Les microangiopathies thrombotiques. Incidence, physiopathologie, tableau clinique, prise en charge thérapeutique et pronostic

Journal des Maladies Vasculaires 32 (2007) 75–82

MISE AU POINT

Les microangiopathies thrombotiques. Incidence, physiopathologie, tableau clinique, prise en charge thérapeutique et pronostic Thrombotic microangiopathies. Incidence, pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis M. Bahloul*, H. Dammak, H. Kallel, N. Khlaf-Bouaziz, C. Ben Hamida, A. Chaari, H. Chelly, N. Rekik, M. Bouaziz* Service de réanimation médicale, CHU Habib-Bourguiba, route El-Ain-Km 1, 3029 Sfax, Tunisie Reçu le 19 décembre 2006 ; accepté le 5 mars 2007

MOTS CLÉS Purpura thrombotique thrombopénique ; Microangiopathie thrombotique ; Syndrome hémolytique et urémique ; Échanges plasmatiques ; Facteur Von Willebrand

Résumé Introduction. — L’objectif de ce travail est de faire le point sur les données physiopathologiques, cliniques et thérapeutiques actuelles des microangiopathies thrombotiques. Actualités. — Le terme de microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe plusieurs pathologies qui se caractérisent par l’association d’une anémie hémolytique mécanique et d’une thrombopénie périphérique. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) sont les deux formes classiques des MAT. Le purpura thrombotique thrombopénique est un désordre multisystémique rare, caractérisé par des lésions thrombotiques microvasculaires généralisées. Sa physiopathologie a été récemment élucidée par la mise en évidence d’un déficit enzymatique de la protéine de clivage des multimères du facteur Von Willebrand. Le SHU est l’une des principales causes de l’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant, sa physiopathologie est fondée sur l’existence d’une coagulation intravasculaire, qui se trouve être spécifiquement localisée au niveau de la microcirculation rénale. Sur le plan clinique, dans sa forme typique, le PTT est classiquement défini par cinq signes cardinaux : fièvre, manifestations neurologiques, insuffisance rénale, anémie hémolytique microangiopathique et thrombopénie périphérique. Sur le plan étiologique, les facteurs déclenchants à l’origine de cette agression sont multiples. Sur le plan thérapeutique, les échanges plasmatiques restent le traitement de référence du purpura thrombotique thrombopénique. Cependant, à la lumière de publications récentes, la stratégie thérapeutique pourrait sensiblement évoluer, soit par l’apport du facteur déficitaire sous forme concentrée, soit par un traitement immunosuppresseur plus intensif.

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* Auteur

correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (M. Bahloul), [email protected] (M. Bouaziz).

0398-0499/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jmv.2007.03.001

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KEYWORDS Thrombotic thrombocytopenic purpura; Thrombotic microangiopathy; Hemolytic–uremic syndrome; Plasma exchange; Von Willebrand’s factor

M. Bahloul et al.

Abstract Introduction. — The objective of this work was to review current data about the pathophysiology, clinical features, and treatment of thrombotic microangiopathies. Current knowledge. — Thrombotic microangiopathies are microvascular occlusive disorders characterized by systemic or intrarenal aggregation of platelets, thrombocytopenia, and mechanical injury to erythrocytes. In thrombotic thrombocytopenic purpura, systemic microvascular aggregation of platelets causes ischemia in the brain and other organs. In the hemolytic–uremic syndrome, platelet–fibrin thrombi occlude predominantly the renal circulation. Thrombotic microangiopathy is a rare disorder whose varied clinical manifestations result from the formation of platelet-rich thrombi within the microvasculature and consequent tissue ischemia. The clinical features are acute renal failure, microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia. This diagnosis is of considerable importance because of the possible fulminant clinical course. Some atypical forms may be unrecognized. Plasma exchange is the current reference treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. However, in the light of recent publications, either infusions of concentrates of purified enzyme or more intensive immunosuppressive therapy would be more specific.

