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Le contrôle nerveux de la motricité colorectale
Comptes rendus de reunion
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en vacuite vesicale, tous deux lies par une relation lineaire (aire D % 0,015 Int 0,137, r 2 = 0,933; aire G % = 0,017 Int 0,178, r2 0,889), avec I'intensite de stimulation. En phase rnictionnelle, le recrutement differe significativement de la situation contrOJe avec developpement dissocie des activites reflexes droite et gauche . Conclusion: Une lesion hernispherique est en mesure de modifier la reflectivite somatique sacree. Cette alreration reflexe d' origine suprapontique necessite la mise en jeu du reflexe mictionnel et s'exprime par un controle differentiel sur deux populations de motoneurones symetrlques au sein des noyaux d'Onuf. Les implications physiopathologiques sont discutees,
Les anomalies motrices ou sensitives objectivees lors des examens electrophysiologiques du perinee renforcent beaucoup le diagnostic de douleur de neuropathie pudendale et plus globalement de douleur neurogene, Celles-ci peuvent etre secondaires A des lesions plexiques, radiculaires, tronculaires par troubles de la statique pelvienne ou A un confllt siegeant au niveau de I' epine sciatique ou du canal d' Alcock. La disparition de la douleur par infiltration de l' une ou l' autre zone de conflit permet d'affirmer un syndrome canalaire A I'origine de la nevralgie , Le diagnostic de douleur neurogene oriente Ie traitement vers les antidepresseurs tricycliques, les anticonvulsivants, ou la morphine en cas d'echec,
Algles perineales: apport de I'electrophysiologie. AM Leroi
Le contrfile nerveux de la motrtclte eoloreetale, J Weber (Federation des
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sciences neurologiques, Rauen; France). Les examens elecrrophysiotcgtques perineaux sont utiles A la prise en charge des douleurs perineales pour demontrer I'existence d'une neuropathie du nerf pudendal. La neuropathie du nerf pudendal est diagnostiquee A l'aide de I'electrode du StMark 's (Dantec). L'electrode est placee sur I'index qui est introduit dans Ie canal anal et la stimulation se fait en appliquant I'index au contact de I'epine, les electrodes situees A la base du doigt etant au contact du sphincter anal exteme et recueillant Ie potentiel evoque, La latence distale du nerf pudendal est normalement inferieure A 2,4 ms. La neuropathie du nerf pudendal peut egalement Stre diagnostiquee grace A l'etude des potentiels de fibre unique du sphincter anal externe. Au cours des processus de reinnervation, la densite des fibres musculaires du sphincter anal exteme augmente et devient superieure A 1,9. La sensibilite dans Ie territoire du nerf pudendal peut etre testee par une stimulation electrique du canal anal A I'aide d'une electrode bipolaire . Une nevralgie pudendale est evoquee devant une brfllure interessant Ie territoire du nerf pudendal (anogenital), declenchee par la position assise, soulagee par la position debout, disparaissant en decubitus. irradiant vers la cuisse ou la region inguinale.
