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Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie
Modele + JGYN-1280; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
POST-PARTUM
Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie夽 Early complications and management of newborns during the first month of life
G. Gascoin Pôle Femme—Mère-Enfants, service de réanimation et médecine néonatales, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France
MOTS CLÉS Nouveau-né ; Sorties de maternité ; Pathologies néonatales ; Dépistages néonataux
Résumé Objectif. — Mise au point sur les problématiques du nouveau-né en suites de couches et durant le premier mois de vie. Méthode. — Recherche bibliographique réalisée par la consultation des banques de données PubMed et des recommandations des sociétés savantes. Résultats. — La littérature ne permet pas de définir une durée de séjour optimale pour les nouveau-nés à bas risque. La durée optimale serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur (accord professionnel). L’hyperbilirubinémie sévère expose à un risque d’ictère nucléaire (NP1) et doit être dépistée le plus tôt possible en cas de facteur de risque. La bilirubine transcutanée est corrélée à la bilirubine veineuse et permet le dépistage d’une hyperbilirubinémie (NP2). En cas de sortie précoce, une évaluation paraclinique de la bilirubine (transcutanée, capillaire ou veineuse) doit être réalisée à H24 de la sortie (accord professionnel). Les professionnels en charge du suivi à domicile doivent donc faire l’acquisition d’un bilirubinomètre ou alors la « mesure » doit être organisée dans un centre équipé ; sinon, la sortie doit être différée (> H72) (accord professionnel). Les nouveau-nés asymptomatiques, avec des facteurs de risque d’infection, doivent être surveillés attentivement en maternité pendant les 48 premières heures de vie (accord professionnel). L’examen clinique avec auscultation cardiaque et palpation des pouls fémoraux fait partie du dépistage systématique en maternité et doit être renouvelé à 24 h de vie en cas de sortie précoce et à chaque examen clinique de l’enfant durant le premier mois en raison du délai de fermeture du canal artériel (accord professionnel). L’examen clinique répété par
夽 Cet article est une version résumée des principales recommandations pour la pratique clinique ; la version complète incluant l’argumentaire et l’ensemble de la bibliographie est accessible dans le matériel complémentaire de cet article. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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G. Gascoin un clinicien entraîné (pédiatre, médecin, sage-femme) de tout enfant jusqu’à l’acquisition de la marche est recommandé pour dépister et traiter précocement une dysplasie congénitale de hanches (accord professionnel). Toutes les autres stratégies de dépistage (échographie, radiographie) n’ont pas montré leur efficacité en termes de dépistage primaire (NP1). Le dépistage néonatal sanguin sur carton buvard doit être réalisé entre H60 et H84 de vie, il peut être avancé si besoin entre H48 et H60, mais en aucun cas avant H48 (accord professionnel). Le dépistage de la surdité permanente néonatale doit être proposé systématiquement avant la sortie de maternité (grade C). Toutes ces informations doivent être reportées sur le carnet de santé de l’enfant (accord professionnel). Conclusion. — La diminution de la durée de séjour en maternité nécessite d’anticiper l’organisation de la sortie de maternité, pour assurer la continuité des soins entre l’hôpital et la ville, afin d’éviter la résurgence de pathologies néonatales sévères. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Newborn; Maternity discharge; Neonatal complications; Neonatal screening test
Summary Objective. — To describe early complications and management of newborns during the first month of life. Methods. — This systematic evidence review is based on PubMed search, Cochrane library and experts recommendations. Results. — There is no optimal time for maternity discharge for low risk newborn in regard of the literature. It depends more on the organisation of the post-discharge follow-up (professional consensus). Extreme hyperbilirubinemia expose to neonatal mortality and severe neurodevelopmental impairment for survivors (evidence level: 1). Neonatal hyperbilirubinemia occurs in almost all newborns and may be benign if its progression is monitored (transcutaneous bilirubinometer, capillar or venous bilirubin level) at least 24 hours after any early discharge (professional consensus). Asymptomatic newborns with high risks of neonatal sepsis have to be closely monitored during the first 48 hours of life (professional consensus). Clinical assessment (heart murmure and femoral pulse) at least 24 hours after any early discharge and at any clinical examination almost up to 1 month after birth is recommended to detect possible congenital heart disease (professional consensus). Serial clinical examination of the hips by a trained clinician in the periodic health examination of all infants until they are walking independently is recommended (professional consensus). Neonatal screening blood tests are recommended between 60 and 84 hours of life in every newborns, can be advanced between 48 and 60 hours if necessary but never before 48 hours of life (professional consensus). Neonatal screening of deafness is recommended in every newborns and has to be assessed before maternity discharge (professional consensus). All these data have to be reported in the newborn personal medical file (professional consensus). Conclusion. — Early discharge has to be prepared during the prenatal period in order to ensure care continuity at home and to avoid any severe neonatal outcome. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Adaptation à la vie extra-utérine L’adaptation à la vie extra-utérine s’étend sur un minimum de 3 à 5 jours. Toute rupture dans la surveillance de l’enfant durant cette période peut être cause d’un retard de diagnostic et de prise en charge.
