Le psychiatre en pédiatrie

J Pddiatr Pudriculture 1997;10:98-101 © Elsevier, Paris

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE

le psychiatre en p diatrie M Bethout 1, M Champion 2 1Service de p6diatrie, 2service de p6dopsychiatrie, CHI de Cr6teil, 40, avenue de Verdun, 94010 Cr4teil

Regu le 23 novembre 1996 ; accep% le 26 d6cembre 1996

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ous exer~ons une activit6 de p6dopsychiatre en service de p6diatrie. L'une r6pond a la demande de 1'6quipe soignante concernant des enfants hospitalis~s pour des motifs extr& mement vari& (maladies chroniques, sympt6mes somatiques, probl6mes sociaux, etc), I'autre se consacre E la prise en charge d'enfants et d'adolescents atteints d'h~mopathie dans un cadre plus institutionnel. Preoccupies par des questions souvent communes, nous avons eu envie de r~fl&hir 6 notre pratique et surtout au sens de nos interventions en p~diatrie.

presentation des iieux Les intervenants, psy ~ du service (psychologues, psychiatres, psychomotricienne) sont nombreux. Ddfinir leur spdcificitd semble difficile. Une prdsentation topologique nous permettrait de sdparer un peu abruptement les ,, ddchiffreurs de l'inconscient , , , regroup& dans les sous-sols du pavillon autour de la consultation et de l'h6pital de jour, des intervenants des &ages confront& de mani&re peut-&re plus ,, active - et surtout aigue au dysfonctionnement de l'unitd somatopsychique de Fenfant malade. Une telle sdparation artificielle ne refl&e heureusement pas les divers mouvements et rencontres faisant lien entre nous. Chacun d'entre nous travaille en dtroite collaboration avec l'dquipe soignante (infirmibres, aides soignantes, agents hospitaliers, mddecins), les dducateurs, l'orthophoniste et l'institutrice. Le travail du ~
de pddiatrie est donc diff&encid, polyvalent, recouvrant les axes suivants : diagnostic, bilan, orientation ; - v&u de l'hospitalisation par l'enfant ; - accompagnement des parents ; - prise en charge institutionnelle et constitution de groupe de rdflexion de type Balint. La multiplicitd des intervenants rend peut-&re cette description floue ; de fat, le rep&age, au sein m~me du service de chacun d'entre nous, n'est pas toujours simple, aussi bien pour les soignants que pour les familles. Que traduit donc cette pr&ence massive et diversifide des ~ psy ~ dans un service de pddiatrie ? Est-ce le mddecin qui <
l'hospitalisation, la consultation psychiatrique, les premiers entrefiens L'hospitalisation d'un enfant marque toujours un moment de rupture avec l'environnement familier ; peut-&re JOURNAL DE PI~DIATRIEET DE PUI~RICULTUREn°2 - 1997

cela peut-il expliquer, en partie, la pl&hore de ~
ia demande formulae dans ie service Le <~psy ,~, qu'il soit psych01ogue, psychanalyste ou psychiatre, travaille fi l'h6pital, lieu public, off se croisent de nombreux discourset une multitude de demandes. Cette activitd dift~re de la pratique en cabinet ou en CMP(P): Ses membres y partagent des r~gles communes quant ~ l'amdnagement du cadre de travail et tentent d'y ordonner un savoir thdoricoclinique selon une m~me ligne de pens&. Le <~psy ~ regoit patrols la demande directement (elle lui est adressde par un parent, un enfant, u n adolescent). Le cadre de l'h6pital est autre. Les demandeurs, v&itables mddiateurs entre l'enfant et le ~
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dducateurs. Ainsi s'instaure une relation triangulaire, , pddiatre-malade-psy ,,, au sein de laquelle oscillent divers mouvements contre-transf&entiels. Le premier temps de notre travail est de comprendre comment cette demande s'articule, de la ddcrypter avant d'intervenir. Cette rdflexion prdliminaire, parfois source d'agacement pour tes pddiatres, nous est indispensable. I1 ne s'agit pas d'une conduite d'dvitement, d'un retrait l'ombre d'une thdorie batbutiante ou encore d'une inhibition quelconque mais de la ndcessitd de ne pas agir selon le modSle mddical en s'emparant du sympt6me offert, qu'ii soit celui de l'enfant, de la famille ou d'une dquipe en souffi'ance. De fait, la demande vdritable prend des apparences multiples, parfois trompeuses. Aussi importe-t-il de rep&er d'ofi elle provient : d'une dquipe bless& par la dou eur physique et psychtque d u n enfant, d'un mddecin culpabilisd par ses d&isions th&apeutiques ou confrontal son impuissance ou encore d'un enfant qui ne se reconnalt plus dans le regard de ses parents ? La nature de la demande nous apporte dgalement de nombreuses informations concernant aussi bien les dysfonctionnements des dquipes, les problSmes inh&ents ~ des discours parfois contradictoires au sein d'une mSme dquipe, la gestion du temps d'hospitalisation. Nous pensons en particulier la question des demandes urgentes qui pourrait probablement &res travaill&s prdalablement. DerriSre l'ensemble de ces demandes, se profile l'iddologie du groupe reposant gdn&alement sur les principes dthiques et humains de quelques soignants leaders. Se pose donc la question de l'attente des pddiatres concernant leur coltaborateur ~ psy ,, : qu'en attendent-ils et comment ddfinissent-ils leur fonction ? Ce n'est pas ~tnous de rdpondre mais nous avancerons qudques hypothSses. Nous avons repdrd des exigences varides selon la pratique de chacun. En voici deux aspects : - le deslr d obtemr rapldement une reponse preose et concise calqu& sur le modSle mddical ; - la ndcessitd de rdaliser une mddecine iddale, sans faille, grace au couple mythique ,, mddecin iddal-analyste iddal ~, ce qui permettrait de toujours faire avec le sympt6me et annulerait route dimension de manque. Outre t'idde de toute puissance qu'elle vdhicule, cette envie de compl&ude traduit tout simplement la difficultd ~ &re seul face ~ ce que peuvent susciter la maladie, le conflit psychique, ta mort chez chacun d'entre nous. Dans le cadre de cette &roite collaboration, nous sommes conftontds ~i deux positions apparemment contradictoires : la premiSre clivant ia fonction de chacun, te ~
dnigmatique dmanant du <, ne sont pas les garants d'un travail de qualitd : le trop plein rejoint l'absence ou ~il'inverse de la solitude et de la tech~icitd rdpond le leurre de la compl&ude et de la psychologisation 5 outrance.

