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Le neurochirurgien face aux algies périnéales
© Masson, Paris, 2004
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 5, 533-539
Option thérapeutique
LE NEUROCHIRURGIEN FACE AUX ALGIES PÉRINÉALES Guide pratique R. ROBERT, M. BENSIGNOR, J.-J. LABAT, T. RIANT, M. GUERINEAU, S. RAOUL, O. HAMEL, E. BORD Service de Neurotraumatologie (Pr R. Robert), Hôtel-Dieu, CHU, Nantes.
SUMMARY: Perineal pain
R. ROBERT, M. BENSIGNOR, J.-J. LABAT, T. RIANT, M. GUERINEAU, S. RAOUL, O. HAMEL, E. BORD (Neurochirurgie, 2004, 50, 533-539) The investigation of patients suffering from perineal pain when sitting led us to perform an anatomical study of the pudendal nerve. We dissected 50 cadavers and found areas of conflict for the nerve fibers. The nerve trunk can become entraped at the level of the ischiatic spine, in the Alcock’s canal and when it crosses the falciform process. Considering the clinical and neurophysiological data, this type of chronic pain may arise from compression of the nerve between the sacro-tuberal and the sacrospinal ligaments, and/or in the fascia of the internal obturator muscle. Much like treatment of entrapment of the median nerve in the wrist, we decided to treat chronic perineal pain by nerve blocks, and later by surgery. We describe here the clinical symptoms, the neurophysiological data, and the technique of the nerve blocks. For patients with persistent pain, we propose a posterior surgical approach which has provided successful pain relief in two third of patients. Key-words: pudendal nerve, pudendal neuralgia, Alcock’s canal syndrome, chronic perineal pain, pudendal nerve entrapment.
Les auteurs décrivent un syndrome canalaire méconnu qui concerne le nerf pudendal et entraîne une invalidité fonctionnelle accompagnée de douleurs vives et chroniques qui privent les patients de la position assise et les détruisent au quotidien. À partir d’un travail anatomique original, ils élaborent une sémiologie spécifique, confirmée, si nécessaire, par un examen neurophysiologique. L’attitude thérapeutique qui s’ensuit fait appel à des infiltrations qui tiennent compte des données physiopathologiques étayées par des constatations anatomo-cliniques. Une technique chirurgicale proposée après échec des traitements médicaux permet de soulager les deux tiers de cette population de douloureux chroniques. RÉSUMÉ L’examen de patients souffrant d’algies périnéales chroniques en position assise a conduit les auteurs à réaliser une étude anatomique du nerf pudendal. Cinquante nerfs ont été disséqués et deux zones de conflit potentiel sont apparues : la pince entre le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux, et le canal d’Alcock. Par ailleurs, le nerf peut être sténosé par le processus falciforme du ligament sacrotubéral. Des constatations cliniques et électro-physiologiques nous ont fait évoquer la possibilité d’un syndrome canalaire analogue au canal carpien et nous avons établi une prise en charge thérapeutique par infiltrations puis par chirurgie. Les données cliniques, l’approche neuro-physiologique, les techniques d’infiltrations sont décrites. Si la douleur persiste, nous proposons une technique chirurgicale par voie transglutéale qui apporte de bons résultats durables dans deux tiers des cas.
Article reçu le 20 décembre 2003. Accepté le 20 mars 2004. Tirés à part : R. ROBERT, Service de Neurotraumatologie, Hôtel-Dieu, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44035 Nantes Cedex 01. e-mail : [email protected]
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Il est habituel de considérer des syndromes algiques « sine materia » comme psychogènes. Pourtant, l’interrogatoire des patients, premier temps de toute consultation, est souvent riche d’enseignement dès lors que l’histoire clinique est répétitive et convergente d’un patient à l’autre. Peu souvent inscrite dans le contexte revendicateur tel celui des accidentés du travail, l’algie périnéale détruit la vie de patients ballottés au sein de consultations variées qui vont, hélas, bien souvent circonscrire le problème autour d’un organe et en déduire l’indication de traitements chirurgicaux, sinon dévastateurs, tout au moins inutiles et donc néfastes. La symptomatologie en est pourtant standardisée : ce sont des patients qui souffrent en position assise dans le territoire périnéal et qui ont, à la fois, un examen clinique et un bilan radiologique périnéo-pelvien normaux. Leur douleur est typiquement neurogène et les prive de toute activité nécessitant le maintien de la position assise (travail, sport, spectacles, restaurant, voiture), et des activités sexuelles bien souvent par manque d’envie et crainte de majorer les douleurs. Comment, dans ce contexte, ne pas avoir une présentation désavantageuse auprès d’un examinateur non averti, qui va d’abord évoquer un syndrome dépressif qui n’est en fait, et de façon évidente, que réactionnel. Depuis