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Introduction Le terme de microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe plusieurs pathologies qui se caractérisent par l’association d’une anémie hémolytique mécanique et d’une thrombopénie périphérique [1]. C’est une entité dont l’incidence reste jusqu’à ce jour sous-estimée. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) [1] et le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) [1,2] sont les deux formes classiques des MAT. Le tableau clinique est souvent trompeur. Le pronostic était auparavant réservé mais, grâce à une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de ces deux pathologies, et aux progrès thérapeutiques (la plasmaphérèse) réalisés dans ce domaine, le pronostic de cette pathologie a été transformé. Dans la littérature, il y’a peu d’études qui se sont intéressées à cette pathologie en milieu de soins intensifs où les causes sont dominées par les infections bactériennes, virales et les maladies du système [3,4]. En Tunisie et à notre connaissance, une seule étude publiée a concerné cette pathologie en milieu de soins intensifs [5]. Ainsi, il nous a semblé intéressant de réaliser cette mise au point dont le but est de détailler les nouveautés physiopathologiques, d’analyser le tableau clinicobiologique, préciser les différentes causes de cette pathologie chez les patients, et d’illustrer l’apport des progrès thérapeutiques (particulièrement la place de la plasmaphérèse) dans la prise en charge de cette pathologie.

Généralités et incidence Le terme de microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe différentes pathologies qui se caractérisent par l’association d’une anémie hémolytique (avec présence de schizocytes) mécanique et d’une thrombopénie périphérique [5–7]. Le syndrome de MAT se définit histologiquement par la présence de thrombi au niveau des artérioles terminales et des capillaires, responsables d’une souffrance viscérale

de sévérité variable. Ce syndrome peut se présenter sous l’une des deux formes suivantes : le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) [1,2] et le syndrome hémolytique et urémique (SHU) [1]. Le PTT est une maladie rare avec une incidence annuelle estimée à 3,7 cas pour 1 000 000 d’habitants [7]. Cette pathologie survient préférentiellement chez la femme avec un sex-ratio de 3,2 et une médiane d’âge de 35 ans [7]. Le SHU est l’une des principales causes de l’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant de moins de trois ans [8]. Son incidence est estimée à 2,1 cas sur 100 000 personnes par an. Un pic d’incidence à 6,1 cas sur 100 000 personnes par an, est noté chez les enfants de moins de cinq ans. En revanche, l’incidence la plus basse (0,5 cas sur 100 000 personnes par an) est observée chez l’adulte entre 50 et 59 ans [9]. Cette incidence suit parallèlement l’incidence et les variations saisonnières des infections par Escherichia coli, avec un pic de survenue aux mois de juin et de septembre [10]. En milieu de soins intensifs, la fréquence de cette pathologie (MAT) est estimée à 0,35 % [3], elle est de 0,075 dans une étude locale [5].

Physiopathologie Les MAT ont en commun certains mécanismes physiopathologiques, en particulier l’agression de l’endothélium vasculaire qui représente un phénomène précoce dans la survenue d’un épisode de MAT [1,2,7]. Cette agression aboutit à une activation et/ou à une lésion des cellules endothéliales. Cette hypothèse est étayée par le fait que les agents qui entraînent des MAT sont toxiques pour l’endothélium et que le plasma des patients atteints de PTT/SHU induit l’apoptose des cellules endothéliales humaines du rein et de la microcirculation cérébrale [1,2,7]. Les facteurs déclenchants à l’origine de cette agression peuvent être multiples : infections diverses, médicaments, cancers… Cette activation–lésion endothéliale contribue au