Communiquer est une exigence qui ddfinit en pattie le travail du <
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en guise de conclusion : quoi sert l'h6pital ?

communication et secret Travailler en dquipe esr 5 l'origine pour le - p s y , d'un paradoxe qui consiste ~ partager avec l'dquipe des dldments cliniques concernant un patient, donc son intimit& Communiquer est un terme souvent utilisd par les soignams : communiquer des informations ~tpropos d'une histoire, probl~me de communication entre les membres d'une dquipe, absence de communication avec un enfant opposant. 'J 0 0

En tant que ~
En tant qu'instance, il peut, quand il l'estime justifid, ddcr&er : ~ ce corps-l~t, je le garde )~, Un des effets de cette fonction est une angoisse proche de la peur, en rapport avec les fantasmes qu'entralne toute sdparation ; l'h6pital fait peur (aussi bien ~il'enfant qu'~t ses parents), il rdactive l'angoisse de sdparation, met en sc~ne la sdparation du corps de la mSre et du corps de l'enfant. Mais heureusement, le lieu dn soin ne fonctionne pas exclusivement dans ce registre et ne ddclenche pas uniquement des m&anismes de ddfense archa'iques afin de lutter contre des menaces d'annihilation. Le corps soignant est organisd selon tes lois de la triangulation avec ses repSres habituels : l'infirmi&re materne, le mddecin a une fonction paternelle, les voisins de chambre forment une microsoci&d o[l se rejouent les conflits de rivalitd et d'identification. G Raimbault va jusqu'~l penser l'h6pital comme une ~ zone tampon entre les pulsions meurtri&res inconscientes des mSres et des enfants ~). Si cette idde ne nous semble pas pouvoir m&aphoriser la fonction hospitali~re, il est certain qu'un travail de symbolisation devrait faire partie de toute hospitalisation. Qu'il intervienne en tant que tiers sdparateur dans certaines' situations de maltraitance ou de relations mSre-enfant gravement perturb&s, ou qu'il remplisse sa fonction de'soin en l'absence de contexte psychosocial particulier, l'h6pital, s'il veut remplir sa mission, est le lieu m6me oh dolt se faire un travail d'dlaboration et de symbolisation. En effet, l'enfant hospitatisd est confrontal son imaginaire peupld de fantasmes et de peurs face un milieu au ddpart &ranger et hostile. ~ cette dimension s'ajoute celle du rdel du corps qui dicte sa loi incontournable. C'est par une approche ludique - c o n t e s , jeux autour de l'absence et de la prdsence avec les tout petits, atelier d'dcriture et de peinture, groupes de paroles avec les plus grands - que l'on peut permettre ~il'enfant et fi l'adolescent de mettre en mots son histoire et surtout celle de sa maladie. Ce travail permettrait au jetme patient de maintenir une continuitd, voire de retrouver une identitd dans les cas de maladies graves malgrd le traumatisme, l'effraction et tout simplement la sdparation que constitue une hospitalisation. Le <~psy ~, outre sa fonction mddicale, doit aider ~i la raise en place de cette approche, ce qui n'est pas toujours aisd. Nous pensons ~ certaines situations somatiques dramatiques oh se rdorganisent des fonctionnements psychiques trSs archa'fques avec relation mSre-enfant symbiotique et dviction du pSre ou ~i des mouvements contre-transfdrentiels ndgatifs ~t l'dgard de certaines families entravant l'investissement de l'enfant, ou encore

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~tl'exemple d'hospitalisations dcourt&s et rdp&&s dans des lieux diffdrents dans un contexte d'errance sociale. Nombreuses et diverses sont ces situations malheureusement tr~s frdquentes. Lorsqu'un travail de qualitd a lieu avec un enfant, il est dvident de dire que ses effets ddbordent largement le temps de l'hospitalisation. Le <
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