bientôt 15 ans nous avons pris cette pathologie en charge. C’est cette expérience qui nous incite à vous guider dans l’approche diagnostique et thérapeutique d’une pathologie aujourd’hui bien individualisée. LES DONNÉES CLINIQUES [7, 8] TERRAIN Deux tiers des patients sont des femmes d’âge mûr, volontiers multipares. Dans les deux sexes et en fonction de la topographie douloureuse, on note souvent des antécédents chirurgicaux locorégionaux que les patients rendent responsables de leur douleur en oubliant tout simplement que c’est cette dernière qui les avait induits. Parfois, c’est un sujet jeune et sportif, et notamment cycliste [1, 6, 10], et encore plus rarement un sujet d’âge variable ayant subi un traumatisme local (chute sur les fesses, traction périnéale lors de réductions sur table orthopédique [15], etc). TOPOGRAPHIE C’est une douleur du périnée, et non du pelvis. Elle siège dans la région uro-génitale ou anale, ou les deux, est uni- ou bilatérale, et touche donc la verge ou le clitoris, les bourses ou les grandes lèvres, la région du noyau central du périnée, la région ano-rectale. C’est le territoire du nerf pu-
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dendal qui souffre [14]. Des irradiations ne sont pas rares dans la région glutéale, dans les membres inférieurs (sciatique tronquée sans lombalgie d’un syndrome du piriforme associé) vers la région pubienne et la région coccygienne. TYPE DE DOULEUR Parfois précédées de paresthésies, ce sont des brûlures, des torsions sans paroxysme et non soulagées par les antalgiques habituels ni par les traitements locaux. Les vêtements, le contact sont souvent mal supportés et reflètent l’allodynie. La miction ou la défécation ne les influencent guère. MODE D’APPARITION Ce sont des douleurs positionnelles, déclenchées par la position assise. Les patients sont bien, le matin au réveil, mais le calvaire va commencer lors du petit déjeuner, pour s’amplifier dans la journée à la faveur des positions assises. En revanche, et c’est un signe important, la cuvette des WC leur est confortable. Cette douleur neurogène, tronculaire et positionnelle évoque donc un syndrome canalaire touchant le nerf pudendal. Cette hypothèse méritait d’être étayée par des études anatomiques. DONNÉES DE L’EXAMEN Elles sont particulièrement pauvres puisque, en règle, il n’existe ni déficit moteur, ni déficit sensitif. En revanche, lors du toucher rectal, on déclenche une douleur aiguë au niveau de l’épine sciatique, sans irradiation dans le territoire douloureux cependant. Ce signe est particulièrement significatif en cas de douleur unilatérale. PHYSIOPATHOLOGIE DONNÉES STATIQUES Nos études ont déjà fait l’objet de publications [13]. Les travaux sur cadavre ont, en résumé, bien montré que le passage en position assise retentissait sur le nerf pudendal. Tout comme le nerf fibulaire au col de la fibula ou le nerf ulnaire au coude, le nerf pudendal passe en condition anatomique normale sur le chevalet que constitue le ligament sacroépineux quand il s’insère sur l’épine sciatique. Né de S3 le plus souvent (figure 1), il passe de la région pré-sacrale à la région glutéale via le canal infra-piriforme, médialement par rapport au tronc sciatique et au nerf cutané postérieur de la cuisse souvent piégé dans le syndrome du piriforme, comme nous l’avons déjà mentionné. C’est alors qu’il rétrocroise la portion distale du ligament sacro-épineux au voisinage de l’épine sciatique, ligament qui sous-tend ainsi le nerf qui est par
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FIG. 1. — Trajet global du nerf pudendal. FIG. 1. — Overall trajectory of the pudendal nerve.
ailleurs en rapport dorsalement avec une structure rigide inextensible : le ligament sacro-tubéral. Ensuite, le nerf pudendal, entouré de ses vaisseaux satellites et notamment de son artère (pouvant exceptionnellement décrire une boucle au contact du tronc nerveux), gagne la région périnéale en empruntant le dédoublement du fascia du muscle obturateur interne plus connu sous le terme de « canal d’Alcock ». Le ligament sacro-tubéral envoie, avant son insertion sur l’ischion, un prolongement ou processus falciforme qui, passant sous le paquet pudendal, peut avoir un bord supérieur tranchant et même se confondre crânialement avec le fascia du muscle obturateur interne. Tout au long de son trajet intracanalaire, le nerf abandonne ses branches collatérales pour la sensibilité du périnée et la motricité des muscles périnéaux striés. EN
ALGIES PÉRINÉALES
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FIG. 2. — Vue endo-pelvienne droite en position assise : le nerf est pris dans l’étau ligamentaire. 1 — Ligament sacro-épineux sectionné, 2 — Nerf pudendal, 3 — Ligament sacro-tubéral. FIG. 2. — Right endo-pelvid view in the sitting position: the nerve is entraped in the ligaments. 1 — Section of the sacro-spinal ligament. 2 — Pudental nerve. 3 — Sacro-tuberal ligament.