Santé périnatale en France et organisation des soins en pré- et post-natal : données épidémiologiques Les enquêtes nationales périnatales montrent que l’organisation des soins en période périnatale s’est
modifiée entre 2003 et 2010. La contribution des différents professionnels à la surveillance prénatale s’est diversifiée, avec une participation plus grande des généralistes et surtout des sages-femmes. En 2010, la durée de séjour en maternité après la naissance était en moyenne de 4,4 jours, et si on se limitait aux accouchements par voie basse, près de la moitié des femmes ont eu un séjour de 4 jours et un quart des femmes ont eu un séjour de 3 jours. Les séjours de 3 jours ou moins concernaient essentiellement des femmes multipares qui n’allaitaient pas leur enfant et étaient plus fréquents en Île-de-France ou dans les grandes maternités de 3000 accouchements et plus par an. Parmi les femmes qui avaient un séjour de trois jours ou moins, seulement 19,7 % étaient dans une maternité qui proposait un suivi à domicile en routine.
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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Ressenti des femmes sur leur séjour en maternité
Méthodologie
Différentes enquêtes ont montré que si les femmes étaient globalement satisfaites de la prise en charge de leur grossesse et du moment de la naissance, l’accompagnement lors de la sortie et du retour à domicile était jugé très insuffisant. Elles portent un jugement négatif, dans près de deux cas sur dix, sur l’accompagnement de l’allaitement maternel ou les informations et conseils donnés sur l’alimentation artificielle. Ces reproches dans la préparation à la sortie de la maternité ne sont pas directement imputés à la durée de leur hospitalisation puisque les trois quarts des femmes estiment la durée de séjour à la maternité adéquate, 21 % trop longue et seulement 7 % trouvent leur sortie prématurée.
La recherche bibliographique a été réalisée en interrogeant les bases PubMed et celles de la Cochrane Library. Les mots clés utilisés pour la recherche étaient : newborn infants, maternity discharge, early post-partum discharges, postnatal care, newborn morbidities, neonatal morbidities, early postpartum period, neonatal hyperbilirubinemia, neonatal infection, screening programme for developmental dysplasia of the hip, screening programme for congenital heart defects, neonatal screening test. Les termes étaient ensuite associés entre eux. Les références des articles sélectionnés ont été analysées à la recherche d’études pertinentes supplémentaires. Seules les études prospectives sur larges cohortes et méta-analyses de cohortes ont été retenues. Les recommandations et publications des sociétés savantes nationales (Académie nationale de médecine, Haute Autorité de santé) et internationales ainsi que les organismes nationaux reconnus d’enquêtes épidémiologiques (INSEE, DREES) et les collectifs nationaux d’usagers ont été consultés.
Évolution de la durée de séjour en maternité La diminution de la durée de séjour en maternité est une évolution observée dans la plupart des pays de l’union européenne, avec une durée moyenne en 2011 variant d’un jour et demi (Suède) à un peu plus de cinq jours (Hongrie). La France se situe donc au-dessus de la moyenne de trois jours des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) avec une durée moyenne de séjour de 4,2 jours, 29e sur les 32 centres représentés.
Problèmes soulevés par les sorties précoces de maternité Le temps d’observation des enfants nés en maternité se trouve réduit, exposant à un risque plus important de résurgence de pathologies néonatales. L’évolution des pratiques et de l’organisation des soins a donc conduit la Haute Autorité de santé (HAS) à proposer des recommandations sur les sorties de maternité, publiées en mars 2014, actualisant celles de 2004 sur les sorties précoces, dans le contexte du bas risque médico-psychosocial. L’objectif de ce chapitre est de faire une mise au point sur les problématiques du nouveau-né en suites de couches et durant le premier mois de vie. Compte tenu des thématiques assez larges soulevées par la question, il a été choisi d’exclure les nouveau-nés prématurés proches du terme (35—37 SA), les nouveau-nés issus de grossesses multiples, les nouveau-nés avec un RCIU et/ou petits pour l’âge gestationnel, les nouveau-nés issus de dossiers présentés en CPDPN (avec accord professionnel et conduite à tenir définie avant la naissance) ou suivis pour difficultés psychosociales, les nouveau-nés issus de grossesses pathologiques (diabète gestationnel ou préexistant, prééclampsie, maladies chroniques sous-jacentes. . .), ainsi que ceux nés de mères avec une sérologie positive pour hépatite B et/ou hépatite C et/ou VIH car ils doivent bénéficier d’un suivi médical et/ou social spécifique. Sont également exclus les nouveau-nés ayant présenté des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine ou une anomalie notable à l’examen clinique initial en salle de naissance. Il a également été choisi de se focaliser sur les pathologies les plus sévères si non dépistées en période néonatale.
Modalités de surveillance post-natale d’un nouveau-né « à bas risque » Des experts de la périnatalité ont été mandatés dans le cadre de l’actualisation des recommandations de la Haute Autorité de santé concernant les conditions de retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés. Ces recommandations rédigées selon un processus rigoureux et validées sont récentes et n’ont pas lieu d’être remises en cause et sont donc reprises in extenso dans ce chapitre.
