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Le garrot et le drain dans l’arthroplastie totale du genou : pas d’effet favorable sur le saignement et la fonction du genou pour un coût accru
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 397–403
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Mémoire original
Le garrot et le drain dans l’arthroplastie totale du genou : pas d’effet favorable sur le saignement et la fonction du genou pour un coût accru夽 Tourniquet and closed-suction drains in total knee arthroplasty. No beneficial effects on bleeding management and knee function at a higher cost D. Yin a , J. Delisle a,∗ , A. Banica a , A. Senay c , P. Ranger a,b , G.Y. Laflamme a,b , J. Jun d , J.C. Fernandes a,b a
Département de chirurgie orthopédique, hôpital Sacré Cœur de Montréal, 5400, boulevard Gouin-Ouest, H4J 1C5 Montréal, Canada Département de chirurgie orthopédique, hôpital Jean-Talon, 1385, rue Jean-Talon-Est, H2E 1S6 Montréal, Canada c Université de Montréal, 2900, boulevard Édouard-Montpetit, H3T 1J4 Montréal, Canada d Arthritis Clinic & Research Center, Peking University People Hospital, 11# Xizhimen South Avenue, Xicheng District, 100044 Beijing, Chine b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 26 octobre 2016 Accepté le 7 mars 2017 Mots clés : Arthroplastie de genou totale Garrot Drainage Transfusion de sang Perte sanguine Complications Amplitude de mouvement
r é s u m é Objectif. – Les pertes sanguines et la fonction du genou postopératoire sont des préoccupations majeures dans les prothèses totales du genou (PTG). La présente étude examine l’impact du garrot (G) et du drainage (D) sur ces paramètres dans les PTG. Méthodologie. – Une étude prospective a été menée sur 111 patients admis pour PTG. Les sujets ont été divisés en trois groupes : 36 dans le groupe G+D+, 42 dans G−D+ et 33 dans G−D− (où G+ : utilisation de garrot prolongé, G− : garrot lors de la cimentation, D+ : utilisation de drain de succion, D− : pas de drain). Résultats. – Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans les trois groupes (G+D+, G−D+ et G−D−) concernant la perte sanguine totale, les niveaux d’hémoglobine et les taux de transfusions sanguines, sur les six premières semaines postopératoires. Les saignements intraopératoires étaient réduits significativement dans les sujets G+ comparés aux sujets G− (100 ± 88 mL vs 279 ± 235 mL respectivement, p < 0,001), alors que la durée de chirurgie n’était pas affectée. La perte sanguine cachée était moindre dans les sujets D+ comparés aux sujets D− (1161 ± 554 mL vs 1667 ± 554 mL respectivement, p < 0,001), mais celle-ci était contrebalancée par la perte sanguine dans les drains. L’amplitude précoce du genou était meilleure dans le groupe G−D− comparé au groupe G+D+. Toutefois, l’amplitude à 6 semaines postopératoires était similaire entre tous les groupes. La douleur postopératoire était similaire dans les 3 groupes. Un drain installé chez un patient nécessite 35 min additionnelles de temps en soins infirmiers pour un coût total de $ 31,87 CAD. Conclusions. – L’utilisation du garrot et/ou du drain dans les PTG ne produit pas de résultats favorables à un coût plus élevé. Leur emploi en PTG est donc considéré inutile. Niveau de preuve. – Niveau III Étude cas témoin. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.03.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delisle). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.03.015 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Les pertes sanguines sont une préoccupation majeure dans les prothèses totales du genou (PTG). Des saignements importants peuvent mener à des taux plus élevés de transfusion, à une plus longue hospitalisation et à des risques plus élevés de complications [1,2]. Différentes stratégies ont été développées pour minimiser les pertes sanguines. Deux de ces stratégies, le garrot et le drain, sont source de controverses [3–6].
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Un garrot est supposé réduire les saignements intraopératoires, permettant un champ opératoire propre et un temps opératoire réduit [4,7]. Une cimentation de prothèse en l’absence de sang est censée permettre une fixation supérieure, améliorant ainsi la fonction du genou à long terme [8]. Bien qu’il ait été démontré que les saignements intraopératoires étaient réduits par son utilisation, quelques études suggèrent que le garrot n’a pas d’impact sur les pertes sanguines totales [4,9]. Un autre défaut majeur du garrot est la compression ischémique des tissus locaux lors d’un usage prolongé [10]. Il a en effet été montré que le rétablissement d’amplitude de mouvement d’un genou opéré prend plus de temps chez les patients ayant eu un garrot [11,12]. Un drain de succion installé à la fin de la chirurgie permet d’évacuer le sang piégé dans le genou afin de prévenir la formation d’hématomes. Un hématome de grande taille pourrait nuire à la guérison de la plaie en y augmentant la tension, en diminuant la perfusion sanguine des tissus adjacents et en entravant la mobilité du genou [5,6]. Cependant, Tai et al. ont suggéré que les drains augmentent les pertes sanguines totales et les taux de transfusions [5]. De plus, l’usage des drains s’accompagne d’un coût non négligeable, si le prix du matériel et le travail infirmier sont considérés. La présente étude a étudié l’impact du garrot et du drainage sur le taux de transfusions, les pertes sanguines, la durée de chirurgie, la durée d’hospitalisation, la fonction du genou postopératoire, ainsi que le coût. Notre hypothèse était que ni garrot ni drain de succion n’ont d’effets favorables sur les critères énumérés ci-dessus.
2. Matériel et méthode Cette étude prospective a été menée à l’hôpital Sacré-Cœur de Montréal (HSCM) et à l’hôpital Jean-Talon, Montréal, Québec, Canada. Cent onze PTG électives unilatérales primaires effectuées entre janvier 2012 et janvier 2015 ont été incluses. Pour détecter une différence de 500 mL de perte sanguine totale entre les groupes, avec un écart-type de 560 mL (données préliminaires), vingt-cinq sujets par groupe étaient nécessaires pour atteindre une puissance de 0,80, avec un alpha de 0,05. Nous avons émis l’hypothèse qu’une diminution de 25 % en perte sanguine totale était nécessaire pour diminuer significativement les symptômes cliniques et les transfusions. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche du HSCM et un consentement éclairé, écrit a été obtenu des patients avant leur opération.
