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Le drainage veineux du lambeau à pédicule neurovasculaire de Littler
Le Drainage Veineux du Lambeau Pedicule Neurovasculaire de Littler
E. L E B R E T O N , A. ASSOULINE
L E B R E T O N E., A S S O U L I N E A. - - Le drainage veineux du l a m b e a u h pedicule neurovasculaire de Littler. Ann C h i t M a i n , 1988, 7, n ° 2, 126-129.
L E B R E T O N E., A S S O U L I N E A. - - V e n o u s drainage of Littler's neurovascular pedicle flap. (In French). Ann C h i r Main, 1988, 7, n ° 2, 126-129.
RI~SUMt~ • L'injection transosseuse anterograde des veines digitales suivie d'une dissection a permis aux auteurs d'analyser le r61e des differents reseaux darts le drainage pulpaire. Les veines satellites de l'artere digitale au doigt n'y participent vraisemblablement pas. Le retour veineux pulpaire est constitu6 par la continuit6 anatomique entre le reseau palmaire superficiel et les veines digitales communes. Un fin canal anastomotique est mis en evidence dans la commissure entre ces deux systemes.
SUMMARY : The antegrade transosseous injection of the digital veins, followed by dissection enables the authors to analyse the role of various networks in drainage of the pulp. The satellite veins of the digital artery in the finger are probably not involved. The venous return of the pulp is constituted by an anatomical continuity between the superficial palmar network and the common digital veins. A narrow anastomotic channel is demonstrated in the commissure between these two systems.
M O T S - C L I ~ S : L a m b e a u x cutan6s en /lot. - - V a s c u l a r i s a t i o n v e i n e u s e des doigts. - - A n a t o m i e .
K E Y - W O R D S : N e u r o v a s c u l a r island flap. - - Vascularity. - V e n o u s d r a i n a g e of the fingers. - - A n a t o m y .
S'il est certain que le lambeau en ilot pulpaire possede un retour veineux - - plus de trente annees d'experience clinique en attesten t [4, 8] - - les voies anatomiques de ce drainage veineux conservent un certain mystere centre sur l'existence ou non de veines satellites de l'artere digitale propre [3, 5]. Ces veines, qui constituent le plexus veineux palmaire profond sont absentes des traites d'anatomie classique. Pour Eaton [1] qui l'etudiait au moyen de coupes histologiques, il existe des veines palmaires proches du pedicule arterio-nerveux, de calibre et de situation variables. Lucas [6] realise des dissections awes injections au latex colore et ne retrouve pas de plexus profond alors que pour Moss [9], son existence ne parait pas faire de doute.
MATI~RIEL ET Mt2THODES
Service de Chirurgie plastique et r#paratrice et Chirurgie gdn(rale (pr H. Richelme), HOpital Pasteur, 30, av. Voie Romaine, 06031 NICE cedex. Manuscrlt re~u & la R~iactlon le 14 janvler 1987.
Nos dissections ont 6t6 realisees sur des corps ffais awes injection trans-osseuse du systeme veineux des doigts. La technique d'injection est celle decrite par Madelenat et De La Caffiniere [7] : une aiguille (18 O) est introduite par l'extremit6 digitale dans la troisieme phalange et l'!njection poussee t~ la seringue. La masse d'injection est celle de Salmon [12], appauvrie en minium et le plus souvent coloree en bleu par adjonction de bleu de methylene ou d'un colorant pour peintures murales. Les arteres ont 6t6 injectees avecla meme masse, sans adjonction de colorant. Des garrots ont 6t6 mis en place aux doigts pour privilegier l'injection des veines profondes. Ils ne sont sans doute pas indispensables, compte tenu de la vole d'introduction de la masse. Une radiographie permet de contr61er la qualit6 de l'injection grfice au minium qui entre dans la composition de l'injection.