Durée de séjour L’analyse de la littérature ne permet pas de définir une durée de séjour optimale pour les nouveau-nés à « bas risque ». « Il apparaît qu’une fois le bas risque correctement défini, la durée de séjour à la maternité n’est pas discriminante pour la sécurité de la mère et du nouveau-né. La durée optimale du séjour serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur » (HAS 2014, accord professionnel).
Définition du nouveau-né « à bas risque » La définition du bas risque comporte des conditions maternelles et des conditions pédiatriques. Pour l’enfant, les principaux critères sont : • une naissance à terme ; • d’un enfant unique et eutrophe ; • avec un examen clinique normal (réalisé impérativement 48 heures après la naissance et avant la sortie) ; • une température centrale entre 36,5 et 37,5 ◦ C ; • une alimentation établie avec mictions et émissions spontanées des selles (si allaitement maternel : observation
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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d’au moins 2 tétées assurant un transfert efficace de colostrum/lait reconnu par la mère) ; • une perte de poids inférieure à 8 % par rapport au poids de naissance ; • l’absence d’ictère nécessitant une photothérapie selon la courbe d’indication thérapeutique et mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine à la sortie rapportée au nomogramme (HAS 2014) ; • l’absence d’éléments cliniques ou paracliniques en faveur d’une infection. Les dépistages néonataux doivent eux avoir été réalisés en maternité ou être prévus (si sortie précoce) et le suivi du post-partum après la sortie doit avoir été organisé : une visite, de préférence à domicile, doit être prévue dans les 24 h après la sortie en cas de sortie précoce et dans les 48 heures suivant la sortie en cas de sortie standard (accord professionnel).
Surveillance du nouveau-né en cas de sortie précoce En cas de sortie précoce, la surveillance de l’enfant doit comporter les paramètres suivants : • la surveillance de la coloration et mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine reportée dans le carnet de santé et rapportée aux courbes de référence (risque d’ictère) ; • l’auscultation et perception des pouls fémoraux (risque de cardiopathies) ; • la mesure du poids associée à la surveillance de l’alimentation avec urines à chaque change et selles spontanées régulières (risque de déshydratation/dénutrition) ; • la mesure de la température, fréquence respiratoire et la recherche de troubles hémodynamiques (allongement du temps de recoloration cutanée) (risque infectieux) ; • l’observation du comportement (tonus, éveil, contact) ; • la supplémentation en vitamine D et/ou K (prise à j4 quel que soit le type d’allaitement et à 1 mois en cas d’allaitement maternel exclusif) ; • la réalisation des dépistages néonataux et suivis de leur trac ¸abilité. Il est également recommandé de s’assurer que les soins de base sont bien compris par la maman, notamment les soins de cordon (HAS 2014, accord professionnel).
Conduite à tenir en fonction de la durée de séjour en maternité Pour une durée de séjour standard (> 72 h pour accouchement voie basse, > 96 h pour une césarienne), le premier certificat de santé de vie est rempli par le pédiatre lors de l’examen de sortie de maternité. Il est recommandé que le suivi post-natal soit assuré par un professionnel référent et attestant travailler en réseau (sage-femme ou médecin). Un examen pédiatrique par un médecin (généraliste ou pédiatre) est recommandé entre j6 et j10 mais peut n’être réalisé qu’à 1 mois si le premier certificat de santé des 8 premiers jours de vie a été rempli en maternité et selon
l’offre locale de soins et du souhait de la femme et du couple (accord professionnel). Pour une sortie précoce (< 72 h pour accouchement voie basse, < 96 h pour une césarienne), un suivi post-natal est recommandé avec une première visite réalisée dans les 24 h suivant la sortie, préférentiellement au domicile ou dans un lieu de soin approprié, par un professionnel référent et attestant travailler en réseau (sage-femme ou médecin). L’évaluation du risque d’ictère par mesure de la bilirubine transcutanée et la réalisation des dépistages néonataux doivent être organisées, suivies et tracées sur le carnet de santé. L’enfant doit être revu par un médecin (pédiatre ou généraliste) entre j6 et j10 pour établir le premier certificat de santé, puis à 1 mois pour le suivi classique (accord professionnel). En cas de sortie précoce, si l’enfant présente les critères de « bas risque pédiatrique » et si l’organisation du suivi est mise en place, il est recommandé de surveiller la coloration des téguments et de réaliser une mesure transcutanée ou sanguine de la bilirubine le jour de la sortie et à 24 h de la sortie, de la noter dans le carnet de santé et de la rapporter aux courbes de référence. Les professionnels en charge du suivi à domicile doivent donc faire l’acquisition d’un bilirubinomètre ou la « mesure » doit être organisée dans un centre équipé. Si la mise en place de ce suivi n’est pas possible, il est recommandé de différer la sortie à > 72 h pour un accouchement par voie basse et > 96 h pour une césarienne (accord professionnel, HAS 2014). En cas de sortie standard, il est recommandé de vérifier la coloration des téguments et si besoin de réaliser une mesure transcutanée ou sanguine de la bilirubine (accord professionnel).