Le centrale nerveux des appareils anorectal et urinaire presente de nombreuses similitudes. Des etudes comparatives entre les deux systernes ont permis de mieux comprendre Ie controle nerveux colorectal. II y a un controle spinal du fonctionnement colorectaI. L' augmentation du transit colique est systematiquernent constatee en cas de lesion spinale . La rnotricite colique est sous Ie contraIe du systeme nerveux vegetatif sympathique et parasympathique. Le controle sympathique vient de la moelle epiniere (entre les metameres T9 et L2). Les axones preganglionnaires font relais dans les ganglions prevertebraux mesenteriques superieurs et inferieurs, et les neurones postganglionnaires se terminent soit sur les muscles coliques eux-memes, soit sur les terminaisons parasympathiques . Chez 19 patients ayant une section spinale complete A differents etages, nous avons pu determiner que les transits coliques droit et gauche n'etaient pas specifiquernent ralentis par une lesion spinale. Seulle transit reetosigmoi'dien etait tres ralenti par rapport aux sujets temoins. Cela implique que les centres spinaux sacres parasympathiques (entre les metameres S2 et S4) controlent
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Comptes rendus de reunion
seulement la partie terminale de la motrieite colique. Le centrale parasympathique du reste du colon vient du tronc cerebral via le nerf vague. De la meme rnaniere, la stimulation des racines sacrees motrices S2-S4 permet le declenchement d'une defecation, liee a la stimulation de la motricite colique rectosigmoidienne. En conclusion, la constipation colique distale du paraplegique est secondaire a un ralentissement du transit par deux mecanismes : augmentation de la motricite colique non peristaltique par defaut du controle nerveux du centre sympathique T9-L2; diminution de la motricite peristaltique dependant du centre sacre parasympathique S2-S4. La constipation du paraplegique peut aussi etre expliquee par un dysfonctionnement anorectal. II existe une incoordination entre la stimulation rectale (arrivee des matieres fecales dans l'ampoule rectale) et I'ouverture de l'anus (relaxation du sphincter anal interne par Ie reflexe rectoanal inhibiteur, RRAI, et ouverture reflexe du sphincter anal strie), On constate une dyssynergie rectoanale superposable a la dyssynergie veslcosphincterienne constatee en cas de lesion spinale suprasacree. En revanche, comme Ie RRAI depend des plexus nerveux intrinseques, il persiste, bien qu'anormal, en cas de lesion sacree. II y a un controle supraspinal du fonctionnement colorectal. La reticulee du tronc cerebral contient des amas de neurones impliques dans le controle du transit colique droit et gauche, et il existe, a la partie anterieure de la reticulee protuberantielle, un centre qui controle la coordination anorectale, comparable a celui qui controle la coordination vesicosphincterienne. One dyssynergie anorectale, mise en evidence par manometrie anorectale, est frequemment retrouvee en cas de syndrome parkinsonien. Les zones corticales frontales jouent un role important dans Ie contrOle de la motricite anorectale, comme cela est aussi Ie cas pour la motricite vesicosphincterienne. En cas d'atteinte frontale, la constipation est une constatation clinique frequente, et nous avons montre, en cas de lesion frontale, des anomalies varices de la manometric anorectale.
Recuell slmultane des reponses mecanlques et electriques du sphincter anal externe apres stimulations magnetiques eorticale et lombaire. ML Welter, P Denis. J Weber (Federation des sciences neurologiques, CHU Rouen, France). Introduction: Les techniques de stimulation rnagnetique du cortex moteur ont ete deveIoppees afin d'etudier l'Integrite des voies pyramidales mais ne permettent pas de differencier la conduction centrale et la conduction peripherique au niveau de I'anus du fait de I'artefact electrique. La manometric anale permet une etude mecanique de la musculature striee du sphincter anal par mesuredes pressionsd'eau. L'objectif de cette etude etait d'etudier les voies motrices centrales et peripheriques a destinee perineale, en utilisant Ie couplage de ces deux examens. Sujets