à amarrer le vagin au ligament sacro-épineux. Dans le cas de cette patiente, les fils entouraient le nerf pudendal. Leur exérèse par chirurgie de libération du tronc nerveux que nous exposerons, l’a guérie. Cela constitue une reproduction iatrogène d’un syndrome compressif pudendal. NEUROPHYSIOLOGIE (figure 3) Tout syndrome canalaire doit faire l’objet d’une exploration neurophysiologique si la clinique n’est
POSITION ASSISE
La graisse de l’espace ishio-rectal qui résume le contenu du périnée postérieur ascensionne et vient au contact du tronc nerveux (figure 2). En condition physiologique, le nerf glisse dans son canal et dans la pince ligamentaire précédemment décrite. En cas d’épaississement des structures aponévrotiques ou ligamentaires, voire des deux, le nerf est alors soumis à compression [9]. La cause de ces modifications est ignorée, ici comme ailleurs : nous avons tous deux canaux carpiens, mais nous ne développerons pas tous un syndrome du dit canal dont la genèse n’est pas univoque et reste souvent mystérieuse. Enfin, un syndrome de compression iatrogène du nerf pudendal nous a été confié par nos collègues gynécologues. Dans les suites d’une chirurgie de spino-fixation après hystérectomie par voie basse, une patiente décrivait la même symptomatologie que celle que nous exposons. L’intervention de Richter, au demeurant excellente, consiste
FIG. 3. — Bilan neuro-physiologique : latence distale motrice, technique de réalisation. FIG. 3. — Neuro-physiology: technique for measuring distal motor latency.
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pas suffisante pour un diagnostic de certitude. Dans cet esprit et pour étayer nos présomptions, nous avons établi un protocole neurophysiologique d’exploration du nerf pudendal dans le cadre d’un syndrome de compression pressenti cliniquement [7, 11]. L’examen que nous avons surtout retenu est l’étude de la latence distale motrice du tronc nerveux (figure 2). Pour ce faire, nous introduisons par voie endorectale une électrode de stimulation maintenue sur un doigtier. L’électrode réceptrice est une aiguille placée dans les muscles du périnée superficiel. Une latence supérieure à 5 ms est considérée comme pathologique. TRAITEMENT LES INFILTRATIONS Elles constituent l’arme majeure du traitement médical. Bien sûr, nos patients ont épuisé tous les autres traitements au sein desquels les anti-comitiaux et/ou les anti-dépresseurs tiennent une bonne place. Les infiltrations tiennent compte des constatations anatomiques : elles seront menées aux deux si-
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tes présumés conflictuels et vont constituer à la fois un test diagnostique et une arme thérapeutique efficace puisque deux-tiers des patients seront améliorés ou guéris de façon durable par ces techniques. Deux produits sont utilisés : des anesthésiques locaux dont l’effet est immédiat ; des anti-inflammatoires stéroïdiens pour une action prolongée dans le temps. Ces derniers ne seront souvent efficaces que 2 à 3 semaines après leur réalisation [2-4]. La pince ligamentaire est infiltrée sous amplificateur de brillance au travers de la région glutéale (figure 4). Le patient est placé en décubitus ventral, la fesse douloureuse étant surélevée pour obtenir un cliché « trois-quart alaire » qui dégage l’épine sciatique. L’aiguille est alors enfoncée et guidée médialement par rapport à l’épine, pouvant souvent déclencher des paresthésies dans le territoire pudendal, reflet de sa bonne position. Les deux produits sont alors injectés successivement, puis le patient est interrogé sur son territoire anesthésié, puis placé en position assise. Ce test a valeur diagnostique. Le résultat des corticoïdes sera jugé 2 à 3 semaines plus tard. Le canal pudendal est infiltré sous scanner (figure 5). Le trajet est prédéterminé et devra en-
FIG. 4. — Infiltration à l’épine sciatique. La flèche indique le lieu de la ponction. FIG. 4. — Infiltration at the sciatic spine. The arrow points to the site of puncture.
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FIG. 5. — Infiltration scannoguidée dans le canal pudendal. FIG. 5. — CT-guided infiltration in the pudendal canal.
suite être reproduit fidèlement par l’aiguille. La bonne position de cette dernière, qui doit se situer dans le dédoublement du fascia obturateur et être ainsi parallèle aux fibres du muscle, sera vérifiée par l’injection d’un produit radio-opaque. Ce n’est qu’alors que les deux produits sont injectés. Les conflits étant plus fréquents au niveau de la pince et la technique d’in-
FIG. 6. — Vue dorsale droite après exérèse du muscle gluteus maximus et section du ligament sacro-tubéral. 1 — Muscle piriforme, 2- Nerf ischiatique, 3 — Nerf pudendal, 4 — Ligament sacro-tubéral, 5 — Ligament sacro-épineux. FIG. 6. — Right dorsal view after resection of the gluteus maximus and section of the sacro-tuberal ligament. 1 — Piriform muscle, 2 — Ischiatic nerve, 3 — Pudendal nerve, 4 — Sacrotuberal ligament, 5 — Sacro-spinal ligament.
filtration étant plus aisée à ce niveau, nous commençons en règle par infiltrer à l’épine. (figures 6 et 7) Nous avions opté, dès 1987, pour la voie périnéale au début de notre expérience [11]. Le problème est qu’il s’agit d’une technique rendue difficile LA
CHIRURGIE
FIG. 7. — Le nerf est transposé après section du ligament sacro-épineux. 1 — Nerf ischiatique, 2 — Nerf pudendal transposé, 3 — Ligament sacro-épineux sectionné. FIG. 7. — Nerve transposition after section of the sacro-spinal ligament. 1 — Ischiatic nerve, 2 — Transposed pudendal nerve, 3 — Sectioned sacro-spinous ligament.
