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L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence
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REVMED-5057; No. of Pages 7
La Revue de médecine interne xxx (2015) xxx–xxx
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Article original
L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence Telemedicine in thrombotic microangiopathies: A way forward in rare diseases requiring emergency care P. Coppo a,b,∗,c,d , E. Corre a,b , E. Rondeau b,c,e , Y. Benhamou b,f,g , A. Bachet h , A. Stépanian b,i,j , A. Veyradier b,i,j,k , pour le Centre de référence des microangiopathies thrombotiques a
Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, 75012 Paris, France Centre de référence des microangiopathies thrombotiques, hôpital Saint-Antoine, université Pierre-et-Marie-Curie, AP–HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France c UPMC Université Paris 06, 75005 Paris, France d Inserm U1170, institut Gustave-Roussy, Villejuif, 94800 France e UNTR, hôpital Tenon, AP–HP, 75020 Paris, France f Service de médecine interne, CHU Charles-Nicolle, 76030 Rouen, France g Inserm U1096, 76000 Rouen, France h Association de patients ADAMTS13, 1, allée des Martinets, 42450 Sury-Le-Comtal, France i Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, AP–HP, 75010 Paris, France j Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 75013 Paris, France k Université Paris-Diderot, institut universitaire d’hématologie, EA3518, 75010 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Microangiopathie thrombotique Purpura thrombotique thrombocytopénique Syndrome hémolytique et urémique Centre de référence Télémédecine Recours
r é s u m é L’activité de télémédecine d’un centre de référence maladies rares (CNR) est un des indicateurs de son expertise et de sa capacité de recours. Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont des maladies dont la faible incidence et le niveau d’expertise requis pour leur prise en charge a justifié la mise en place d’un centre de référence, le CNR-MAT. En effet, la gravité des MAT met en jeu le pronostic vital des malades à court terme ; cependant, prises en charge de manière optimale, ces maladies peuvent être de pronostic excellent. Il est donc nécessaire de savoir les reconnaître afin d’en établir le diagnostic rapidement et d’instituer un traitement adapté en urgence. Dans ce travail, nous décrivons l’activité de télémédecine du CNR-MAT depuis sa création. Sa particularité est que le niveau d’urgence requis par les maladies relevant de son expertise implique souvent une réponse en temps réel, ce qui a eu pour conséquence la nécessité de mettre en place une organisation spécifique fonctionnelle 24/7. Cette activité, amenée à se développer dans les années à venir, nécessite d’être évaluée, quantifiée avec précision et valorisée. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Thrombotic microangiopathies Thrombotic thrombocytopenic purpura Hemolytic and uremic syndrome Reference center Telemedicine Recourse
Thrombotic microangiopathies (TMA) represent rare diseases requiring a high skill for their management that deserved in France the identification of a dedicated National reference center. TMA are short-term life-threatening diseases; however, with an adapted management, their prognosis can be excellent. It is therefore mandatory to recognize and treat them rapidly according to standard guidelines. Telemedicine is a specialized hub consisting of highly skilled staff trained in a specific domain of medicine. The telemedicine activity of a reference center is an important representative indicator of its expertise and recourse ability. It requires to be accurately evaluated and promoted. In this work, we report the French
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coppo). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354 0248-8663/© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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reference center for TMA telemedicine activity since its setting-up. TMA represent an interesting model of diseases that required a specific organization of telemedicine activity to adapt to clinicians demand, which includes particularly the need to answer resorts in real time 24/7. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Méthodes
Les microangiopathies thrombotiques (MAT) représentent un ensemble de pathologies rares caractérisées par une anémie hémolytique mécanique (associée à des fragments de globules rouges ou schizocytes), une thrombopénie périphérique de consommation et des défaillances d’organe de sévérité variable. Les MAT sont des maladies graves engageant le pronostic vital à court terme. Cependant, prises en charge de manière optimale, leur pronostic peut être excellent. Il est donc nécessaire de savoir les reconnaître afin d’en établir le diagnostic rapidement et d’instituer un traitement adapté en urgence. Ces principales pathologies sont le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) (ou syndrome de Moschcowitz) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU), mais aussi le HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) syndrome. Un syndrome de MAT peut également être observé au cours de différentes pathologies tumorales, d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques, d’une hypertension artérielle (HTA) maligne, ou en association à certains médicaments (clopidogrel, antinéoplasiques, anticorps anti-VEGF [vascular-endothelium growth factor]) [1]. La faible incidence de ces maladies, le niveau d’expertise nécessaire à leur prise en charge et leur gravité mettant en jeu le pronostic vital à court terme justifiait pleinement la constitution d’un centre de référence dédié, afin de faciliter l’accès au diagnostic, d’organiser l’offre de soins, et d’optimiser le suivi pluridisciplinaire des patients tout en menant une activité de recherche clinique, permettant une prise en charge plus globale et un meilleur suivi des malades [2,3]. La création d’un centre de référence pour les MAT (CNR-MAT) a ainsi permis d’identifier des centres experts (les centres de compétence) sur tout le territoire national capables de proposer en urgence des thérapeutiques souvent lourdes et coûteuses et de mener des thématiques de recherche clinique ou translationnelle en partenariat avec le centre de référence. Les centres de référence servent de lieu de recours et d’information pour les malades et leur famille. L’activité de télémédecine est un indicateur important du niveau d’expertise d’un centre de référence, et du service rendu aux malades et à la communauté médicale. Cette activité reflète les sollicitations du centre de référence, qui sont classiquement faites sous la forme d’appels téléphoniques, de courriers électroniques ou standards et de consultations. De par son haut niveau d’expertise, cette activité spécialisée nécessite un temps dédié considérable qu’il est donc important d’évaluer avec précision et de valoriser. Le bénéfice médical rendu de l’activité de télémédecine a été montré en réanimation, puisque celle-ci permet une réduction de la mortalité et de la morbidité hospitalière, et de la durée d’hospitalisation, ainsi qu’une meilleure adhérence aux bonnes pratiques cliniques [4,5]. Dans ce travail, nous rapportons l’activité de télémédecine du CNR-MAT depuis sa création en 2006. La particularité de l’activité de télémédecine du CNR-MAT est que le niveau d’urgence requis par les maladies relevant de son expertise implique généralement une réponse en temps réel, ce qui a eu pour conséquence la mise en place d’une organisation spécifique.