VOLUME 7
LAMBEAUX
No2 - - 1988
E N t,L O T
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Pour de trbs nombreuses injections (plus de 50), seules une dizaine de dissections ont dtd interprdtables : nos nombreux dchecs sont en particulier lids aux difficultds de coloration ; les encres et les colorants solubles fi l'eau diffusent hors des vaisseaux et les additifs pour peintre dpaississent la solution, exposant ~ des ddfauts d'injection.
RI~SULTATS Toutes les veines digitales sont valvuldes et leur injection rdtrograde est impossible. Les valvules sont plus frdquentes sur les veines palmaires et leur plus grande densitd est le fait de la pulpe [9]. Parmi les trois rdseaux classiques, plexus veineux palmaires superficiel et profond, plexus veineux dorsal, ce dernier est le mieux connu et ne nous intdresse que de faqon indirecte. Le plexus palmaire superficiel (PVPS)
II prdsente des analogies avec le rdseau dorsal : il c o m p o r t e d e u x r d s e a u x l a t d r a u x unis par des communicantes transversales et obliques (fig. 1). I1 s'en distingue cependant par deux caractbres : - - son siege plus superficiel qui impose une dissection sous- ou par place intradermique (fig. 2) ; - - sa rardfaction a la base du doigt (fig. la) ; il se draine de faqon prefdrentielle tout au long du doigt vers le rdseau dorsal par l'intermddiaire de wfisseaux obliques (fig. 3). 11 semble en fait possible de distinguer deux types de PVPS. Dans sa disposition la plus frdquente. 11 s'agit d'un r(;seau plexiforme, tres superficiel ct comparable au rdseau dorsal sauf dans la lnoitid proximale de la premiere phalange ou les veines sont plus petites et rnoins nombreuses. Le. deuxieme type peut dtre qualifid de <~concentrd , : le PVPS est constitud de deux veines volumineuses cheminant dans le tissu sous-cutand, paralleles au pddicule
Fig. 2. - - Dissection montrant le siege tres superficiel du PVPS qu'il faut dissequer au ras du derme. Fig. 3. - - Communicantes entre reseaux palmaires et dorsal. Ces veines valvulees conduisent le sang de la paume vers le dos du doigt. Elles existent sur toute la hauteur du doigt mais sont plus frequentes et plus volumineuses au niveau de la premiere phalange (x 3). Fig. 4. - - PVPS du second type : il est constitue de veines volumineuses, plus profondes que dans le premier type (fig. la). II ne s'agit cependant pas, comme la dissection peut le faire artificieliement croire, de veines concomitantes du pedicule profond.
la
Fig. 2. - - Dissection showing the very superficial location of the SPVP, which must be dissected at the level of the dermis. lb
Fig. 1. - - Reseau palmaire superficiel, a) Reseau de type plexiforme plus dense en P2 qu'a la base du doigt, b) Pour comparaison, reseau dorsal pour le m~me doigt. Fig. 1. - - Superficial palmar network, a) Plexiform type of network which is denser at P2 than at the base of the finger. b) Dorsal network of the same finger, for comparison.
Fig. 3. - - Communicating vessels between the palmar and dorsal networks. These valved veins drain the blood from the palm towards the dorsum of the whole length of the finger, but are more frequent and larger in the first phalanx (x 3). Fig. 4. - - Second type of SPVP which is composed of larger and deeper veins than in the first type (fig. la). However, these are not venae comitantes of the deep pedicle, although the dissection may suggest such an appearance.
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L A M B E A U X EN ILOT
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Fig. 5. - - Vue palmaire de la commissure. Fig. 6. - - Vue dorsale, adc : artere digitale commune, adp : artere digitale propre, p v p s : plexus veineux palmaire superficiel, vc : veine commissurale, vn : velne natatoire. La fleche montre le canal anastomotique entre la veine commissurale et les veines digitales propres.