2.1. Patients Les hommes et femmes âgés de 18 ans et plus admis pour une PTG élective unilatérale primaire étaient éligibles. Les critères d’exclusion étaient : infection active (locale ou systémique) ou infection locale récente (dans les 2 dernières années), trouble de coagulation, hémoglobine préopératoire basse (Hb < 130 g/L chez les hommes, < 120 g/L chez les femmes), et médication anticoagulante/antiplaquettaire récente. L’acide acétylsalicylique était permis. Tous les patients ayant subi une chirurgie du genou dans les 8 semaines précédant leur PTG ou une ostéotomie passée étaient exclus. Les sujets étaient recrutés dans trois groupes de manière successive dans le temps : groupe G+D+ avait un garrot gonflé avant l’incision jusqu’à la fin de la fixation de prothèse (garrot prolongé) et un drain de succion installé ; groupe G−D+ sans garrot, sauf lors de la cimentation, et avec drain ; groupe G−D− sans garrot sauf cimentation, et sans drain (Fig. 1). Il y avait 36 patients dans le groupe G+D+, 42 dans le groupe G−D+ et 33 dans le groupe G−D−. 2.2. Techniques chirurgicales Les chirurgies étaient effectuées par l’un des trois chirurgiens (JF, PR, GYL) de l’équipe. Tous les patients ont rec¸u soit une anesthésie épidurale standard avec 0,25 % bupivacaïne, soit une anesthésie générale avec intubation et halothane inhalé. L’acide tanexamique n’était pas utilisé dans cet essai. Une incision cutanée médiane suivie d’une incision capsulaire médiale parapatellaire était effectuée. Une PTG cimentée avec prothèse patellaire (Cemented Genesis IITM , Smith and Nephew Canada Inc., Mississauga, ON, Canada) était implantée chez tous les patients. Une thromboprophylaxie était débutée 12 h après la chirurgie avec 30 mg enoxaparine SC bid pendant 35 jours. L’hémostase était réalisée tout au long de la procédure. Le garrot était dégonflé avant la fermeture pour permettre de faire l’hémostase dans tous les groupes. Un drain de succion était installé juste avant fermeture dans les groupes D+ et était retiré 48 h après. 2.3. Évaluation de pertes sanguines L’Hb et l’hématocrite (Hct) étaient évalués en préopératoire et en postopératoire les jours 1, 2, 3 et la semaine 6. La perte sanguine intraopératoire et la perte sanguine drainée étaient mesurées. Tous les liquides recueillis par le drain étaient mesurés par le personnel
Fig. 1. Diagramme de flux du recrutement de patients et de la distribution des groupes ; G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : garrot lors cimentation avec drain ; G−D− : garrot lors cimentation sans drain.
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Tableau 1 Caractéristiques cliniques et démographiques des patients.
Nombre de patients Âge Sexe (homme:femme) IMC Patients utilisant l’acide acétylsalicylique Anesthésie (générale:épidurale ou spinale) Longueur d’incision (cm) Durée de chirurgie (min) Durée d’hospitalisation (jours)
G+D+
G−D+
G−D−
Valeurs p
36 62,9 ± 8,5 12:24 32,9 ± 6,8 8 6:30 15,8 ± 2,1 56,8 ± 13,2 3,6 ± 1,2
44 65,9 ± 9,3 18:24 34,6 ± 8,9 14 12:30 16,3 ± 2,5 53,7 ± 10,2 3,4 ± 1,9
33 63,8 ± 9,0 16:17 33,7 ± 7,7 5 9:23 17,3 ± 1,8 55,6 ± 12,8 3,4 ± 1,9
0,323 0,431 0,653 0,178 0,407 0,052 0,510 0,789
infirmier durant leurs suivis de routine des patients chirurgicaux hospitalisés. La perte sanguine totale était calculée à l’aide de la formule de Gross [13] qui tient compte du volume de sang estimé du patient (obtenu en utilisant la formule de Nadler et al. [14]) et du changement de Hct suite à la PTG. La perte sanguine cachée était dérivée en soustrayant la perte sanguine visible (intraopératoire et drainée) de la perte sanguine totale. Perte sanguine totale estimé e = BBV ×
Hct0 − Hctf HctAV
2.8. Statistiques SPSS Statistics (SPSS Statistics version 22.0TM , IBM Corp., Armonyk, NY, États-Unis) a été utilisé pour l’analyse des données. Les données qualitatives étaient exprimées en fréquence et un test Chi2 a été effectué. Les données quantitatives étaient présentées en moyenne ± écart-type et ont été comparées en utilisant Anova. Les différences ont été considérées statistiquement significatives quand p ≤ 0,05.
(1)
Où EBV : volume de sang estimé du patient ; Hct0 : hématocrite préopératoire du patient ; Hctf : hématocrite minimum du patient ; HctAV : moyenne de Hct0 et Hctf . 2.4. Transfusion Le besoin d’une transfusion de sang et la quantité totale de sang rec¸u étaient notés. La transfusion était considérée nécessaire seulement si un patient symptomatique présentait une Hb < 70–80 g/L ou si un patient ayant des facteurs de risque majeurs connus de complications (ex. : infarctus du myocarde, maladie vasculaire athérosclérotique, etc.) présentait une Hb entre 80–100 g/L. 2.5. Amplitude de mouvement L’amplitude de mouvement en flexion et en extension du genou opéré était évaluée avant l’opération ainsi que le jour 1, la semaine 6 et 6 mois après l’opération par un orthopédiste ou une physiothérapeute. 2.6. Douleur La douleur du genou était évaluée en postopératoire jour 1, jour 3, semaine 6 et mois 6, en utilisant une échelle de douleur de 0 à 10. Les scores de douleurs étaient catégorisés qualitativement comme étant pas de douleur (score 0), douleur légère (1–3), douleur modérée (4–7) et douleur sévère (8–10). 2.7. Coût du drainage Le coût des matériaux et du travail était estimé. Le coût des matériaux incluait les drains de succion ($ 4,95 chacun, HemovacTM , Zimmer Canada Inc., Montréal, QC, Canada), les pansements ($ 0,16 chacun, Opsite FilmsTM , Smith & Nephew Canada, Mississauga, ON, Canada) et les gants ($ 0,05 chacun). Le temps moyen requis pour la gestion d’un drain durant son utilisation de 48 h était observé en hospitalisation et estimé afin d’en extrapoler le coût en heures de travail (le salaire moyen du personnel infirmier étant de $ 45/h dans nos établissements). Tous les coûts ont été calculés en dollars canadiens ($).