2.1. Mise en place et spécificités du Centre de référence Historiquement, un groupe de travail sur le thème des MAT s’est progressivement mis en place, avec une première réunion multidisciplinaire fondatrice en mai 2000. Ce groupe a permis de réunir différents collègues de diverses spécialités, ce qui a ainsi permis de créer un réseau d’étude sur cette thématique, incluant des hématologues cliniciens et biologistes, des réanimateurs, des néphrologues et néphro-pédiatres, des internistes, des pédiatres, des immunopathologistes et des médecins transfuseurs, permettant d’aborder ces pathologies de manière transversale et multidisciplinaire. Les objectifs étaient alors de mieux classer les différents syndromes de MAT en utilisant les outils biologiques découverts à l’époque comme ayant un rôle dans la physiopathologie de ces maladies. Les efforts se sont ensuite portés sur l’évaluation de certaines thérapeutiques immunomodulatrices comme le rituximab, la définition de facteurs pronostiques de survie et l’identification de facteurs de susceptibilité génétiques. La mise en place d’une organisation informelle de l’expertise autour de ces maladies regroupant des cliniciens et des laboratoires référents ainsi que la conduite de travaux collaboratifs a permis à notre groupe de bénéficier en 2006 d’une labellisation ministérielle dans le cadre du plan national maladies rares 1. Le groupe d’études des MAT est donc devenu un centre de référence, le CNR-MAT (www.cnr-mat.fr), avec des moyens humains pour mener à bien les missions du centre (un poste de praticien plein temps, un poste de technicienne d’études cliniques et un demi-poste de technicienne de laboratoire). Une collaboration formelle à l’échelle nationale a alors été mise en place, afin d’obtenir un maillage territorial complet, permettant ainsi d’obtenir une prise en charge locorégionale d’excellence. La mise en place d’un registre national a permis également d’améliorer nos connaissances et notre expérience de ces pathologies rares. 2.2. Organisation de l’activité de télémédecine Les MAT étant des pathologies graves engageant le pronostic vital à court terme, un circuit de recours fonctionnel 24 h/24 et 7 jours/7 a été mis en place. Il comprend une ligne téléphonique fixe directe (01.49.28.32.60) et le standard du site SaintAntoine (01.49.28.20.00 dect 85069 ou 80273), une ligne mobile (06.18.04.43.96) et le courrier électronique ([email protected] ou [email protected]). Par la suite, le médecin ayant assuré l’acte de recours demande au clinicien l’ayant sollicité un compterendu d’hospitalisation/de consultation afin de pouvoir évaluer l’évolution du patient suite à l’avis donné et l’impact du service rendu. Un circuit de recours pour récupérer et discuter des résultats de l’exploration de la protéine ADAMTS13 et son gène a également été mis en place et comprend une ligne directe (laboratoire ADAMTS13, service d’hématologie biologique de l’hôpital Lariboisière : 01.49.95.64.17 ou 01.49.95.83.97) et une adresse électronique ([email protected] ou [email protected]). De même, un circuit de recours pour récupérer et discuter des résultats
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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des explorations du complément a été mis en place. Il comprend une ligne directe (01.56.09.22.55) et une adresse électronique ([email protected]). Dans ce cas, les explorations immunochimiques sont réalisées, et un contact écrit ou téléphonique est établi avec le clinicien pour discuter conjointement de la suite des explorations comme en particulier une étude génétique [6]. Le clinicien assurant l’acte de recours s’est basé sur des recommandations nationales et internationales ainsi que sur son expérience personnelle [1,7]. Les recours nécessitant une expertise en néphrologie ont été discutés avec un néphrologue référent dans le domaine (Éric Rondeau, [email protected]). 2.3. Collecte et classification des recours Les sollicitations sur notre site ont été systématiquement reportées sur un support papier. Les recours ont été ensuite classés selon les items suivants et comptabilisés par année : • difficulté pour poser le diagnostic de MAT ou définir le type de MAT ; • PTT : discussion thérapeutique en première ligne ; • PTT : discussion thérapeutique en seconde ligne (réponse suboptimale au traitement standard de première ligne) ; • PTT : traitement de sauvetage après rituximab ; • PTT : traitement préemptif ; • MAT associées à une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ; • MAT en contexte de grossesse ; • MAT en contexte de cancer ; • MAT en contexte de chimiothérapie ; • MAT associées à une infection par le VIH ; • SHU : traitement de première ligne ; • SHU : traitement de seconde ligne ; • SHU : traitement d’entretien ; • MAT de l’enfant ; • problème technique (modalités de prélèvement des examens complémentaires, modalités d’administration des thérapeutiques) ; • surveillance (incluant la surveillance du traitement et celle au cours du suivi à long terme). En 2015, une estimation du temps nécessaire pour répondre à un recours (téléphonique, par courrier électronique ou de consultation) a été réalisée.
Fig. 1. Évolution du nombre total de sollicitations depuis la labellisation du centre de référence des microangiopathies thrombotiques (CNR-MAT).
hématopoïétiques, chimiothérapie), des MAT (PTT et SHU) de l’enfant ainsi que pour les difficultés diagnostiques. L’augmentation de ces motifs de recours est survenue pour chacun au cours de l’année 2011, et plus nettement encore au cours de l’année 2014 (Fig. 2). À l’inverse, le volume des recours pour les MAT associées à une infection par le VIH, pour problème technique ou surveillance sont restés modestes et stables. Le temps requis pour un recours a été estimé à 10–20 minutes pour un recours téléphonique ou par courrier électronique, et à 30–40 minutes pour un recours dans le cadre d’une consultation. Trois principaux facteurs impactent ce temps de recours : • la difficulté du cas clinique ; • le volume des documents associés à la demande de recours (par exemple, fichiers Excel résumant l’histoire clinique) ; • le fait que le recours concerne un nouveau patient, ou soit au contraire la suite d’un recours antérieur concernant un patient dont l’histoire clinique avait déjà été exposée au premier recours. Ainsi, près de 40 % des recours concernaient une suite de recours (c’est-à-dire un recours à propos de patients déjà présentés antérieurement une ou plusieurs fois et pour lesquels un nouveau recours était souhaité). Il est à noter que l’activité de recours a connu un fléchissement d’une période d’un an entre 2012 à 2013, avant de remonter l’année suivante. Ce fléchissement coïncide avec le départ d’un membre du CNR-MAT fin 2012, avec un remplacement de celui-ci qui ne s’est fait qu’au bout d’un an.
3. Résultats 3.2. Circuit des recours 3.1. Évolution du volume et des motifs de recours Le volume des recours a augmenté entre 2006 (date de la création du CNR-MAT) et 2014, passant d’un nombre entre 20 et 40 par an à 224 par an. Cette augmentation a été nette à partir de 2011, soit un peu plus de 4 ans après la création du CNR-MAT, avec un doublement du volume. Cette activité s’est accrue encore plus nettement en 2014 avec un triplement du volume en deux ans (Fig. 1). Cette augmentation de volume se confirme puisque l’activité pour l’année 2015 a été estimée pour la période de janvier à septembre à 245. L’analyse des motifs de recours au cours du temps a montré une augmentation du volume des sollicitations spécifiquement dans les domaines du PTT (discussion thérapeutique en seconde ligne, traitement préemptif), du SHU (discussion thérapeutique en seconde ligne, traitement d’entretien), des MAT associées à des contextes particuliers (grossesse, allogreffe de cellules souches
Les médecins du site ayant répondu aux sollicitations sont Paul Coppo (depuis octobre 2000), Marc Buffet (de novembre 2006 à octobre 2012) puis Elise Corre (depuis septembre 2013). Les recours nécessitant une expertise en néphrologie ont tous été discutés avec Éric Rondeau. Les trois circuits principaux de recours ont été en premier le recours téléphonique direct ou via le standard de l’hôpital (∼68 % du volume), puis le recours par courrier électronique qui représentait ∼30 % du volume. Dans la grande majorité des cas, un compte rendu d’hospitalisation ou de consultation a été envoyé au médecin du CNR-MAT. La consultation a représenté 2 % des recours. L’orientation des malades en consultation de recours s’est faite le plus souvent par l’intermédiaire de l’association de patients « ADAMTS13 ». Le laboratoire ADAMTS13 réalise environ 2000 actes biologiques phénotypiques dédiés aux soins courants par an (activité d’ADAMTS13 par les méthodes de référence, titrage des
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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50 40 30 20 10
Traitement préempf dans le PTT
C.
35
E. MAT en contexte de grossesse
B.
