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le dépistage des troubles du langage chez l'enfant
J PCdiatr Pu&icuhre 2001 ; 14 :35-40 0 2001 fiditions scientifiques et mMic&s
Else&r MS. Tous dtoits r&etvb
PiDlATRlE
GiNiRALE
le dbpistage des troubles du langage chez I’enfant une contribution ci la pkvention de I’illettrisme C. Billard Unit6 de r&ducution neuropsychologique et motrice pbdiotrique, service de neuropbdiotrie, &pita/ Bicbe, 78, rue du GhSrchLec/erc, 94275 Le Kremlin-Bic&e
Un d&pi&age pr6coce des troubles du d&eloppement du langape oral et du langage kit est la condition essentieliel$ h une action efficace sur le cercle vicieux de l’khec kolaire et de ses consdquences psychooffectiveo. Un &I effort de dt&elopp&nent existe depuis quelques at&es, tunt en tennes d’instruments de dCptstag@ que de batterk d’$v&ations diugnostiques p&&es. Une prise de conscience,se profile chez les professiohnels de la santk et de I’Education nationale sur I’insjffsance des moyens mis en ~uvre pour le diagnostiic, le tmitement et la pktagogie appropriks aux enfants +rteurs de troubles sp&fiques du d&eloppement du longage oral et du langage kit. G&e b une opprochq plus fine des troubles du dkeloppement du langoge eraI et kit, le dheloppement de la neuropsychologie cognitive ourre de nouveles perspectives th6 rapeutiques. Q 2001 Editions scientifiques et mkiicales Elsevier 3AS. Tour droits rkserv6s
d&eloppement est enfin reconnue comme l’une de ses ttiologies. Une enquCte r&ente de l’IRSA (Institut rCgional de la Sante, la Riche, [l]) ttmoigne que p&s de 20 % des jeunes en grande situation de prtcaritt socioprofessionnelle ont, en fait, toutes les caracdristiques de la forme la plus frequente de dyslexie de ddveloppement : ?I savoir, un %e de lecture infdrieur & 10 ans et un deficit des capacites m&aphonologiques normalement acquises g cet @e. D’oh l’importance d’un depistage pr&oce des troubles du langage oral et tcrit, debouchant sur une action approprite.
s troubles du d&eloppement du langage oral & I’illettrisme : une &action en chaine
langage / trouble du dheloppement du langage / km-gage lorot / dysphosies de v ttisme / wthophonie
/ Met-
L’illettrisme se d&nit comme la non-acquisition de la lecture courante. Sa frCquence, rep&de en 1999 lors de l’examen systematique remplaqant le service national, est estimCe entre 4 % et 10 % des garsons jeunes ad&es. 11 s’agit done d’un probleme de socittt de premiere importance. Si l’illettrisme est principalement 1iC aux difflcult& socioculturelles, la dyslexie de JOURNAL DE PkDlATRlE ET DE PUCRICULTURE no 1 - 2001
L’enqu$te epidtmiologique de Silva [2] souligne qu’environ 7 % des enfants de 3 ans et demi ont un dCficit (- 2 &arts-types) du dheloppement du langage oral et que prts d’un enfant sur deux aura, B 7 ans, la persistance d’un d&cit du langage oral et/au d’un d&it en lecture ou une d&cience mentale. Les dtficits du d&eloppement du langage oral sont trts fortement prCdictifs de d&its ulttrieurs en lecture. Menyuk [3] a suivi, jusqu’d l’9ge de 8 ans, trois populations d’enfants diagnostiquts g 5 ans comme 35
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porteurs dun retard de langage, ou dune dysphasie de en comparaison a une population developpement, controle d’anciens p&matures. La quasi-tot&e des enfants dysphasiques etaient, a 8 ans, mauvais lecteurs, contre 25 % de ceux ayant des retards de langage et environ 10 % seulement des anciens prematurb. Une enqdte retrospective [4] sur les compttences en lecture de 24 enfants dysphasiques ages de plus de 9 ans con&me la frtquence des troubles d’apprentissage du langage tcrit dans cette population dysphasique (101 24 non-lecteurs, lo/24 avec un niveau de lecture inferieur a 7 ans et 4/24 seulement lecteurs courants). Dysphasie de developpement, dyslexie de dtkeloppement et illettrisme : un engrenage infernal qu’il est aujourd’hui possible d’enrayer.