3. Résultats Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes sur l’âge, le sexe, l’IMC, l’usage d’acide acétylsalicylique et le type d’anesthésie. La durée de chirurgie était similaire dans tous les groupes (Tableau 1). 3.1. Hémoglobine Il n’y avait pas de différences significatives entre les trois groupes concernant l’Hb préopératoire. L’Hb diminuait de 21,7 % immédiatement après la chirurgie et se stabilisait vers le troisième jour postopératoire avec une moyenne de 98 ± 13 g/L. Aucune différence statistiquement significative n’était observée entre les trois groupes. L’Hb était à un niveau proche du préopératoire (130 ± 13 g/L) à la 6e semaine postopératoire (Fig. 2). 3.2. Perte sanguine Le groupe avec garrot prolongé avait moins de pertes sanguines intraopératoires que les deux groupes réunis sans garrot sauf cimentation (G+D+ : 100 ± 88 mL vs G−D+ et G−D− : 279 ± 235 mL, p < 0,001). Le saignement additionnel durant la chirurgie dans ces deux groupes n’a jamais compromis la procédure ni les résultats attendus. Les patients ayant un drain avaient moins de pertes sanguines cachées que ceux qui n’en avaient pas (G+D+ et G−D+ : 1161 ± 554 mL vs G−D− : 1667 ± 554 mL, p < 0,001). Le volume de sang drainé était similaire dans les groupes avec drains, indépendamment de la durée de garrot (G+D+ : 626 ± 310 mL vs G−D+ : 562 ± 268 mL). Cependant, malgré les différences dans la distribution de pertes sanguines, aucune différence n’était trouvée dans les pertes sanguines totales entre les trois groupes (Fig. 3). 3.3. Transfusion de sang Parmi les 111 patients, 8 (7,2 %) ont eu une transfusion sanguine (G+D+ : 1 vs G−D+ : 4 vs G−D− : 3). Bien que G+D+ ait eu seulement une transfusion, cette différence n’était pas statistiquement significative comparée aux deux autres groupes (p = 0,271). Le protocole de transfusion n’était respecté dans 3 cas (2 dans G−D+ et 1 dans G−D−). Un patient était symptomatique mais n’avait pas atteint le seuil d’Hb pour une transfusion. Les deux autres patients
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Fig. 2. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur le niveau d’hémoglobine après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain.
étaient asymptomatiques et ne présentaient pas de facteurs de risque nécessitant une transfusion.
3.4. Amplitude de mouvement La flexion du genou préopératoire n’était pas statistiquement différente avec une tendance en faveur de G−D+ ; G−D+ avait une meilleure flexion que G+D+ et G−D− (120,6◦ ± 9,4◦ vs 114,7◦ ± 15,7◦ et 113,6◦ ± 15,3◦ respectivement, p = 0,053). La flexion au jour 1 postopératoire était moindre dans G+D+ que dans G−D− (71,9 ± 17,1◦ vs 79,1 ± 14,8◦ respectivement, p = 0,071). À partir de la 6e semaine postopératoire, la flexion moyenne de tous les groupes avait retrouvé son niveau préopératoire et au 6e mois
postopératoire, tous les groupes avaient une flexion moyenne qui dépassait celle d’avant la chirurgie (123,7◦ ± 10,6◦ ) sans différence entre les groupes (Fig. 4). L’extension du genou préopératoire était similaire pour tous les groupes (−0,7 ± 4,0◦ ). Au jour 1 postopératoire, l’extension était meilleure dans G−D− que dans les groupes avec drains (G−D− : −5,0◦ ± 6,7◦ vs G+D+ : −9,9◦ ± 6,4◦ et G−D+ : −10,4◦ ± 5,4◦ , p = 0,001). Tous les groupes avaient une extension similaire (0◦ ) à la 6e semaine et au 6e mois (Fig. 5). 3.5. Douleur Au 6e mois, 50,5 % des patients n’avaient plus de douleur et 19,8 % avaient encore une douleur modérée/sévère. Aucune
Fig. 3. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur la perte de sang après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain ; ** : p < 0,01 ; NS : non statistiquement significative.
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Fig. 4. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur la flexion du genou après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain.
Fig. 5. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur l’extension du genou après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain ; ** : p < 0,01.
différence statistiquement significative n’était observée entre les trois groupes au jour 1, jour 3, semaine 6 et mois 6 postopératoires.
La durée d’hospitalisation était identique avec un séjour moyen de 3,5 jours (Tableau 1).
3.6. Coût des drains et durée d’hospitalisation
4. Discussion
Le drain était vidé 7 fois sur une période de 48 h (une fois dans la salle de réveil et 3 fois par jour pour les 48 h subséquentes). Le temps dédié par le personnel infirmier à la gestion d’un drain était de 35 min/patient (5 min pour chaque session), soit $ 26,25 auquel s’ajoutait le coût de $ 5,62/patient pour les matériels. Le coût total était de $Can 31,87/patient.