Traitement de seconde ligne (PTT)
0
30 25 20 15 10 5
16 14 12 10 8 6 4 2 0
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
G.
25
H.
20 15 10 5 0
0
F.
14 MAT en contexte de cancer
Difficulté diagnosque
D.
MAT chez l’enfant
60
A.
Traitement de seconde ligne dans le SHU
4
MAT en contexte d’allogreffe de CSH
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12 10 8 6 4 2 0
I.
MAT associée à un annéoplasique
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35 30 25 20 15 10 5 0 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
7 6 5 4 3 2 1 0
Fig. 2. Évolution du nombre de sollicitations par type depuis la labellisation du CNR-MAT. A. Difficulté diagnostique. B. Traitement de seconde ligne (PTT). C. Traitement préemptif dans le PTT. D. MAT en contexte d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), (E) de grossesse et (F) de cancer. G. Traitement de seconde ligne dans le SHU atypique. H. MAT chez l’enfant. I. MAT associées à un antinéoplasique.
IgG anti-ADAMTS13, recherche d’inhibiteur circulant, antigène d’ADAMTS13) ; cette activité biologique dédiée au diagnostic médical s’est accrue de 2006 à 2008 (Fig. 3) ; l’activité biologique réalisée dans le cadre de protocoles de recherche biomédicale a connu un pic en 2010–2011 lié à la mise en œuvre de 3 PHRC en lien avec le CNR-MAT de manière simultanée ; depuis 2012, une activité biologique ADAMTS13 liée à la recherche persiste de manière stable. Dans près de 30 % des cas (soit environ 600 bilans biologiques d’ADAMTS13 par an), le résultat d’ADAMTS13 a nécessité un avis de recours de biologie médicale (transmission en urgence d’un résultat pathologique ou inattendu, aide à l’interprétation du résultat, conseils sur le rythme de surveillance biologique, confrontation du résultat biologique au tableau clinique, etc). Dans environ 10 % de ces cas nécessitant un recours biologique (soit 60 cas par an), le laboratoire ADAMTS13 (Agnès Veyradier [depuis 1999] et Alain Stépanian [depuis 2013]) oriente le clinicien demandeur vers un clinicien du CNR-MAT (recours régional ou national) pour une extension de recours à visée principalement thérapeutique. 4. Discussion La prise en charge des maladies rares est devenue l’une des cinq grandes priorités de santé publique en France et a fait l’objet d’un plan national qui s’inscrit dans le cadre de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Le plan national maladies rares a pour vocation de garantir l’équité pour l’accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge des patients [8]. L’activité de télémédecine d’un centre de référence est un des indicateurs de son expertise et de sa capacité de recours. L’activité de télémédecine du CNR-MAT s’est mise en place progressivement de manière informelle dès la constitution du réseau d’étude des MAT en 2000 ; ceci traduit que la création d’un groupe
de travail sur ce thème a répondu à un besoin. Si le volume d’activité est resté modeste jusqu’à 2006, il a rapidement augmenté depuis la création du CNR-MAT, et en particulier ces dernières années, d’un facteur proche de 10. Cette importante augmentation peut être expliquée par les raisons suivantes. La première est l’évolution rapide ces dernières années des modalités thérapeutiques, pour lesquelles un consensus n’a pas toujours été défini : détermination de la place du rituximab à la phase aiguë et dans le cadre d’un traitement préemptif dans le PTT [9–11], indications de l’éculizumab dans les SHU atypiques, mais aussi dans des indications hors AMM plus « exploratoires » comme les SHU à shigatoxines [12], les MAT en contexte d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques [13] et les MAT post-chimiothérapie. On observe en particulier une recrudescence des sollicitations qui semblent faire suite à des publications dans ces domaines : 2013 en particulier suite à des nouveautés thérapeutiques dans le SHU atypique [14], dans le PTT en réponse sub-optimale [9] et dans les MAT post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques [13], et 2010 pour les MAT associées à un cancer [15]. Un phénomène important et particulièrement évident pour le PTT est l’accroissement du volume de sollicitations pour recours alors que le nombre de nouveaux cas de PTT est resté stable au cours des années, traduisant bien que le pourcentage de patients bénéficiant d’un recours s’accroît au cours du temps. Cette observation permet de supposer que l’adhérence aux recommandations nationales de prise en charge s’accroît. À l’inverse, les sollicitations pour les problèmes techniques ne se sont pas pérennisées possiblement parce que la diffusion de l’information, sur en particulier les modalités de prélèvement (exploration d’ADAMTS13 et du complément), s’est faite rapidement à travers les séminaires de formation et grâce au site internet. Dans le domaine des MAT associées au VIH, l’absence de nouveautés au plan thérapeutique
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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Fig. 3. A. PTT de l’adulte : évolution démographique en France. B. Laboratoire ADAMTS13 du CNR-MAT : volume des tests ADAMTS13 phénotypiques.
et la faible incidence de ce diagnostic expliquent également probablement la stagnation des motifs de sollicitation. La seconde raison expliquant l’augmentation du volume des sollicitations est une meilleure connaissance de l’existence des circuits possibles de recours clinique, facilités en particulier par des lignes directes fixes (01.49.28.32.60, 01.49.28.20.00 dect 85069 ou 80273) ou mobiles (06.18.04.43.96) et deux adresses de messagerie électronique ([email protected] et [email protected]) fonctionnelles pour au moins l’une d’entre elles 24/7. De fac¸on notable, le fléchissement de l’activité de recours durant l’année 2013 coïncide avec l’absence de praticien impliqué dans cette activité, ce qui souligne la nécessité au quotidien d’un personnel dédié et formé à la thématique pour faire face au volume des sollicitations et à leur haut niveau de spécificité. La troisième raison est que le niveau de spécificité des questions a augmenté compte tenu de l’avancée des connaissances, avec des sollicitations pour des situations de plus en plus graves et de plus en plus rares (malades réfractaires graves, nouvelles indications de thérapeutiques coûteuses, MAT en contexte de grossesse et MAT pédiatriques) [16], avec par conséquent, un accroissement parallèle de l’expérience requise pour répondre à
ces nouvelles sollicitations. La quatrième raison est l’interaction constante entre l’équipe de cliniciens du CNR-MAT et l’équipe du laboratoire ADAMTS13. Celle-ci est importante dans la mesure où pratiquement tout patient ayant un diagnostic de MAT certain ou suspecté bénéficie d’une exploration d’ADAMTS13. Même si l’exploration d’ADAMTS13 tend à se développer au plan régional, le laboratoire ADAMTS13 du CNR-MAT prend encore en charge une majorité des explorations, ce qui permet d’avoir une bonne estimation de l’épidémiologie des MAT en France. Ainsi, après discussion des résultats d’ADAMTS13 avec l’équipe du laboratoire ADAMTS13, les cliniciens prenant en charge le patient peuvent être orientés vers l’équipe clinique du CNR-MAT pour compléter la discussion du dossier. Une cinquième raison que l’on ne peut exclure est que les réponses aux sollicitations ont été plus systématiquement reportées sur support papier et comptabilisées les dernières années qu’au cours des premières années. Enfin, le recours à travers les consultations concerne le plus souvent des patients souhaitant des renseignements complémentaires sur des points très spécialisés (concernant majoritairement la problématique des MAT associées à un contexte de grossesse), nécessitant le plus souvent l’expertise
