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Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires
Presse Med. 2011; 40: 910–915 ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Mise au point
Cardiologie/Maladies me´ taboliques/ Sante´ publique
Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires Jean Dallongeville1, Bernard Charbonnel2, Jean-Pierre Desprès3
1. Institut Pasteur de Lille, service d’épidémiologie et santé publique, Inserm U744, 1, rue du Pr-Calmette, 59019 Lille cedex, France 2. Hôtel-Dieu, département d’endocrinologie, 44000 Nantes, France 3. Centre de recherche de l’institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec City, QC, Canada
Correspondance : Disponible sur internet le : 17 juin 2011
Jean Dallongeville, Service d’épidémiologie et santé publique, institut Pasteur de Lille, Inserm U744, 1, rue du Pr-Calmette, 59019 Lille cedex, France. [email protected]
Key points Sugar-sweetened beverages and cardiometabolic risk
910
The observation of parallel increase in the prevalence of obesity and consumption of sweet beverages has drawn the attention of the scientific community on the possibility of a link between these tendencies at the population level. Clinical and epidemiological evidence support the possibility of a relationship between consumption of sweet beverages and the occurrence of obesity and diabetes. The precise mechanisms of these associations need further clarification. Nutritional education programs aiming at reducing sweet beverage intake in experimental schools have lowered the occurrence of obesity as compared to control schools. Energy intake via beverages is less efficiently regulated than energy from solid foods. Strategies for obesity and diabetes prevention should incorporate not only increasing physical activity, improving fatty acid quality of food items, but also reducing energy intake from beverages.
Points essentiels La progression parallèle de la prévalence de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées dans la population a attiré l’attention de la communauté scientifique sur la possibilité d’une relation entre ces deux tendances. Les observations cliniques et épidémiologiques mettent en évidence la possibilité d’un surrisque d’obésité et de diabète chez les consommateurs de boissons sucrées. Les modalités précises de cette relation – en termes de quantité de sucre ingérée, de fréquence de consommation ou de susceptibilité individuelle – restent encore à préciser. La mise en oeuvre dans certaines écoles de programmes d’éducation nutritionnelle visant à réduire la consommation de boissons sucrées des enfants a limité l’accroissement de la prévalence de l’obésité infantile observée dans les écoles témoins. Les apports énergétiques véhiculés par les liquides sont moins efficacement régulés que ceux d’une alimentation solide, probablement en raison d’une moindre stimulation de la satiété. Les stratégies de prévention de l’obésité et du diabète doivent prendre en compte le déficit d’activité physique, la qualité des acides gras de l’alimentation et l’équilibre énergétique, mais également la nature des sources d’apports caloriques et particulièrement les apports en boissons sucrées. tome 40 > n810 > octobre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.02.042
L
a prévention des maladies cardiovasculaires est fondée sur la prise en charge des facteurs de risque modifiables : tabagisme, hypercholestérolémie, diabète et hypertension artérielle. L’obésité, notamment dans sa forme androïde, contribue également, par son impact sur l’insulino-sensibilité et l’inflammation, au surcroît de risque vasculaire. Une alimentation peu calorique, contrôlée en acides gras saturés et en sucres d’absorption rapide, ainsi que la pratique régulière d’une l’activité physique, jouent un rôle majeur dans la prise en charge des facteurs de risque. Au cours des dernières décennies, les habitudes alimentaires ont évolué dans le sens d’une consommation croissante de produits sucrés. L’impact sur la santé de cette évolution fait actuellement l’objet de préoccupations dans la communauté scientifique et médicale. Plus particulièrement, cet article propose une revue des connaissances sur les relations entre la consommation de boissons sucrées et la survenue des affections métaboliques et cardiovasculaires.