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en raison de l’importance de la graisse, et limitée car rendant peu accessible la pince ligamentaire. Nous avons donc rapidement élaboré une stratégie chirurgicale permettant, sans délabrement, de traiter par une seule voie d’abord tous les conflits possibles [12, 13]. Cette chirurgie dure 30 minutes par nerf. Elle consiste à effectuer une voie d’abord transglutéale de part et d’autre d’une transversale passant par le sommet du coccyx et orientée obliquement pour suivre les fibres du muscle grand fessier que l’on dissèque aisément dans leur grand axe. On aborde alors la face dorsale du ligament sacro-tubéral et l’on repère sa portion rétrécie en sablier que l’on résèque sur 2 cm et qui correspond au niveau de l’épine sciatique (figure 6). Celle-ci est alors palpable, et la dissection du nerf devient aisée. Il rétrocroise à ce niveau la partie distale du ligament sacro-épineux auquel il est en règle adhérent. Un écarteur malléable permet d’écarter la graisse de l’espace ischio-rectal médialement et d’ouvrir ainsi la partie dorsale du canal pudendal dans laquelle le nerf s’engage. Le fascia obturateur peut être sectionné et les deux faces du nerf sont libérées par simple digitoclasie. Un processus falciforme de grande taille peut alors être réséqué. On complète la libération en isolant le nerf de son pédicule, nerf que l’on fait basculer en avant de l’épine sciatique après section du ligament sacro-épineux (figure 7). Le patient est verticalisé dès le lendemain, est autorisé à s’asseoir, et quitte le service au 5e jour post-opératoire. Les indications de la chirurgie sont retenues chez des patients souffrant depuis au moins un an et ayant épuisé toutes les possibilités médicales précitées [5]. Nous attachons une grande importance à l’aspect clinique des douleurs et, notamment, à leur majoration ou leur déclenchement par la position assise. Le test diagnostique de l’infiltration aux anesthésiques locaux est également primordial. RÉSULTATS La chirurgie n’intéresse, en fait, qu’un tiers des patients puisque deux tiers d’entre eux se considèrent définitivement améliorés par les infiltrations. Les résultats de la chirurgie ne sont guère obtenus avant le 5e mois post-opératoire. Cela tient, sans doute, au caractère chronique de la douleur et à la qualité d’un nerf dont un tiers des fibres est constitué de fibres végétatives amyéliniques. Une nouvelle infiltration sur la ou les zones de conflit constatées lors de l’intervention est réalisable 2 mois après la chirurgie. Jugés sur l’amélioration du score EVA et de l’échelle comportementale,
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ainsi que sur l’indice de satisfaction du patient et notamment sa possibilité de s’asseoir de nouveau — ce qui lui transforme la vie —, les résultats qui reposent sur une série de 400 opérés avec un recul de 13 ans s’établissent ainsi : — les deux-tiers sont franchement améliorés ou guéris ; — un tiers reste inchangé ; — seuls deux patients s’estiment pire qu’en pré-opératoire, alors qu’ils culminaient déjà au score EVA ; — deux complications sont à déplorer : un sepsis et un hématome qui ont nécessité une reprise opératoire. CONCLUSIONS Certaines algies périnéales trouvent une explication dans l’existence d’un syndrome canalaire intéressant le nerf pudendal. La présentation clinique, une latence motrice augmentée, un test aux infiltrations positif doivent nous faire évoquer l’existence de cette affection, qui allonge la liste des syndromes canalaires trop méconnus et encore négligés. Au prix d’une chirurgie aisée, quoique inhabituelle, nous pouvons cependant améliorer la condition de ces patients souvent laissés pour compte. Une étude prospective randomisée en cours de publication a donné raison à cet acte chirurgical. Les résultats ne sont pas si modestes qu’il y paraît et sont quantitativement comparables à ceux des hernies discales lombaires, pour ne citer qu’un exemple. Il nous reste à les améliorer, en sélectionnant mieux les candidats à la chirurgie dont les bonnes issues sont le reflet d’un diagnostique précoce. Pensons-y ! RÉFÉRENCES [1] AMARENCO G, LANOË Y, GHNASSIA RT, GOUDAL H, PERRIGOT M. Syndrome du canal d’Alcock et névralgies périnéales. Rev Neurol 1988 ; 144 : 523-526. [2] AMARENCO G, KERDRAON J, BOUJU P. Efficacité des traitements des névralgies périnéales par atteinte du nerf pudendal (syndrome du canal d’Alcock) : 170 cas. Rev Neurol 1997 ; 153 : 331-335. [3] BENSIGNOR-LE HÉNAFF M, LABAT JJ, ROBERT R, LAJAT Y, PAPON M. Perineal pain and involvement of the internal pudendal nerve. Agressology 1991 ; 32 : 277-279. [4] BENSIGNOR-LE HENAFF M, LABAT JJ, ROBERT R, LAJAT Y. Douleurs périnéales et souffrance des nerfs honteux internes. Cah Anesth 1993 ; 41 : 111-114. [5] GER GC, WEXNER SD, JORGE JMN, LEE E, AMARANATH LA, HEYMAEN S. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal pain. A frustrating endeavor. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 139-145. [6] GOODSON J. Pudendal neuritis from biking (Letter). N Engl J Med 1981 ; 304 : 365.
