un t i t r e d ' a n t i - P R P > 0,15 mg/ml apr~s la 2 ~dose et pratiquement 100 % aprbs la 3" dose. 372
Le p r o d u i t m a n u f a c t u r 8 par Merck Sharp et Dohme est prSpar8 7t partir de polysaccharides capsulaires de Hib, souche Ross, li~ de mani~re covalente ~ un complexe protSique de la membrane d'une souche B 11 de Neisseria meningitidis, groupe B (PRP-OMPC), commercialis~ sous le nom de Pediavax H i b | Ce vaccin, trSs immunogSnique chez les nourrissons et enfants de 2 ~ 71 mois, assure une protection par une s6rie
Vaccin Hib P R P - T (PMSV) 9 Avant 6 mois 3 injections (~ 1 ou 2 mois d'intervalle) puis rappel ~t l'~ge de 18 mois soit : 1 inj. ~t 2, 3 et 4 mois en mSme t e m p s que D T C Polio, en 2 sites sSpar~s, puis rappel ~ 18 mois. 9 Entre 6 et 12 mois 2 injections (?i 1 mois d'intervalte) suivies d'un r a p p e l ~t 18 mois. 9 Enfants de 1 ~t 5 ans 1 seule injection.
Ces vaccins Hib sont tr~s bien tol6r6s, les effets ind6sirables les plus fr6quemment observ6s dans les 48 heures sont des rdactions locales ~t type d'oed~me ou d'induration, et de rares r~actions g~n& tales de fi~vre ou rash. Lors de l ' a d m i n i s t r a t i o n du vaccin Hib P R P - T s i m u l t a n 6 m e n t avec les vaccins DTC-Polio ?t des enfants de 2 ~t 6 mois, la s~v6rit6 et la fr& quence des effets secondaires n'ont pas 6td diff&entes de celles constat6es lorsque ces vaccins &aient administr& seuls. posologie
et administration
Ces vaccins s'administrent par vole intramusculaire ou sous-cutan~e profonde.
Vaccin Hib P R P - O M P C (MSD) 9 Enfants de 2 ~ 10 mois 2 injections (~ 2 mois d'intervalle) puis rappel entre 12 e t 15 mois soit : 1 inj. ~ 2 e t 4 mois en mSme temps que le DTC-Polio en 2 sites sdpar~s, puis rappel entre 12 et 15 mois. Un intervalle m i n i m u m de 2 mois doit 8tre respect~ entre la 2 e injection et le rappel. 9 Enfants de 11-14 mois 2 injections ~ 1 mois d'intervalle. 9 Enfants de 15 mois ~ 5 ans 1 seule injection.
Prgcaution : seule la solution d'hydroxyde d'alumine fournie doit 8tre utilis& pour la reconstitution du vaccin. Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n~ 6-1992
FLAS H-I N FO RMATI O NS E t a n t donn~ l'~piddmiologie des i n f e c t i o n s ~ H~emophilus influenzae de type B, il est vivement recommand~ de vacciner le plus t6t possible et d'inclure cette vaccination dans le calendrier vaccinal actuellement en vigueur. conduite b tenir c h e z les s u j e t s c o n t a c t s du malade
I1 est commun~ment admis que des mesures de prophylaxie doivent ~tre propos~es aux sujets contacts d~finis de la fagon suivante : 9 Contact f a m i l i a l : personne vivant au domicile du malade ou non-r~sident, mais qui aurait pass~ 4 heures ou plus avec le malade, dans la semaine pr~g6dant l'hospitalisation.
P r o p h y l a x i e p o u r tous les contacts familiaux, y compris les adultes, si des enfants de moins de 4 ans, autres que le malade, vivent au foyer. La prophylaxie n'est pas recommand6e si les contacts sont tous Rgds de plus de 4 ans.