Tel que le proposait notre hypothèse, cette étude montre que malgré des variations dans le site des pertes sanguines, selon que l’on utilise le garrot et/ou le drain de succion, la perte sanguine totale et le taux de transfusions étaient similaires dans les trois groupes. Bien que le saignement intraopératoire soit réduit par un garrot prolongé, aucune diminution dans la durée de chirurgie
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n’a été observée. La durée d’hospitalisation était similaire dans les groupes. Le rétablissement de l’amplitude de mouvement du genou à long terme n’était pas affecté par l’usage de garrots ou de drains. L’Hb est souvent utilisée comme paramètre d’évaluation des pertes sanguines en clinique. Nos données démontrent que le garrot et le drain n’affectent pas l’évolution d’Hb au cours des 6 premières semaines postopératoires. Ceci laisse entendre que le taux de pertes sanguines après une PTG ne varie pas non plus selon la technique utilisée. Aux environs du jour 3 postopératoire, l’Hb se stabilise à un nadir d’environ 100 g/L. Nos résultats corroborent ceux d’études antérieures qui ont montré qu’un garrot prolongé réduit la perte sanguine intraopératoire [7,9,15]. Bien que la perte sanguine intraopératoire diffère, la perte sanguine totale n’est pas affectée par l’usage d’un garrot. Il a été suggéré que dès la relâche du garrot, l’hyperhémie rapide réactive et l’activité fibrinolytique augmentée mènent à des pertes sanguines postopératoires plus importantes que s’il n’y avait pas de garrot [11,15]. Cependant, cette hausse de pertes sanguines postopératoires n’a pas été démontrée dans notre étude. De plus, la réduction du saignement intraopératoire qu’entraînerait le gonflement prolongé du garrot, permettant ainsi un champ opératoire plus propre, n’a pas, dans notre étude, diminué la durée de chirurgie. Nos résultats indiquent qu’un drain de succion diminue efficacement la perte sanguine cachée après une PTG sans avoir d’effet sur la perte sanguine totale. Dans notre étude, l’hémostase a été effectuée lorsque les garrots étaient relâchés avant la fermeture de la plaie. Cette procédure pourrait directement limiter le saignement après la chirurgie [16]. L’utilisation de drains s’accompagne d’un coût non négligeable comme le démontre notre estimation ($ 31,87/patient). L’étude de Bjerke-Kroll et al. observe que l’utilisation de drains augmente le coût total des PTG de $ 455 US/PTG [17]. L’usage de drains est associé à une durée d’hospitalisation prolongée, contrairement à notre étude. Peu importe le coût actuel des drains, il est contre-productif de dépenser des centaines d’heures de travail infirmier pour la gestion de drains qui n’apportent aucun bénéfice aux patients. Avec des pertes sanguines totales similaires, indépendamment de la technique employée, les taux de transfusions suivent la même tendance. Nos résultats concernant la transfusion et les garrots sont en accord avec la majorité des études [12,15]. Globalement, seulement 7,2 % de nos patients ont nécessité une transfusion. Un recensement national mené de 2000 à 2009 aux États-Unis observait que 10,7 % des patients qui n’avaient pas fait de dons de sang autologue préopératoire avaient rec¸u une transfusion de sang allogénique [18]. Le taux de transfusion plus bas dans notre étude pourrait résulter de notre exclusion des patients à risque de saignements accrus et ayant une Hb préopératoire basse. Ce fait appuie la gestion préopératoire d’Hb comme mesure préventive [19]. Lorsque les patients PTG avec Hb préopératoire basse sont dépistés et traités, la chute d’Hb subit par les patients engendre des niveaux d’Hb postopératoire plus sécuritaire. À court terme, l’amplitude du genou opéré était affectée par l’utilisation du garrot et du drain. Immédiatement après la chirurgie, la flexion était moindre dans le groupe G+D+. Le garrot provoque une compression nerveuse et musculaire et la reperfusion lors du relâchement du garrot entraîne une augmentation de la douleur [12,15] ; toutes causes susceptibles de retarder la récupération de l’amplitude. De plus, la présence d’un drain dans le genou pourrait gêner la mobilisation. Ce problème est surtout observé dans nos résultats sur l’extension. Lorsqu’un drain était installé, l’extension du genou au 1er jour postopératoire était significativement limitée. Néanmoins, aucune différence n’a été observée à long terme dans l’amplitude du mouvement en flexion et en extension, quelle que soit la technique employée.
L’utilisation d’un garrot ou d’un drain n’a pas influencé la douleur postopératoire. La compression prolongée du garrot pourrait induire des blessures ischémiques aux muscles du quadriceps et aux tissus locaux adjacents, causant une douleur accrue durant les évaluations postopératoires initiales [12,20,21]. Ce phénomène n’a pas été observé dans notre étude. La diminution de la douleur par un drain, qui préviendrait la formation d’un hématome [22], n’a pas été observée ici. Il existe certaines limites à notre étude. Les patients à haut risque de saignements ou avec des niveaux d’Hb préopératoire faible ont été exclus. Par conséquent, les résultats de notre étude pourraient ne pas s’appliquer à des patients plus susceptibles aux pertes sanguines. De plus, un quatrième groupe de patients, avec garrot prolongé et sans drain (G+D−), aurait pu amener des données supplémentaires afin de permettre une meilleure évaluation de l’efficacité de la technique du garrot seule. Finalement, la nature successive du recrutement des sujets dans nos trois groupes introduit un biais. Mais les expertises chirurgicales des chirurgiens et la prise en charge postopératoire des patients n’ont pas changé sur la courte durée de notre étude. 5. Conclusion Une PTG effectuée avec garrot prolongé et/ou drain ne donne pas de résultats favorables en ce qui concerne la perte sanguine périopératoire, le taux de transfusion et la douleur. En outre, l’amplitude de mouvement à court terme a été défavorisée par l’usage de garrot et de drain. Finalement, le temps de travail infirmier et le budget hospitalier dédiés à l’utilisation de drains pourraient être employés autrement pour le bien des patients. L’utilisation de garrots prolongés et de drains est donc considérée inutile au cours des PTG. Source de financement Subvention de recherche de la part de Baxter. Déclaration de liens d’intérêts J.D. : soutien financier pour frais personnels de la part d’Amgen Canada et Eli Lilly (en dehors du travail mené). G.Y.L. : subventions de recherche de la part de Zimmer/Biomet, Stryker et DePuySynthes ; consultant occasionnel pour Stryker (en dehors du travail mené). P.R. : subventions de recherche de la part de Johnson & Johnson ; consultant occasionnel pour Smith & Nephew, Corin, Bioventus, Sanofi Canada ; soutien pour le développent de présentation académique de la part de Horizon Pharma (en dehors du travail mené). J.C.F. : subventions de recherche de la part de Baxter ; subvention pédagogique sans restriction de la part de Amgen, Novartis, Sanofi and Boehringer Ingelheim ; subvention de la part d’Eli Lilly (en dehors du travail mené). Les auteurs D.Y., A.B., A.S. et J.J. déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Borghi B, Casati A, The Rizzoli Study Group on Orthopaedic Anaesthesia. Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen. Eur J Anaesthesiol 2000;17:411–7. [2] Nanjayan SK, Swamy GN, Yellu S, Yallapa S, Abuzakuk T, Straw R. In-hospital complications following primary total hip and knee arthroplasty in octogenarian and nonagenarian patients. J Orthop Traumatol 2014;15:29–33. [3] Levine BR, Haughom B, Strong B, Hellman M, Frank RM. Blood management strategies for total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:361–71. [4] Zhang W, Li N, Chen S, Tan Y, Al-Aidaros M, Chen L. The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2014;9:13.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Le garrot et le drain dans l’arthroplastie totale du genou : pas d’effet favorable sur le saignement et la fonction du genou pour un coût accru夽 Tourniquet and closed-suction drains in total knee arthroplasty. No beneficial effects on bleeding management and knee function at a higher cost D. Yin a , J. Delisle a,∗ , A. Banica a , A. Senay c , P. Ranger a,b , G.Y. Laflamme a,b , J. Jun d , J.C. Fernandes a,b a
Département de chirurgie orthopédique, hôpital Sacré Cœur de Montréal, 5400, boulevard Gouin-Ouest, H4J 1C5 Montréal, Canada Département de chirurgie orthopédique, hôpital Jean-Talon, 1385, rue Jean-Talon-Est, H2E 1S6 Montréal, Canada c Université de Montréal, 2900, boulevard Édouard-Montpetit, H3T 1J4 Montréal, Canada d Arthritis Clinic & Research Center, Peking University People Hospital, 11# Xizhimen South Avenue, Xicheng District, 100044 Beijing, Chine b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 26 octobre 2016 Accepté le 7 mars 2017 Mots clés : Arthroplastie de genou totale Garrot Drainage Transfusion de sang Perte sanguine Complications Amplitude de mouvement
r é s u m é Objectif. – Les pertes sanguines et la fonction du genou postopératoire sont des préoccupations majeures dans les prothèses totales du genou (PTG). La présente étude examine l’impact du garrot (G) et du drainage (D) sur ces paramètres dans les PTG. Méthodologie. – Une étude prospective a été menée sur 111 patients admis pour PTG. Les sujets ont été divisés en trois groupes : 36 dans le groupe G+D+, 42 dans G−D+ et 33 dans G−D− (où G+ : utilisation de garrot prolongé, G− : garrot lors de la cimentation, D+ : utilisation de drain de succion, D− : pas de drain). Résultats. – Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans les trois groupes (G+D+, G−D+ et G−D−) concernant la perte sanguine totale, les niveaux d’hémoglobine et les taux de transfusions sanguines, sur les six premières semaines postopératoires. Les saignements intraopératoires étaient réduits significativement dans les sujets G+ comparés aux sujets G− (100 ± 88 mL vs 279 ± 235 mL respectivement, p < 0,001), alors que la durée de chirurgie n’était pas affectée. La perte sanguine cachée était moindre dans les sujets D+ comparés aux sujets D− (1161 ± 554 mL vs 1667 ± 554 mL respectivement, p < 0,001), mais celle-ci était contrebalancée par la perte sanguine dans les drains. L’amplitude précoce du genou était meilleure dans le groupe G−D− comparé au groupe G+D+. Toutefois, l’amplitude à 6 semaines postopératoires était similaire entre tous les groupes. La douleur postopératoire était similaire dans les 3 groupes. Un drain installé chez un patient nécessite 35 min additionnelles de temps en soins infirmiers pour un coût total de $ 31,87 CAD. Conclusions. – L’utilisation du garrot et/ou du drain dans les PTG ne produit pas de résultats favorables à un coût plus élevé. Leur emploi en PTG est donc considéré inutile. Niveau de preuve. – Niveau III Étude cas témoin. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.03.002. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delisle). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.03.015 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Les pertes sanguines sont une préoccupation majeure dans les prothèses totales du genou (PTG). Des saignements importants peuvent mener à des taux plus élevés de transfusion, à une plus longue hospitalisation et à des risques plus élevés de complications [1,2]. Différentes stratégies ont été développées pour minimiser les pertes sanguines. Deux de ces stratégies, le garrot et le drain, sont source de controverses [3–6].
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Un garrot est supposé réduire les saignements intraopératoires, permettant un champ opératoire propre et un temps opératoire réduit [4,7]. Une cimentation de prothèse en l’absence de sang est censée permettre une fixation supérieure, améliorant ainsi la fonction du genou à long terme [8]. Bien qu’il ait été démontré que les saignements intraopératoires étaient réduits par son utilisation, quelques études suggèrent que le garrot n’a pas d’impact sur les pertes sanguines totales [4,9]. Un autre défaut majeur du garrot est la compression ischémique des tissus locaux lors d’un usage prolongé [10]. Il a en effet été montré que le rétablissement d’amplitude de mouvement d’un genou opéré prend plus de temps chez les patients ayant eu un garrot [11,12]. Un drain de succion installé à la fin de la chirurgie permet d’évacuer le sang piégé dans le genou afin de prévenir la formation d’hématomes. Un hématome de grande taille pourrait nuire à la guérison de la plaie en y augmentant la tension, en diminuant la perfusion sanguine des tissus adjacents et en entravant la mobilité du genou [5,6]. Cependant, Tai et al. ont suggéré que les drains augmentent les pertes sanguines totales et les taux de transfusions [5]. De plus, l’usage des drains s’accompagne d’un coût non négligeable, si le prix du matériel et le travail infirmier sont considérés. La présente étude a étudié l’impact du garrot et du drainage sur le taux de transfusions, les pertes sanguines, la durée de chirurgie, la durée d’hospitalisation, la fonction du genou postopératoire, ainsi que le coût. Notre hypothèse était que ni garrot ni drain de succion n’ont d’effets favorables sur les critères énumérés ci-dessus.
2. Matériel et méthode Cette étude prospective a été menée à l’hôpital Sacré-Cœur de Montréal (HSCM) et à l’hôpital Jean-Talon, Montréal, Québec, Canada. Cent onze PTG électives unilatérales primaires effectuées entre janvier 2012 et janvier 2015 ont été incluses. Pour détecter une différence de 500 mL de perte sanguine totale entre les groupes, avec un écart-type de 560 mL (données préliminaires), vingt-cinq sujets par groupe étaient nécessaires pour atteindre une puissance de 0,80, avec un alpha de 0,05. Nous avons émis l’hypothèse qu’une diminution de 25 % en perte sanguine totale était nécessaire pour diminuer significativement les symptômes cliniques et les transfusions. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche du HSCM et un consentement éclairé, écrit a été obtenu des patients avant leur opération.