Évolution des consommations de boissons sucrées et des maladies cardiométaboliques Les boissons sucrées forment un ensemble large de produits, comprenant les boissons rafraîchissantes gazeuses, plates, édulcorées, aromatisées, colas, jus de fruits, nectars et sirops. Les sucres contenus dans ces boissons sont d’origine naturelle (saccharose, fructose) ou ajoutés pendant la fabrication (sirop de glucose, sirop de glucose-fructose). Le fructose est particulièrement prisé dans l’industrie alimentaire en raison de son pouvoir sucrant supérieur à celui de glucose et du saccharose (tableau I). Au début des années 1970, en Amérique du Nord notamment, le sirop de glucose-fructose (encore appelé isoglucose ou sirop de glucose à haute teneur en fructose) est apparu sur le marché. Il possède un pouvoir sucrant équivalent à celui du saccharose et sert à la confection de pâtisseries industrielles en raison de ses propriétés physicochimiques
Cardiologie/Maladies me´ taboliques/ Sante´ publique
favorables lors de la cuisson. L’isoglucose est très largement utilisé aux États-Unis pour sucrer les boissons (sodas), alors qu’en Europe son utilisation est limitée par des quotas.
États-Unis Depuis le milieu des années 1970 (figure 1), la prévalence de l’obésité et du diabète a considérablement augmenté aux États-Unis [1–4]. Cette progression affecte toute la population, mais elle est particulièrement alarmante chez les enfants [5]. Dans la tranche d’âge 12–19 ans, la prévalence de l’obésité est passée de 6,1 % en 1971–1974 à 17,6 % en 2003–2006. Pendant la même période, la consommation de sirop d’isoglucose a connu une augmentation spectaculaire. Plus précisément, les apports en sucre dans les aliments sont restés relativement stables, alors que la consommation de sucre par le biais de boissons a très nettement augmenté [6]. De même, la consommation du lait a-t-elle considérablement diminué aux dépens de celles des boissons sucrées, ce qui témoigne de changements profonds dans les pratiques alimentaires [7]. Récemment, la mise en évidence des progressions parallèles de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées a attiré l’attention de la communauté scientifique sur la possibilité d’une relation entre ces deux tendances [8].
Mise au point
Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires
En France Depuis 40 ans, la consommation alimentaire est caractérisée par l’utilisation de plus en plus fréquente des produits transformés aux dépens des produits bruts. En 2007, près de 80 % des produits alimentaires mis sur le marché subissaient une transformation industrielle. Plus particulièrement, la consommation de produits sucrés (figure 2), boissons incluses, n’a cessé d’augmenter dans les dernières décennies [9]. En 2009, les sucres et édulcorants représentaient environ 10 % des apports énergétiques [10]. Selon l’Insee, les quantités de boissons rafraîchissantes achetées en France sont passées de 39 litres par an en
Tableau I
Nom
Source alimentaire
Pouvoir sucrant
kcal/g
Sucre de table, confiseries, desserts
100
4
Lactose
Laits et produits laitiers
30
4
Maltose
Confiseries, confitures, bière, ketchup, patates douces
43
4
Glucose
Pain, biscuits, sauces, boissons de l’effort
70
4
Fructose
Boissons, glaces, biscuits, confitures
110–120
4
Sirop de glucose
Pâtisseries, confiseries, glaces, ketchup
27 à 55
4
Sirop de fructose
Peu utilisé en Europe
90 ou 100
4
Saccharose
tome 40 > n810 > octobre 2011
911
Principales sources de sucre
J Dallongeville, B Charbonnel, J-P Desprès
2004 1990
Jus de fruits et nectars Fruits Pain, pâsseries, céréales pour le pet déjeuner Boissons rafraîchissantes, sirops
Figure 1 Laits et produits laiers Sucre, confitures, miel, chocolat et confisseries 0
200
400
600
1990 à 58 litres en 2007. L’enquête nationale INCA2, réalisée en 2006 et 2007 sous l’égide de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’alimentation (Afssa, aujourd’hui Anses), montre des évolutions comparables. Dans ce travail, représentatif de la population française, les jeunes sont les principaux consommateurs de boissons sucrées ; plus de 90 % des sujets âgés de 3 à 17 ans (garçons et filles) et des jeunes hommes âgés de 18 à 34 ans déclarent prendre une boisson sucrée au moins une fois par semaine. En moyenne, les consommateurs déclarent en absorber 200–250 mL par jour [11]. Enfin, les boissons sucrées représentent 21 à 23 % des apports hydriques contre 52 à 56 % pour l’eau chez les enfants et les adolescents âgés de 3 à 17 ans [12]. Si les indicateurs de surveillance épidémiologique des cardiopathies ischémiques et des principaux facteurs de risque cardio-