Examen du nouveau-né en période néonatale Les objectifs de surveillance sont : • de dépister les pathologies néonatales fréquemment responsables de complications imposant une réhospitalisation après la sortie de maternité (ictère, pathologie infectieuse, cardiopathies ductodépendantes, déshydratation, dénutrition. . .) ; • de s’assurer de la mise en place d’un allaitement maternel efficace et le cas échéant d’une alimentation par substituts du lait maternel bien instaurée ; • en cas d’allaitement maternel, de s’assurer que le transfert de lait se fait et que la mère reconnaît les signes de transfert de lait ; • d’effectuer ou de s’assurer de la réalisation des dépistages réglementaires et de leur acheminement au laboratoire dans des délais compatibles avec un suivi optimal (dépistages sanguins néonataux, dépistage surdité) ; • de s’assurer de l’instauration d’un lien mère-enfant de bonne qualité.
Problématiques rencontrées Infections néonatales bactériennes précoces (INBP) L’INBP du nouveau-né à terme est principalement une infection à streptocoque du groupe B (SB), avec une
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie incidence d’environ 1 ‰ des naissances vivantes et un taux de mortalité pour les enfants infectés entre 2—10 %. L’antibioprophylaxie chez les femmes à risques permet de réduire l’INBP à SB avec un nombre de sujets à traiter de 25 pour éviter une infection mais ne l’élimine pas complètement (NP2). Les valeurs prédictives positives et négatives des différents paramètres de laboratoire investigués jusqu’à présent sont insuffisantes pour reconnaître précocement une infection néonatale et déterminer s’il est nécessaire de débuter une antibiothérapie. Les nouveau-nés asymptomatiques, avec des facteurs de risque, doivent donc être surveillés cliniquement et attentivement pendant les premières 48 h de vie (accord professionnel). Les dernières recommandations franc ¸aises en termes de « diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né » datent de 2002. Elles font actuellement l’objet d’une actualisation « prise en charge du risque d’INBP chez le nouveau-né de plus de 34 SA » (HAS) et devraient être publiées courant 2016. Dans cette perspective, ces nouvelles recommandations pourraient évoluer vers une limitation de la réalisation des prélèvements sanguins ainsi que des prélèvements bactériologiques de naissance (liquide gastrique et périphériques).
Ictère L’hyperbilirubinémie sévère expose à un risque d’ictère nucléaire (NP1) et doit être dépistée de fac ¸on systématique et régulière par : • la recherche de facteur de risque ; • la mesure paraclinique du taux de bilirubine (bilirubine transcutanée ou capillaire ou veineuse) ; • sa cinétique d’évolution qui doit être reportée sur des courbes de référence afin d’orienter rapidement pour une prise en charge thérapeutique optimale (accord professionnel). La bilirubine transcutanée est corrélée à la bilirubine veineuse (NP2) et permet le dépistage d’une hyperbilirubinémie. Elle doit être confirmée par une mesure veineuse afin de qualifier l’ictère (à bilirubine libre ou conjuguée) et de poser l’indication de traitement adapté (accord professionnel).
Cardiopathies congénitales L’examen clinique avec l’auscultation cardiaque et la palpation des pouls fémoraux fait partie du dépistage systématique en maternité et doit être renouvelé à 24 h de vie en cas de sortie précoce et à chaque examen clinique de l’enfant durant le premier mois en raison du délai de fermeture du canal artériel. Le taux de dépistage anténatal des cardiopathies congénitales est de 40 à 50 % en France. Le dépistage par oxymétrie de pouls et saturation en oxygène ne peut être recommandé de fac ¸on systématique en France en suites de couches, même si son utilisation en cas
5 de sortie précoce après 24 heures de vie pourrait être intéressante au vu des données internationales et est en cours d’évaluation (accord professionnel).
Maladie luxante de hanches du nouveau-né L’examen clinique répété par un clinicien entraîné (pédiatre, médecin, sage-femme) de tout enfant jusqu’à l’acquisition de la marche permet de diminuer le taux de chirurgie pour dysplasie congénitale de hanches. Toutes les autres stratégies de dépistage (échographie, radiographie) n’ont pas montré leur efficacité en termes de dépistage primaire (NP1). Ces examens sont cependant à réaliser en cas d’anomalie décelée par un clinicien entraîné.
Dépistages néonataux Le dépistage néonatal sanguin (ou test de Guthrie) consiste en la réalisation d’un prélèvement sanguin, veineux ou capillaire, sur carton buvard spécifique, afin de dépister la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, la drépanocytose chez les enfants à risque, l’hyperplasie congénitale des surrénales et la mucoviscidose. Il doit être idéalement réalisé entre H60 et H84, mais peut être avancé si besoin entre H48 et H60, mais en aucun cas avant H48 (accord professionnel). Ce dépistage doit être organisé par la maternité, même en cas de sortie précoce et sa trac ¸abilité doit être assurée (accord professionnel). Le dépistage de la surdité permanente néonatale doit être proposé systématiquement avant la sortie de maternité et en cas de sortie précoce, les potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAa) sont à privilégier (accord professionnel). En cas de facteur de risque de surdité, il est recommandé de décaler la sortie si le dépistage ne peut être réalisé sur la maternité (accord professionnel).