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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d’un membre du CNR-MAT ; le volume de ce type de recours a augmenté grâce à une coopération entre l’association de patients ADAMTS13 (http://asso.orpha.net/ADAMTS13/ présidée par Mme Audrey Bachet, [email protected]) et le CNR-MAT. En termes de perspectives, les difficultés diagnostiques d’un syndrome de MAT devraient encore représenter une part significative des motifs de sollicitation dans les années à venir dans la mesure où la sensibilisation des cliniciens au diagnostic de MAT continue de s’accroître et par conséquent ce dernier est évoqué de plus en plus souvent. De plus, il existe à l’heure des thérapeutiques ciblées une nécessité croissante de distinguer au plus vite les différents syndromes de MAT entre eux, comme en particulier le PTT et le SHU atypique [17], qui requièrent désormais chacune une prise en charge spécifique. Les autres situations pouvant nécessiter une recommandation d’expert de la part du centre de référence seront celles des stratégies thérapeutiques n’ayant pas encore atteint un consensus fort. Celles-ci devraient inclure la problématique de la durée du traitement d’entretien par éculizumab dans le SHU atypique, ainsi que son évaluation dans des indications hors AMM (MAT post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, SHU à shigatoxine), les modalités de traitement préemptif du PTT par des immunomodulateurs, et l’intensification thérapeutique des PTT les plus graves en fonction des défaillances d’organe (PHRC MATRISK). La mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) systématique et formalisée serait souhaitable. À ce jour, seuls trois spécialistes (deux hématologues et un néphrologue) assurent le recours. Un projet de RCP qui impliquerait plusieurs spécialistes se heurte à la difficulté de devoir fournir une réponse le plus souvent immédiate aux équipes demandeuses, ce qui est peu compatible avec l’organisation d’une RCP classique. Une autre perspective est que le CNR-MAT a rejoint la filière de santé MARIH (maladies rares en immuno-hématologie, www.marih.fr), ce qui devrait permettre d’améliorer encore la visibilité du CNRMAT et des centres de références qui la composent, et favoriser l’interaction de ceux-ci autour de thématiques communes. Enfin, l’analyse des motifs de sollicitation, en reflétant les problématiques des cliniciens pour une pathologie donnée et au plan national, permet de donner l’impulsion à des travaux de recherche et ainsi de répondre à des questions pratiques « de terrain ». Les MAT représentent ainsi un modèle intéressant de pathologies pour lesquelles l’activité de télémédecine a nécessité une organisation originale afin de répondre aux exigences du terrain qui incluent en particulier la nécessité d’un recours en temps réels. L’activité de télémédecine pourrait ainsi représenter un progrès pour les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Il est donc important de quantifier et valoriser cette activité amenée à se développer dans les années à venir. Les travaux à venir devront chercher à évaluer dans le domaine spécifique des MAT l’impact précis de l’activité de recours sur la survie des patients et la morbidité en rapport avec ces pathologies. Déclaration de liens d’intérêts Paul Coppo est conseiller pour les laboratoires pharmaceutiques Alexion, Ablynx, Baxter et Octapharma. Agnès Veyradier est conseillère pour les laboratoires Alexion et LFB Biomédicaments. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble des membres du CNRMAT (cités ci-dessous) pour leur participation aux missions du CNR-MAT, et pour leur confiance. Nous remercions également S. Thouzeau-Benghezal, S. Savigny, S. Capdenat (Laboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, Paris) et
S. Malot (Centre de référence des microangiopathies thrombotiques, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Paris) pour leur aide technique.
Annexe 1. Les membres du CNR-MAT sont : Azoulay Elie (Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris) ; Barbay Virginie (Laboratoire d’hématologie, CHU Charles-Nicolle, Rouen) ; Benhamou Ygal (Service de médecine interne, CHU CharlesNicolle, Rouen) ; Bordessoule Dominique (Service d’hématologie, hôpital Dupuytren, Limoges) ; Charasse Christophe (Service de néphrologie, centre hospitalier de Saint-Brieuc) ; Chauveau Dominique (Service de néphrologie et immunologie clinique, CHU Rangueil, Toulouse) ; Choukroun Gabriel (Service de néphrologie, hôpital Sud, Amiens) ; Coindre Jean-Philippe (Service de néphrologie, CH Le-Mans) ; Coppo Paul (Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Corre Elise (Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Delmas Yahsou (Service de néphrologie, hôpital Pellegrin, Bordeaux) ; Deschenes Georges (Service de néphrologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, Paris) ; Devidas Alain (Service d’hématologie, hôpital Sud-Francilien, CorbeilEssonnes) ; Fain Olivier (Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Frémeaux-Bacchi Véronique (Laboratoire d’immunologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) ; Galicier Lionel (Service d’immunopathologie, hôpital Saint-Louis, Paris) ; Granger Steven (Service de réanimation, CHU CharlesNicolle, Rouen) ; Guidet Bertrand (Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Halimi Jean-Michel (Service de néphrologie pédiatrique, hôpital Bretonneau, Tours) ; Hamidou Mohamed (Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, Nantes) ; Herbrecht Raoul (Service d’oncologie et d’hématologie, hôpital de Hautepierre, Strasbourg) ; Jacobs Frédéric (Service de réanimation médicale, hôpital Antoine-Béclère, Clamart) ; Joly Bérangère (Service d’hématologie biologique, hôpital Antoine-Béclère, Clamart) ; Kanouni Tarik (Unité d’hémaphrèse, service d’hématologie, CHU de Montpellier) ; Lautrette Alexandre (Service de néphrologie pédiatrique B, hôpital Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand) ; Le Guern Véronique (Unité d’hémaphérèse, service de médecine interne, hôpital Cochin, Paris) ; Mira Jean-Paul (Service de réanimation médicale, hôpital Cochin) ; Mousson Christiane (Service de néphrologie, CHU de Dijon) ; Ojeda Uribe Mario (Service d’hématologie, hôpital Emile-Muller, Mulhouse) ; Ouchenir Abdelkader (Service de réanimation, hôpital Louis-Pasteur, Le-Coudray) ; Parquet Nathalie (Unité de clinique transfusionnelle, hôpital Cochin, Paris) ; Peltier Julie (Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, Paris) ; Perez Pierre (Service de réanimation polyvalente, CHU de Nancy) ; Poullin Pascale (Service d’hémaphérèse et d’autotransfusion, hôpital la-Conception, Marseille) ; PouteilNoble Claire (Service de néphrologie, CHU de Lyon-Sud, Lyon) ; Presne Claire (Service de néphrologie, hôpital Nord, Amiens) ; Provôt Franc¸ois (Service de néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille) ; Ribeil Jean-Antoine (Service de thérapie cellulaire, hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris) ; Rondeau Éric (Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, Paris) ; Saheb Samir (Unité d’hémaphérèse, hôpital la Pitié-Salpétrière, Paris) ; Schlemmer Benoît (Service de réanimation médicale, hôpital SaintLouis, Paris) ; Seguin Amélie (Service de réanimation médicale, CHU de Caen) ; Stépanian Alain (Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, Paris) ; Veyradier Agnès (Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, Paris) ; Vigneau Cécile (Service de néphrologie, hôpital Pontchaillou, Rennes) ; Wynckel Alain (Service de néphrologie, hôpital Maison-Blanche, Reims) ; Zunic Patricia (Service d’hématologie, groupe hospitalier Sud-Réunion, la Réunion).