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SUMMARY: Perineal pain
R. ROBERT, M. BENSIGNOR, J.-J. LABAT, T. RIANT, M. GUERINEAU, S. RAOUL, O. HAMEL, E. BORD (Neurochirurgie, 2004, 50, 533-539) The investigation of patients suffering from perineal pain when sitting led us to perform an anatomical study of the pudendal nerve. We dissected 50 cadavers and found areas of conflict for the nerve fibers. The nerve trunk can become entraped at the level of the ischiatic spine, in the Alcock’s canal and when it crosses the falciform process. Considering the clinical and neurophysiological data, this type of chronic pain may arise from compression of the nerve between the sacro-tuberal and the sacrospinal ligaments, and/or in the fascia of the internal obturator muscle. Much like treatment of entrapment of the median nerve in the wrist, we decided to treat chronic perineal pain by nerve blocks, and later by surgery. We describe here the clinical symptoms, the neurophysiological data, and the technique of the nerve blocks. For patients with persistent pain, we propose a posterior surgical approach which has provided successful pain relief in two third of patients. Key-words: pudendal nerve, pudendal neuralgia, Alcock’s canal syndrome, chronic perineal pain, pudendal nerve entrapment.
Les auteurs décrivent un syndrome canalaire méconnu qui concerne le nerf pudendal et entraîne une invalidité fonctionnelle accompagnée de douleurs vives et chroniques qui privent les patients de la position assise et les détruisent au quotidien. À partir d’un travail anatomique original, ils élaborent une sémiologie spécifique, confirmée, si nécessaire, par un examen neurophysiologique. L’attitude thérapeutique qui s’ensuit fait appel à des infiltrations qui tiennent compte des données physiopathologiques étayées par des constatations anatomo-cliniques. Une technique chirurgicale proposée après échec des traitements médicaux permet de soulager les deux tiers de cette population de douloureux chroniques. RÉSUMÉ L’examen de patients souffrant d’algies périnéales chroniques en position assise a conduit les auteurs à réaliser une étude anatomique du nerf pudendal. Cinquante nerfs ont été disséqués et deux zones de conflit potentiel sont apparues : la pince entre le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux, et le canal d’Alcock. Par ailleurs, le nerf peut être sténosé par le processus falciforme du ligament sacrotubéral. Des constatations cliniques et électro-physiologiques nous ont fait évoquer la possibilité d’un syndrome canalaire analogue au canal carpien et nous avons établi une prise en charge thérapeutique par infiltrations puis par chirurgie. Les données cliniques, l’approche neuro-physiologique, les techniques d’infiltrations sont décrites. Si la douleur persiste, nous proposons une technique chirurgicale par voie transglutéale qui apporte de bons résultats durables dans deux tiers des cas.
Article reçu le 20 décembre 2003. Accepté le 20 mars 2004. Tirés à part : R. ROBERT, Service de Neurotraumatologie, Hôtel-Dieu, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44035 Nantes Cedex 01. e-mail : [email protected]
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Il est habituel de considérer des syndromes algiques « sine materia » comme psychogènes. Pourtant, l’interrogatoire des patients, premier temps de toute consultation, est souvent riche d’enseignement dès lors que l’histoire clinique est répétitive et convergente d’un patient à l’autre. Peu souvent inscrite dans le contexte revendicateur tel celui des accidentés du travail, l’algie périnéale détruit la vie de patients ballottés au sein de consultations variées qui vont, hélas, bien souvent circonscrire le problème autour d’un organe et en déduire l’indication de traitements chirurgicaux, sinon dévastateurs, tout au moins inutiles et donc néfastes. La symptomatologie en est pourtant standardisée : ce sont des patients qui souffrent en position assise dans le territoire périnéal et qui ont, à la fois, un examen clinique et un bilan radiologique périnéo-pelvien normaux. Leur douleur est typiquement neurogène et les prive de toute activité nécessitant le maintien de la position assise (travail, sport, spectacles, restaurant, voiture), et des activités sexuelles bien souvent par manque d’envie et crainte de majorer les douleurs. Comment, dans ce contexte, ne pas avoir une présentation désavantageuse auprès d’un examinateur non averti, qui va d’abord évoquer un syndrome dépressif qui n’est en fait, et de façon évidente, que réactionnel. Depuis bientôt 15 ans nous avons pris cette pathologie en charge. C’est cette expérience qui nous incite à vous guider dans l’approche diagnostique et thérapeutique d’une pathologie