35 Obésité Diabète
prévalence
30 25 20 15 10 5 0 60-62
70-75
76-80
88-94
99-00
01-02
03-04
Année de l'enquête
Figure 2
912
Évolution de la prévalence de l’obésité et du diabète aux ÉtatsUnis depuis 1960 (Enquêtes NHANES). D’après Gregg EW et al. JAMA 2005, Gregg EW et al. Diabetes Care 2004, Cowie CC Diab Care 2006, Flegal KM et al JAMA 2002
800
1000
1200
Évolution des apports en produits sucrés entre 1990 et 2004 en France. D’après l’Agence française sécurité sanitaire de l’alimentation
vasculaire évoluent favorablement en France (à l’exception du tabagisme chez les jeunes femmes), cette tendance n’est pas vérifiée pour l’obésité et le surpoids. Ainsi, la prévalence du surpoids est passée de 3 % chez les enfants en 1960 à 14,5 % en 2006–2007 [13–15]. Dans l’enquête OBEPI, réalisée tous les trois ans depuis 1997, la prévalence a doublé chez les jeunes adultes (15–24 ans), passant de 2 % en 1997 à 4 % en 2009 ; pour l’ensemble de la population, les valeurs sont passées de 9 % en 1997 à 15 % en 2009. Ainsi, l’augmentation de la consommation de produits sucrés est constante et régulière depuis plusieurs décennies en France et, comme en Amérique du Nord, cette progression s’accompagne d’une augmentation parallèle de la prévalence de l’obésité.
Boissons sucrées et diabète de type 2 L’observation clinique met en évidence un rôle délétère possible de la consommation excessive de sucre sur le bilan lipidique et la glycémie. Les habitudes alimentaires caractérisées par des apports en sucre importants s’accompagnent à terme d’une élévation des taux de triglycérides plasmatiques et de la baisse du HDL-cholestérol [16]. De même, la consommation importante de sucre provoque une excursion glycémique qui, lorsqu’elle est importante, répétée et durable, conduit à un épuisement des cellules pancréatiques et au diabète [17]. Dans le même registre, plusieurs enquêtes épidémiologiques ont rapporté des liens statistiques – à l’échelle de la population – entre la consommation de boissons sucrées et le risque de diabète de type 2 [8,18]. L’étude des infirmières américaines (Nurses’ Health Study II) montre que le risque de diabète augmente de 83 % chez les femmes qui consomment au moins une boisson sucrée par jour par rapport à celles qui consomment moins d’une boisson sucrée par mois [19]. La cohorte des femmes afro-américaines (Black Women’s Health) met en évidence un surrisque de diabète de 24 %, après les ajustements statistiques sur les facteurs de confusion, chez les femmes qui consomment au moins deux boissons sucrées par tome 40 > n810 > octobre 2011
Boissons sucrées, poids corporel et obésité Plusieurs enquêtes épidémiologiques rapportent des relations statistiques entre la consommation excessive de boissons sucrées et le poids corporel, ou leurs variations concomitantes dans le temps [22,23]. Ainsi, dans la cohorte des infirmières américaines, les femmes dont la consommation de boissons sucrées augmente au cours des huit années de suivi voient leur poids augmenter plus fortement que celui des participantes qui maintiennent des apports constants ou qui les réduisent [19]. Des résultats similaires sont rapportés chez des enfants suivis pendant 19 mois où les différences de consommation de boissons sucrées entre le début et la fin de l’étude sont corrélées positivement à l’évolution de la prévalence de l’obésité [24] ; pour chaque boisson supplémentaire le risque d’obésité augmente de 60 % (p = 0,002). Les observations épidémiologiques sont complétées par des essais d’intervention nutritionnelle visant à évaluer les effets métaboliques du sevrage ou d’une réduction des apports chez les consommateurs réguliers de boissons sucrées. Dans ces essais contrôlés, la substitution des boissons sucrées par des boissons non caloriques s’accompagne chez des adolescents en surcharge pondérale âgés de 13 à 18 ans d’une diminution significative de l’indice de masse corporelle [25]. De même, l’application dans des écoles d’un programme d’éducation nutritionnelle visant à réduire la consommation de boissons sucrées des enfants a limité l’accroissement de la prévalence de l’obésité infantile observée dans les écoles témoins [26].