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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Article original
L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence Telemedicine in thrombotic microangiopathies: A way forward in rare diseases requiring emergency care P. Coppo a,b,∗,c,d , E. Corre a,b , E. Rondeau b,c,e , Y. Benhamou b,f,g , A. Bachet h , A. Stépanian b,i,j , A. Veyradier b,i,j,k , pour le Centre de référence des microangiopathies thrombotiques a
Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, 75012 Paris, France Centre de référence des microangiopathies thrombotiques, hôpital Saint-Antoine, université Pierre-et-Marie-Curie, AP–HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France c UPMC Université Paris 06, 75005 Paris, France d Inserm U1170, institut Gustave-Roussy, Villejuif, 94800 France e UNTR, hôpital Tenon, AP–HP, 75020 Paris, France f Service de médecine interne, CHU Charles-Nicolle, 76030 Rouen, France g Inserm U1096, 76000 Rouen, France h Association de patients ADAMTS13, 1, allée des Martinets, 42450 Sury-Le-Comtal, France i Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, AP–HP, 75010 Paris, France j Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, 75013 Paris, France k Université Paris-Diderot, institut universitaire d’hématologie, EA3518, 75010 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Microangiopathie thrombotique Purpura thrombotique thrombocytopénique Syndrome hémolytique et urémique Centre de référence Télémédecine Recours
r é s u m é L’activité de télémédecine d’un centre de référence maladies rares (CNR) est un des indicateurs de son expertise et de sa capacité de recours. Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont des maladies dont la faible incidence et le niveau d’expertise requis pour leur prise en charge a justifié la mise en place d’un centre de référence, le CNR-MAT. En effet, la gravité des MAT met en jeu le pronostic vital des malades à court terme ; cependant, prises en charge de manière optimale, ces maladies peuvent être de pronostic excellent. Il est donc nécessaire de savoir les reconnaître afin d’en établir le diagnostic rapidement et d’instituer un traitement adapté en urgence. Dans ce travail, nous décrivons l’activité de télémédecine du CNR-MAT depuis sa création. Sa particularité est que le niveau d’urgence requis par les maladies relevant de son expertise implique souvent une réponse en temps réel, ce qui a eu pour conséquence la nécessité de mettre en place une organisation spécifique fonctionnelle 24/7. Cette activité, amenée à se développer dans les années à venir, nécessite d’être évaluée, quantifiée avec précision et valorisée. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Thrombotic microangiopathies Thrombotic thrombocytopenic purpura Hemolytic and uremic syndrome Reference center Telemedicine Recourse
Thrombotic microangiopathies (TMA) represent rare diseases requiring a high skill for their management that deserved in France the identification of a dedicated National reference center. TMA are short-term life-threatening diseases; however, with an adapted management, their prognosis can be excellent. It is therefore mandatory to recognize and treat them rapidly according to standard guidelines. Telemedicine is a specialized hub consisting of highly skilled staff trained in a specific domain of medicine. The telemedicine activity of a reference center is an important representative indicator of its expertise and recourse ability. It requires to be accurately evaluated and promoted. In this work, we report the French
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coppo). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354 0248-8663/© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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reference center for TMA telemedicine activity since its setting-up. TMA represent an interesting model of diseases that required a specific organization of telemedicine activity to adapt to clinicians demand, which includes particularly the need to answer resorts in real time 24/7. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Méthodes
Les microangiopathies thrombotiques (MAT) représentent un ensemble de pathologies rares caractérisées par une anémie hémolytique mécanique (associée à des fragments de globules rouges ou schizocytes), une thrombopénie périphérique de consommation et des défaillances d’organe de sévérité variable. Les MAT sont des maladies graves engageant le pronostic vital à court terme. Cependant, prises en charge de manière optimale, leur pronostic peut être excellent. Il est donc nécessaire de savoir les reconnaître afin d’en établir le diagnostic rapidement et d’instituer un traitement adapté en urgence. Ces principales pathologies sont le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) (ou syndrome de Moschcowitz) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU), mais aussi le HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) syndrome. Un syndrome de MAT peut également être observé au cours de différentes pathologies tumorales, d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques, d’une hypertension artérielle (HTA) maligne, ou en association à certains médicaments (clopidogrel, antinéoplasiques, anticorps anti-VEGF [vascular-endothelium growth factor]) [1]. La faible incidence de ces maladies, le niveau d’expertise nécessaire à leur prise en charge et leur gravité mettant en jeu le pronostic vital à court terme justifiait pleinement la constitution d’un centre de référence dédié, afin de faciliter l’accès au diagnostic, d’organiser l’offre de soins, et d’optimiser le suivi pluridisciplinaire des patients tout en menant une activité de recherche clinique, permettant une prise en charge plus globale et un meilleur suivi des malades [2,3]. La création d’un centre de référence pour les MAT (CNR-MAT) a ainsi permis d’identifier des centres experts (les centres de compétence) sur tout le territoire national capables de proposer en urgence des thérapeutiques souvent lourdes et coûteuses et de mener des thématiques de recherche clinique ou translationnelle en partenariat avec le centre de référence. Les centres de référence servent de lieu de recours et d’information pour les malades et leur famille. L’activité de télémédecine est un indicateur important du niveau d’expertise d’un centre de référence, et du service rendu aux malades et à la communauté médicale. Cette activité reflète les sollicitations du centre de référence, qui sont classiquement faites sous la forme d’appels téléphoniques, de courriers électroniques ou standards et de consultations. De par son haut niveau d’expertise, cette activité spécialisée nécessite un temps dédié considérable qu’il est donc important d’évaluer avec précision et de valoriser. Le bénéfice médical rendu de l’activité de télémédecine a été montré en réanimation, puisque celle-ci permet une réduction de la mortalité et de la morbidité hospitalière, et de la durée d’hospitalisation, ainsi qu’une meilleure adhérence aux bonnes pratiques cliniques [4,5]. Dans ce travail, nous rapportons l’activité de télémédecine du CNR-MAT depuis sa création en 2006. La particularité de l’activité de télémédecine du CNR-MAT est que le niveau d’urgence requis par les maladies relevant de son expertise implique généralement une réponse en temps réel, ce qui a eu pour conséquence la mise en place d’une organisation spécifique.