Fig. 5. - - Palmar view of the commissure. Fig. 6. - - Dorsal view. adc : common digital artery, a d p : intrinsic digital artery, pvps : superficial palmar venous plexus, vc : commissural vein. v n : natatory vein. The arrow s h o w s the anastomotic channel between the commissural vein and the intrinsic digital veins. 6
neuro-arteriel. Sa situation est plus profonde que celle de la premiere variete mais il ne s'agit pas de veines concomitantes de l'artere digitale propre dont elles sont separees par le nerf et du tissu celluleux (fig. 4). Les deux veines laterales sont unies par des communicantes et anastomosees avec le systeme dorsal comme dans la varietd dispersee.
Terminaison du plexus palrnaire superficiel : - - Le PVPS se draine, nous l'avons vu plus haut, vers le reseau dorsal par des veines laterales. - - Il s'unit & la base du doigt, par l'intermediaire d'une veine commissurale au reseau superficiel du doigt adjacent. Cette anastomose commissurale rejoint en arriere les arcades dorso-metacarpiennes (fig. 5 et 6). - - Les PVPS des doigts longs sont par ailleurs anastomoses entre eux par un fin reseau palmaire transversal situe en avant du ligament natatoire (veine natatoire). - - Enfin ce plexus alimente le systeme veineux satellite de l'artere digitale commune par un petit canal situe dans la commissure (fig. 6). Qu'en est-il du plexus profond ?
II existe des veines satellites de l'artere digitale propre (fig. 7 et 8). Elles sont toujours de petit calibre et ce reseau est discontinu. A la pattie distale du doigt. I1 est constitu6 de veines tres fines, parfois difficiles/~ identifier, qui rejoignent le plexus dorsal au niveau de la deuxieme phalange. Ce plexus est mieux visible /~ la partie proximale du doigt ot~ il est alimente par la veine satellite du
Fig. 7. - - Plexus veineux palmaire profond. Vue d'ensemble, index gauche. Fig. 8. - - M~me dissection, detail. Pedicule interne, x 3. Fig. 7. - - Deep palmar plexus. Overall .view, left index finger. Fig. 8 . -
Same dissection, detail. Internal pedicle x 3.
VOLUME 7 N° 2 - - 1988
LAMBEAUX
Fig. 9. - - Veines digitales communes. L'artere est injectee en rouge, les veines en bleu. Dissection palmaire, × 1,5. Fig. 9. - - C o m m o n digital veins. The artery is injected with red, the veins with blue. P a l m a r dissection x 1.5.
rameau profond de l'art~?re digitalc qui chemine sous le frein de la plaque palrflaire de l'interphalangienne proximale et fournit l'art@re du vincula long du rid_ chisseur commun profond. L'am?re dfgitale commune est constamment accompagn,,Se d'une ou deux veines concomitantes (fig. 9), de calibre variable. Ces veines sent injectables il contre-courant. Elles se terminent dans les veines satellites de l'arche superficielle et de l'art~?re ulnaire avec un syst~me valvulaire continent i~ Forigine des veines ulnaires.
EN ILOT
129
tion du pddicule, de rdaliser celle-ci "a distance. II est vraiscmblable que lorsque le PVPS est du type concentrd, il est emportd par les chirurgiens avec le pddicule neuro-arteriel [5, 14]. Le drainage des lambeaux prdlcvds sur un moignon digital, i~ la partie proximale du doigt ou de vastes lambeaux comportant l'hdmifacc palmaire du doigt [2, 10] est assurd par la continuitd entre le plexus palmaire superficiel et les veines satellites de l'am?re digitale commune. Encore faut-il prendre garde lors de la dissection commissurale "5. la fine anastomose qui assure cette continuitd (fig. 6). Lorsque le lambeau est de petite taille et se limite a l'hdmipulpe distale des deux dernieres phalanges, le plexus palmaire profond ne peut ~?tre considdrd comme une vole de retour suffisante. Le rdseau superficiel, Iorsqu'il est du type 1 (plexiforme et tr~?s superficiel) risque d'etre interrompu. I1 faut peuta.tre voir l'a l'explication des cas de souffrance veineuse rencontrds. Ceux-ci sent cependant rares et il est possible que de tres fins rameaux veineux puissent jouer un r61e dans la survie du lambeau transpose: - - a n a s t o m o s e s entre les reseaux superficiel et proflmd, que nous n'avons pas rdussi fi mettre en dvidcnce, mais que l'on pent imaginer de trbs petit calibre et dchappant i~ l'injection ; wlsa vasorum et vasa ncrw)rum, ces derniers se drainant habituellemcnt dans les veines adventiciellcs de l'art~rc.