krs outils cliniques du dhpistage des troubles du langage Le souci d’agir le plus tot possible sur les troubles du langage a ament la creation de plusieurs batteries de depistage. Elles ne s’adressent pas toutes aux m&mes acteurs. Certaines, destinees aux professionnels de l’tiducation nationale, permettent de reptrer les symptomes et d’orienter la ptdagogie. Elles n’ont pas pour ambition de fournir un veritable diagnostic medical. Citons, pour m&moire, le questionnaire de ChevrieMiiller [5] destine aux enseignants de petite section de maternelle. Son objectif est de depister les enfants porteurs dun deficit du langage oral afm de les adresser a un professionnel du langage pour la realisation dun test formel devaluation. L’evaluation du questionnaire a comportt une mesure de sa sensibilitt et de sa sptcificitt en comparaison a la realisation de tests Ctalonnes pour une partie de la population et le suivi longitudinal dune partie de la population consideree comme a risque [6]. La batterie mise au point par Michel Zorman (1999, laboratoire Cogni-Science et Apprentissages, Grenoble) rassemble des extraits de differentes batteries devaluation du langage ou de la perception visuospatiale. C’est une batterie realisable en environ 30 minutes et qui explore les competences des enfants de 5 a 6 ans en traitement phonologique et en perception visuelle. Son utilisation systtmatique en grande section de maternelle a fait l’objet dun programme pilote du service de promotion pour la same des Ckves depuis septembre 1999. Elle a pour objectif de proposer aux enfants les moins performants, quelles que soient les causes de leur retard, un entramement en petit groupe. L’effet de deux entramements, l’un phonologique et l’autre visuel, a ttC &value sur une annte scolaire. 36
L’amtlioration significative dam les competences phonologiques du groupe insuffkmment performant dans ce domaine et entrain6 par rapport au groupe tgalement peu performant mais non controle, entrain& produit un effet positif ulttrieur sur l’apprentissage de la lecture, compte tenu des liens bien connus entre la mttaphonologie et le langage Ccrit [7]. L’entrainement visuel a significativement ameliore les capacites de lecture chez les enfants faiblement performants en perception visuelle, les hypermetropes, principalement dans les couches B faible niveau socioculturel. En debouchant sur une action pedagogique, cette batterie a une place tout a fait interessante dam la prevention des troubles du developpement du langage tcrit [8]. Cependant, elle ne permet aucun diagnostic et ne donne done aucune indication de reeducation orthophonique. D’autres fessionnels
batteries s’adressent de la same.
exclusivement
aux pro-
L’ERTL 4 (tpreuves de rep&age des troubles du langage, Roy B, Maeder [Corn-Medic, Centre d’affaires “ les Nations “, 54 500 Vandoeuvre]) est un test tres rapide (cinq a dix minutes) destine a explorer les competences langagieres uniquement dam la classe d’age 3 ans-9 mois - 4 ans-6 mois. Une normalisation dun score global sur une centaine d’enfants a ete effect&e et une validation de la sensibilid et de la specificitt a ed appreciee par la comparaison au bilan non standardise dune orthophoniste chez environ 300 enfants [9]. Sa large utilisation par les medecins ptdiatres, de PM1 et de mtdecine scolaire souligne la necessite des outils de rep&age en pratique clinique [lo]. En raison de son score global, l’ERTL 4 ne permet pas de differencier, a l’interieur du langage, les differents items receptifs et expressifs. 11 ne permet pas non plus de differencier les deficits specifiques du langage oral des deficits secondaires, en particulier a une deficience mentale du fait de l’absence d’epreuves non verbales. L’ERTL 6 (tpreuves pour le rep&age des troubles du langage et des apprentissages), concue par les m$mes auteurs, est en tours d’ttalonnage (Corn-Medic, centre d’affaires “ les Nations “, 54 500 Vandmuvre [l 11). Cette batterie plus longue (de l’ordre de 30 minutes) concerne la tranche d’age de 6 ans et permet une evaluation des “ prerequis ” de I’acquisition du langage ecrit. Les differentes epreuves testent la capacite de rep&age spatial et temporel, d’empan de chiffres, de discrimination de sons, de rimes, de repetitions phonologiques et de rythmes, de soustraction syllabique, de graphisme et de mtmorisation des mots. Sa normalisation n’est pas encore publiee. L’etude de la sensibilitt et sptcifkite sera deduite du suivi longitudinal JOURNAL
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ET DE PUiRlCUlTlJRE
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dune population testte en cabinet de pediatric a 6 ans et dont les compttences scolaires seront appreciees en classe primaire. La BREV (batterie rapide d’&aluation des fonctions cognitives, Kiosque Production, 69, boulevard SaintMarcel, 75013 Paris) a ete concue par une tquipe pluridisciplinaire, neuropediatres, neuropsychologues et orthophonistes, sur la base dune demarche neuropsychologique [12]. Son objectif est de fournir aux professionnels de la santt un outil clinique soigneusement CtalonnC pour leur permettre de depister les enfants de 4 a 9 ans porteurs dun deficit cognitif. Grace a un Ctalonnage subtest par subtest (et non exclusivement global), elle permet Cgalement de prtciser le profil de leur deficit avec un raisonnement neuropsychologique. Sa conception tient compte des connaissances sur le developpement normal de l’enfant et sa normalisation chez 500 enfants de 4 h 9 ans exclus donne les moyennes et &arts-types de chacune des nombreuses fonctions cognitives testees dans les dix classes d’age de 6 mois. La deuxieme phase de validation consiste