aujourd’hui bien individualisée. LES DONNÉES CLINIQUES [7, 8] TERRAIN Deux tiers des patients sont des femmes d’âge mûr, volontiers multipares. Dans les deux sexes et en fonction de la topographie douloureuse, on note souvent des antécédents chirurgicaux locorégionaux que les patients rendent responsables de leur douleur en oubliant tout simplement que c’est cette dernière qui les avait induits. Parfois, c’est un sujet jeune et sportif, et notamment cycliste [1, 6, 10], et encore plus rarement un sujet d’âge variable ayant subi un traumatisme local (chute sur les fesses, traction périnéale lors de réductions sur table orthopédique [15], etc). TOPOGRAPHIE C’est une douleur du périnée, et non du pelvis. Elle siège dans la région uro-génitale ou anale, ou les deux, est uni- ou bilatérale, et touche donc la verge ou le clitoris, les bourses ou les grandes lèvres, la région du noyau central du périnée, la région ano-rectale. C’est le territoire du nerf pu-
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dendal qui souffre [14]. Des irradiations ne sont pas rares dans la région glutéale, dans les membres inférieurs (sciatique tronquée sans lombalgie d’un syndrome du piriforme associé) vers la région pubienne et la région coccygienne. TYPE DE DOULEUR Parfois précédées de paresthésies, ce sont des brûlures, des torsions sans paroxysme et non soulagées par les antalgiques habituels ni par les traitements locaux. Les vêtements, le contact sont souvent mal supportés et reflètent l’allodynie. La miction ou la défécation ne les influencent guère. MODE D’APPARITION Ce sont des douleurs positionnelles, déclenchées par la position assise. Les patients sont bien, le matin au réveil, mais le calvaire va commencer lors du petit déjeuner, pour s’amplifier dans la journée à la faveur des positions assises. En revanche, et c’est un signe important, la cuvette des WC leur est confortable. Cette douleur neurogène, tronculaire et positionnelle évoque donc un syndrome canalaire touchant le nerf pudendal. Cette hypothèse méritait d’être étayée par des études anatomiques. DONNÉES DE L’EXAMEN Elles sont particulièrement pauvres puisque, en règle, il n’existe ni déficit moteur, ni déficit sensitif. En revanche, lors du toucher rectal, on déclenche une douleur aiguë au niveau de l’épine sciatique, sans irradiation dans le territoire douloureux cependant. Ce signe est particulièrement significatif en cas de douleur unilatérale. PHYSIOPATHOLOGIE DONNÉES STATIQUES Nos études ont déjà fait l’objet de publications [13]. Les travaux sur cadavre ont, en résumé, bien montré que le passage en position assise retentissait sur le nerf pudendal. Tout comme le nerf fibulaire au col de la fibula ou le nerf ulnaire au coude, le nerf pudendal passe en condition anatomique normale sur le chevalet que constitue le ligament sacroépineux quand il s’insère sur l’épine sciatique. Né de S3 le plus souvent (figure 1), il passe de la région pré-sacrale à la région glutéale via le canal infra-piriforme, médialement par rapport au tronc sciatique et au nerf cutané postérieur de la cuisse souvent piégé dans le syndrome du piriforme, comme nous l’avons déjà mentionné. C’est alors qu’il rétrocroise la portion distale du ligament sacro-épineux au voisinage de l’épine sciatique, ligament qui sous-tend ainsi le nerf qui est par
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FIG. 1. — Trajet global du nerf pudendal. FIG. 1. — Overall trajectory of the pudendal nerve.
ailleurs en rapport dorsalement avec une structure rigide inextensible : le ligament sacro-tubéral. Ensuite, le nerf pudendal, entouré de ses vaisseaux satellites et notamment de son artère (pouvant exceptionnellement décrire une boucle au contact du tronc nerveux), gagne la région périnéale en empruntant le dédoublement du fascia du muscle obturateur interne plus connu sous le terme de « canal d’Alcock ». Le ligament sacro-tubéral envoie, avant son insertion sur l’ischion, un prolongement ou processus falciforme qui, passant sous le paquet pudendal, peut avoir un bord supérieur tranchant et même se confondre crânialement avec le fascia du muscle obturateur interne. Tout au long de son trajet intracanalaire, le nerf abandonne ses branches collatérales pour la sensibilité du périnée et la motricité des muscles périnéaux striés. EN
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FIG. 2. — Vue endo-pelvienne droite en position assise : le nerf est pris dans l’étau ligamentaire. 1 — Ligament sacro-épineux sectionné, 2 — Nerf pudendal, 3 — Ligament sacro-tubéral. FIG. 2. — Right endo-pelvid view in the sitting position: the nerve is entraped in the ligaments. 1 — Section of the sacro-spinal ligament. 2 — Pudental nerve. 3 — Sacro-tuberal ligament.