Conclusion Les conditions d’une sortie de maternité réussie impliquent d’en discuter dès le 3e trimestre de la grossesse, d’assurer une continuité des soins (fiche de liaison, contact téléphonique), d’identifier un professionnel référent de maternité et un professionnel référent de suivi, en privilégiant l’organisation en réseau.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.019.
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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Résumé Objectif. — Mise au point sur les problématiques du nouveau-né en suites de couches et durant le premier mois de vie. Méthode. — Recherche bibliographique réalisée par la consultation des banques de données PubMed et des recommandations des sociétés savantes. Résultats. — La littérature ne permet pas de définir une durée de séjour optimale pour les nouveau-nés à bas risque. La durée optimale serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur (accord professionnel). L’hyperbilirubinémie sévère expose à un risque d’ictère nucléaire (NP1) et doit être dépistée le plus tôt possible en cas de facteur de risque. La bilirubine transcutanée est corrélée à la bilirubine veineuse et permet le dépistage d’une hyperbilirubinémie (NP2). En cas de sortie précoce, une évaluation paraclinique de la bilirubine (transcutanée, capillaire ou veineuse) doit être réalisée à H24 de la sortie (accord professionnel). Les professionnels en charge du suivi à domicile doivent donc faire l’acquisition d’un bilirubinomètre ou alors la « mesure » doit être organisée dans un centre équipé ; sinon, la sortie doit être différée (> H72) (accord professionnel). Les nouveau-nés asymptomatiques, avec des facteurs de risque d’infection, doivent être surveillés attentivement en maternité pendant les 48 premières heures de vie (accord professionnel). L’examen clinique avec auscultation cardiaque et palpation des pouls fémoraux fait partie du dépistage systématique en maternité et doit être renouvelé à 24 h de vie en cas de sortie précoce et à chaque examen clinique de l’enfant durant le premier mois en raison du délai de fermeture du canal artériel (accord professionnel). L’examen clinique répété par
夽 Cet article est une version résumée des principales recommandations pour la pratique clinique ; la version complète incluant l’argumentaire et l’ensemble de la bibliographie est accessible dans le matériel complémentaire de cet article. Adresse e-mail : [email protected]
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KEYWORDS Newborn; Maternity discharge; Neonatal complications; Neonatal screening test
Summary Objective. — To describe early complications and management of newborns during the first month of life. Methods. — This systematic evidence review is based on PubMed search, Cochrane library and experts recommendations. Results. — There is no optimal time for maternity discharge for low risk newborn in regard of the literature. It depends more on the organisation of the post-discharge follow-up (professional consensus). Extreme hyperbilirubinemia expose to neonatal mortality and severe neurodevelopmental impairment for survivors (evidence level: 1). Neonatal hyperbilirubinemia occurs in almost all newborns and may be benign if its progression is monitored (transcutaneous bilirubinometer, capillar or venous bilirubin level) at least 24 hours after any early discharge (professional consensus). Asymptomatic newborns with high risks of neonatal sepsis have to be closely monitored during the first 48 hours of life (professional consensus). Clinical assessment (heart murmure and femoral pulse) at least 24 hours after any early discharge and at any clinical examination almost up to 1 month after birth is recommended to detect possible congenital heart disease (professional consensus). Serial clinical examination of the hips by a trained clinician in the periodic health examination of all infants until they are walking independently is recommended (professional consensus). Neonatal screening blood tests are recommended between 60 and 84 hours of life in every newborns, can be advanced between 48 and 60 hours if necessary but never before 48 hours of life (professional consensus). Neonatal screening of deafness is recommended in every newborns and has to be assessed before maternity discharge (professional consensus). All these data have to be reported in the newborn personal medical file (professional consensus). Conclusion. — Early discharge has to be prepared during the prenatal period in order to ensure care continuity at home and to avoid any severe neonatal outcome. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Adaptation à la vie extra-utérine L’adaptation à la vie extra-utérine s’étend sur un minimum de 3 à 5 jours. Toute rupture dans la surveillance de l’enfant durant cette période peut être cause d’un retard de diagnostic et de prise en charge.
Santé périnatale en France et organisation des soins en pré- et post-natal : données épidémiologiques Les enquêtes nationales périnatales montrent que l’organisation des soins en période périnatale s’est
modifiée entre 2003 et 2010. La contribution des différents professionnels à la surveillance prénatale s’est diversifiée, avec une participation plus grande des généralistes et surtout des sages-femmes. En 2010, la durée de séjour en maternité après la naissance était en moyenne de 4,4 jours, et si on se limitait aux accouchements par voie basse, près de la moitié des femmes ont eu un séjour de 4 jours et un quart des femmes ont eu un séjour de 3 jours. Les séjours de 3 jours ou moins concernaient essentiellement des femmes multipares qui n’allaitaient pas leur enfant et étaient plus fréquents en Île-de-France ou dans les grandes maternités de 3000 accouchements et plus par an. Parmi les femmes qui avaient un séjour de trois jours ou moins, seulement 19,7 % étaient dans une maternité qui proposait un suivi à domicile en routine.