CONCLUSION S'il existe bien un reseau palmaire profond, celuici est discontinu et ne drainc en aucun cas la pulpe digitale : il n'est en effet alimentd que par des veines d'origine profonde, ostdo-articulairc et tendineuse. C'est le reseau palmaire superficiel qui draine la pulpe digitale. Littler recommande, Mrs de la dissec-
NoUS r c m c r c i o n s : [~c l ) o c l c u r Julicn G l i c c n s t c i n qui nous a confid cc h'avail. [.c I ) o c t c u r [.ticicnllc Marcucci. Messieurs P. M a n g a n ct ('h. t | a a g , tcchnicicns du l a b o r a t o i r c d'Anatomic.
REFERENCES 1. EAT()N R,(;. The digilal ncmovascular bundle : a micmanatomic study of its contcnls. ('lin OHhop, 1968.61, 175 185. 2, F R A ( ' K I { I / I O N W.tI.. TEASI I'Y J . L Nctuovascuhlr islaml pcdi cle-Extension in usage. J Bone Joint Surg, 1962, 44 A, 1069-1072. 3, KAPLAN E.B. Funcfiotial and surgical r#lalonlv ~)/ the ha~ld, 2d cd.. Philadelphia, J.B.l.ippincott Company, 1065. 4, LITTLER J.W. --- Neurovascular pcdiclc mcfl3od ot digital nansposition for rcconstruc|ion of the thumb. Plast ReconUr Sur,v, 1953. 12, 3O3. 5. L r I I I . E R J.W. Composile skin ishmd transter on a ncumvascula~ pcdicle. I n . CONV[!RSE J.M., I.ITTLER J.W. Reconstructive Plastic Surj~erv, vol. VI: Philadclphia. Saundcrs W.B. ('o. I964. 6, LUCAN G.L. Tile pattern <)t venous drainage el the digits. J 1~and Surf, 1984.9 A, 3,448 450. 7. MADELI:.NAT P., DE LA CAFFINIERE J.Y. l.c diainagc ',.:i neux des doigls. Arch Anat ('vtol t'athol, 1971.4, 419-422.
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E. L E B R E T O N , A. ASSOULINE
L E B R E T O N E., A S S O U L I N E A. - - Le drainage veineux du l a m b e a u h pedicule neurovasculaire de Littler. Ann C h i t M a i n , 1988, 7, n ° 2, 126-129.
L E B R E T O N E., A S S O U L I N E A. - - V e n o u s drainage of Littler's neurovascular pedicle flap. (In French). Ann C h i r Main, 1988, 7, n ° 2, 126-129.
RI~SUMt~ • L'injection transosseuse anterograde des veines digitales suivie d'une dissection a permis aux auteurs d'analyser le r61e des differents reseaux darts le drainage pulpaire. Les veines satellites de l'artere digitale au doigt n'y participent vraisemblablement pas. Le retour veineux pulpaire est constitu6 par la continuit6 anatomique entre le reseau palmaire superficiel et les veines digitales communes. Un fin canal anastomotique est mis en evidence dans la commissure entre ces deux systemes.