en une mesure de sa specificitt et de sa sensibilite en comparant, dans une population de 200 enfants epileptiques, les don&es de la BREV et dune large batterie de reference, classique, comportant l’echelle verbale et non verbale du WISC ou du WPPSI 1131, plusieurs epreuves testant le langage oral et Ccrit, le graphisme, la memoire verbale et non verbale, les mathematiques. Une forte correlation des differents items de la BREV et de cette batterie classique cot&me le bien-fondt de cet outil pour examiner chaque fonction cognitive dans cette tranche d’age 4 a 9 ans exclus. Les enfants dtpistes comme suspects dun deficit devront subir les tests de confirmation par le ou les professionnels competents. La BREV explore le langage oral, les fonctions non verbales, l’attention et la memoire, ainsi que les principaux apprentissages scolaires [ 121. L,e langage oral est explore dans son versant expressif (phonologie par la repetition de logatomes, evocation lexicale par la denomination de trois series d’images selon l’ige, expression syntaxique par une phase induite et la repetition de deux phrases) et dans son versant receptif (comprehension syntaxique par la designation de phases inspirees du Token test [14]). La metaphonologie est testee en raison de son caracttre predictif sur les apprentissages du langage Ccrit par la soustraction de syllabes et de phonemes. Les fonctions non verbales sont appreciees par une tpreuve de copie de deux series de dessins selon l’age, par une tpreuve de perception d’objets entremeles, par une epreuve de completion de formes inspirees du PM 47 [ 151,et par la resolution de labyrinthes selon l’age pour tester les fonctions executives. Une tpreuve de barrage appreciant l’attention JOURNAL
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visuelle complete le score non verbal et l’attention selective est testee par un “tapping moteur con$it “. Deux Cpreuves de rappel verbal et deux epreuves de rappel visuospatial permettent de tester la mtmoire. La qualitt des apprentissages en lecture, orthographe et calcul est jugee par plusieurs items soigneusement choisis en fonction des acquisitions requises par les differentes classes scolaires, de la moyenne section de maternelle au CE2. La normalisation de chacun des items permet l’examen sCparC dune fonction cognitive. Le calcul aise dun score verbal et dun score non verbal permet de rCaliser l’examen CtalonnC complementaire indispensable. Elle constitue un outil clinique qui permettra aussi bien de dtpister un trouble sptcifique ou non du developpement cognitif que d’apprecier les consequences cognitives dune pathologie neurologique comme, par exemple, l’tpilepsie. En conclusion, il existe aujourd’hui plusieurs batteries de depistage. L’ERTL 4 et le nouveau ERTL 6 permettent un rep&age (du langage et sur une seule tranche d’9ge). La BREV, dam une plus large tranche d’age, permet de depister les deficits cognitifs et de definir le profil du deficit.
me strat&gie cohkrente de dbpistage des deficits cognitifs de I’enfant Tout depistage doit obeir a trois “ regles d’or ” : - reveler prtcocement le deficit ntcessitant une action afin den limiter les consequences nefastes ; - aboutir a une action sptcifique immediate consecutive aux resultats du dtpistage ; - ne pas Ctiqueter de facon pejorative une population a risque alors qu’une partie settlement de cette population se revelera ulttrieurement en difficulte. 11 pourrait &tre propose : - de depister, d&s la fin de la petite section ou en moyenne section, les deficits du langage oral ; - de depister, d&s le debut de la seconde an&e de primaire, les difficult& d’apprentissage du langage ecrit ; - de depister a tout age les deficits chez signal& en difficult& d’apprentissage par gnant ou chez les enfants porteurs dune neurologique a haut risque de consequences comme l’tpilepsie.
les enfants leur enseipathologie cognitives
dhpister les deficits du dkveloppement du langage oral d&s 3 ans-4 ans L’enquete de Sila [2] et les travaux sur le developpement 37
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normal du langage oral [ 161 prouvent que, des cet Age, un deficit a un sens. La politique traditionnelle du “ ca s’arrangera ” n’est done plus possible. Les batteries d&rites ci-dessus permettent la rklisation dun tel depistage, par exemple chez tous les enfants signales par leurs instituteurs. La demarche ulttrieure consistera 21effectuer, chez les enfants depistes comme pathologiques, en fonction du deficit : - un niveau verbal et non verbal, un examen de l’audition, une evaluation de la communication et un examen neurologique afin de diagnostiquer les troubles du langage oral secondaires a une surdite, une dtficience mentale, un trouble envahissant du developpement, une malformation des organes phonatoires ou une ii&mitt motrice cerebrale. Ces troubles secondaires necessiteront une prise en charge pluridisciplinaire adapde B la pathologie ; - une prise en charge par la PM1 et les institutions pluridisciplinaires type CAMPS ou CMP pour les enfants dont le deficit du langage oral s’inscrit dam un contexte socioculturel dtfavorise ou de bilinguisme ou s’associe a des troubles comportementaux importants ; - une prise en charge orthophonique sptcialiste pour les deficits specifiques et se&es du langage oral faisant suspecter une dysphasie de dt!veloppement. Le “ bain de poupees ” permet une ekluation psycholinguistique, cotee chez l’enfant de 2 ans 9 mois h 4 ans 3 mois, tres utile pour les indications de reeducation et le suivi de l’evolution [ 171 ; - un suivi rigoureux et une evaluation a cinq ans au plus tard de tout enfant porteur et mod&e du langage oral.