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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Ressenti des femmes sur leur séjour en maternité
Méthodologie
Différentes enquêtes ont montré que si les femmes étaient globalement satisfaites de la prise en charge de leur grossesse et du moment de la naissance, l’accompagnement lors de la sortie et du retour à domicile était jugé très insuffisant. Elles portent un jugement négatif, dans près de deux cas sur dix, sur l’accompagnement de l’allaitement maternel ou les informations et conseils donnés sur l’alimentation artificielle. Ces reproches dans la préparation à la sortie de la maternité ne sont pas directement imputés à la durée de leur hospitalisation puisque les trois quarts des femmes estiment la durée de séjour à la maternité adéquate, 21 % trop longue et seulement 7 % trouvent leur sortie prématurée.
La recherche bibliographique a été réalisée en interrogeant les bases PubMed et celles de la Cochrane Library. Les mots clés utilisés pour la recherche étaient : newborn infants, maternity discharge, early post-partum discharges, postnatal care, newborn morbidities, neonatal morbidities, early postpartum period, neonatal hyperbilirubinemia, neonatal infection, screening programme for developmental dysplasia of the hip, screening programme for congenital heart defects, neonatal screening test. Les termes étaient ensuite associés entre eux. Les références des articles sélectionnés ont été analysées à la recherche d’études pertinentes supplémentaires. Seules les études prospectives sur larges cohortes et méta-analyses de cohortes ont été retenues. Les recommandations et publications des sociétés savantes nationales (Académie nationale de médecine, Haute Autorité de santé) et internationales ainsi que les organismes nationaux reconnus d’enquêtes épidémiologiques (INSEE, DREES) et les collectifs nationaux d’usagers ont été consultés.
Évolution de la durée de séjour en maternité La diminution de la durée de séjour en maternité est une évolution observée dans la plupart des pays de l’union européenne, avec une durée moyenne en 2011 variant d’un jour et demi (Suède) à un peu plus de cinq jours (Hongrie). La France se situe donc au-dessus de la moyenne de trois jours des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) avec une durée moyenne de séjour de 4,2 jours, 29e sur les 32 centres représentés.
Problèmes soulevés par les sorties précoces de maternité Le temps d’observation des enfants nés en maternité se trouve réduit, exposant à un risque plus important de résurgence de pathologies néonatales. L’évolution des pratiques et de l’organisation des soins a donc conduit la Haute Autorité de santé (HAS) à proposer des recommandations sur les sorties de maternité, publiées en mars 2014, actualisant celles de 2004 sur les sorties précoces, dans le contexte du bas risque médico-psychosocial. L’objectif de ce chapitre est de faire une mise au point sur les problématiques du nouveau-né en suites de couches et durant le premier mois de vie. Compte tenu des thématiques assez larges soulevées par la question, il a été choisi d’exclure les nouveau-nés prématurés proches du terme (35—37 SA), les nouveau-nés issus de grossesses multiples, les nouveau-nés avec un RCIU et/ou petits pour l’âge gestationnel, les nouveau-nés issus de dossiers présentés en CPDPN (avec accord professionnel et conduite à tenir définie avant la naissance) ou suivis pour difficultés psychosociales, les nouveau-nés issus de grossesses pathologiques (diabète gestationnel ou préexistant, prééclampsie, maladies chroniques sous-jacentes. . .), ainsi que ceux nés de mères avec une sérologie positive pour hépatite B et/ou hépatite C et/ou VIH car ils doivent bénéficier d’un suivi médical et/ou social spécifique. Sont également exclus les nouveau-nés ayant présenté des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine ou une anomalie notable à l’examen clinique initial en salle de naissance. Il a également été choisi de se focaliser sur les pathologies les plus sévères si non dépistées en période néonatale.
Modalités de surveillance post-natale d’un nouveau-né « à bas risque » Des experts de la périnatalité ont été mandatés dans le cadre de l’actualisation des recommandations de la Haute Autorité de santé concernant les conditions de retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés. Ces recommandations rédigées selon un processus rigoureux et validées sont récentes et n’ont pas lieu d’être remises en cause et sont donc reprises in extenso dans ce chapitre.
Durée de séjour L’analyse de la littérature ne permet pas de définir une durée de séjour optimale pour les nouveau-nés à « bas risque ». « Il apparaît qu’une fois le bas risque correctement défini, la durée de séjour à la maternité n’est pas discriminante pour la sécurité de la mère et du nouveau-né. La durée optimale du séjour serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur » (HAS 2014, accord professionnel).