2.1. Mise en place et spécificités du Centre de référence Historiquement, un groupe de travail sur le thème des MAT s’est progressivement mis en place, avec une première réunion multidisciplinaire fondatrice en mai 2000. Ce groupe a permis de réunir différents collègues de diverses spécialités, ce qui a ainsi permis de créer un réseau d’étude sur cette thématique, incluant des hématologues cliniciens et biologistes, des réanimateurs, des néphrologues et néphro-pédiatres, des internistes, des pédiatres, des immunopathologistes et des médecins transfuseurs, permettant d’aborder ces pathologies de manière transversale et multidisciplinaire. Les objectifs étaient alors de mieux classer les différents syndromes de MAT en utilisant les outils biologiques découverts à l’époque comme ayant un rôle dans la physiopathologie de ces maladies. Les efforts se sont ensuite portés sur l’évaluation de certaines thérapeutiques immunomodulatrices comme le rituximab, la définition de facteurs pronostiques de survie et l’identification de facteurs de susceptibilité génétiques. La mise en place d’une organisation informelle de l’expertise autour de ces maladies regroupant des cliniciens et des laboratoires référents ainsi que la conduite de travaux collaboratifs a permis à notre groupe de bénéficier en 2006 d’une labellisation ministérielle dans le cadre du plan national maladies rares 1. Le groupe d’études des MAT est donc devenu un centre de référence, le CNR-MAT (www.cnr-mat.fr), avec des moyens humains pour mener à bien les missions du centre (un poste de praticien plein temps, un poste de technicienne d’études cliniques et un demi-poste de technicienne de laboratoire). Une collaboration formelle à l’échelle nationale a alors été mise en place, afin d’obtenir un maillage territorial complet, permettant ainsi d’obtenir une prise en charge locorégionale d’excellence. La mise en place d’un registre national a permis également d’améliorer nos connaissances et notre expérience de ces pathologies rares. 2.2. Organisation de l’activité de télémédecine Les MAT étant des pathologies graves engageant le pronostic vital à court terme, un circuit de recours fonctionnel 24 h/24 et 7 jours/7 a été mis en place. Il comprend une ligne téléphonique fixe directe (01.49.28.32.60) et le standard du site SaintAntoine (01.49.28.20.00 dect 85069 ou 80273), une ligne mobile (06.18.04.43.96) et le courrier électronique ([email protected] ou [email protected]). Par la suite, le médecin ayant assuré l’acte de recours demande au clinicien l’ayant sollicité un compterendu d’hospitalisation/de consultation afin de pouvoir évaluer l’évolution du patient suite à l’avis donné et l’impact du service rendu. Un circuit de recours pour récupérer et discuter des résultats de l’exploration de la protéine ADAMTS13 et son gène a également été mis en place et comprend une ligne directe (laboratoire ADAMTS13, service d’hématologie biologique de l’hôpital Lariboisière : 01.49.95.64.17 ou 01.49.95.83.97) et une adresse électronique ([email protected] ou [email protected]). De même, un circuit de recours pour récupérer et discuter des résultats
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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des explorations du complément a été mis en place. Il comprend une ligne directe (01.56.09.22.55) et une adresse électronique ([email protected]). Dans ce cas, les explorations immunochimiques sont réalisées, et un contact écrit ou téléphonique est établi avec le clinicien pour discuter conjointement de la suite des explorations comme en particulier une étude génétique [6]. Le clinicien assurant l’acte de recours s’est basé sur des recommandations nationales et internationales ainsi que sur son expérience personnelle [1,7]. Les recours nécessitant une expertise en néphrologie ont été discutés avec un néphrologue référent dans le domaine (Éric Rondeau, [email protected]). 2.3. Collecte et classification des recours Les sollicitations sur notre site ont été systématiquement reportées sur un support papier. Les recours ont été ensuite classés selon les items suivants et comptabilisés par année : • difficulté pour poser le diagnostic de MAT ou définir le type de MAT ; • PTT : discussion thérapeutique en première ligne ; • PTT : discussion thérapeutique en seconde ligne (réponse suboptimale au traitement standard de première ligne) ; • PTT : traitement de sauvetage après rituximab ; • PTT : traitement préemptif ; • MAT associées à une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ; • MAT en contexte de grossesse ; • MAT en contexte de cancer ; • MAT en contexte de chimiothérapie ; • MAT associées à une infection par le VIH ; • SHU : traitement de première ligne ; • SHU : traitement de seconde ligne ; • SHU : traitement d’entretien ; • MAT de l’enfant ; • problème technique (modalités de prélèvement des examens complémentaires, modalités d’administration des thérapeutiques) ; • surveillance (incluant la surveillance du traitement et celle au cours du suivi à long terme). En 2015, une estimation du temps nécessaire pour répondre à un recours (téléphonique, par courrier électronique ou de consultation) a été réalisée.
Fig. 1. Évolution du nombre total de sollicitations depuis la labellisation du centre de référence des microangiopathies thrombotiques (CNR-MAT).
hématopoïétiques, chimiothérapie), des MAT (PTT et SHU) de l’enfant ainsi que pour les difficultés diagnostiques. L’augmentation de ces motifs de recours est survenue pour chacun au cours de l’année 2011, et plus nettement encore au cours de l’année 2014 (Fig. 2). À l’inverse, le volume des recours pour les MAT associées à une infection par le VIH, pour problème technique ou surveillance sont restés modestes et stables. Le temps requis pour un recours a été estimé à 10–20 minutes pour un recours téléphonique ou par courrier électronique, et à 30–40 minutes pour un recours dans le cadre d’une consultation. Trois principaux facteurs impactent ce temps de recours : • la difficulté du cas clinique ; • le volume des documents associés à la demande de recours (par exemple, fichiers Excel résumant l’histoire clinique) ; • le fait que le recours concerne un nouveau patient, ou soit au contraire la suite d’un recours antérieur concernant un patient dont l’histoire clinique avait déjà été exposée au premier recours. Ainsi, près de 40 % des recours concernaient une suite de recours (c’est-à-dire un recours à propos de patients déjà présentés antérieurement une ou plusieurs fois et pour lesquels un nouveau recours était souhaité). Il est à noter que l’activité de recours a connu un fléchissement d’une période d’un an entre 2012 à 2013, avant de remonter l’année suivante. Ce fléchissement coïncide avec le départ d’un membre du CNR-MAT fin 2012, avec un remplacement de celui-ci qui ne s’est fait qu’au bout d’un an.
3. Résultats 3.2. Circuit des recours 3.1. Évolution du volume et des motifs de recours Le volume des recours a augmenté entre 2006 (date de la création du CNR-MAT) et 2014, passant d’un nombre entre 20 et 40 par an à 224 par an. Cette augmentation a été nette à partir de 2011, soit un peu plus de 4 ans après la création du CNR-MAT, avec un doublement du volume. Cette activité s’est accrue encore plus nettement en 2014 avec un triplement du volume en deux ans (Fig. 1). Cette augmentation de volume se confirme puisque l’activité pour l’année 2015 a été estimée pour la période de janvier à septembre à 245. L’analyse des motifs de recours au cours du temps a montré une augmentation du volume des sollicitations spécifiquement dans les domaines du PTT (discussion thérapeutique en seconde ligne, traitement préemptif), du SHU (discussion thérapeutique en seconde ligne, traitement d’entretien), des MAT associées à des contextes particuliers (grossesse, allogreffe de cellules souches
Les médecins du site ayant répondu aux sollicitations sont Paul Coppo (depuis octobre 2000), Marc Buffet (de novembre 2006 à octobre 2012) puis Elise Corre (depuis septembre 2013). Les recours nécessitant une expertise en néphrologie ont tous été discutés avec Éric Rondeau. Les trois circuits principaux de recours ont été en premier le recours téléphonique direct ou via le standard de l’hôpital (∼68 % du volume), puis le recours par courrier électronique qui représentait ∼30 % du volume. Dans la grande majorité des cas, un compte rendu d’hospitalisation ou de consultation a été envoyé au médecin du CNR-MAT. La consultation a représenté 2 % des recours. L’orientation des malades en consultation de recours s’est faite le plus souvent par l’intermédiaire de l’association de patients « ADAMTS13 ». Le laboratoire ADAMTS13 réalise environ 2000 actes biologiques phénotypiques dédiés aux soins courants par an (activité d’ADAMTS13 par les méthodes de référence, titrage des
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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50 40 30 20 10
Traitement préempf dans le PTT
C.
35
E. MAT en contexte de grossesse
B.
Traitement de seconde ligne (PTT)
0
30 25 20 15 10 5
16 14 12 10 8 6 4 2 0
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
G.
25
H.
20 15 10 5 0
0
F.