dun
le langage oral, il deficits specifiques non verbales sont :
- les enfants porteurs dun deficit isolt dans l’acquisition du langage Ccrit sont tres suspects de dyslexie de developpement. 11snecessitent un examen plus detail16 du langage Ccrit pour apprecier le niveau exact et les compttences respectives de la voie d’assemblage et d’adressage, afin d’instituer d’emblee la reeducation orthophonique et l’aide pedagogique appropriees. Une action adaptee au deficit observe, le plus souvent portant sur la voie d’assemblage, permettra de compenser les simples retards d’acquisition en langage ecrit et de limiter au maximum les consequences des dyslexies de developpement [ 191 ; - les deficits retentissant sur langage Ccrit et sur le calcul rentrent dans le cadre de troubles plus complexes et plus globaux des apprentissages scolaires, qu’ils soient ou non associts a un deficit des fonctions intellectuelles. Leur prise en charge et leur pronostic sont tout a fait differents de ceux dune dyslexie isolee et leur depistage ne peut se faire que grace a des outils appreciant tout autant les fonctions non verbales que le langage oral et ecrit. Pour confirmer le diagnostic et construire un projet therapeutique, la suspicion de ces troubles complexes d’apprentissage impose la realisation dune large batterie de tests d’intelligence verbale et non verbale, mais aussi de tests obeissant davantage a une demarche neuropsychologique, explorant les differentes fonctions langagieres, visuospatiales, extcutives, d’attention et de mtmoire.
deficit sptcifique
En grande section de maternelle, tout deficit patent persistant du langage oral necessitera une evaluation standardiste [ 181, associte, en cas de doute sur les fonctions non verbales, a une appreciation du niveau intellectuel non verbal. L’utilisation de la batterie mise au point par Zorman [8] se conceit a un autre niveau, celui de l’univers ptdagogique, avec la constitution de petits groupes d’entrainement phonologique ou visuel pour les enfants les moins performants.
depister les deficits d’apprentissage du langage &it d&s la deuxieme annee de primaire (cow-ant CEl ou redoublement de CP) Les enfants qui, au tours de leur seconde an&e de primaire n’ont pas le niveau de lecture et d’orthographe requis dune fin de CP doivent &tre dCpistCs et 38
evaluCs prtcisement. Comme pour faut alors pouvoir differencier les en langage ecrit (ou les fonctions normales), des deficits plus globaux
I tout Bge, un enfant porteur d’une affection neurologique 6 haut risque de consequences neuropsychologiques comme I’epilepsie ou tout enfant signal6 par un enseignant comme &ant en difficult6 d’apprentissage doit pouvoir profiter d’un depistage L’epilepsie est la premiere cause de deficits acquis du developpement cognitif en raison de l’action conjointe des crises, des paroxysmes intercritiques, du traitement, des lesions cerebrales sous-jacentes a I’epilepsie et des consequences psychoaffectives de la pathologie. Les consequences nefastes touchent avant tout l’attention, la m&moire, les apprentissages scolaires, mais aussi le langage ou les fonctions hemispheriques droites, de facon diverse et plus ou moins specifique [20]. D’un dtpistage precoce et objectif dependent une reeducation et un soutien pedagogique effkaces. JOURNAL
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PEDIATRIE
Le dkveloppement des dtpistages systematiques en maternelle ne pretend pas prevenir de faGon complete les differents troubles des apprentissages. En particulien il existe des deficits cognitifs specifiques qui epargnent le langage, comme les dyspraxies de developpement. 11 est done indispensable de sensibiliser les enseignants sur l’importance de continuer a signaler, a tout age, les enfants en situation de diffkult& d’apprentissage quelles que soient celles-ci.
