Le diagnostic des stenoses moderees de l'origine de la carotide interne en doppler a emission continue: Recherche semeiologique

Rev. E.E.G. Neurophysiol., 1984, 14:157-160 Elsevier

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LE DIAGNOSTIC DES STENOSES MODEREES DE L'ORIGINE DE LA CAROTIDE INTERNE EN DOPPLER A EMISSION CONTINUE: RECHERCHE SEMEIOLOGIQUE CH. TANNIER, J.-M. HEINRICH, CL. BENTZINGER et J. FEUERSTEIN Service de Neurologie et d'Exploration Neurologtque,H~pital du Moenchsberg, 20, rue du Docteur Laennec, 68070 Mulhouse Cedex (France) SUMMARY

Diagnosis of moderate stenosis at the origin of the internal carotid using the Doppler technique: semioiogical research The authors propose two signsfor detecting moderate (about 50 % reduction of the arterial lumen) stenosis at the origin of the internal carotid (1C) using the Doppler technique: (1) the arch-pattern,' drawn on the systolic and diastolic blood flow velocity enveloping curve when slowly translating the probe from the common carotid (CC) to the end of the accessible part of the IC: (2) The 'proximo-distal carotidian ratio,' the latter being pathological if below 1. A large scale confrontation with angiography is still necessary to validate them. RI~SUMI~ Les auteurs proposent deux signes d'appel dans la dfitection des stfinoses modfir~es (environ 50 %, de r6duction du diam6tre de la lumi6re art6rielle) de l'origine de la carotide interne en DOppler ~t 6mission continue. II s'agit d'une part, du signe de l'arceau dessin~ sur la courbe enveloppe des vitesses circulatoires systolique et diastolique, obtenue par translation longitudinale de la sonde vitesse r6duite depuis la CC jusqu'~t la fin de la partie accessible de la CI; d'autre part, d'un rapport earotidien proximo-distal pathologique lorsque inf6rieur fi 1. Une confrontation avec les angiographies sur un grand nombre de cas, reste n~cessaire pour leur validation.

Malgr6 l'introduction de techniques de plus en plus fines et performantes, le Doppler ~t 6mission continue reste le moyen d'exploration courant de la fourche carotidienne pour beaucoup d'entre nous. C'est pourquoi il ne nous parait pas inutile de rapporter des arguments s6m6iologiques qui jusqu'~ prfsent ant fait leurs preuves dans notre exp6rience en ce qui concernc le diagnostic des stfnoses mod6r6es de l'origine de la carotide interne (CI), localisation de loin la plus fr6quente. Par st~nose mod6r6e, nous entendrons les r6ductions du diam6tre de la lumi6re artfrielle d'environ 40 50%. Au-dessous de 4 0 ~ il est admis que la stfnose 6chappe habituellement au Doppler ~ 6mission continue (PoURCEEOT, 1979; WEAVER etal., 1980; NORRVING et CRONQUIST, 1981; BODINGEN etaL,

Texte accept~ pour publication le 11 juillet 1984. 0370--4475/84/$03.00 © 1984 Elsevier Science Publishers B.V.

1982), Au-dessus de 60%, l'acc616ration devient nettement audible et chiffrable (PoURCELOT, 1979; FRANCESCHi, 1980), le retentissement h6modynamique s'affirmant A partir de 75 %. Aux environs de 50% de r6duction iuminale, la fiabi!it6 du Doppler est r6put6e faible (ORGoGOZO etal., 1978; BEARD, 1979; POURCEEOT, 1979), quoique diversement appr6ci6e. Elle est estim6e h 52% pour les st6noses comprises entre 50 et 75~ par WEAVER et aL (1980), 4 2 ~ pour les st6noses inf6rieures ~. 70~ par BLAI~ (1979), 30% pour les st6noses inf6rieures A 50,% par BARNES etal. (1981). Par contre, FRANCESCm (1979) obtient une fiabilit6 de 80% pour les st6noses inf6rieures ~. 50% et BODZNGEN et al. (1982) le mSme r6sultat pour des st6noses de l'ordre de 50 %. Cependant I'analyse s6m6iologique

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Cb. T A N N I E R et al.