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développement d’une hyperagrégabilité plaquettaire, favorisant la formation de thrombi plaquettaires dans la microcirculation. Chez certains individus, ce phénomène survient en association à un ou plusieurs facteurs de risque, qui peuvent déterminer la spécificité du tableau clinique. Schématiquement, quatre phases interviennent dans la survenue des lésions de MAT (Fig. 1) : ● lésion de l’endothélium vasculaire considérée comme primum movens ; ● adhésion puis agrégation plaquettaire à l’origine de la formation de thrombi fibrinoplaquettaires ; ● diminution de l’activité fibrinolytique ; ● hémolyse et formation de schizocytes. Actuellement, le rôle du déficit enzymatique d’une métalloprotéase spécifique de la famille ADAMTS (A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin) clivant le facteur de Von Willebrand : ADAMTS type 1 de motif 13 « ADAMTS13 » est bien admis [1,7,11,12]. Le déficit en cette protéine entraîne un état d’hypercoagulabilité avec formation des microthrombi dans les artérioles et dans les capillaires, aboutissant à une atteinte multiviscérale (Fig. 2). Dans le SHU, cette dysfonction endothéliale est prédominante au niveau rénal expliquant que l’insuffisance rénale aiguë soit au premier plan. Dans le SHU typique de l’enfant, l’infection par des bactéries productrices de vérotoxines représente la cause la plus fréquente [1,7]. Le SHU survenant en dehors d’un contexte de gastroentérite est appelé SHU atypique. La physiopathologie du SHU est fon-

Figure 1 Figure 1

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dée sur l’existence d’une coagulation intravasculaire, qui se trouve être spécifiquement localisée au niveau de la microcirculation rénale.

Manifestations clinicobiologiques Sur le plan clinique, le PTT est une maladie à début le plus souvent aigu. Une phase prodromique faite d’un syndrome grippal, précède souvent de quelques jours la survenue du PTT [13]. Dans sa forme typique, le PTT est classiquement défini par cinq signes cardinaux : fièvre, manifestations neurologiques, insuffisance rénale, anémie hémolytique– microangiopathique et thrombopénie périphérique. Mais les études ont montré que cette « pentade » n’est pas présente au début de la maladie. Cependant, l’anémie hémolytique microangiopathique et la thrombopénie sont plus présentes que les autres symptômes [1,7]. Le SHU dans sa forme typique est aussi à début brutal. Il est précédé par une phase prodromique faite de diarrhée, le plus souvent sanglante [8]. Il est défini par l’association d’une anémie hémolytique–microangiopathique, d’une thrombopénie et d’une atteinte rénale [8]. Vu la similitude sémiologique, il est parfois difficile de distinguer le SHU du PTT, en effet, c’est uniquement l’analyse anatomopathologique des microthrombi qui peut faire cette distinction [3,4,14,15]. Cependant, les patients qui développent des manifestations neurologiques peuvent être classés dans le groupe PTT [3,4, 14–16]. La fréquence de la fièvre a été estimée de 14 à 100 % des cas dans différentes études [7,14,16]. Elle pourrait être liée à la libération de substances pyrogènes au cours de l’ischémie tissulaire, ou à un processus infectieux [7]. Dans une

Rôle de l’agression endothéliale dans le développement de la microangiopathie thrombotique. Role of endothelial aggression in the development of thrombotic microangiopathy.

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Figure 2 Rôle du déficit de la protéase ADAMTS13 dans la physiopathologie et le développement de MAT. À l’occasion d’une agression (le plus souvent d’origine infectieuse), les cellules endothéliales activées libèrent dans le plasma des substances proagrégantes, comme en particulier des mégamultimères (H) de facteur Willebrand (MMW), qui augmentent l’agrégabilité des plaquettes. Dans un contexte de déficit sévère en ADAMTS13, les MMW s’accumulent et favorisent la formation de microthrombi dans les capillaires de différents organes comme le cerveau, le rein ou le tube digestif. Ces microthrombi sont responsables d’une ischémie tissulaire et d’une fragmentation des érythrocytes, générant des schizocytes. Figure 2 Role of ADAMTS13 protease deficiency in the pathophysiology an development of thrombotic microangiopthy. Endothelial cells activated by aggression (generally infection) release proaggregants into the plasma, particularly megamultimeres (H) of Willebrand factor (MMW) which enhances platelet aggregability. In the context of ADAMTS13 deficiency, MMW accumulate and favor the formation of microthrombi within the capillaries of different organs such as the brain, the kidney or the digestive tract. These microthrombi lead to tissue ischemia and erythrocyte fragmentation generating schizocytes.