SUMMARY : The antegrade transosseous injection of the digital veins, followed by dissection enables the authors to analyse the role of various networks in drainage of the pulp. The satellite veins of the digital artery in the finger are probably not involved. The venous return of the pulp is constituted by an anatomical continuity between the superficial palmar network and the common digital veins. A narrow anastomotic channel is demonstrated in the commissure between these two systems.
M O T S - C L I ~ S : L a m b e a u x cutan6s en /lot. - - V a s c u l a r i s a t i o n v e i n e u s e des doigts. - - A n a t o m i e .
K E Y - W O R D S : N e u r o v a s c u l a r island flap. - - Vascularity. - V e n o u s d r a i n a g e of the fingers. - - A n a t o m y .
S'il est certain que le lambeau en ilot pulpaire possede un retour veineux - - plus de trente annees d'experience clinique en attesten t [4, 8] - - les voies anatomiques de ce drainage veineux conservent un certain mystere centre sur l'existence ou non de veines satellites de l'artere digitale propre [3, 5]. Ces veines, qui constituent le plexus veineux palmaire profond sont absentes des traites d'anatomie classique. Pour Eaton [1] qui l'etudiait au moyen de coupes histologiques, il existe des veines palmaires proches du pedicule arterio-nerveux, de calibre et de situation variables. Lucas [6] realise des dissections awes injections au latex colore et ne retrouve pas de plexus profond alors que pour Moss [9], son existence ne parait pas faire de doute.
MATI~RIEL ET Mt2THODES
Service de Chirurgie plastique et r#paratrice et Chirurgie gdn(rale (pr H. Richelme), HOpital Pasteur, 30, av. Voie Romaine, 06031 NICE cedex. Manuscrlt re~u & la R~iactlon le 14 janvler 1987.
Nos dissections ont 6t6 realisees sur des corps ffais awes injection trans-osseuse du systeme veineux des doigts. La technique d'injection est celle decrite par Madelenat et De La Caffiniere [7] : une aiguille (18 O) est introduite par l'extremit6 digitale dans la troisieme phalange et l'!njection poussee t~ la seringue. La masse d'injection est celle de Salmon [12], appauvrie en minium et le plus souvent coloree en bleu par adjonction de bleu de methylene ou d'un colorant pour peintures murales. Les arteres ont 6t6 injectees avecla meme masse, sans adjonction de colorant. Des garrots ont 6t6 mis en place aux doigts pour privilegier l'injection des veines profondes. Ils ne sont sans doute pas indispensables, compte tenu de la vole d'introduction de la masse. Une radiographie permet de contr61er la qualit6 de l'injection grfice au minium qui entre dans la composition de l'injection.
VOLUME 7
LAMBEAUX
No2 - - 1988
E N t,L O T
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Pour de trbs nombreuses injections (plus de 50), seules une dizaine de dissections ont dtd interprdtables : nos nombreux dchecs sont en particulier lids aux difficultds de coloration ; les encres et les colorants solubles fi l'eau diffusent hors des vaisseaux et les additifs pour peintre dpaississent la solution, exposant ~ des ddfauts d'injection.