n'est pas ddtailide et ces derniers auteurs se contentent de parler d'une <¢aced~ldration,,ce qui laisse place ~t la subjectivit& D'autres ~quipes obtiennent de bons r~sultats en eombinant lc Doppler ~. dmission continue aux donn6es de l'analyse spectrale (ARBEmLE etal., 1981; /'lAMES et aL, 1981; LAKEMANet aL, 1981; BENDICK et GLOVnR, 1982] mais nous softens aiors du cadre limit6 que nous nous sommes fix& En ~mission continue, |e diagnostic d'une stdnose moddr~e ne peut reposer que sur des arguments directs, parmi lesquels le moins discutable est celui d'une accdidration localis~e du flux Al'origine de la CI. I1 n'y a jamais ni t're/n en amont sur la earotide commune {CC), ni amortissement notable ou turbulence e n a,~al sur ~,'interne, ni retentissem'ent sur i'ophtalmique. Tout le prohl~me est de savoir dans quelle mesure et scion quels crit~res une acceleration pent ~tre rdv~latricc d'une st6nose mod6r~e. - Son caract~re loealis6 est capital: il ne s'agit pas de ces aec61~rations diffuses du sujet jeune ou de la femme ~ carotides gr~les, qui s'exag~rent encore sous l'angle de la m~choire et en auscultation endobuccale. L'appraeiation de son intensit6 est plus d~licate. F R A N C E S C H I propose la mesure du rapport carotidien -

{~c) Vitesse diastolique CI

Vitesse diastofique CC normalement compris entre 1 et 1,5. Si les st6noses supdrieures ~. 60% entrainent une aee61~ration audible et un rapport carotidien en g(m~ral compris entre 2,5 et 3, parfois plus, dans notre exp6rience il est par centre plus d61ieat de conclure lorsque le RC se situe entre 1,5 et 2, voire inf~rieur fi 1,5 et qu'il n'y a aucune modification de la morphologie ni de l'acoustique du signal pris isol~ment. Cest pourquoi nous proposons deux arguments s~m6iologiques qui viennent comp}~ter et pr6ciser l'&ude du rapport carotidien. I! s'agit: (1) De l'&ude de la eourhe enveloppe des vitesses circulatoires systolique et diastolique dessin6e depuis la CCjusqu'~ la portion la plus haute explorable de la CI (sous l'ang/e de la machoire), en pratiquant une translation longitudina}e de la sonde fi vitesse r6duite. Ainsi qu'il est repr6sent~ sur |a Fig. 1, sur une fourehe normale la courbe ettveloppe refl6te la diminution progressive et harrnonieuse du calibre de la CI depuis le bulbe jusqu'g sa pattie haute, avec une augmentation r6guli~re et mod<~r~e des vitesses eireulatoires systolique et diasto)ique sur cette portion accessible la sonde. Nous avons toujours retrouv~ eet aspect

fourche n o r r n a { e CE. CL

~

0 :

c

r

r

~

.

.

.

.

~

technique : _

- points isoltgs

film 25mm/s

_

0 ~lm 5 m m / s

-

_

:_

.

~

-

translat

.sOnde

FIG. !. ~ C o u r b e e n v e l o p p e n o r m a l e lors de la translation longitudinale de la s o n d e tt vitesse r6duite. C P = earotide

primitive; CE = earotide externe; CI ~ earotide interne. Normal enveloping curve obtained by. slow longitudinal probe translation. CP = common carotid; CE = external carotid; C ! = internal carotid.

sur les carotides internes art~riographiquement normales. Err cas de st~nose mod6r6e, eette courbe enveloppe dessine ce que nous avons appel~ le <> (Fig. 2): l'acc~.16ration localis~e se d~masque nettement par une morphologie en <) de la eourbe au niveau de la st6nose, traduisant l'616vation tr6s mod~r~e des vitesses cireulatoires systolique et di~tstolique, alors que prise isol~ment, chaque image apparalt normalc dans sa morphologie et son acoustique. La Fig. 3 donne l'aspect art6riographique d'une st6nose mod~r6e r6v~16e par un <~ typique.

st~nose moderee

_ - points isoldS

-

-_

-

, . . . .

~

,'~'~eagL

'

_--

! _-tr~tnslat. sonde

QL

__

Formation d u s i g n e d e > e n p r e s e n c e d ' u n e s t 6 n o ~ e m o d E r / ~ e d e ] ' o r i g i n e d e la C ] .

FIG,. 2. ~

Arch-pattern arousal in a moderate steaosis at the origin o f internal carotid artery.