étude locale, ce symptôme a été observé dans 44 % en dehors d’un contexte infectieux [5]. Les troubles neurologiques représentent un élément diagnostique fondamental du PTT mais ils peuvent aussi se voir dans le SHU [3,4,13,15]. En effet, ils ont pu être notés dans 88 % des cas de PTT contre 55 % des cas de SHU [15]. L’atteinte neurologique est caractérisée par son apparition brutale et sa fugacité, puisqu’elle peut atteindre différents territoires de manière intermittente, à quelques heures d’intervalle. Elle peut se manifester par un tableau de confusion avec obnubilation, des céphalées et des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. Un déficit

sensitif ou moteur à type d’hémiparésie, de dysarthrie, d’aphasie peut être observé [16]. Les réflexes ostéotendineux sont souvent vifs. Vingt pour cent des patients (20 %) peuvent présenter une crise convulsive, voire un état de mal épileptique [16]. Le PTT et le SHU se caractérisent par la présence d’une anémie. C’est une anémie de type mécanique. La formation de microthrombi réduit le calibre des capillaires de la microcirculation. En traversant ces vaisseaux endommagés, les globules rouges sont traumatisés et fragmentés, formant alors des schizocytes retrouvés au niveau du frottis sanguin [1,7]. Cependant, l’absence de schizocytes n’élimine pas le

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diagnostic de MAT [5,6]. Pour cela il faut répéter fréquemment la recherche de schizocytes avant de pouvoir considérer le résultat comme un faux-négatif [5,6]. La thrombopénie représente le premier signe biologique à apparaître. Elle est d’origine périphérique, illustrée par la richesse de la moelle en mégacaryocytes lors du myélogramme [1,7,13,15]. Elle est généralement plus fréquente et plus sévère dans le PTT que dans le SHU [17]. Il s’agit d’une thrombopénie d’origine périphérique en rapport avec une consommation [1,7]. L’atteinte rénale est présente dans 70 à 90 % des cas [1, 7]. En cas de PTT, elle est en règle modérée, sauf chez les patients ayant un antécédent de néphropathie sousjacente. Dans d’autres cas, l’atteinte rénale peut se résumer à une protéinurie dont le débit est le plus souvent inférieur à 3 g/24 h, ou à une hématurie microscopique [13]. L’hématurie macroscopique et l’oligurie sont plus rares [17]. Dans le SHU, l’atteinte rénale, est non seulement constante, mais aussi plus sévère que dans le PTT. Gregory rapporte, dans une étude faite sur 56 patients, que cette atteinte a été notée dans 90 % de SHU et dans 20 % de PTT [15]. Veyradier [18] a noté que la fréquence de l’insuffisance rénale aiguë anurique est de 98 % de cas au cours du SHU, versus 1,5 % des cas au cours du PTT [18]. Les troubles digestifs sont observés chez 11 à 14 % des cas de PTT [1,7]. Ils se caractérisent par des douleurs abdominales parfois pseudochirurgicales, nausées, vomissements et iléus paralytique [7]. Des atteintes pancréatiques peuvent être observées et une hépatosplénomégalie est présente dans 20 à 25 % des cas [7,15]. Au cours des MAT, une atteinte cardiaque est possible et elle est rencontrée essentiellement dans les PTT. Elle peut se manifester par des douleurs thoraciques et des troubles de la repolarisation sur l’électrocardiogramme [7]. Une myocardite, un choc cardiogénique, ou une cardiomyopathie sont exceptionnels surtout dans le SHU [7]. L’atteinte pulmonaire correspond, le plus souvent, à un syndrome de détresse respiratoire aiguë [1,7]. Cette détresse respiratoire peut être en rapport avec une lésion de la membrane alvéolocapillaire soit en rapport avec un OAP de surcharge. Sur le plan biologique, l’hémolyse est caractérisée par des taux sériques de bilirubine libre et de lactate déshydrogénase (LDH) élevés (l’élévation du taux de LDH est également liée à la souffrance viscérale), et par un taux d’haptoglobine sérique effondré [3–5,7,18]. La thrombopénie est constante et souvent inférieure à 20 × 109 l-1. L’hémostase est par ailleurs le plus souvent normale, hormis des D-dimères qui peuvent être discrètement élevés et le taux de fibrinogène est normal [7,18]. Une hyperleucocytose composée de polynucléaires neutrophiles est fréquente. Elle est en général inférieure à 20 × 109 l-1. Les autres examens complémentaires de routine incluent un ionogramme sanguin et urinaire complet avec calcul du débit de filtration glomérulaire, un dosage de la protéinurie des 24 heures, et une étude du sédiment urinaire [7]. Sur le plan pratique, bien qu’il y ait beaucoup de similitudes biologiques et physiopathologiques, le SHU de l’adulte est différent du PTT. En effet, le SHU est caractérisé sur le plan clinique par l’insuffisance rénale qui domine le tableau et qui est plus grave. À l’inverse, les signes neu-