9 Creches et gcoles maternelles ou garderies: lorsque le contact entre les enfants de moins de 2 ans est d'environ 25 heures par semaine, ou plus, la situation &ant comparable au contact familial, une prophylaxie sera propos6e. Si tousles contacts sont ~g~s de plus de 2 ans, le risque de cas secondaire dtant tr~s faible, une prophylaxie n'est pas n&essaire. Par contre, la survenue drau moins 2 cas, dans une p&iode de 60 jours, devra faire proposer une prophylaxie aux enfants et au personnel. Dans cette situation, les enfants et le personnel ne seront admis qu'apr~s d6but de la prophylaxie. 9 Chimioprophylaxie : les m e s u r e s p r o p h y l a c t i q u e s sont d ' a u t a n t plus efficaces qu'elles sont institu6es rapidement. Elles ne pr6sentent qu'un int&& limit6 si elles sont prises plus de 7 jours apr~s le diagnostic. Pour les sujets contacts d~finis ci-dessus, le schdma prophylactique est le suivant : - rifampicine pendant 4 jours ~i la dose suivante : 20 ~ 40 mg/kg
sans jamais ddpasser 600 mg/jour. Cette posologie est applicable partir de l'~ge de 1 mois. Dans les families recevant une p r o p h y l a x i e , le cas index devra aussi recevoir cette mSme prophylaxie ~ila sortie de l'h6pital. 9
(Bulletin gpidgmiologique hebdomadaire, n ~ 1 8 - 1 9 9 2 )
Bibliographie Epidemiologie des infections Hib. BEH n~ 1/1992. AMM des vaccins PRP-T Pasteur-Merieux. AMM du vaccin P R P - O M P C Merck Sharp et Dohme. Red Book 1991. American Pediatrics Association, Synthese bibliographique <
i n f e c t i o n b Mycobacterium marinum E. C A S A L I N O
ES mycobact&ies sont omnipr&entes et ubiquitaires dans l'environnement. Seulement une dizaine des 56 esp~ces actuellement reconnues n'a jamais dtd isol$e dans l'environnement, dont les espSces r e s p o n s a b l e s de la tuberculose et de la l~pre.
L
Le Mycobacterium marinum est le prototype des mycobact&ies aquatiques. Nous avons vu rdcemment E. CASALINO, hSpital Bichat, 75018 Paris.
un cas d'infection ~i Mycobacterium marinum. Mine L..., Sgde de 35 ans, travaille dans la vente de poissons exotiques et l'entretien d'aquar i u m s . 6 s e m a i n e s a v a n t son admission, elle s'est piqu6e le premier doigt de la main gauche avec une cage d'animaux. Dans les 2 ~i 4 semaines suivantes, elle pr&ente une d o u l e u r ~i la flexion de la main. Des i n j e c t i o n s de corticoi'des locaux sont alors r&lis~es. Devant la majoration de la g~ne
Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n~ 6-1992
fonctionnelle, elle est op6r6e. I1 s'agit d'une t$nosynovite des fl& chisseurs avec un aspect pseudot u m o r a l et inflammatoire de la synoviale. Les pr$1~vements sont positifs en culture ~t Mycobacterium marinum. L'~volution est favorable sous ciprofloxacine et 6thambutol. Les infections ~t Mycobacterium m a r i n u m chez l ' h o m m e ont 6t6 d~crites chez les a q u a r o p h i l e s (maladie des aquariums), le public des piscines (granulome des piscines) et les professions en contact 373
la v a c c i n a t i o n p a r le v a c c i n Haemophilus influenzae t y p e B les r e c o m m a n d a t i o n s du C o m i t e t e c h n i q u e des v a c c i n a t i o n s C. R O U R E .