à amarrer le vagin au ligament sacro-épineux. Dans le cas de cette patiente, les fils entouraient le nerf pudendal. Leur exérèse par chirurgie de libération du tronc nerveux que nous exposerons, l’a guérie. Cela constitue une reproduction iatrogène d’un syndrome compressif pudendal. NEUROPHYSIOLOGIE (figure 3) Tout syndrome canalaire doit faire l’objet d’une exploration neurophysiologique si la clinique n’est
POSITION ASSISE
La graisse de l’espace ishio-rectal qui résume le contenu du périnée postérieur ascensionne et vient au contact du tronc nerveux (figure 2). En condition physiologique, le nerf glisse dans son canal et dans la pince ligamentaire précédemment décrite. En cas d’épaississement des structures aponévrotiques ou ligamentaires, voire des deux, le nerf est alors soumis à compression [9]. La cause de ces modifications est ignorée, ici comme ailleurs : nous avons tous deux canaux carpiens, mais nous ne développerons pas tous un syndrome du dit canal dont la genèse n’est pas univoque et reste souvent mystérieuse. Enfin, un syndrome de compression iatrogène du nerf pudendal nous a été confié par nos collègues gynécologues. Dans les suites d’une chirurgie de spino-fixation après hystérectomie par voie basse, une patiente décrivait la même symptomatologie que celle que nous exposons. L’intervention de Richter, au demeurant excellente, consiste
FIG. 3. — Bilan neuro-physiologique : latence distale motrice, technique de réalisation. FIG. 3. — Neuro-physiology: technique for measuring distal motor latency.
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pas suffisante pour un diagnostic de certitude. Dans cet esprit et pour étayer nos présomptions, nous avons établi un protocole neurophysiologique d’exploration du nerf pudendal dans le cadre d’un syndrome de compression pressenti cliniquement [7, 11]. L’examen que nous avons surtout retenu est l’étude de la latence distale motrice du tronc nerveux (figure 2). Pour ce faire, nous introduisons par voie endorectale une électrode de stimulation maintenue sur un doigtier. L’électrode réceptrice est une aiguille placée dans les muscles du périnée superficiel. Une latence supérieure à 5 ms est considérée comme pathologique. TRAITEMENT LES INFILTRATIONS Elles constituent l’arme majeure du traitement médical. Bien sûr, nos patients ont épuisé tous les autres traitements au sein desquels les anti-comitiaux et/ou les anti-dépresseurs tiennent une bonne place. Les infiltrations tiennent compte des constatations anatomiques : elles seront menées aux deux si-
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tes présumés conflictuels et vont constituer à la fois un test diagnostique et une arme thérapeutique efficace puisque deux-tiers des patients seront améliorés ou guéris de façon durable par ces techniques. Deux produits sont utilisés : des anesthésiques locaux dont l’effet est immédiat ; des anti-inflammatoires stéroïdiens pour une action prolongée dans le temps. Ces derniers ne seront souvent efficaces que 2 à 3 semaines après leur réalisation [2-4]. La pince ligamentaire est infiltrée sous amplificateur de brillance au travers de la région glutéale (figure 4). Le patient est placé en décubitus ventral, la fesse douloureuse étant surélevée pour obtenir un cliché « trois-quart alaire » qui dégage l’épine sciatique. L’aiguille est alors enfoncée et guidée médialement par rapport à l’épine, pouvant souvent déclencher des paresthésies dans le territoire pudendal, reflet de sa bonne position. Les deux produits sont alors injectés successivement, puis le patient est interrogé sur son territoire anesthésié, puis placé en position assise. Ce test a valeur diagnostique. Le résultat des corticoïdes sera jugé 2 à 3 semaines plus tard. Le canal pudendal est infiltré sous scanner (figure 5). Le trajet est prédéterminé et devra en-
FIG. 4. — Infiltration à l’épine sciatique. La flèche indique le lieu de la ponction. FIG. 4. — Infiltration at the sciatic spine. The arrow points to the site of puncture.
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FIG. 5. — Infiltration scannoguidée dans le canal pudendal. FIG. 5. — CT-guided infiltration in the pudendal canal.
suite être reproduit fidèlement par l’aiguille. La bonne position de cette dernière, qui doit se situer dans le dédoublement du fascia obturateur et être ainsi parallèle aux fibres du muscle, sera vérifiée par l’injection d’un produit radio-opaque. Ce n’est qu’alors que les deux produits sont injectés. Les conflits étant plus fréquents au niveau de la pince et la technique d’in-
FIG. 6. — Vue dorsale droite après exérèse du muscle gluteus maximus et section du ligament sacro-tubéral. 1 — Muscle piriforme, 2- Nerf ischiatique, 3 — Nerf pudendal, 4 — Ligament sacro-tubéral, 5 — Ligament sacro-épineux. FIG. 6. — Right dorsal view after resection of the gluteus maximus and section of the sacro-tuberal ligament. 1 — Piriform muscle, 2 — Ischiatic nerve, 3 — Pudendal nerve, 4 — Sacrotuberal ligament, 5 — Sacro-spinal ligament.
filtration étant plus aisée à ce niveau, nous commençons en règle par infiltrer à l’épine. (figures 6 et 7) Nous avions opté, dès 1987, pour la voie périnéale au début de notre expérience [11]. Le problème est qu’il s’agit d’une technique rendue difficile LA
CHIRURGIE
FIG. 7. — Le nerf est transposé après section du ligament sacro-épineux. 1 — Nerf ischiatique, 2 — Nerf pudendal transposé, 3 — Ligament sacro-épineux sectionné. FIG. 7. — Nerve transposition after section of the sacro-spinal ligament. 1 — Ischiatic nerve, 2 — Transposed pudendal nerve, 3 — Sectioned sacro-spinous ligament.