Consommation de boissons sucrées et régulation des apports caloriques Les mécanismes permettant de relier la consommation de boissons sucrées au surpoids ont fait l’objet de nombreuses investigations [27–30]. Plusieurs hypothèses sont évoquées, mais la principale concerne l’altération des mécanismes de compensation des apports énergétiques quotidiens après une charge calorique liquide. Ainsi, Tordoff et al. ont étudié l’effet d’un apport calorique liquide maintenu pendant trois semaines, sur le bilan énergétique quotidien et le poids corporel de sujets tome 40 > n810 > octobre 2011
en bonne santé apparente [27]. Les résultats montrent que l’introduction dans l’alimentation habituelle de 500 Kcal par jour sous la forme de boissons sucrées n’est pas complètement compensée par une diminution de la consommation des aliments « solides ». Au terme de l’étude, ce déséquilibre se traduit par un bilan énergétique positif et une augmentation du poids corporel. De la même façon, Raben et al. ont montré que la consommation de boissons sucrées (2 g/kg de poids corporel) pendant dix semaines s’accompagne d’un bilan énergétique positif (+ 1600 kj/jour), ainsi que d’un gain de poids (+ 1,6 kg) et de tissu adipeux (+ 1,3 kg) [28]. Enfin, dans un travail comparant directement les effets de charges isocaloriques liquide et solide sur le bilan énergétique quotidien, DiMeglio DP et Mattes RD ont démontré que la réduction compensatoire des apports alimentaires quotidiens était moins marquée après la charge calorique liquide que solide [30]. Ces dernières observations tendent à prouver que les apports énergétiques véhiculés par les liquides sont moins efficacement régulés que ceux d’une alimentation solide, probablement en raison d’une moindre stimulation de la satiété. L’ensemble des données, provenant d’enquêtes descriptives transversales et longitudinales, ou d’interventions nutritionnelles dans des conditions expérimentales contrôlées sont synthétisés dans la méta-analyse de Vartanian et al. [31]. Les résultats montrent des corrélations plus marquées entre la consommation de boissons sucrées et les apports caloriques qu’entre la consommation de boissons sucrées et le poids (tableau II). Cependant, quel que soit le schéma expérimental, les résultats sont homogènes et statistiquement significatifs. Enfin, les études d’intervention conduites dans des conditions contrôlées mettent en évidence une relation causale entre la consommation de boissons sucrées et l’évolution du poids ; plus particulièrement, la réduction des apports se traduit par une perte de poids. Ces résultats indiquent que la surcharge calorique accompagnant la consommation de boissons caloriques est directement responsable du gain poids.