2.1. Patients Les hommes et femmes âgés de 18 ans et plus admis pour une PTG élective unilatérale primaire étaient éligibles. Les critères d’exclusion étaient : infection active (locale ou systémique) ou infection locale récente (dans les 2 dernières années), trouble de coagulation, hémoglobine préopératoire basse (Hb < 130 g/L chez les hommes, < 120 g/L chez les femmes), et médication anticoagulante/antiplaquettaire récente. L’acide acétylsalicylique était permis. Tous les patients ayant subi une chirurgie du genou dans les 8 semaines précédant leur PTG ou une ostéotomie passée étaient exclus. Les sujets étaient recrutés dans trois groupes de manière successive dans le temps : groupe G+D+ avait un garrot gonflé avant l’incision jusqu’à la fin de la fixation de prothèse (garrot prolongé) et un drain de succion installé ; groupe G−D+ sans garrot, sauf lors de la cimentation, et avec drain ; groupe G−D− sans garrot sauf cimentation, et sans drain (Fig. 1). Il y avait 36 patients dans le groupe G+D+, 42 dans le groupe G−D+ et 33 dans le groupe G−D−. 2.2. Techniques chirurgicales Les chirurgies étaient effectuées par l’un des trois chirurgiens (JF, PR, GYL) de l’équipe. Tous les patients ont rec¸u soit une anesthésie épidurale standard avec 0,25 % bupivacaïne, soit une anesthésie générale avec intubation et halothane inhalé. L’acide tanexamique n’était pas utilisé dans cet essai. Une incision cutanée médiane suivie d’une incision capsulaire médiale parapatellaire était effectuée. Une PTG cimentée avec prothèse patellaire (Cemented Genesis IITM , Smith and Nephew Canada Inc., Mississauga, ON, Canada) était implantée chez tous les patients. Une thromboprophylaxie était débutée 12 h après la chirurgie avec 30 mg enoxaparine SC bid pendant 35 jours. L’hémostase était réalisée tout au long de la procédure. Le garrot était dégonflé avant la fermeture pour permettre de faire l’hémostase dans tous les groupes. Un drain de succion était installé juste avant fermeture dans les groupes D+ et était retiré 48 h après. 2.3. Évaluation de pertes sanguines L’Hb et l’hématocrite (Hct) étaient évalués en préopératoire et en postopératoire les jours 1, 2, 3 et la semaine 6. La perte sanguine intraopératoire et la perte sanguine drainée étaient mesurées. Tous les liquides recueillis par le drain étaient mesurés par le personnel
Fig. 1. Diagramme de flux du recrutement de patients et de la distribution des groupes ; G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : garrot lors cimentation avec drain ; G−D− : garrot lors cimentation sans drain.
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Tableau 1 Caractéristiques cliniques et démographiques des patients.
Nombre de patients Âge Sexe (homme:femme) IMC Patients utilisant l’acide acétylsalicylique Anesthésie (générale:épidurale ou spinale) Longueur d’incision (cm) Durée de chirurgie (min) Durée d’hospitalisation (jours)
G+D+
G−D+
G−D−
Valeurs p
36 62,9 ± 8,5 12:24 32,9 ± 6,8 8 6:30 15,8 ± 2,1 56,8 ± 13,2 3,6 ± 1,2
44 65,9 ± 9,3 18:24 34,6 ± 8,9 14 12:30 16,3 ± 2,5 53,7 ± 10,2 3,4 ± 1,9
33 63,8 ± 9,0 16:17 33,7 ± 7,7 5 9:23 17,3 ± 1,8 55,6 ± 12,8 3,4 ± 1,9
0,323 0,431 0,653 0,178 0,407 0,052 0,510 0,789
infirmier durant leurs suivis de routine des patients chirurgicaux hospitalisés. La perte sanguine totale était calculée à l’aide de la formule de Gross [13] qui tient compte du volume de sang estimé du patient (obtenu en utilisant la formule de Nadler et al. [14]) et du changement de Hct suite à la PTG. La perte sanguine cachée était dérivée en soustrayant la perte sanguine visible (intraopératoire et drainée) de la perte sanguine totale. Perte sanguine totale estimé e = BBV ×
Hct0 − Hctf HctAV
2.8. Statistiques SPSS Statistics (SPSS Statistics version 22.0TM , IBM Corp., Armonyk, NY, États-Unis) a été utilisé pour l’analyse des données. Les données qualitatives étaient exprimées en fréquence et un test Chi2 a été effectué. Les données quantitatives étaient présentées en moyenne ± écart-type et ont été comparées en utilisant Anova. Les différences ont été considérées statistiquement significatives quand p ≤ 0,05.
(1)
Où EBV : volume de sang estimé du patient ; Hct0 : hématocrite préopératoire du patient ; Hctf : hématocrite minimum du patient ; HctAV : moyenne de Hct0 et Hctf . 2.4. Transfusion Le besoin d’une transfusion de sang et la quantité totale de sang rec¸u étaient notés. La transfusion était considérée nécessaire seulement si un patient symptomatique présentait une Hb < 70–80 g/L ou si un patient ayant des facteurs de risque majeurs connus de complications (ex. : infarctus du myocarde, maladie vasculaire athérosclérotique, etc.) présentait une Hb entre 80–100 g/L. 2.5. Amplitude de mouvement L’amplitude de mouvement en flexion et en extension du genou opéré était évaluée avant l’opération ainsi que le jour 1, la semaine 6 et 6 mois après l’opération par un orthopédiste ou une physiothérapeute. 2.6. Douleur La douleur du genou était évaluée en postopératoire jour 1, jour 3, semaine 6 et mois 6, en utilisant une échelle de douleur de 0 à 10. Les scores de douleurs étaient catégorisés qualitativement comme étant pas de douleur (score 0), douleur légère (1–3), douleur modérée (4–7) et douleur sévère (8–10). 2.7. Coût du drainage Le coût des matériaux et du travail était estimé. Le coût des matériaux incluait les drains de succion ($ 4,95 chacun, HemovacTM , Zimmer Canada Inc., Montréal, QC, Canada), les pansements ($ 0,16 chacun, Opsite FilmsTM , Smith & Nephew Canada, Mississauga, ON, Canada) et les gants ($ 0,05 chacun). Le temps moyen requis pour la gestion d’un drain durant son utilisation de 48 h était observé en hospitalisation et estimé afin d’en extrapoler le coût en heures de travail (le salaire moyen du personnel infirmier étant de $ 45/h dans nos établissements). Tous les coûts ont été calculés en dollars canadiens ($).