A N S l'esp~ce H,*mophiJus le sdrotype capsulaire b ( H i b ) est responsable de presque tous les cas d'inf e c t i o n s i n v a s i v e s , les a u t r e s s4rotypes dtant impliquds dans des infections localis&s aux voies resp i r a t o i r e s s u p ~ r i e u r e s et i n f & rieures. La m~ningite est la forme clinique la plus fr6quente de ces infections qui peuvent dgalement se manifester par des septic~mies, des pneumopathies, des cellulites ou des arthrites. D
linfluenzae,
L'~pid~miologie des infections type b e n France a ~t6 p r ~ s e n t d e d a n s le BEH n ~ 1/1992. L ' i n c i d e n c e a n n u e l l e moyenne mesur& pour l'ensemble d e s i n f e c t i o n s ~t H i b est de 23/100 000 dans la tranche d'~ge
H,remophilus de
C. ROURE : DGS, bureau des maladies transmissibles. P. BEGUE : HSpital Trousseau, consultation p6diatrie.
P. BI~GUI~
d e 0 ~ 5 ans ; e l l e est de 15/100 000 pour les m6ningites et d e 8 / 1 0 0 0 0 0 p o u r les a u t r e s infections. La l&alit~ des m~ningites est de 3,4 % et le taux des s~quelles est s u p ~ r i e u r g 10 %. U n e e x t g a p o l a t i o n ~ la F r a n c e enti~re des donn~es recueillies par les deux rdseaux de surveillance p e r m e t d ' e s t i m e r l ' e n s e m b l e des infections ~ H i b ~ environ 1 000 cas par an, d o n t 600 m4ningites avec 20 ~ 30 d&~s chez les enfants de 0 ~ 5 ans. A u c o u r s des 11 anndes de recueil des donn~es, le n o m b r e de cas observds est rest6 s t a b l e . La f r ~ q u e n c e m e n s u e l l e cumul6e m o n t r e pour les m4ningites une distribution saisonni~re avec un pic ~ partir du mois d'octobre et pendant tout l'hiver. Les gargons sont plus touches que les filles avec u n s e x - r a t i o de 1,2. L'~ge moyen des m~ningites est de 17 mois. I1 est important de rap-
Journal de pI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 6-1992
p e l e r la d i s t r i b u t i o n des cas en fonction de l'~ge : - 6 % des cas s o n t o b s e r v e s avant 6 mois ; 44 % avant 12 mois ; 68 % avant 18 mois ; 77 % avant 2 ans. -
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La r d p a r t i t i o n p a r t r a n c h e s d ' ~ g e est p r d s e n t ~ e darts la figure 1. Le d & e l o p p e m e n t de nouveaux vaccins et leur mise r~cente sur le march~ offrent une arme efficace et tr~s recherch4e en p4diatrie. Le C o m i t 4 t e c h n i q u e des v a c c i n a tions, en s&nce du 19 septembre 1991, ainsi que le Conseil sup& r i e u r d ' h y g i ~ n e p u b l i q u e de F r a n c e , le 9 o c t o b r e 1 9 9 1 , ont 4 m i s , des r e c o m m a n d a t i o n s concernant l'utilisation des vaccins Hib. En effet, en mars 1992, ont 4t~ mis sur le marchd 2 vaccins H i b commercialis4s par les labora371
FLAS H-I N FO RMATI O NS de 2 injections. Un d~lai de plusieurs jours est n6cessaire apr}s l'administration du vaccin pour le d6veloppement d'anticorps ~ un niveau protecteur ; l'analyse des r6sultats sSrologiques montre que la protection commence ?~ partir de la l~e dose.