Mise au point
jour par rapport au non-consommatrices [20]. Enfin, dans une étude prospective réalisée en Asie (Singapour Health Chinese Study) portant sur 44 000 sujets, la relation entre la consommation de boissons sucrées et le risque de diabète devenait statistiquement significative uniquement chez les sujets ayant pris du poids pendant le suivi de cinq ans [21]. Ces observations cliniques et épidémiologiques mettent clairement en évidence la possibilité d’un surrisque de diabète chez les consommateurs de boissons sucrées [18]. Cependant, les modalités précises de cette relation – en termes de quantité de sucre ingérée, de fréquence de consommation ou de susceptibilité individuelle – restent encore à préciser.
Cardiologie/Maladies me´ taboliques/ Sante´ publique
Boissons sucrées et risque cardiovasculaire Le syndrome métabolique est défini par l’agrégation chez un même individu de plusieurs traits « cardiométaboliques » parmi le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie, l’hypoalphalipoprotéinémie et l’obésité abdominale. Le risque vasculaire croît proportionnellement au nombre de ces affections métaboliques. Dans la cohorte Framingham, la consommation d’une ou plusieurs boissons sucrées par jour est associée à chaque composante individuelle et au développement du syndrome métabolique [32]. Ces observations expliquent certainement l’augmentation de 35 % du risque coronaire observée chez des femmes consommant au moins deux boissons sucrées par jour par rapport aux non-consommatrices dans l’enquête des infirmières américaines [33].
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Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires
J Dallongeville, B Charbonnel, J-P Desprès
Tableau II Relation entre la consommation de boissons sucrées, les apports caloriques et le poids Enquêtes transversales
Enquêtes longitudinales
Études Cliniques
Ensemble
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
Sodas sucrés
0,23 (0,21–0,24)
7
0,24 (0,23–0,26)
4
0,33 (0,23–0,42)
4
0,24 (0,23–0,25)
16
Autres boissons sucrées
0,06 (0,05–0,07)
5
0,38 (0,21–0,53)
1
0,10 (0,00–0,20)
8
0,06 (0,05–0,08)
16
Sodas sucrés
0,04 (0,03–0,05)
10
0,13 (0,11–0,14)
7
0,15 (0,04–0,25)
4
0,09 (0,08–0,10)
19
Autres boissons sucrées
0,07 (0,04–0,09)
8
0,03 (0,01–0,04)
3
0,27 (0,21–0,34)
3
0,05 (0,04–0,06)
14
Apports caloriques
Prise de poids
D’après Vartanian LR et al. (Am. J. Public. Health 2007; 97:667–75) ; Enquêtes Transversales : corrélations en population ; Enquêtes longitudinales : corrélations les variations des consommations et les variations d’apports caloriques ou de poids au cours du temps ; Études cliniques : corrélations dans des conditions expérimentales contrôlées r (IC 95 %): coefÛcient de corrélation et intervalle de conÛance à 95 % ; Nb : nombre de publications ; Sodas sucrés : boissons gazeuses sucrées ; Autres boissons sucrées: boissons sucrées et édulcorées.