Les laboratoires GlaxoWellcome ont apportt leur soutien financier a la validation de la batterie BBEV
#f&ences 1
Les consequences encore trop ntfastes des troubles du developpement du langage oral et tcrit de l’enfant sur les apprentissages scolaires, puis sur la vie sociale et professionnelle soulignent qu’il est absolument necessake de construire des projets thtrapeutiques et pedagogiques efficaces si l’on veut les combattre. Ces troubles instrumentaux ne constituent qu’une faible partie des facteurs responsables de l’illettrisme, a c&t d’autres facteurs psychoaffectifs et socioculturels, mais si ces derniers ont fait jusqu’a present l’objet de recherches dam le monde ptdagogique, psychanalytique et sociologique afin de les prkvenir, en revanche, les troubles instrumentaux, au sens neuropsychologique du terme, sont trop longtemps rest& en France insuffkamment connus, reconnus et combattus. Or, tous les progres de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive, qui ont fait leurs preuves pour etudier les consequences des lesions cerebrales de l’adulte, commencent a porter leurs fruits dans le domaine des troubles developpementaux de l’enfant [21, 221. Cela justifie une politique coherente de depistage, qui permette de mettre en place des actions precoces, avant que les consequences psychoaffectives de l’tchec, incontournables chez l’enfant en difficult6 quand on ne lui apporte pas de reponse approprite, ne viennent compliquer considtrablement, voire dtfinitivement le probltme. Toute la diffkulte dune telle politique est de trouver la bonne place entre ne pas mtconnaitre ou diagnostiquer trop tard et “ pathologiser ” a tort et a travers. Les batteries de depistages n’ont pas la pretention d’etre des outils de diagnostic formel, mais seulement des outils cliniques de rep&age, demandant a &tre confirm&. Elles permettent aux professionnels de la santt de remplir leur vocation et leurs competences de prescripteurs. Enfin, ce regard neuropsychologique et indispensable ne doit en aucun cas faire oublier que la vie psychique des enfants interagit a tout moment, de facon souvent inextricable, avec les origines biologiques du fonctionnement cerebral sans qu’aucun regard ne puisse exclure I’autre. JOURNAL
DE P&DIATRIE ET DE PUkRICULTURE
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s troubles du d&eloppement du langage oral & I’illettrisme : une &action en chaine
langage / trouble du dheloppement du langage / km-gage lorot / dysphosies de v ttisme / wthophonie
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porteurs dun retard de langage, ou dune dysphasie de en comparaison a une population developpement, controle d’anciens p&matures. La quasi-tot&e des enfants dysphasiques etaient, a 8 ans, mauvais lecteurs, contre 25 % de ceux ayant des retards de langage et environ 10 % seulement des anciens prematurb. Une enqdte retrospective [4] sur les compttences en lecture de 24 enfants dysphasiques ages de plus de 9 ans con&me la frtquence des troubles d’apprentissage du langage tcrit dans cette population dysphasique (101 24 non-lecteurs, lo/24 avec un niveau de lecture inferieur a 7 ans et 4/24 seulement lecteurs courants). Dysphasie de developpement, dyslexie de dtkeloppement et illettrisme : un engrenage infernal qu’il est aujourd’hui possible d’enrayer.
krs outils cliniques du dhpistage des troubles du langage Le souci d’agir le plus tot possible sur les troubles du langage a ament la creation de plusieurs batteries de depistage. Elles ne s’adressent pas toutes aux m&mes acteurs. Certaines, destinees aux professionnels de l’tiducation nationale, permettent de reptrer les symptomes et d’orienter la ptdagogie. Elles n’ont pas pour ambition de fournir un veritable diagnostic medical. Citons, pour m&moire, le questionnaire de ChevrieMiiller [5] destine aux enseignants de petite section de maternelle. Son objectif est de depister les enfants porteurs dun deficit du langage oral afm de les adresser a un professionnel du langage pour la realisation dun test formel devaluation. L’evaluation du questionnaire a comportt une mesure de sa sensibilitt et de sa sptcificitt en comparaison a la realisation de tests Ctalonnes pour une partie de la population et le suivi longitudinal dune partie de la population consideree comme a risque [6]. La batterie mise au point par Michel Zorman (1999, laboratoire Cogni-Science et Apprentissages, Grenoble) rassemble des extraits de differentes batteries devaluation du langage ou de la perception visuospatiale. C’est une batterie realisable en environ 30 minutes et qui explore les competences des enfants de 5 a 6 ans en traitement phonologique et en perception visuelle. Son utilisation systtmatique en grande section de maternelle a fait l’objet dun programme pilote du service de promotion pour la same des Ckves depuis septembre 1999. Elle a pour objectif de proposer aux enfants les moins performants, quelles que soient les causes de leur retard, un entramement en petit groupe. L’effet de deux entramements, l’un phonologique et l’autre visuel, a ttC &value sur une annte scolaire. 36
L’amtlioration significative dam les competences phonologiques du groupe insuffkmment performant dans ce domaine et entrain6 par rapport au groupe tgalement peu performant mais non controle, entrain& produit un effet positif ulttrieur sur l’apprentissage de la lecture, compte tenu des liens bien connus entre la mttaphonologie et le langage Ccrit [7]. L’entrainement visuel a significativement ameliore les capacites de lecture chez les enfants faiblement performants en perception visuelle, les hypermetropes, principalement dans les couches B faible niveau socioculturel. En debouchant sur une action pedagogique, cette batterie a une place tout a fait interessante dam la prevention des troubles du developpement du langage tcrit [8]. Cependant, elle ne permet aucun diagnostic et ne donne done aucune indication de reeducation orthophonique. D’autres fessionnels
batteries s’adressent de la same.