DES STENOSES MODEREES DE L'ORIGINE DE LA CAROTIDE INTERNE

FiG. 3. - - St~nose mod~r~e et ulegr~e de l'or/gine de ia CL Moderate and ulcerated stenosis at 1C origin. Dans certains eas, ]a stgnose peut ~tre soupgonn~e, non par l'aspeet de <
C

-pOintS iSOl~

'

P

~

C

J

.

v fil~n~

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FIo. 5. ~ St~nose tr&s mod6r~e et excentr~e (l'iucidenee de face est parfaiteraent no'finale et ne fair pas appar~3tre la st6aose). Lateral very moderate stenosis (lhefront incidenceis quite normal and does not show the stenosis). ~marche d'esca/ier}} (l'incidence de face est normale), La tra~sJation longitudinal¢ de la sonde dolt bien entendu ~tre pratklu6e sans d6faut technique et peut se r~v~er impossible snr certains cons difficiles. 11 ne faut pas par exemple, conclure ~t une diminution de la vitesse circulatoire diastolique de la CI apr6s la fourche, a/ors qu'on la perd tout simplement et que Je signal devient 1ointain. (2) De la mesure d'un rapport earotidien <~proximo-distab~ qui vieut completer l'&ude de la courbe enveloppe, en particulier en cas de difficult~ technique: Vitesse diastolique de la CI haute Vitesse diastolique de la Ct ~ rorigine"

(determinante)

I~t~'5 mtX~/s

FIG. 4. ~ Ph~nom&ne de la <. Particular stair step-like arch.

Lorsque la fourche est norrnale, le quotient est ton]ours sup6rieur ~ L En cas de st&lose mod~r~e, il devient en g~n~ral infb,rieur ~l I. L~ encore, la techni-

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Ch. TANNIER et al.

que d'enregistrement des points isol6s doit 6tre irr6prochable. Gritce it ces deux crit6res, nous avons d6tect6 des st6noses mod6r6es qui nous auraient sinon 6chapp6 en l'absence d'acc616ration nette, de turbulence ou de modification queiconque de la morphologie du signal. En 18 mois, entre novembre 1981 etjuin '/983, nous avons ainsi enregistr6 21,',38 examens, tous pratiqu6s darts l'optique de notre recherche s6m6iologique. Nous utilisons le D.U.D. 400, AHS, 4 Mr-lz. Nous avons suspect6 une st6nose mod6r6e sur les diff6rents crit6res d6crits dans 148 cas, soit 7 , 3 ~ . 17 contr61es angiographiques ont 6t6 pratiqu6s, motiv6s par l'existence d'aecidents iseh6miques transitoires ou par la constatation d'une st6nose sert:~e chirurgicale du c6t6 oppos6. La st6nose mod6r6e a 6t6 confirm~e dans 12 cas. Son pourcentage calcul6 sur art6riographie, varie de 37/t 50% scion la formule de SPENCER: I

diam6tredelalumi6re"] auniveaudelast6nose I

100

-

pourcentagede

ldiam6tre umi6r~dela - I = last~nose. I au-dessus de la st6.nose I

Dans 3 cas, rart6riographie n'a montr6 que des modifications minimes, tr6s peu st6nosantes, mais l'incidence 6tait unique et ces eas ont 6t6 qualifi6s de douteux. Enfin, nous eomptons 1 faux positif, l'art6riographie 6tant normale et I st6nose plus importante que pr6vu (erreur par d6faut). Sur 12 cas confirm6s, le rapport carotidien ~classique)~ 6tait eompris entre 1 et 2,1. Le rapport earotidien ~proximo-distal, 6tait compris entre 0,3 et 0,9. Une intervention a 6t6 pratiqu6e dans 5 cas (comportant une symptomatologie neurologique) et a confirm6 une st6nose r6tr6cissant la lumi6re de 50% environ dans les 5 observations. I1 s'agissait dans tous les cas, de st6noses ulc6r6es ou eomportant des d6p6ts fibrinocruoriques.

CONCLUSION Malgr6 l'apport prdcieux de l'analyse spectrale et de rimagerie dchotomographique, il n'est probablement pas inutile de rechercher des finesses sdmdiologiques

dans la d6tection des st~.noses mod~r6es de rorigine de la carotide interne par Doppler/t 6mission continue, dans la mesure off cet examen garde toute sa valeur de d6pistage quotidien. Nous esp6rons ici provoquer une discussion/t propos de quelques ~signes compl6mentaires qui nous paraissent in't~ressants, malgr6 une exp6rience encore limit6e.

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