40 32 30
20
tol(~rance 10
1-5
6-11 12-17 18-23 2 4 - 2 9 3 0 - 3 5 3ans 4 a n s Age
FIG. 1. - Repartiti0n par &ge
toires Pasteur-M6rieux d'une part, et le laboratoire Merck Sharp et Dohme, d'autre part. Si ces deux vaccins ont les m@mes indications, ?i savoir la prevention des infections invasives ?i Hib, leur calendrier d'administration diffbre. Ces vaccins ne prot~gent pas contre les infections dues ~t d'autres types d'H~emophilus influenzae, ni contre les m6ningites d'autres origines. Afin d'6viter des erreurs de prescription, il est apparu opportun de d6finir ici les conditions d'utilisation. Le vaccin manufactur~ par Past e u r - M ~ r i e u x est un p o l y o s i d e Htemophilus de type b conjugu~ ~ la prot6ine t&anique (PRP-T), comm e r c i a l i s d sous les n o m s de Hibest| et Acthib| Le polyoside c a p s u l a i r e ( P R P ) i n d u i t chez l'homme une r~ponse s&ologique anti-PRP. La liaison covalente du PRP ?i une prot6ine, l'anatoxine t~tanique, permet au vaccin conjugu6 de se comporter comme un antigone thymod~pendant entra~nant une r6ponse s&ologique antiPRP sp&ifique chez le nourrisson avec induction d'IgG sp~cifiques et mise en place d)une m~moire immunitaire. Les &udes d'immunog~nicitd chez le nourrisson vaccin~ d~s l'Rge de 2 mois ont montr6 qu'en moyenne 90 % d~entre eux avait un t i t r e d ' a n t i - P R P > 0,15 mg/ml apr~s la 2 ~dose et pratiquement 100 % aprbs la 3" dose. 372
Le p r o d u i t m a n u f a c t u r 8 par Merck Sharp et Dohme est prSpar8 7t partir de polysaccharides capsulaires de Hib, souche Ross, li~ de mani~re covalente ~ un complexe protSique de la membrane d'une souche B 11 de Neisseria meningitidis, groupe B (PRP-OMPC), commercialis~ sous le nom de Pediavax H i b | Ce vaccin, trSs immunogSnique chez les nourrissons et enfants de 2 ~ 71 mois, assure une protection par une s6rie
Vaccin Hib P R P - T (PMSV) 9 Avant 6 mois 3 injections (~ 1 ou 2 mois d'intervalle) puis rappel ~t l'~ge de 18 mois soit : 1 inj. ~t 2, 3 et 4 mois en mSme t e m p s que D T C Polio, en 2 sites sSpar~s, puis rappel ~ 18 mois. 9 Entre 6 et 12 mois 2 injections (?i 1 mois d'intervalte) suivies d'un r a p p e l ~t 18 mois. 9 Enfants de 1 ~t 5 ans 1 seule injection.
Ces vaccins Hib sont tr~s bien tol6r6s, les effets ind6sirables les plus fr6quemment observ6s dans les 48 heures sont des rdactions locales ~t type d'oed~me ou d'induration, et de rares r~actions g~n& tales de fi~vre ou rash. Lors de l ' a d m i n i s t r a t i o n du vaccin Hib P R P - T s i m u l t a n 6 m e n t avec les vaccins DTC-Polio ?t des enfants de 2 ~t 6 mois, la s~v6rit6 et la fr& quence des effets secondaires n'ont pas 6td diff&entes de celles constat6es lorsque ces vaccins &aient administr& seuls. posologie
et administration
Ces vaccins s'administrent par vole intramusculaire ou sous-cutan~e profonde.
Vaccin Hib P R P - O M P C (MSD) 9 Enfants de 2 ~ 10 mois 2 injections (~ 2 mois d'intervalle) puis rappel entre 12 e t 15 mois soit : 1 inj. ~ 2 e t 4 mois en mSme temps que le DTC-Polio en 2 sites sdpar~s, puis rappel entre 12 et 15 mois. Un intervalle m i n i m u m de 2 mois doit 8tre respect~ entre la 2 e injection et le rappel. 9 Enfants de 11-14 mois 2 injections ~ 1 mois d'intervalle. 9 Enfants de 15 mois ~ 5 ans 1 seule injection.
Prgcaution : seule la solution d'hydroxyde d'alumine fournie doit 8tre utilis& pour la reconstitution du vaccin. Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n~ 6-1992
FLAS H-I N FO RMATI O NS E t a n t donn~ l'~piddmiologie des i n f e c t i o n s ~ H~emophilus influenzae de type B, il est vivement recommand~ de vacciner le plus t6t possible et d'inclure cette vaccination dans le calendrier vaccinal actuellement en vigueur. conduite b tenir c h e z les s u j e t s c o n t a c t s du malade
I1 est commun~ment admis que des mesures de prophylaxie doivent ~tre propos~es aux sujets contacts d~finis de la fagon suivante : 9 Contact f a m i l i a l : personne vivant au domicile du malade ou non-r~sident, mais qui aurait pass~ 4 heures ou plus avec le malade, dans la semaine pr~g6dant l'hospitalisation.