RI~SULTATS Toutes les veines digitales sont valvuldes et leur injection rdtrograde est impossible. Les valvules sont plus frdquentes sur les veines palmaires et leur plus grande densitd est le fait de la pulpe [9]. Parmi les trois rdseaux classiques, plexus veineux palmaires superficiel et profond, plexus veineux dorsal, ce dernier est le mieux connu et ne nous intdresse que de faqon indirecte. Le plexus palmaire superficiel (PVPS)
II prdsente des analogies avec le rdseau dorsal : il c o m p o r t e d e u x r d s e a u x l a t d r a u x unis par des communicantes transversales et obliques (fig. 1). I1 s'en distingue cependant par deux caractbres : - - son siege plus superficiel qui impose une dissection sous- ou par place intradermique (fig. 2) ; - - sa rardfaction a la base du doigt (fig. la) ; il se draine de faqon prefdrentielle tout au long du doigt vers le rdseau dorsal par l'intermddiaire de wfisseaux obliques (fig. 3). 11 semble en fait possible de distinguer deux types de PVPS. Dans sa disposition la plus frdquente. 11 s'agit d'un r(;seau plexiforme, tres superficiel ct comparable au rdseau dorsal sauf dans la lnoitid proximale de la premiere phalange ou les veines sont plus petites et rnoins nombreuses. Le. deuxieme type peut dtre qualifid de <~concentrd , : le PVPS est constitud de deux veines volumineuses cheminant dans le tissu sous-cutand, paralleles au pddicule
Fig. 2. - - Dissection montrant le siege tres superficiel du PVPS qu'il faut dissequer au ras du derme. Fig. 3. - - Communicantes entre reseaux palmaires et dorsal. Ces veines valvulees conduisent le sang de la paume vers le dos du doigt. Elles existent sur toute la hauteur du doigt mais sont plus frequentes et plus volumineuses au niveau de la premiere phalange (x 3). Fig. 4. - - PVPS du second type : il est constitue de veines volumineuses, plus profondes que dans le premier type (fig. la). II ne s'agit cependant pas, comme la dissection peut le faire artificieliement croire, de veines concomitantes du pedicule profond.
la
Fig. 2. - - Dissection showing the very superficial location of the SPVP, which must be dissected at the level of the dermis. lb
Fig. 1. - - Reseau palmaire superficiel, a) Reseau de type plexiforme plus dense en P2 qu'a la base du doigt, b) Pour comparaison, reseau dorsal pour le m~me doigt. Fig. 1. - - Superficial palmar network, a) Plexiform type of network which is denser at P2 than at the base of the finger. b) Dorsal network of the same finger, for comparison.
Fig. 3. - - Communicating vessels between the palmar and dorsal networks. These valved veins drain the blood from the palm towards the dorsum of the whole length of the finger, but are more frequent and larger in the first phalanx (x 3). Fig. 4. - - Second type of SPVP which is composed of larger and deeper veins than in the first type (fig. la). However, these are not venae comitantes of the deep pedicle, although the dissection may suggest such an appearance.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Fig. 5. - - Vue palmaire de la commissure. Fig. 6. - - Vue dorsale, adc : artere digitale commune, adp : artere digitale propre, p v p s : plexus veineux palmaire superficiel, vc : veine commissurale, vn : velne natatoire. La fleche montre le canal anastomotique entre la veine commissurale et les veines digitales propres.
Fig. 5. - - Palmar view of the commissure. Fig. 6. - - Dorsal view. adc : common digital artery, a d p : intrinsic digital artery, pvps : superficial palmar venous plexus, vc : commissural vein. v n : natatory vein. The arrow s h o w s the anastomotic channel between the commissural vein and the intrinsic digital veins. 6
neuro-arteriel. Sa situation est plus profonde que celle de la premiere variete mais il ne s'agit pas de veines concomitantes de l'artere digitale propre dont elles sont separees par le nerf et du tissu celluleux (fig. 4). Les deux veines laterales sont unies par des communicantes et anastomosees avec le systeme dorsal comme dans la varietd dispersee.
Terminaison du plexus palrnaire superficiel : - - Le PVPS se draine, nous l'avons vu plus haut, vers le reseau dorsal par des veines laterales. - - Il s'unit & la base du doigt, par l'intermediaire d'une veine commissurale au reseau superficiel du doigt adjacent. Cette anastomose commissurale rejoint en arriere les arcades dorso-metacarpiennes (fig. 5 et 6). - - Les PVPS des doigts longs sont par ailleurs anastomoses entre eux par un fin reseau palmaire transversal situe en avant du ligament natatoire (veine natatoire). - - Enfin ce plexus alimente le systeme veineux satellite de l'artere digitale commune par un petit canal situe dans la commissure (fig. 6). Qu'en est-il du plexus profond ?