3. Résultats Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes sur l’âge, le sexe, l’IMC, l’usage d’acide acétylsalicylique et le type d’anesthésie. La durée de chirurgie était similaire dans tous les groupes (Tableau 1). 3.1. Hémoglobine Il n’y avait pas de différences significatives entre les trois groupes concernant l’Hb préopératoire. L’Hb diminuait de 21,7 % immédiatement après la chirurgie et se stabilisait vers le troisième jour postopératoire avec une moyenne de 98 ± 13 g/L. Aucune différence statistiquement significative n’était observée entre les trois groupes. L’Hb était à un niveau proche du préopératoire (130 ± 13 g/L) à la 6e semaine postopératoire (Fig. 2). 3.2. Perte sanguine Le groupe avec garrot prolongé avait moins de pertes sanguines intraopératoires que les deux groupes réunis sans garrot sauf cimentation (G+D+ : 100 ± 88 mL vs G−D+ et G−D− : 279 ± 235 mL, p < 0,001). Le saignement additionnel durant la chirurgie dans ces deux groupes n’a jamais compromis la procédure ni les résultats attendus. Les patients ayant un drain avaient moins de pertes sanguines cachées que ceux qui n’en avaient pas (G+D+ et G−D+ : 1161 ± 554 mL vs G−D− : 1667 ± 554 mL, p < 0,001). Le volume de sang drainé était similaire dans les groupes avec drains, indépendamment de la durée de garrot (G+D+ : 626 ± 310 mL vs G−D+ : 562 ± 268 mL). Cependant, malgré les différences dans la distribution de pertes sanguines, aucune différence n’était trouvée dans les pertes sanguines totales entre les trois groupes (Fig. 3). 3.3. Transfusion de sang Parmi les 111 patients, 8 (7,2 %) ont eu une transfusion sanguine (G+D+ : 1 vs G−D+ : 4 vs G−D− : 3). Bien que G+D+ ait eu seulement une transfusion, cette différence n’était pas statistiquement significative comparée aux deux autres groupes (p = 0,271). Le protocole de transfusion n’était respecté dans 3 cas (2 dans G−D+ et 1 dans G−D−). Un patient était symptomatique mais n’avait pas atteint le seuil d’Hb pour une transfusion. Les deux autres patients
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Fig. 2. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur le niveau d’hémoglobine après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain.
étaient asymptomatiques et ne présentaient pas de facteurs de risque nécessitant une transfusion.
3.4. Amplitude de mouvement La flexion du genou préopératoire n’était pas statistiquement différente avec une tendance en faveur de G−D+ ; G−D+ avait une meilleure flexion que G+D+ et G−D− (120,6◦ ± 9,4◦ vs 114,7◦ ± 15,7◦ et 113,6◦ ± 15,3◦ respectivement, p = 0,053). La flexion au jour 1 postopératoire était moindre dans G+D+ que dans G−D− (71,9 ± 17,1◦ vs 79,1 ± 14,8◦ respectivement, p = 0,071). À partir de la 6e semaine postopératoire, la flexion moyenne de tous les groupes avait retrouvé son niveau préopératoire et au 6e mois
postopératoire, tous les groupes avaient une flexion moyenne qui dépassait celle d’avant la chirurgie (123,7◦ ± 10,6◦ ) sans différence entre les groupes (Fig. 4). L’extension du genou préopératoire était similaire pour tous les groupes (−0,7 ± 4,0◦ ). Au jour 1 postopératoire, l’extension était meilleure dans G−D− que dans les groupes avec drains (G−D− : −5,0◦ ± 6,7◦ vs G+D+ : −9,9◦ ± 6,4◦ et G−D+ : −10,4◦ ± 5,4◦ , p = 0,001). Tous les groupes avaient une extension similaire (0◦ ) à la 6e semaine et au 6e mois (Fig. 5). 3.5. Douleur Au 6e mois, 50,5 % des patients n’avaient plus de douleur et 19,8 % avaient encore une douleur modérée/sévère. Aucune
Fig. 3. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur la perte de sang après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain ; ** : p < 0,01 ; NS : non statistiquement significative.
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Fig. 4. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur la flexion du genou après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain.
Fig. 5. Effet de l’utilisation du garrot prolongé et du drain sur l’extension du genou après une PTG. G+D+ : garrot prolongé avec drain ; G−D+ : pas de garrot sauf cimentation avec drain ; G−D− : pas de garrot sauf cimentation sans drain ; ** : p < 0,01.
différence statistiquement significative n’était observée entre les trois groupes au jour 1, jour 3, semaine 6 et mois 6 postopératoires.
La durée d’hospitalisation était identique avec un séjour moyen de 3,5 jours (Tableau 1).
3.6. Coût des drains et durée d’hospitalisation
4. Discussion
Le drain était vidé 7 fois sur une période de 48 h (une fois dans la salle de réveil et 3 fois par jour pour les 48 h subséquentes). Le temps dédié par le personnel infirmier à la gestion d’un drain était de 35 min/patient (5 min pour chaque session), soit $ 26,25 auquel s’ajoutait le coût de $ 5,62/patient pour les matériels. Le coût total était de $Can 31,87/patient.