Définition du nouveau-né « à bas risque » La définition du bas risque comporte des conditions maternelles et des conditions pédiatriques. Pour l’enfant, les principaux critères sont : • une naissance à terme ; • d’un enfant unique et eutrophe ; • avec un examen clinique normal (réalisé impérativement 48 heures après la naissance et avant la sortie) ; • une température centrale entre 36,5 et 37,5 ◦ C ; • une alimentation établie avec mictions et émissions spontanées des selles (si allaitement maternel : observation
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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d’au moins 2 tétées assurant un transfert efficace de colostrum/lait reconnu par la mère) ; • une perte de poids inférieure à 8 % par rapport au poids de naissance ; • l’absence d’ictère nécessitant une photothérapie selon la courbe d’indication thérapeutique et mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine à la sortie rapportée au nomogramme (HAS 2014) ; • l’absence d’éléments cliniques ou paracliniques en faveur d’une infection. Les dépistages néonataux doivent eux avoir été réalisés en maternité ou être prévus (si sortie précoce) et le suivi du post-partum après la sortie doit avoir été organisé : une visite, de préférence à domicile, doit être prévue dans les 24 h après la sortie en cas de sortie précoce et dans les 48 heures suivant la sortie en cas de sortie standard (accord professionnel).
Surveillance du nouveau-né en cas de sortie précoce En cas de sortie précoce, la surveillance de l’enfant doit comporter les paramètres suivants : • la surveillance de la coloration et mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine reportée dans le carnet de santé et rapportée aux courbes de référence (risque d’ictère) ; • l’auscultation et perception des pouls fémoraux (risque de cardiopathies) ; • la mesure du poids associée à la surveillance de l’alimentation avec urines à chaque change et selles spontanées régulières (risque de déshydratation/dénutrition) ; • la mesure de la température, fréquence respiratoire et la recherche de troubles hémodynamiques (allongement du temps de recoloration cutanée) (risque infectieux) ; • l’observation du comportement (tonus, éveil, contact) ; • la supplémentation en vitamine D et/ou K (prise à j4 quel que soit le type d’allaitement et à 1 mois en cas d’allaitement maternel exclusif) ; • la réalisation des dépistages néonataux et suivis de leur trac ¸abilité. Il est également recommandé de s’assurer que les soins de base sont bien compris par la maman, notamment les soins de cordon (HAS 2014, accord professionnel).
Conduite à tenir en fonction de la durée de séjour en maternité Pour une durée de séjour standard (> 72 h pour accouchement voie basse, > 96 h pour une césarienne), le premier certificat de santé de vie est rempli par le pédiatre lors de l’examen de sortie de maternité. Il est recommandé que le suivi post-natal soit assuré par un professionnel référent et attestant travailler en réseau (sage-femme ou médecin). Un examen pédiatrique par un médecin (généraliste ou pédiatre) est recommandé entre j6 et j10 mais peut n’être réalisé qu’à 1 mois si le premier certificat de santé des 8 premiers jours de vie a été rempli en maternité et selon
l’offre locale de soins et du souhait de la femme et du couple (accord professionnel). Pour une sortie précoce (< 72 h pour accouchement voie basse, < 96 h pour une césarienne), un suivi post-natal est recommandé avec une première visite réalisée dans les 24 h suivant la sortie, préférentiellement au domicile ou dans un lieu de soin approprié, par un professionnel référent et attestant travailler en réseau (sage-femme ou médecin). L’évaluation du risque d’ictère par mesure de la bilirubine transcutanée et la réalisation des dépistages néonataux doivent être organisées, suivies et tracées sur le carnet de santé. L’enfant doit être revu par un médecin (pédiatre ou généraliste) entre j6 et j10 pour établir le premier certificat de santé, puis à 1 mois pour le suivi classique (accord professionnel). En cas de sortie précoce, si l’enfant présente les critères de « bas risque pédiatrique » et si l’organisation du suivi est mise en place, il est recommandé de surveiller la coloration des téguments et de réaliser une mesure transcutanée ou sanguine de la bilirubine le jour de la sortie et à 24 h de la sortie, de la noter dans le carnet de santé et de la rapporter aux courbes de référence. Les professionnels en charge du suivi à domicile doivent donc faire l’acquisition d’un bilirubinomètre ou la « mesure » doit être organisée dans un centre équipé. Si la mise en place de ce suivi n’est pas possible, il est recommandé de différer la sortie à > 72 h pour un accouchement par voie basse et > 96 h pour une césarienne (accord professionnel, HAS 2014). En cas de sortie standard, il est recommandé de vérifier la coloration des téguments et si besoin de réaliser une mesure transcutanée ou sanguine de la bilirubine (accord professionnel).
Examen du nouveau-né en période néonatale Les objectifs de surveillance sont : • de dépister les pathologies néonatales fréquemment responsables de complications imposant une réhospitalisation après la sortie de maternité (ictère, pathologie infectieuse, cardiopathies ductodépendantes, déshydratation, dénutrition. . .) ; • de s’assurer de la mise en place d’un allaitement maternel efficace et le cas échéant d’une alimentation par substituts du lait maternel bien instaurée ; • en cas d’allaitement maternel, de s’assurer que le transfert de lait se fait et que la mère reconnaît les signes de transfert de lait ; • d’effectuer ou de s’assurer de la réalisation des dépistages réglementaires et de leur acheminement au laboratoire dans des délais compatibles avec un suivi optimal (dépistages sanguins néonataux, dépistage surdité) ; • de s’assurer de l’instauration d’un lien mère-enfant de bonne qualité.