14 MAT en contexte de cancer
Difficulté diagnosque
D.
MAT chez l’enfant
60
A.
Traitement de seconde ligne dans le SHU
4
MAT en contexte d’allogreffe de CSH
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12 10 8 6 4 2 0
I.
MAT associée à un annéoplasique
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35 30 25 20 15 10 5 0 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
7 6 5 4 3 2 1 0
Fig. 2. Évolution du nombre de sollicitations par type depuis la labellisation du CNR-MAT. A. Difficulté diagnostique. B. Traitement de seconde ligne (PTT). C. Traitement préemptif dans le PTT. D. MAT en contexte d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), (E) de grossesse et (F) de cancer. G. Traitement de seconde ligne dans le SHU atypique. H. MAT chez l’enfant. I. MAT associées à un antinéoplasique.
IgG anti-ADAMTS13, recherche d’inhibiteur circulant, antigène d’ADAMTS13) ; cette activité biologique dédiée au diagnostic médical s’est accrue de 2006 à 2008 (Fig. 3) ; l’activité biologique réalisée dans le cadre de protocoles de recherche biomédicale a connu un pic en 2010–2011 lié à la mise en œuvre de 3 PHRC en lien avec le CNR-MAT de manière simultanée ; depuis 2012, une activité biologique ADAMTS13 liée à la recherche persiste de manière stable. Dans près de 30 % des cas (soit environ 600 bilans biologiques d’ADAMTS13 par an), le résultat d’ADAMTS13 a nécessité un avis de recours de biologie médicale (transmission en urgence d’un résultat pathologique ou inattendu, aide à l’interprétation du résultat, conseils sur le rythme de surveillance biologique, confrontation du résultat biologique au tableau clinique, etc). Dans environ 10 % de ces cas nécessitant un recours biologique (soit 60 cas par an), le laboratoire ADAMTS13 (Agnès Veyradier [depuis 1999] et Alain Stépanian [depuis 2013]) oriente le clinicien demandeur vers un clinicien du CNR-MAT (recours régional ou national) pour une extension de recours à visée principalement thérapeutique. 4. Discussion La prise en charge des maladies rares est devenue l’une des cinq grandes priorités de santé publique en France et a fait l’objet d’un plan national qui s’inscrit dans le cadre de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Le plan national maladies rares a pour vocation de garantir l’équité pour l’accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge des patients [8]. L’activité de télémédecine d’un centre de référence est un des indicateurs de son expertise et de sa capacité de recours. L’activité de télémédecine du CNR-MAT s’est mise en place progressivement de manière informelle dès la constitution du réseau d’étude des MAT en 2000 ; ceci traduit que la création d’un groupe
de travail sur ce thème a répondu à un besoin. Si le volume d’activité est resté modeste jusqu’à 2006, il a rapidement augmenté depuis la création du CNR-MAT, et en particulier ces dernières années, d’un facteur proche de 10. Cette importante augmentation peut être expliquée par les raisons suivantes. La première est l’évolution rapide ces dernières années des modalités thérapeutiques, pour lesquelles un consensus n’a pas toujours été défini : détermination de la place du rituximab à la phase aiguë et dans le cadre d’un traitement préemptif dans le PTT [9–11], indications de l’éculizumab dans les SHU atypiques, mais aussi dans des indications hors AMM plus « exploratoires » comme les SHU à shigatoxines [12], les MAT en contexte d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques [13] et les MAT post-chimiothérapie. On observe en particulier une recrudescence des sollicitations qui semblent faire suite à des publications dans ces domaines : 2013 en particulier suite à des nouveautés thérapeutiques dans le SHU atypique [14], dans le PTT en réponse sub-optimale [9] et dans les MAT post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques [13], et 2010 pour les MAT associées à un cancer [15]. Un phénomène important et particulièrement évident pour le PTT est l’accroissement du volume de sollicitations pour recours alors que le nombre de nouveaux cas de PTT est resté stable au cours des années, traduisant bien que le pourcentage de patients bénéficiant d’un recours s’accroît au cours du temps. Cette observation permet de supposer que l’adhérence aux recommandations nationales de prise en charge s’accroît. À l’inverse, les sollicitations pour les problèmes techniques ne se sont pas pérennisées possiblement parce que la diffusion de l’information, sur en particulier les modalités de prélèvement (exploration d’ADAMTS13 et du complément), s’est faite rapidement à travers les séminaires de formation et grâce au site internet. Dans le domaine des MAT associées au VIH, l’absence de nouveautés au plan thérapeutique
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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Fig. 3. A. PTT de l’adulte : évolution démographique en France. B. Laboratoire ADAMTS13 du CNR-MAT : volume des tests ADAMTS13 phénotypiques.
et la faible incidence de ce diagnostic expliquent également probablement la stagnation des motifs de sollicitation. La seconde raison expliquant l’augmentation du volume des sollicitations est une meilleure connaissance de l’existence des circuits possibles de recours clinique, facilités en particulier par des lignes directes fixes (01.49.28.32.60, 01.49.28.20.00 dect 85069 ou 80273) ou mobiles (06.18.04.43.96) et deux adresses de messagerie électronique ([email protected] et [email protected]) fonctionnelles pour au moins l’une d’entre elles 24/7. De fac¸on notable, le fléchissement de l’activité de recours durant l’année 2013 coïncide avec l’absence de praticien impliqué dans cette activité, ce qui souligne la nécessité au quotidien d’un personnel dédié et formé à la thématique pour faire face au volume des sollicitations et à leur haut niveau de spécificité. La troisième raison est que le niveau de spécificité des questions a augmenté compte tenu de l’avancée des connaissances, avec des sollicitations pour des situations de plus en plus graves et de plus en plus rares (malades réfractaires graves, nouvelles indications de thérapeutiques coûteuses, MAT en contexte de grossesse et MAT pédiatriques) [16], avec par conséquent, un accroissement parallèle de l’expérience requise pour répondre à
ces nouvelles sollicitations. La quatrième raison est l’interaction constante entre l’équipe de cliniciens du CNR-MAT et l’équipe du laboratoire ADAMTS13. Celle-ci est importante dans la mesure où pratiquement tout patient ayant un diagnostic de MAT certain ou suspecté bénéficie d’une exploration d’ADAMTS13. Même si l’exploration d’ADAMTS13 tend à se développer au plan régional, le laboratoire ADAMTS13 du CNR-MAT prend encore en charge une majorité des explorations, ce qui permet d’avoir une bonne estimation de l’épidémiologie des MAT en France. Ainsi, après discussion des résultats d’ADAMTS13 avec l’équipe du laboratoire ADAMTS13, les cliniciens prenant en charge le patient peuvent être orientés vers l’équipe clinique du CNR-MAT pour compléter la discussion du dossier. Une cinquième raison que l’on ne peut exclure est que les réponses aux sollicitations ont été plus systématiquement reportées sur support papier et comptabilisées les dernières années qu’au cours des premières années. Enfin, le recours à travers les consultations concerne le plus souvent des patients souhaitant des renseignements complémentaires sur des points très spécialisés (concernant majoritairement la problématique des MAT associées à un contexte de grossesse), nécessitant le plus souvent l’expertise