II existe des veines satellites de l'artere digitale propre (fig. 7 et 8). Elles sont toujours de petit calibre et ce reseau est discontinu. A la pattie distale du doigt. I1 est constitu6 de veines tres fines, parfois difficiles/~ identifier, qui rejoignent le plexus dorsal au niveau de la deuxieme phalange. Ce plexus est mieux visible /~ la partie proximale du doigt ot~ il est alimente par la veine satellite du
Fig. 7. - - Plexus veineux palmaire profond. Vue d'ensemble, index gauche. Fig. 8. - - M~me dissection, detail. Pedicule interne, x 3. Fig. 7. - - Deep palmar plexus. Overall .view, left index finger. Fig. 8 . -
Same dissection, detail. Internal pedicle x 3.
VOLUME 7 N° 2 - - 1988
LAMBEAUX
Fig. 9. - - Veines digitales communes. L'artere est injectee en rouge, les veines en bleu. Dissection palmaire, × 1,5. Fig. 9. - - C o m m o n digital veins. The artery is injected with red, the veins with blue. P a l m a r dissection x 1.5.
rameau profond de l'art~?re digitalc qui chemine sous le frein de la plaque palrflaire de l'interphalangienne proximale et fournit l'art@re du vincula long du rid_ chisseur commun profond. L'am?re dfgitale commune est constamment accompagn,,Se d'une ou deux veines concomitantes (fig. 9), de calibre variable. Ces veines sent injectables il contre-courant. Elles se terminent dans les veines satellites de l'arche superficielle et de l'art~?re ulnaire avec un syst~me valvulaire continent i~ Forigine des veines ulnaires.
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tion du pddicule, de rdaliser celle-ci "a distance. II est vraiscmblable que lorsque le PVPS est du type concentrd, il est emportd par les chirurgiens avec le pddicule neuro-arteriel [5, 14]. Le drainage des lambeaux prdlcvds sur un moignon digital, i~ la partie proximale du doigt ou de vastes lambeaux comportant l'hdmifacc palmaire du doigt [2, 10] est assurd par la continuitd entre le plexus palmaire superficiel et les veines satellites de l'am?re digitale commune. Encore faut-il prendre garde lors de la dissection commissurale "5. la fine anastomose qui assure cette continuitd (fig. 6). Lorsque le lambeau est de petite taille et se limite a l'hdmipulpe distale des deux dernieres phalanges, le plexus palmaire profond ne peut ~?tre considdrd comme une vole de retour suffisante. Le rdseau superficiel, Iorsqu'il est du type 1 (plexiforme et tr~?s superficiel) risque d'etre interrompu. I1 faut peuta.tre voir l'a l'explication des cas de souffrance veineuse rencontrds. Ceux-ci sent cependant rares et il est possible que de tres fins rameaux veineux puissent jouer un r61e dans la survie du lambeau transpose: - - a n a s t o m o s e s entre les reseaux superficiel et proflmd, que nous n'avons pas rdussi fi mettre en dvidcnce, mais que l'on pent imaginer de trbs petit calibre et dchappant i~ l'injection ; wlsa vasorum et vasa ncrw)rum, ces derniers se drainant habituellemcnt dans les veines adventiciellcs de l'art~rc.
CONCLUSION S'il existe bien un reseau palmaire profond, celuici est discontinu et ne drainc en aucun cas la pulpe digitale : il n'est en effet alimentd que par des veines d'origine profonde, ostdo-articulairc et tendineuse. C'est le reseau palmaire superficiel qui draine la pulpe digitale. Littler recommande, Mrs de la dissec-
NoUS r c m c r c i o n s : [~c l ) o c l c u r Julicn G l i c c n s t c i n qui nous a confid cc h'avail. [.c I ) o c t c u r [.ticicnllc Marcucci. Messieurs P. M a n g a n ct ('h. t | a a g , tcchnicicns du l a b o r a t o i r c d'Anatomic.
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