exclusivement
aux pro-
L’ERTL 4 (tpreuves de rep&age des troubles du langage, Roy B, Maeder [Corn-Medic, Centre d’affaires “ les Nations “, 54 500 Vandoeuvre]) est un test tres rapide (cinq a dix minutes) destine a explorer les competences langagieres uniquement dam la classe d’age 3 ans-9 mois - 4 ans-6 mois. Une normalisation dun score global sur une centaine d’enfants a ete effect&e et une validation de la sensibilid et de la specificitt a ed appreciee par la comparaison au bilan non standardise dune orthophoniste chez environ 300 enfants [9]. Sa large utilisation par les medecins ptdiatres, de PM1 et de mtdecine scolaire souligne la necessite des outils de rep&age en pratique clinique [lo]. En raison de son score global, l’ERTL 4 ne permet pas de differencier, a l’interieur du langage, les differents items receptifs et expressifs. 11 ne permet pas non plus de differencier les deficits specifiques du langage oral des deficits secondaires, en particulier a une deficience mentale du fait de l’absence d’epreuves non verbales. L’ERTL 6 (tpreuves pour le rep&age des troubles du langage et des apprentissages), concue par les m$mes auteurs, est en tours d’ttalonnage (Corn-Medic, centre d’affaires “ les Nations “, 54 500 Vandmuvre [l 11). Cette batterie plus longue (de l’ordre de 30 minutes) concerne la tranche d’age de 6 ans et permet une evaluation des “ prerequis ” de I’acquisition du langage ecrit. Les differentes epreuves testent la capacite de rep&age spatial et temporel, d’empan de chiffres, de discrimination de sons, de rimes, de repetitions phonologiques et de rythmes, de soustraction syllabique, de graphisme et de mtmorisation des mots. Sa normalisation n’est pas encore publiee. L’etude de la sensibilitt et sptcifkite sera deduite du suivi longitudinal JOURNAL
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dune population testte en cabinet de pediatric a 6 ans et dont les compttences scolaires seront appreciees en classe primaire. La BREV (batterie rapide d’&aluation des fonctions cognitives, Kiosque Production, 69, boulevard SaintMarcel, 75013 Paris) a ete concue par une tquipe pluridisciplinaire, neuropediatres, neuropsychologues et orthophonistes, sur la base dune demarche neuropsychologique [12]. Son objectif est de fournir aux professionnels de la santt un outil clinique soigneusement CtalonnC pour leur permettre de depister les enfants de 4 a 9 ans porteurs dun deficit cognitif. Grace a un Ctalonnage subtest par subtest (et non exclusivement global), elle permet Cgalement de prtciser le profil de leur deficit avec un raisonnement neuropsychologique. Sa conception tient compte des connaissances sur le developpement normal de l’enfant et sa normalisation chez 500 enfants de 4 h 9 ans exclus donne les moyennes et &arts-types de chacune des nombreuses fonctions cognitives testees dans les dix classes d’age de 6 mois. La deuxieme phase de validation consiste en une mesure de sa specificitt et de sa sensibilite en comparant, dans une population de 200 enfants epileptiques, les don&es de la BREV et dune large batterie de reference, classique, comportant l’echelle verbale et non verbale du WISC ou du WPPSI 1131, plusieurs epreuves testant le langage oral et Ccrit, le graphisme, la memoire verbale et non verbale, les mathematiques. Une forte correlation des differents items de la BREV et de cette batterie classique cot&me le bien-fondt de cet outil pour examiner chaque fonction cognitive dans cette tranche d’age 4 a 9 ans exclus. Les enfants dtpistes comme suspects dun deficit devront subir les tests de confirmation par le ou les professionnels competents. La BREV explore le langage oral, les fonctions non verbales, l’attention et la memoire, ainsi que les principaux apprentissages scolaires [ 121. L,e langage oral est explore dans son versant expressif (phonologie par la repetition de logatomes, evocation lexicale par la denomination de trois series d’images selon l’ige, expression syntaxique par une phase induite et la repetition de deux phrases) et dans son versant receptif (comprehension syntaxique par la designation de phases inspirees du Token test [14]). La metaphonologie est testee en raison de son caracttre predictif sur les apprentissages du langage Ccrit par la soustraction de syllabes et de phonemes. Les fonctions non verbales sont appreciees par une tpreuve de copie de deux series de dessins selon l’age, par une tpreuve de perception d’objets entremeles, par une epreuve de completion de formes inspirees du PM 47 [ 151,et par la resolution de labyrinthes selon l’age pour tester les fonctions executives. Une tpreuve de barrage appreciant l’attention JOURNAL
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visuelle complete le score non verbal et l’attention selective est testee par un “tapping moteur con$it “. Deux Cpreuves de rappel verbal et deux epreuves de rappel visuospatial permettent de tester la mtmoire. La qualitt des apprentissages en lecture, orthographe et calcul est jugee par plusieurs items soigneusement choisis en fonction des acquisitions requises par les differentes classes scolaires, de la moyenne section de maternelle au CE2. La normalisation de chacun des items permet l’examen sCparC dune fonction cognitive. Le calcul aise dun score verbal et dun score non verbal permet de rCaliser l’examen CtalonnC complementaire indispensable. Elle constitue un outil clinique qui permettra aussi bien de dtpister un trouble sptcifique ou non du developpement cognitif que d’apprecier les consequences cognitives dune pathologie neurologique comme, par exemple, l’tpilepsie. En conclusion, il existe aujourd’hui plusieurs batteries de depistage. L’ERTL 4 et le nouveau ERTL 6 permettent un rep&age (du langage et sur une seule tranche d’9ge). La BREV, dam une plus large tranche d’age, permet de depister les deficits cognitifs et de definir le profil du deficit.