et methodes: Sept sujets volontaires sains et 25 patients presentant une pathologie anorectale ont ete enregistres, Dix-huit patients consultaient pour une incontinence fecale ou anale, quatre pour des douleurs pelviennes ou perineales et trois pour une constipation opiniatre. Us avaient un recueil electrique et manornetrique de la reponse anale (PEM) apres stimulation rnagnetique corticale et lombaire, permettant de calculer un temps de conduction totale, centrale et peripherique, Resultats : Le temps de conduction centrale moyen des sujets volontaires sains etait de 20,3 ms, les temps de conduction totale et peripherique moyens respectivement de 39,8 ms et 19,2 ms, Chez 20 patients, les trois temps de conduction etaient calcules. Deux fois, les resultats n'etaient pas interpretables. Dans trois cas, on n' obtenait pas de reponse apres stimulation magnetique corticale. Huit fois, les resultats des' PEM etaient discordants avec l'histoire clinique etlou Ie reste du bilan paraclinique. Conclusion: L'enregistrement de la reponse evoquee mecanique est possible. Cet enregistrement permet de calculer la conduction centrale et peripherique des voies adestinee anale. One etude de norma-
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en vacuite vesicale, tous deux lies par une relation lineaire (aire D % 0,015 Int 0,137, r 2 = 0,933; aire G % = 0,017 Int 0,178, r2 0,889), avec I'intensite de stimulation. En phase rnictionnelle, le recrutement differe significativement de la situation contrOJe avec developpement dissocie des activites reflexes droite et gauche . Conclusion: Une lesion hernispherique est en mesure de modifier la reflectivite somatique sacree. Cette alreration reflexe d' origine suprapontique necessite la mise en jeu du reflexe mictionnel et s'exprime par un controle differentiel sur deux populations de motoneurones symetrlques au sein des noyaux d'Onuf. Les implications physiopathologiques sont discutees,
Les anomalies motrices ou sensitives objectivees lors des examens electrophysiologiques du perinee renforcent beaucoup le diagnostic de douleur de neuropathie pudendale et plus globalement de douleur neurogene, Celles-ci peuvent etre secondaires A des lesions plexiques, radiculaires, tronculaires par troubles de la statique pelvienne ou A un confllt siegeant au niveau de I' epine sciatique ou du canal d' Alcock. La disparition de la douleur par infiltration de l' une ou l' autre zone de conflit permet d'affirmer un syndrome canalaire A I'origine de la nevralgie , Le diagnostic de douleur neurogene oriente Ie traitement vers les antidepresseurs tricycliques, les anticonvulsivants, ou la morphine en cas d'echec,
Algles perineales: apport de I'electrophysiologie. AM Leroi
Le contrfile nerveux de la motrtclte eoloreetale, J Weber (Federation des
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sciences neurologiques, Rauen; France). Les examens elecrrophysiotcgtques perineaux sont utiles A la prise en charge des douleurs perineales pour demontrer I'existence d'une neuropathie du nerf pudendal. La neuropathie du nerf pudendal est diagnostiquee A l'aide de I'electrode du StMark 's (Dantec). L'electrode est placee sur I'index qui est introduit dans Ie canal anal et la stimulation se fait en appliquant I'index au contact de I'epine, les electrodes situees A la base du doigt etant au contact du sphincter anal exteme et recueillant Ie potentiel evoque, La latence distale du nerf pudendal est normalement inferieure A 2,4 ms. La neuropathie du nerf pudendal peut egalement Stre diagnostiquee grace A l'etude des potentiels de fibre unique du sphincter anal externe. Au cours des processus de reinnervation, la densite des fibres musculaires du sphincter anal exteme augmente et devient superieure A 1,9. La sensibilite dans Ie territoire du nerf pudendal peut etre testee par une stimulation electrique du canal anal A I'aide d'une electrode bipolaire . Une nevralgie pudendale est evoquee devant une brfllure interessant Ie territoire du nerf pudendal (anogenital), declenchee par la position assise, soulagee par la position debout, disparaissant en decubitus. irradiant vers la cuisse ou la region inguinale.