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Tableau 1 Représentation schématique des principales différences entre SHU et PTT Table 1 Schematic representation of the main differences between hemolytic–uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura Paramètres Atteinte rénale Anémie Thrombopénie (%) Haptoglobine Fer sérique LDH Bilirubine Fibrinogène HTA Atteinte neurologique Fièvre Purpura

PTT ± +++ 100 Diminuée Augmenté Augmentée Augmentée Normal ± +++ ++ ++

SHU +++ ++ 50 à 60 au début Diminuée Augmenté Augmentée Augmentée Normal ++ ± ± ±

rologiques sont moins fréquents que dans le PTT. Le Tableau 1 représente schématiquement les principales différences entre SHU et PTT.

Étiologies Sur le plan étiologique Les facteurs déclenchants à l’origine de cette agression peuvent être multiples : infections diverses (bactériennes, virales, parasitaires…), médicaments, cancers, maladies du système… [1,3,4,19]. Pour le SHU typique, l’E. coli (sérotype O157 H7) et la Shigella semblent être les plus fréquemment impliqués dans ce tableau via leurs vérotoxines ou Shiga toxines like [1,7,8]. À côté de ce tableau de SHU postdiarrhéique typique, le SHU atypique est causé par d’autres agents pathogènes dont le plus connu est le Streptococcus pneumoniae [1,7]. Plusieurs cas de SHU associé au S. pneumoniae ont été publiés dans la littérature [1,7]. Il survient quelques jours après le début d’une infection : une pneumonie ou moins souvent une méningite [1,7]. La grossesse est une étiologie qui est retrouvée dans 10 à 25 % du PTT/SHU de l’adulte [20], elle a été la cause principale dans une série locale (67 %) [5]. L’incidence de survenue PTT/SHU au cours de la grossesse est estimée de 1/25 000 [20]. Cependant, la grossesse compliquée de HTA gravidique a été rarement rapportée comme cause de MAT en milieu de soins intensifs [4]. Le mécanisme physiopathologique par lequel la grossesse peut induire un PTT/SHU reste non clair et plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été avancées à savoir le rôle de l’agression endothéliale secondaire à la prééclampsie [21] et le rôle du déficit en protéase « ADAMTS13 » secondaire à la grossesse [22]. Le PTT peut se voir chez 1 à 4 % des malades porteurs de LED [23]. Plusieurs autres maladies auto-immunes ont été incriminées dans le développement de PTT/SHU à savoir : polyarthrite rhumatoïde, connectivite mixte, syndrome de Gougerot-Sjögren… [1–5,24]. En plus de ces étiologies, nous avons rapporté récemment deux cas de PTT/SHU secondaire à une envenimation scorpionique (Androcto-

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nus australis hector) [25]. En effet, il est possible que le venin de ce type de scorpion contienne des hémolysines, des neurotoxines et probablement des endothéliolysines comme le venin d’autres espèces de scorpion, entraînant un dommage endothélial qui sera responsable d’un tableau de PTT/SHU [25].

LDH et avoir des taux de plaquettes entre 100 et 150 000 éléments/mm3 [1,7,29]. Cependant, les patients soumis aux échanges plasmatiques peuvent encourir plusieurs complications [30].