me strat&gie cohkrente de dbpistage des deficits cognitifs de I’enfant Tout depistage doit obeir a trois “ regles d’or ” : - reveler prtcocement le deficit ntcessitant une action afin den limiter les consequences nefastes ; - aboutir a une action sptcifique immediate consecutive aux resultats du dtpistage ; - ne pas Ctiqueter de facon pejorative une population a risque alors qu’une partie settlement de cette population se revelera ulttrieurement en difficulte. 11 pourrait &tre propose : - de depister, d&s la fin de la petite section ou en moyenne section, les deficits du langage oral ; - de depister, d&s le debut de la seconde an&e de primaire, les difficult& d’apprentissage du langage ecrit ; - de depister a tout age les deficits chez signal& en difficult& d’apprentissage par gnant ou chez les enfants porteurs dune neurologique a haut risque de consequences comme l’tpilepsie.
les enfants leur enseipathologie cognitives
dhpister les deficits du dkveloppement du langage oral d&s 3 ans-4 ans L’enquete de Sila [2] et les travaux sur le developpement 37
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normal du langage oral [ 161 prouvent que, des cet Age, un deficit a un sens. La politique traditionnelle du “ ca s’arrangera ” n’est done plus possible. Les batteries d&rites ci-dessus permettent la rklisation dun tel depistage, par exemple chez tous les enfants signales par leurs instituteurs. La demarche ulttrieure consistera 21effectuer, chez les enfants depistes comme pathologiques, en fonction du deficit : - un niveau verbal et non verbal, un examen de l’audition, une evaluation de la communication et un examen neurologique afin de diagnostiquer les troubles du langage oral secondaires a une surdite, une dtficience mentale, un trouble envahissant du developpement, une malformation des organes phonatoires ou une ii&mitt motrice cerebrale. Ces troubles secondaires necessiteront une prise en charge pluridisciplinaire adapde B la pathologie ; - une prise en charge par la PM1 et les institutions pluridisciplinaires type CAMPS ou CMP pour les enfants dont le deficit du langage oral s’inscrit dam un contexte socioculturel dtfavorise ou de bilinguisme ou s’associe a des troubles comportementaux importants ; - une prise en charge orthophonique sptcialiste pour les deficits specifiques et se&es du langage oral faisant suspecter une dysphasie de dt!veloppement. Le “ bain de poupees ” permet une ekluation psycholinguistique, cotee chez l’enfant de 2 ans 9 mois h 4 ans 3 mois, tres utile pour les indications de reeducation et le suivi de l’evolution [ 171 ; - un suivi rigoureux et une evaluation a cinq ans au plus tard de tout enfant porteur et mod&e du langage oral.
dun
le langage oral, il deficits specifiques non verbales sont :
- les enfants porteurs dun deficit isolt dans l’acquisition du langage Ccrit sont tres suspects de dyslexie de developpement. 11snecessitent un examen plus detail16 du langage Ccrit pour apprecier le niveau exact et les compttences respectives de la voie d’assemblage et d’adressage, afin d’instituer d’emblee la reeducation orthophonique et l’aide pedagogique appropriees. Une action adaptee au deficit observe, le plus souvent portant sur la voie d’assemblage, permettra de compenser les simples retards d’acquisition en langage ecrit et de limiter au maximum les consequences des dyslexies de developpement [ 191 ; - les deficits retentissant sur langage Ccrit et sur le calcul rentrent dans le cadre de troubles plus complexes et plus globaux des apprentissages scolaires, qu’ils soient ou non associts a un deficit des fonctions intellectuelles. Leur prise en charge et leur pronostic sont tout a fait differents de ceux dune dyslexie isolee et leur depistage ne peut se faire que grace a des outils appreciant tout autant les fonctions non verbales que le langage oral et ecrit. Pour confirmer le diagnostic et construire un projet therapeutique, la suspicion de ces troubles complexes d’apprentissage impose la realisation dune large batterie de tests d’intelligence verbale et non verbale, mais aussi de tests obeissant davantage a une demarche neuropsychologique, explorant les differentes fonctions langagieres, visuospatiales, extcutives, d’attention et de mtmoire.