Le centrale nerveux des appareils anorectal et urinaire presente de nombreuses similitudes. Des etudes comparatives entre les deux systernes ont permis de mieux comprendre Ie controle nerveux colorectal. II y a un controle spinal du fonctionnement colorectaI. L' augmentation du transit colique est systematiquernent constatee en cas de lesion spinale . La rnotricite colique est sous Ie contraIe du systeme nerveux vegetatif sympathique et parasympathique. Le controle sympathique vient de la moelle epiniere (entre les metameres T9 et L2). Les axones preganglionnaires font relais dans les ganglions prevertebraux mesenteriques superieurs et inferieurs, et les neurones postganglionnaires se terminent soit sur les muscles coliques eux-memes, soit sur les terminaisons parasympathiques . Chez 19 patients ayant une section spinale complete A differents etages, nous avons pu determiner que les transits coliques droit et gauche n'etaient pas specifiquernent ralentis par une lesion spinale. Seulle transit reetosigmoi'dien etait tres ralenti par rapport aux sujets temoins. Cela implique que les centres spinaux sacres parasympathiques (entre les metameres S2 et S4) controlent
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Comptes rendus de reunion
seulement la partie terminale de la motrieite colique. Le centrale parasympathique du reste du colon vient du tronc cerebral via le nerf vague. De la meme rnaniere, la stimulation des racines sacrees motrices S2-S4 permet le declenchement d'une defecation, liee a la stimulation de la motricite colique rectosigmoidienne. En conclusion, la constipation colique distale du paraplegique est secondaire a un ralentissement du transit par deux mecanismes : augmentation de la motricite colique non peristaltique par defaut du controle nerveux du centre sympathique T9-L2; diminution de la motricite peristaltique dependant du centre sacre parasympathique S2-S4. La constipation du paraplegique peut aussi etre expliquee par un dysfonctionnement anorectal. II existe une incoordination entre la stimulation rectale (arrivee des matieres fecales dans l'ampoule rectale) et I'ouverture de l'anus (relaxation du sphincter anal interne par Ie reflexe rectoanal inhibiteur, RRAI, et ouverture reflexe du sphincter anal strie), On constate une dyssynergie rectoanale superposable a la dyssynergie veslcosphincterienne constatee en cas de lesion spinale suprasacree. En revanche, comme Ie RRAI depend des plexus nerveux intrinseques, il persiste, bien qu'anormal, en cas de lesion sacree. II y a un controle supraspinal du fonctionnement colorectal. La reticulee du tronc cerebral contient des amas de neurones impliques dans le controle du transit colique droit et gauche, et il existe, a la partie anterieure de la reticulee protuberantielle, un centre qui controle la coordination anorectale, comparable a celui qui controle la coordination vesicosphincterienne. One dyssynergie anorectale, mise en evidence par manometrie anorectale, est frequemment retrouvee en cas de syndrome parkinsonien. Les zones corticales frontales jouent un role important dans Ie contrOle de la motricite anorectale, comme cela est aussi Ie cas pour la motricite vesicosphincterienne. En cas d'atteinte frontale, la constipation est une constatation clinique frequente, et nous avons montre, en cas de lesion frontale, des anomalies varices de la manometric anorectale.
Recuell slmultane des reponses mecanlques et electriques du sphincter anal externe apres stimulations magnetiques eorticale et lombaire. ML Welter, P Denis. J Weber (Federation des sciences neurologiques, CHU Rouen, France). Introduction: Les techniques de stimulation rnagnetique du cortex moteur ont ete deveIoppees afin d'etudier l'Integrite des voies pyramidales mais ne permettent pas de differencier la conduction centrale et la conduction peripherique au niveau de I'anus du fait de I'artefact electrique. La manometric anale permet une etude mecanique de la musculature striee du sphincter anal par mesuredes pressionsd'eau. L'objectif de cette etude etait d'etudier les voies motrices centrales et peripheriques a destinee perineale, en utilisant Ie couplage de ces deux examens. Sujets et methodes: Sept sujets volontaires sains et 25 patients presentant une pathologie anorectale ont ete enregistres, Dix-huit patients consultaient pour une incontinence fecale ou anale, quatre pour des douleurs pelviennes ou perineales et trois pour une constipation opiniatre. Us avaient un recueil electrique et manornetrique de la reponse anale (PEM) apres stimulation rnagnetique corticale et lombaire, permettant de calculer un temps de conduction totale, centrale et peripherique, Resultats : Le temps de conduction centrale moyen des sujets volontaires sains etait de 20,3 ms, les temps de conduction totale et peripherique moyens respectivement de 39,8 ms et 19,2 ms, Chez 20 patients, les trois temps de conduction etaient calcules. Deux fois, les resultats n'etaient pas interpretables. Dans trois cas, on n' obtenait pas de reponse apres stimulation magnetique corticale. Huit fois, les resultats des' PEM etaient discordants avec l'histoire clinique etlou Ie reste du bilan paraclinique. Conclusion: L'enregistrement de la reponse evoquee mecanique est possible. Cet enregistrement permet de calculer la conduction centrale et peripherique des voies adestinee anale. One etude de norma-