Traitement

Le traitement symptomatique est basé sur la correction des troubles hydroélectrolytiques, les antihypertenseurs en cas de HTA, Le traitement anticomitial en cas de convulsion et les transfusions sanguines. L’administration de concentrés globulaires phénotypés et compatibilisés sera proposée avec prudence devant une anémie sévère symptomatique [10]. En l’absence de saignement grave, la transfusion de plaquettes n’est pas recommandée voire contre-indiquée, car elle risque d’entretenir et même de majorer le processus thrombotique et donc le risque de décès [13]. Elle a un rôle délétère certain [31]. Le premier cas d’aggravation d’une microangiopathie thrombotique imputable à des transfusions plaquettaires (TP) remonte à 1981 et fait apparaître d’une part des microthrombi disséminés responsables du décès de la patiente et d’autre part l’existence d’une agrégabilité plaquettaire induite par le plasma du malade à la fois sur ses propres plaquettes mais aussi sur des plaquettes témoins [32]. Ce résultat a été confirmé par d’autres études [33–35]. Au vu des données de la littérature, les transfusions plaquettaires sont donc déconseillées compte tenu de la relation étroite et constante dans le temps entre transfusions plaquettaires et aggravation de la microangiopathie thrombotique, cela en l’absence d’autre cause favorisante. De plus, malgré la fréquence et souvent la profondeur de la thrombopénie, les hémorragies restent rares. Les lésions de la microangiopathie thrombotique sont essentiellement ischémiques et dues aux microthrombi et sont aggravées par les transfusions plaquettaires. L’utilisation de l’héparine dans le traitement de la microangiopathie thrombotique repose sur des bases physiopathologiques anciennes : existence d’agrégats plaquettaires des petits vaisseaux avec présence (inconstante et modérée) de produit de dégradation de la fibrine dans le sérum et les urines des patients atteints de microangiopathie thrombotique. Cependant, aucun travail n’a depuis lors précisé l’utilité de l’héparine non fractionnée à dose isocoagulante ni la place des héparines de bas poids moléculaire dans le traitement de la microangiopathie thrombotique. Ainsi, selon une revue des essais rétrospectifs qui ne mentionne ni les doses d’anticoagulant ni la fréquence des complications hémorragiques, la survie apparaît comparable chez les patients traités par héparine non fractionnée (HNF) [survie de 83 %] et ceux non traités par HNF [36]. Ce résultat a été confirmé par trois essais randomisés [37–39]. Le recours à des séances d’épuration extrarénale sera proposé dans les situations où l’atteinte rénale est sévère. Cette technique thérapeutique est utilisée essentiellement en cas de SHU ou en cas de PTT compliqué d’insuffisance rénale sévère oligoanurique [12]. Les corticoïdes ont été utilisés en premier dans le traitement des MAT et particulièrement en cas de SHU PTT [16, 40]. Cependant, l’efficacité réelle de cette thérapeutique

Le traitement du PTT est toujours une urgence. Étant donné la fréquence des souffrances viscérales à la phase aiguë et de leur évolution potentiellement grave, il faut préférer une hospitalisation en unité de réanimation tant que le taux de plaquettes reste inférieur à 50 × 109 l-1 [1,7]. Le traitement des MAT comporte deux volets : symptomatique et étiopathogénique.