deficit sptcifique
En grande section de maternelle, tout deficit patent persistant du langage oral necessitera une evaluation standardiste [ 181, associte, en cas de doute sur les fonctions non verbales, a une appreciation du niveau intellectuel non verbal. L’utilisation de la batterie mise au point par Zorman [8] se conceit a un autre niveau, celui de l’univers ptdagogique, avec la constitution de petits groupes d’entrainement phonologique ou visuel pour les enfants les moins performants.
depister les deficits d’apprentissage du langage &it d&s la deuxieme annee de primaire (cow-ant CEl ou redoublement de CP) Les enfants qui, au tours de leur seconde an&e de primaire n’ont pas le niveau de lecture et d’orthographe requis dune fin de CP doivent &tre dCpistCs et 38
evaluCs prtcisement. Comme pour faut alors pouvoir differencier les en langage ecrit (ou les fonctions normales), des deficits plus globaux
I tout Bge, un enfant porteur d’une affection neurologique 6 haut risque de consequences neuropsychologiques comme I’epilepsie ou tout enfant signal6 par un enseignant comme &ant en difficult6 d’apprentissage doit pouvoir profiter d’un depistage L’epilepsie est la premiere cause de deficits acquis du developpement cognitif en raison de l’action conjointe des crises, des paroxysmes intercritiques, du traitement, des lesions cerebrales sous-jacentes a I’epilepsie et des consequences psychoaffectives de la pathologie. Les consequences nefastes touchent avant tout l’attention, la m&moire, les apprentissages scolaires, mais aussi le langage ou les fonctions hemispheriques droites, de facon diverse et plus ou moins specifique [20]. D’un dtpistage precoce et objectif dependent une reeducation et un soutien pedagogique effkaces. JOURNAL
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Le dkveloppement des dtpistages systematiques en maternelle ne pretend pas prevenir de faGon complete les differents troubles des apprentissages. En particulien il existe des deficits cognitifs specifiques qui epargnent le langage, comme les dyspraxies de developpement. 11 est done indispensable de sensibiliser les enseignants sur l’importance de continuer a signaler, a tout age, les enfants en situation de diffkult& d’apprentissage quelles que soient celles-ci.
Les laboratoires GlaxoWellcome ont apportt leur soutien financier a la validation de la batterie BBEV
#f&ences 1
Les consequences encore trop ntfastes des troubles du developpement du langage oral et tcrit de l’enfant sur les apprentissages scolaires, puis sur la vie sociale et professionnelle soulignent qu’il est absolument necessake de construire des projets thtrapeutiques et pedagogiques efficaces si l’on veut les combattre. Ces troubles instrumentaux ne constituent qu’une faible partie des facteurs responsables de l’illettrisme, a c&t d’autres facteurs psychoaffectifs et socioculturels, mais si ces derniers ont fait jusqu’a present l’objet de recherches dam le monde ptdagogique, psychanalytique et sociologique afin de les prkvenir, en revanche, les troubles instrumentaux, au sens neuropsychologique du terme, sont trop longtemps rest& en France insuffkamment connus, reconnus et combattus. Or, tous les progres de la neuropsychologie et de la psychologie cognitive, qui ont fait leurs preuves pour etudier les consequences des lesions cerebrales de l’adulte, commencent a porter leurs fruits dans le domaine des troubles developpementaux de l’enfant [21, 221. Cela justifie une politique coherente de depistage, qui permette de mettre en place des actions precoces, avant que les consequences psychoaffectives de l’tchec, incontournables chez l’enfant en difficult6 quand on ne lui apporte pas de reponse approprite, ne viennent compliquer considtrablement, voire dtfinitivement le probltme. Toute la diffkulte dune telle politique est de trouver la bonne place entre ne pas mtconnaitre ou diagnostiquer trop tard et “ pathologiser ” a tort et a travers. Les batteries de depistages n’ont pas la pretention d’etre des outils de diagnostic formel, mais seulement des outils cliniques de rep&age, demandant a &tre confirm&. Elles permettent aux professionnels de la santt de remplir leur vocation et leurs competences de prescripteurs. Enfin, ce regard neuropsychologique et indispensable ne doit en aucun cas faire oublier que la vie psychique des enfants interagit a tout moment, de facon souvent inextricable, avec les origines biologiques du fonctionnement cerebral sans qu’aucun regard ne puisse exclure I’autre. JOURNAL
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