Tel que le proposait notre hypothèse, cette étude montre que malgré des variations dans le site des pertes sanguines, selon que l’on utilise le garrot et/ou le drain de succion, la perte sanguine totale et le taux de transfusions étaient similaires dans les trois groupes. Bien que le saignement intraopératoire soit réduit par un garrot prolongé, aucune diminution dans la durée de chirurgie
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n’a été observée. La durée d’hospitalisation était similaire dans les groupes. Le rétablissement de l’amplitude de mouvement du genou à long terme n’était pas affecté par l’usage de garrots ou de drains. L’Hb est souvent utilisée comme paramètre d’évaluation des pertes sanguines en clinique. Nos données démontrent que le garrot et le drain n’affectent pas l’évolution d’Hb au cours des 6 premières semaines postopératoires. Ceci laisse entendre que le taux de pertes sanguines après une PTG ne varie pas non plus selon la technique utilisée. Aux environs du jour 3 postopératoire, l’Hb se stabilise à un nadir d’environ 100 g/L. Nos résultats corroborent ceux d’études antérieures qui ont montré qu’un garrot prolongé réduit la perte sanguine intraopératoire [7,9,15]. Bien que la perte sanguine intraopératoire diffère, la perte sanguine totale n’est pas affectée par l’usage d’un garrot. Il a été suggéré que dès la relâche du garrot, l’hyperhémie rapide réactive et l’activité fibrinolytique augmentée mènent à des pertes sanguines postopératoires plus importantes que s’il n’y avait pas de garrot [11,15]. Cependant, cette hausse de pertes sanguines postopératoires n’a pas été démontrée dans notre étude. De plus, la réduction du saignement intraopératoire qu’entraînerait le gonflement prolongé du garrot, permettant ainsi un champ opératoire plus propre, n’a pas, dans notre étude, diminué la durée de chirurgie. Nos résultats indiquent qu’un drain de succion diminue efficacement la perte sanguine cachée après une PTG sans avoir d’effet sur la perte sanguine totale. Dans notre étude, l’hémostase a été effectuée lorsque les garrots étaient relâchés avant la fermeture de la plaie. Cette procédure pourrait directement limiter le saignement après la chirurgie [16]. L’utilisation de drains s’accompagne d’un coût non négligeable comme le démontre notre estimation ($ 31,87/patient). L’étude de Bjerke-Kroll et al. observe que l’utilisation de drains augmente le coût total des PTG de $ 455 US/PTG [17]. L’usage de drains est associé à une durée d’hospitalisation prolongée, contrairement à notre étude. Peu importe le coût actuel des drains, il est contre-productif de dépenser des centaines d’heures de travail infirmier pour la gestion de drains qui n’apportent aucun bénéfice aux patients. Avec des pertes sanguines totales similaires, indépendamment de la technique employée, les taux de transfusions suivent la même tendance. Nos résultats concernant la transfusion et les garrots sont en accord avec la majorité des études [12,15]. Globalement, seulement 7,2 % de nos patients ont nécessité une transfusion. Un recensement national mené de 2000 à 2009 aux États-Unis observait que 10,7 % des patients qui n’avaient pas fait de dons de sang autologue préopératoire avaient rec¸u une transfusion de sang allogénique [18]. Le taux de transfusion plus bas dans notre étude pourrait résulter de notre exclusion des patients à risque de saignements accrus et ayant une Hb préopératoire basse. Ce fait appuie la gestion préopératoire d’Hb comme mesure préventive [19]. Lorsque les patients PTG avec Hb préopératoire basse sont dépistés et traités, la chute d’Hb subit par les patients engendre des niveaux d’Hb postopératoire plus sécuritaire. À court terme, l’amplitude du genou opéré était affectée par l’utilisation du garrot et du drain. Immédiatement après la chirurgie, la flexion était moindre dans le groupe G+D+. Le garrot provoque une compression nerveuse et musculaire et la reperfusion lors du relâchement du garrot entraîne une augmentation de la douleur [12,15] ; toutes causes susceptibles de retarder la récupération de l’amplitude. De plus, la présence d’un drain dans le genou pourrait gêner la mobilisation. Ce problème est surtout observé dans nos résultats sur l’extension. Lorsqu’un drain était installé, l’extension du genou au 1er jour postopératoire était significativement limitée. Néanmoins, aucune différence n’a été observée à long terme dans l’amplitude du mouvement en flexion et en extension, quelle que soit la technique employée.
L’utilisation d’un garrot ou d’un drain n’a pas influencé la douleur postopératoire. La compression prolongée du garrot pourrait induire des blessures ischémiques aux muscles du quadriceps et aux tissus locaux adjacents, causant une douleur accrue durant les évaluations postopératoires initiales [12,20,21]. Ce phénomène n’a pas été observé dans notre étude. La diminution de la douleur par un drain, qui préviendrait la formation d’un hématome [22], n’a pas été observée ici. Il existe certaines limites à notre étude. Les patients à haut risque de saignements ou avec des niveaux d’Hb préopératoire faible ont été exclus. Par conséquent, les résultats de notre étude pourraient ne pas s’appliquer à des patients plus susceptibles aux pertes sanguines. De plus, un quatrième groupe de patients, avec garrot prolongé et sans drain (G+D−), aurait pu amener des données supplémentaires afin de permettre une meilleure évaluation de l’efficacité de la technique du garrot seule. Finalement, la nature successive du recrutement des sujets dans nos trois groupes introduit un biais. Mais les expertises chirurgicales des chirurgiens et la prise en charge postopératoire des patients n’ont pas changé sur la courte durée de notre étude. 5. Conclusion Une PTG effectuée avec garrot prolongé et/ou drain ne donne pas de résultats favorables en ce qui concerne la perte sanguine périopératoire, le taux de transfusion et la douleur. En outre, l’amplitude de mouvement à court terme a été défavorisée par l’usage de garrot et de drain. Finalement, le temps de travail infirmier et le budget hospitalier dédiés à l’utilisation de drains pourraient être employés autrement pour le bien des patients. L’utilisation de garrots prolongés et de drains est donc considérée inutile au cours des PTG. Source de financement Subvention de recherche de la part de Baxter. Déclaration de liens d’intérêts J.D. : soutien financier pour frais personnels de la part d’Amgen Canada et Eli Lilly (en dehors du travail mené). G.Y.L. : subventions de recherche de la part de Zimmer/Biomet, Stryker et DePuySynthes ; consultant occasionnel pour Stryker (en dehors du travail mené). P.R. : subventions de recherche de la part de Johnson & Johnson ; consultant occasionnel pour Smith & Nephew, Corin, Bioventus, Sanofi Canada ; soutien pour le développent de présentation académique de la part de Horizon Pharma (en dehors du travail mené). J.C.F. : subventions de recherche de la part de Baxter ; subvention pédagogique sans restriction de la part de Amgen, Novartis, Sanofi and Boehringer Ingelheim ; subvention de la part d’Eli Lilly (en dehors du travail mené). Les auteurs D.Y., A.B., A.S. et J.J. déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Borghi B, Casati A, The Rizzoli Study Group on Orthopaedic Anaesthesia. Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen. Eur J Anaesthesiol 2000;17:411–7. [2] Nanjayan SK, Swamy GN, Yellu S, Yallapa S, Abuzakuk T, Straw R. In-hospital complications following primary total hip and knee arthroplasty in octogenarian and nonagenarian patients. J Orthop Traumatol 2014;15:29–33. [3] Levine BR, Haughom B, Strong B, Hellman M, Frank RM. Blood management strategies for total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:361–71. [4] Zhang W, Li N, Chen S, Tan Y, Al-Aidaros M, Chen L. The effects of a tourniquet used in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2014;9:13.
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