Traitement étiopathogénique Parmi les traitements étiopathogéniques du SHU et du PTT, l’apport de plasma avec ou sans échange plasmatique [1,7, 13,15,26] représente les moyens thérapeutiques les plus développés dans la littérature [26]. Ce mode thérapeutique s’appuie sur l’hypothèse que les perfusions de plasma frais congelé (PFC) permettent de restaurer un facteur déficient. Cela a été confirmé par le fait que, in vitro, le plasma d’un sujet normal inhibe l’agglutination plaquettaire spontanée provoquée par le plasma d’un sujet ayant une MAT [27]. Ce mode thérapeutique consiste à apporter au malade de fortes doses de plasma (30 à 40 ml/kg par jour) jusqu’à la rémission complète, puis à les décroître ensuite progressivement. L’apport de plasma est au départ quotidien jusqu’à normalisation des plaquettes et des LDH. Les perfusions de plasma à de telles posologies comportent cependant un risque de surcharge hydrosodée, de protéinurie de surcharge [28] ou d’hyperprotidémie potentiellement responsable d’un syndrome d’hyperviscosité. L’augmentation de la pression oncotique plasmatique peut elle-même aggraver l’insuffisance rénale. Ainsi, si les seules perfusions de plasma permettent parfois de traiter les PTT sans inhibiteur plasmatique détectable, les PTT associés à un inhibiteur plasmatique nécessitent rapidement des échanges plasmatiques permettant d’apporter des volumes importants de plasma, pendant parfois plusieurs semaines. Le mécanisme d’action des échanges plasmatiques (EP) est double : « effet transfusionnel et effet soustractif » [13]. En effet, d’une part, la transfusion de plasma semble apporter le facteur déficitaire, à savoir la protéase de clivage des facteurs Von Willebrand. D’autre part, la plasmaphérèse permet d’éliminer les mégamultimères du FVW et les éventuels autoanticorps [1,7,17,29]. Sur le plan pratique, les séances d’échanges plasmatiques doivent être réalisées de façon quotidienne jusqu’à normalisation et stabilisation des chiffres de plaquettes (150 000 éléments/mm3) durant au moins 48 heures [7]. Le nombre moyen de séances recommandé est de 15 séances [29]. Parfois plusieurs dizaines d’échanges plasmatiques peuvent être nécessaires [13]. En fait, la réponse aux EP est variable reflétant probablement la variété des conditions responsables du PTT et du SHU. La décroissance du rythme des EP doit être progressivement discontinue jusqu’à s’approcher du taux normal de

Traitement symptomatique

Les microangiopathies thrombotiques

est remise en cause par certains et leur utilisation en monothérapie n’est pas recommandée [13]. Dans les cas les plus sévères, les immunosuppresseurs peuvent être indiqués [7, 19,31]. Les antiagrégants plaquettaires sont inutiles à la phase aiguë avec une réponse inférieure à 15 % en monothérapie avec un risque d’hémorragies sévères [17]. Certains auteurs les préconisent en prophylaxie des rechutes (pendant environ six à 12 mois) [41] ou dès la rémission obtenue pour éviter la reprise des phénomènes thrombotiques lors de la remontée des plaquettes [41]. Cependant, il n’y a aucune étude prospective démontrant leur utilité dans ces deux indications. Finalement, le traitement d’un éventuel facteur déclenchant est indispensable [1–7].

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Pronostic [9]

Grâce aux progrès thérapeutiques, le pronostic des MAT a été transformé ces dernières années, ce qui a permis de passer d’une mortalité dépassant 90 %, à un taux de mortalité approximatif de 10 % en cas de PTT idiopathique [42, 43]. Malgré cette nette amélioration, le pronostic du PTT reste parfois difficile à prévoir et la mortalité dans les services de réanimation est de l’ordre de 35 % [3,5]. Malgré une nette amélioration du taux de survie au cours de l’épisode initial dans la MAT grâce aux progrès thérapeutiques, le patient demeure exposé à long terme à de multiples complications à savoir des rechutes dans 35 % des cas [44], une insuffisance rénale chronique résiduelle [45] et même des troubles cognitifs [46]. Pour le SHU typique, le taux de mortalité à la phase aiguë est inférieur à 5 %. Cependant, en cas d’atteinte multiviscérale le pronostic vital est mis en jeu [8].

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Perspectives thérapeutiques Finalement, à la lumière de publications récentes, la stratégie thérapeutique pourrait sensiblement évoluer, soit par l’apport du facteur déficitaire sous forme concentrée, soit par l’administration des gammaglobulines, soit par un traitement immunosuppresseur plus intensif [47–51].

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Conclusion Les syndromes de MAT ont largement bénéficié ces dernières années des avancées réalisées dans le domaine de la physiopathologie. Ces découvertes devraient permettre, dans un futur proche, la mise en place de thérapeutiques ciblées, ayant pour objectif de suppléer de manière spécifique les protéines manquantes et donc améliorer le pronostic de cette pathologie.

Références [1] [2]

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