P r o p h y l a x i e p o u r tous les contacts familiaux, y compris les adultes, si des enfants de moins de 4 ans, autres que le malade, vivent au foyer. La prophylaxie n'est pas recommand6e si les contacts sont tous Rgds de plus de 4 ans.
9 Creches et gcoles maternelles ou garderies: lorsque le contact entre les enfants de moins de 2 ans est d'environ 25 heures par semaine, ou plus, la situation &ant comparable au contact familial, une prophylaxie sera propos6e. Si tousles contacts sont ~g~s de plus de 2 ans, le risque de cas secondaire dtant tr~s faible, une prophylaxie n'est pas n&essaire. Par contre, la survenue drau moins 2 cas, dans une p&iode de 60 jours, devra faire proposer une prophylaxie aux enfants et au personnel. Dans cette situation, les enfants et le personnel ne seront admis qu'apr~s d6but de la prophylaxie. 9 Chimioprophylaxie : les m e s u r e s p r o p h y l a c t i q u e s sont d ' a u t a n t plus efficaces qu'elles sont institu6es rapidement. Elles ne pr6sentent qu'un int&& limit6 si elles sont prises plus de 7 jours apr~s le diagnostic. Pour les sujets contacts d~finis ci-dessus, le schdma prophylactique est le suivant : - rifampicine pendant 4 jours ~i la dose suivante : 20 ~ 40 mg/kg
sans jamais ddpasser 600 mg/jour. Cette posologie est applicable partir de l'~ge de 1 mois. Dans les families recevant une p r o p h y l a x i e , le cas index devra aussi recevoir cette mSme prophylaxie ~ila sortie de l'h6pital. 9
(Bulletin gpidgmiologique hebdomadaire, n ~ 1 8 - 1 9 9 2 )
Bibliographie Epidemiologie des infections Hib. BEH n~ 1/1992. AMM des vaccins PRP-T Pasteur-Merieux. AMM du vaccin P R P - O M P C Merck Sharp et Dohme. Red Book 1991. American Pediatrics Association, Synthese bibliographique <
i n f e c t i o n b Mycobacterium marinum E. C A S A L I N O
ES mycobact&ies sont omnipr&entes et ubiquitaires dans l'environnement. Seulement une dizaine des 56 esp~ces actuellement reconnues n'a jamais dtd isol$e dans l'environnement, dont les espSces r e s p o n s a b l e s de la tuberculose et de la l~pre.
L
Le Mycobacterium marinum est le prototype des mycobact&ies aquatiques. Nous avons vu rdcemment E. CASALINO, hSpital Bichat, 75018 Paris.
un cas d'infection ~i Mycobacterium marinum. Mine L..., Sgde de 35 ans, travaille dans la vente de poissons exotiques et l'entretien d'aquar i u m s . 6 s e m a i n e s a v a n t son admission, elle s'est piqu6e le premier doigt de la main gauche avec une cage d'animaux. Dans les 2 ~i 4 semaines suivantes, elle pr&ente une d o u l e u r ~i la flexion de la main. Des i n j e c t i o n s de corticoi'des locaux sont alors r&lis~es. Devant la majoration de la g~ne
Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n~ 6-1992
fonctionnelle, elle est op6r6e. I1 s'agit d'une t$nosynovite des fl& chisseurs avec un aspect pseudot u m o r a l et inflammatoire de la synoviale. Les pr$1~vements sont positifs en culture ~t Mycobacterium marinum. L'~volution est favorable sous ciprofloxacine et 6thambutol. Les infections ~t Mycobacterium m a r i n u m chez l ' h o m m e ont 6t6 d~crites chez les a q u a r o p h i l e s (maladie des aquariums), le public des piscines (granulome des piscines) et les professions en contact 373