Problématiques rencontrées Infections néonatales bactériennes précoces (INBP) L’INBP du nouveau-né à terme est principalement une infection à streptocoque du groupe B (SB), avec une
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019
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Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie incidence d’environ 1 ‰ des naissances vivantes et un taux de mortalité pour les enfants infectés entre 2—10 %. L’antibioprophylaxie chez les femmes à risques permet de réduire l’INBP à SB avec un nombre de sujets à traiter de 25 pour éviter une infection mais ne l’élimine pas complètement (NP2). Les valeurs prédictives positives et négatives des différents paramètres de laboratoire investigués jusqu’à présent sont insuffisantes pour reconnaître précocement une infection néonatale et déterminer s’il est nécessaire de débuter une antibiothérapie. Les nouveau-nés asymptomatiques, avec des facteurs de risque, doivent donc être surveillés cliniquement et attentivement pendant les premières 48 h de vie (accord professionnel). Les dernières recommandations franc ¸aises en termes de « diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né » datent de 2002. Elles font actuellement l’objet d’une actualisation « prise en charge du risque d’INBP chez le nouveau-né de plus de 34 SA » (HAS) et devraient être publiées courant 2016. Dans cette perspective, ces nouvelles recommandations pourraient évoluer vers une limitation de la réalisation des prélèvements sanguins ainsi que des prélèvements bactériologiques de naissance (liquide gastrique et périphériques).
Ictère L’hyperbilirubinémie sévère expose à un risque d’ictère nucléaire (NP1) et doit être dépistée de fac ¸on systématique et régulière par : • la recherche de facteur de risque ; • la mesure paraclinique du taux de bilirubine (bilirubine transcutanée ou capillaire ou veineuse) ; • sa cinétique d’évolution qui doit être reportée sur des courbes de référence afin d’orienter rapidement pour une prise en charge thérapeutique optimale (accord professionnel). La bilirubine transcutanée est corrélée à la bilirubine veineuse (NP2) et permet le dépistage d’une hyperbilirubinémie. Elle doit être confirmée par une mesure veineuse afin de qualifier l’ictère (à bilirubine libre ou conjuguée) et de poser l’indication de traitement adapté (accord professionnel).
Cardiopathies congénitales L’examen clinique avec l’auscultation cardiaque et la palpation des pouls fémoraux fait partie du dépistage systématique en maternité et doit être renouvelé à 24 h de vie en cas de sortie précoce et à chaque examen clinique de l’enfant durant le premier mois en raison du délai de fermeture du canal artériel. Le taux de dépistage anténatal des cardiopathies congénitales est de 40 à 50 % en France. Le dépistage par oxymétrie de pouls et saturation en oxygène ne peut être recommandé de fac ¸on systématique en France en suites de couches, même si son utilisation en cas
5 de sortie précoce après 24 heures de vie pourrait être intéressante au vu des données internationales et est en cours d’évaluation (accord professionnel).
Maladie luxante de hanches du nouveau-né L’examen clinique répété par un clinicien entraîné (pédiatre, médecin, sage-femme) de tout enfant jusqu’à l’acquisition de la marche permet de diminuer le taux de chirurgie pour dysplasie congénitale de hanches. Toutes les autres stratégies de dépistage (échographie, radiographie) n’ont pas montré leur efficacité en termes de dépistage primaire (NP1). Ces examens sont cependant à réaliser en cas d’anomalie décelée par un clinicien entraîné.
Dépistages néonataux Le dépistage néonatal sanguin (ou test de Guthrie) consiste en la réalisation d’un prélèvement sanguin, veineux ou capillaire, sur carton buvard spécifique, afin de dépister la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, la drépanocytose chez les enfants à risque, l’hyperplasie congénitale des surrénales et la mucoviscidose. Il doit être idéalement réalisé entre H60 et H84, mais peut être avancé si besoin entre H48 et H60, mais en aucun cas avant H48 (accord professionnel). Ce dépistage doit être organisé par la maternité, même en cas de sortie précoce et sa trac ¸abilité doit être assurée (accord professionnel). Le dépistage de la surdité permanente néonatale doit être proposé systématiquement avant la sortie de maternité et en cas de sortie précoce, les potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAa) sont à privilégier (accord professionnel). En cas de facteur de risque de surdité, il est recommandé de décaler la sortie si le dépistage ne peut être réalisé sur la maternité (accord professionnel).
Conclusion Les conditions d’une sortie de maternité réussie impliquent d’en discuter dès le 3e trimestre de la grossesse, d’assurer une continuité des soins (fiche de liaison, contact téléphonique), d’identifier un professionnel référent de maternité et un professionnel référent de suivi, en privilégiant l’organisation en réseau.
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.019.
Pour citer cet article : Gascoin G. Le nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.019