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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d’un membre du CNR-MAT ; le volume de ce type de recours a augmenté grâce à une coopération entre l’association de patients ADAMTS13 (http://asso.orpha.net/ADAMTS13/ présidée par Mme Audrey Bachet, [email protected]) et le CNR-MAT. En termes de perspectives, les difficultés diagnostiques d’un syndrome de MAT devraient encore représenter une part significative des motifs de sollicitation dans les années à venir dans la mesure où la sensibilisation des cliniciens au diagnostic de MAT continue de s’accroître et par conséquent ce dernier est évoqué de plus en plus souvent. De plus, il existe à l’heure des thérapeutiques ciblées une nécessité croissante de distinguer au plus vite les différents syndromes de MAT entre eux, comme en particulier le PTT et le SHU atypique [17], qui requièrent désormais chacune une prise en charge spécifique. Les autres situations pouvant nécessiter une recommandation d’expert de la part du centre de référence seront celles des stratégies thérapeutiques n’ayant pas encore atteint un consensus fort. Celles-ci devraient inclure la problématique de la durée du traitement d’entretien par éculizumab dans le SHU atypique, ainsi que son évaluation dans des indications hors AMM (MAT post-allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, SHU à shigatoxine), les modalités de traitement préemptif du PTT par des immunomodulateurs, et l’intensification thérapeutique des PTT les plus graves en fonction des défaillances d’organe (PHRC MATRISK). La mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) systématique et formalisée serait souhaitable. À ce jour, seuls trois spécialistes (deux hématologues et un néphrologue) assurent le recours. Un projet de RCP qui impliquerait plusieurs spécialistes se heurte à la difficulté de devoir fournir une réponse le plus souvent immédiate aux équipes demandeuses, ce qui est peu compatible avec l’organisation d’une RCP classique. Une autre perspective est que le CNR-MAT a rejoint la filière de santé MARIH (maladies rares en immuno-hématologie, www.marih.fr), ce qui devrait permettre d’améliorer encore la visibilité du CNRMAT et des centres de références qui la composent, et favoriser l’interaction de ceux-ci autour de thématiques communes. Enfin, l’analyse des motifs de sollicitation, en reflétant les problématiques des cliniciens pour une pathologie donnée et au plan national, permet de donner l’impulsion à des travaux de recherche et ainsi de répondre à des questions pratiques « de terrain ». Les MAT représentent ainsi un modèle intéressant de pathologies pour lesquelles l’activité de télémédecine a nécessité une organisation originale afin de répondre aux exigences du terrain qui incluent en particulier la nécessité d’un recours en temps réels. L’activité de télémédecine pourrait ainsi représenter un progrès pour les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Il est donc important de quantifier et valoriser cette activité amenée à se développer dans les années à venir. Les travaux à venir devront chercher à évaluer dans le domaine spécifique des MAT l’impact précis de l’activité de recours sur la survie des patients et la morbidité en rapport avec ces pathologies. Déclaration de liens d’intérêts Paul Coppo est conseiller pour les laboratoires pharmaceutiques Alexion, Ablynx, Baxter et Octapharma. Agnès Veyradier est conseillère pour les laboratoires Alexion et LFB Biomédicaments. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs remercient l’ensemble des membres du CNRMAT (cités ci-dessous) pour leur participation aux missions du CNR-MAT, et pour leur confiance. Nous remercions également S. Thouzeau-Benghezal, S. Savigny, S. Capdenat (Laboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, Paris) et
S. Malot (Centre de référence des microangiopathies thrombotiques, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Paris) pour leur aide technique.
Annexe 1. Les membres du CNR-MAT sont : Azoulay Elie (Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris) ; Barbay Virginie (Laboratoire d’hématologie, CHU Charles-Nicolle, Rouen) ; Benhamou Ygal (Service de médecine interne, CHU CharlesNicolle, Rouen) ; Bordessoule Dominique (Service d’hématologie, hôpital Dupuytren, Limoges) ; Charasse Christophe (Service de néphrologie, centre hospitalier de Saint-Brieuc) ; Chauveau Dominique (Service de néphrologie et immunologie clinique, CHU Rangueil, Toulouse) ; Choukroun Gabriel (Service de néphrologie, hôpital Sud, Amiens) ; Coindre Jean-Philippe (Service de néphrologie, CH Le-Mans) ; Coppo Paul (Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Corre Elise (Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Delmas Yahsou (Service de néphrologie, hôpital Pellegrin, Bordeaux) ; Deschenes Georges (Service de néphrologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, Paris) ; Devidas Alain (Service d’hématologie, hôpital Sud-Francilien, CorbeilEssonnes) ; Fain Olivier (Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Frémeaux-Bacchi Véronique (Laboratoire d’immunologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) ; Galicier Lionel (Service d’immunopathologie, hôpital Saint-Louis, Paris) ; Granger Steven (Service de réanimation, CHU CharlesNicolle, Rouen) ; Guidet Bertrand (Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, Paris) ; Halimi Jean-Michel (Service de néphrologie pédiatrique, hôpital Bretonneau, Tours) ; Hamidou Mohamed (Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, Nantes) ; Herbrecht Raoul (Service d’oncologie et d’hématologie, hôpital de Hautepierre, Strasbourg) ; Jacobs Frédéric (Service de réanimation médicale, hôpital Antoine-Béclère, Clamart) ; Joly Bérangère (Service d’hématologie biologique, hôpital Antoine-Béclère, Clamart) ; Kanouni Tarik (Unité d’hémaphrèse, service d’hématologie, CHU de Montpellier) ; Lautrette Alexandre (Service de néphrologie pédiatrique B, hôpital Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand) ; Le Guern Véronique (Unité d’hémaphérèse, service de médecine interne, hôpital Cochin, Paris) ; Mira Jean-Paul (Service de réanimation médicale, hôpital Cochin) ; Mousson Christiane (Service de néphrologie, CHU de Dijon) ; Ojeda Uribe Mario (Service d’hématologie, hôpital Emile-Muller, Mulhouse) ; Ouchenir Abdelkader (Service de réanimation, hôpital Louis-Pasteur, Le-Coudray) ; Parquet Nathalie (Unité de clinique transfusionnelle, hôpital Cochin, Paris) ; Peltier Julie (Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, Paris) ; Perez Pierre (Service de réanimation polyvalente, CHU de Nancy) ; Poullin Pascale (Service d’hémaphérèse et d’autotransfusion, hôpital la-Conception, Marseille) ; PouteilNoble Claire (Service de néphrologie, CHU de Lyon-Sud, Lyon) ; Presne Claire (Service de néphrologie, hôpital Nord, Amiens) ; Provôt Franc¸ois (Service de néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille) ; Ribeil Jean-Antoine (Service de thérapie cellulaire, hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris) ; Rondeau Éric (Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, Paris) ; Saheb Samir (Unité d’hémaphérèse, hôpital la Pitié-Salpétrière, Paris) ; Schlemmer Benoît (Service de réanimation médicale, hôpital SaintLouis, Paris) ; Seguin Amélie (Service de réanimation médicale, CHU de Caen) ; Stépanian Alain (Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, Paris) ; Veyradier Agnès (Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, Paris) ; Vigneau Cécile (Service de néphrologie, hôpital Pontchaillou, Rennes) ; Wynckel Alain (Service de néphrologie, hôpital Maison-Blanche, Reims) ; Zunic Patricia (Service d’hématologie, groupe hospitalier Sud-Réunion, la Réunion).
Pour citer cet article : Coppo P, et al. L’activité de télémédecine dans les microangiopathies thrombotiques : un progrès dans les maladies rares nécessitant une prise en charge en urgence. Rev Med Interne (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.354
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