Conclusion L’accroissement parallèle de la prévalence de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées a attiré l’attention de la communauté scientifique et médicale sur de possibles relations entre ces tendances. Les résultats des enquêtes épidémiologiques et cliniques ont conforté ces doutes en objectivant la vraisemblance de relations entre la consommation excessive de boissons sucrées et le surpoids. Ces mêmes études ont mis en évidence des relations similaires avec le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires. Parallèlement, des travaux de physiologie ont montré que la charge calorique apportée par les boissons sucrées n’est pas complètement compensée par une diminution des apports énergétiques des repas subséquents. Ce défaut de compensation occasionne un déséquilibre du bilan énergétique et à terme un gain de poids. De plus, la consommation excessive et répétée de sucres simples provoque l’épuisement des cellules b pancréatiques
conduisant au long cours au diabète insulinoprive. Ainsi, les stratégies de prévention de l’obésité et des maladies cardiométaboliques doivent-elles non seulement prendre en compte le déficit d’activité physique, la qualité des acides gras de l’alimentation et l’équilibre énergétique, mais également la nature des sources d’apports caloriques et particulièrement les apports en boissons sucrées. Déclaration d’intérêts : Jean Dallongeville déclare avoir reçu des fonds de recherche, participé à des comités d’experts et présenté des conférences pour les laboratoires AstraZeneca, Danone, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis. Jean-Pierre Despré déclare avoir reçu des fonds de recherche, et participé à des comités d’experts et présenté des conférences pour les laboratoires Abbott Laboratory, AstraZeneca, Eli Lilly Canada, GlaxoSmithKline, Pfizer Canada Inc, Norvatis, Solvay Pharma, the Canadian Diabetes Association, and the Canadian Institutes of Health Research. Bernard Charbonnel a participé à des comités d’experts et donné des conférences pour les laboratoires Takeda, GlaxoSmithKline, Merck Sharpe & Dohme, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Roche, Sanofi-Aventis, Novartis.
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The observation of parallel increase in the prevalence of obesity and consumption of sweet beverages has drawn the attention of the scientific community on the possibility of a link between these tendencies at the population level. Clinical and epidemiological evidence support the possibility of a relationship between consumption of sweet beverages and the occurrence of obesity and diabetes. The precise mechanisms of these associations need further clarification. Nutritional education programs aiming at reducing sweet beverage intake in experimental schools have lowered the occurrence of obesity as compared to control schools. Energy intake via beverages is less efficiently regulated than energy from solid foods. Strategies for obesity and diabetes prevention should incorporate not only increasing physical activity, improving fatty acid quality of food items, but also reducing energy intake from beverages.
Points essentiels La progression parallèle de la prévalence de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées dans la population a attiré l’attention de la communauté scientifique sur la possibilité d’une relation entre ces deux tendances. Les observations cliniques et épidémiologiques mettent en évidence la possibilité d’un surrisque d’obésité et de diabète chez les consommateurs de boissons sucrées. Les modalités précises de cette relation – en termes de quantité de sucre ingérée, de fréquence de consommation ou de susceptibilité individuelle – restent encore à préciser. La mise en oeuvre dans certaines écoles de programmes d’éducation nutritionnelle visant à réduire la consommation de boissons sucrées des enfants a limité l’accroissement de la prévalence de l’obésité infantile observée dans les écoles témoins. Les apports énergétiques véhiculés par les liquides sont moins efficacement régulés que ceux d’une alimentation solide, probablement en raison d’une moindre stimulation de la satiété. Les stratégies de prévention de l’obésité et du diabète doivent prendre en compte le déficit d’activité physique, la qualité des acides gras de l’alimentation et l’équilibre énergétique, mais également la nature des sources d’apports caloriques et particulièrement les apports en boissons sucrées. tome 40 > n810 > octobre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.02.042
L
a prévention des maladies cardiovasculaires est fondée sur la prise en charge des facteurs de risque modifiables : tabagisme, hypercholestérolémie, diabète et hypertension artérielle. L’obésité, notamment dans sa forme androïde, contribue également, par son impact sur l’insulino-sensibilité et l’inflammation, au surcroît de risque vasculaire. Une alimentation peu calorique, contrôlée en acides gras saturés et en sucres d’absorption rapide, ainsi que la pratique régulière d’une l’activité physique, jouent un rôle majeur dans la prise en charge des facteurs de risque. Au cours des dernières décennies, les habitudes alimentaires ont évolué dans le sens d’une consommation croissante de produits sucrés. L’impact sur la santé de cette évolution fait actuellement l’objet de préoccupations dans la communauté scientifique et médicale. Plus particulièrement, cet article propose une revue des connaissances sur les relations entre la consommation de boissons sucrées et la survenue des affections métaboliques et cardiovasculaires.