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en raison de l’importance de la graisse, et limitée car rendant peu accessible la pince ligamentaire. Nous avons donc rapidement élaboré une stratégie chirurgicale permettant, sans délabrement, de traiter par une seule voie d’abord tous les conflits possibles [12, 13]. Cette chirurgie dure 30 minutes par nerf. Elle consiste à effectuer une voie d’abord transglutéale de part et d’autre d’une transversale passant par le sommet du coccyx et orientée obliquement pour suivre les fibres du muscle grand fessier que l’on dissèque aisément dans leur grand axe. On aborde alors la face dorsale du ligament sacro-tubéral et l’on repère sa portion rétrécie en sablier que l’on résèque sur 2 cm et qui correspond au niveau de l’épine sciatique (figure 6). Celle-ci est alors palpable, et la dissection du nerf devient aisée. Il rétrocroise à ce niveau la partie distale du ligament sacro-épineux auquel il est en règle adhérent. Un écarteur malléable permet d’écarter la graisse de l’espace ischio-rectal médialement et d’ouvrir ainsi la partie dorsale du canal pudendal dans laquelle le nerf s’engage. Le fascia obturateur peut être sectionné et les deux faces du nerf sont libérées par simple digitoclasie. Un processus falciforme de grande taille peut alors être réséqué. On complète la libération en isolant le nerf de son pédicule, nerf que l’on fait basculer en avant de l’épine sciatique après section du ligament sacro-épineux (figure 7). Le patient est verticalisé dès le lendemain, est autorisé à s’asseoir, et quitte le service au 5e jour post-opératoire. Les indications de la chirurgie sont retenues chez des patients souffrant depuis au moins un an et ayant épuisé toutes les possibilités médicales précitées [5]. Nous attachons une grande importance à l’aspect clinique des douleurs et, notamment, à leur majoration ou leur déclenchement par la position assise. Le test diagnostique de l’infiltration aux anesthésiques locaux est également primordial. RÉSULTATS La chirurgie n’intéresse, en fait, qu’un tiers des patients puisque deux tiers d’entre eux se considèrent définitivement améliorés par les infiltrations. Les résultats de la chirurgie ne sont guère obtenus avant le 5e mois post-opératoire. Cela tient, sans doute, au caractère chronique de la douleur et à la qualité d’un nerf dont un tiers des fibres est constitué de fibres végétatives amyéliniques. Une nouvelle infiltration sur la ou les zones de conflit constatées lors de l’intervention est réalisable 2 mois après la chirurgie. Jugés sur l’amélioration du score EVA et de l’échelle comportementale,
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ainsi que sur l’indice de satisfaction du patient et notamment sa possibilité de s’asseoir de nouveau — ce qui lui transforme la vie —, les résultats qui reposent sur une série de 400 opérés avec un recul de 13 ans s’établissent ainsi : — les deux-tiers sont franchement améliorés ou guéris ; — un tiers reste inchangé ; — seuls deux patients s’estiment pire qu’en pré-opératoire, alors qu’ils culminaient déjà au score EVA ; — deux complications sont à déplorer : un sepsis et un hématome qui ont nécessité une reprise opératoire. CONCLUSIONS Certaines algies périnéales trouvent une explication dans l’existence d’un syndrome canalaire intéressant le nerf pudendal. La présentation clinique, une latence motrice augmentée, un test aux infiltrations positif doivent nous faire évoquer l’existence de cette affection, qui allonge la liste des syndromes canalaires trop méconnus et encore négligés. Au prix d’une chirurgie aisée, quoique inhabituelle, nous pouvons cependant améliorer la condition de ces patients souvent laissés pour compte. Une étude prospective randomisée en cours de publication a donné raison à cet acte chirurgical. Les résultats ne sont pas si modestes qu’il y paraît et sont quantitativement comparables à ceux des hernies discales lombaires, pour ne citer qu’un exemple. Il nous reste à les améliorer, en sélectionnant mieux les candidats à la chirurgie dont les bonnes issues sont le reflet d’un diagnostique précoce. Pensons-y ! RÉFÉRENCES [1] AMARENCO G, LANOË Y, GHNASSIA RT, GOUDAL H, PERRIGOT M. Syndrome du canal d’Alcock et névralgies périnéales. Rev Neurol 1988 ; 144 : 523-526. [2] AMARENCO G, KERDRAON J, BOUJU P. Efficacité des traitements des névralgies périnéales par atteinte du nerf pudendal (syndrome du canal d’Alcock) : 170 cas. Rev Neurol 1997 ; 153 : 331-335. [3] BENSIGNOR-LE HÉNAFF M, LABAT JJ, ROBERT R, LAJAT Y, PAPON M. Perineal pain and involvement of the internal pudendal nerve. Agressology 1991 ; 32 : 277-279. [4] BENSIGNOR-LE HENAFF M, LABAT JJ, ROBERT R, LAJAT Y. Douleurs périnéales et souffrance des nerfs honteux internes. Cah Anesth 1993 ; 41 : 111-114. [5] GER GC, WEXNER SD, JORGE JMN, LEE E, AMARANATH LA, HEYMAEN S. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal pain. A frustrating endeavor. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 139-145. [6] GOODSON J. Pudendal neuritis from biking (Letter). N Engl J Med 1981 ; 304 : 365.
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