Évolution des consommations de boissons sucrées et des maladies cardiométaboliques Les boissons sucrées forment un ensemble large de produits, comprenant les boissons rafraîchissantes gazeuses, plates, édulcorées, aromatisées, colas, jus de fruits, nectars et sirops. Les sucres contenus dans ces boissons sont d’origine naturelle (saccharose, fructose) ou ajoutés pendant la fabrication (sirop de glucose, sirop de glucose-fructose). Le fructose est particulièrement prisé dans l’industrie alimentaire en raison de son pouvoir sucrant supérieur à celui de glucose et du saccharose (tableau I). Au début des années 1970, en Amérique du Nord notamment, le sirop de glucose-fructose (encore appelé isoglucose ou sirop de glucose à haute teneur en fructose) est apparu sur le marché. Il possède un pouvoir sucrant équivalent à celui du saccharose et sert à la confection de pâtisseries industrielles en raison de ses propriétés physicochimiques
Cardiologie/Maladies me´ taboliques/ Sante´ publique
favorables lors de la cuisson. L’isoglucose est très largement utilisé aux États-Unis pour sucrer les boissons (sodas), alors qu’en Europe son utilisation est limitée par des quotas.
États-Unis Depuis le milieu des années 1970 (figure 1), la prévalence de l’obésité et du diabète a considérablement augmenté aux États-Unis [1–4]. Cette progression affecte toute la population, mais elle est particulièrement alarmante chez les enfants [5]. Dans la tranche d’âge 12–19 ans, la prévalence de l’obésité est passée de 6,1 % en 1971–1974 à 17,6 % en 2003–2006. Pendant la même période, la consommation de sirop d’isoglucose a connu une augmentation spectaculaire. Plus précisément, les apports en sucre dans les aliments sont restés relativement stables, alors que la consommation de sucre par le biais de boissons a très nettement augmenté [6]. De même, la consommation du lait a-t-elle considérablement diminué aux dépens de celles des boissons sucrées, ce qui témoigne de changements profonds dans les pratiques alimentaires [7]. Récemment, la mise en évidence des progressions parallèles de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées a attiré l’attention de la communauté scientifique sur la possibilité d’une relation entre ces deux tendances [8].
Mise au point
Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires
En France Depuis 40 ans, la consommation alimentaire est caractérisée par l’utilisation de plus en plus fréquente des produits transformés aux dépens des produits bruts. En 2007, près de 80 % des produits alimentaires mis sur le marché subissaient une transformation industrielle. Plus particulièrement, la consommation de produits sucrés (figure 2), boissons incluses, n’a cessé d’augmenter dans les dernières décennies [9]. En 2009, les sucres et édulcorants représentaient environ 10 % des apports énergétiques [10]. Selon l’Insee, les quantités de boissons rafraîchissantes achetées en France sont passées de 39 litres par an en
Tableau I
Nom
Source alimentaire
Pouvoir sucrant
kcal/g
Sucre de table, confiseries, desserts
100
4
Lactose
Laits et produits laitiers
30
4
Maltose
Confiseries, confitures, bière, ketchup, patates douces
43
4
Glucose
Pain, biscuits, sauces, boissons de l’effort
70
4
Fructose
Boissons, glaces, biscuits, confitures
110–120
4
Sirop de glucose
Pâtisseries, confiseries, glaces, ketchup
27 à 55
4
Sirop de fructose
Peu utilisé en Europe
90 ou 100
4
Saccharose
tome 40 > n810 > octobre 2011
911
Principales sources de sucre
J Dallongeville, B Charbonnel, J-P Desprès
2004 1990
Jus de fruits et nectars Fruits Pain, pâsseries, céréales pour le pet déjeuner Boissons rafraîchissantes, sirops
Figure 1 Laits et produits laiers Sucre, confitures, miel, chocolat et confisseries 0
200
400
600
1990 à 58 litres en 2007. L’enquête nationale INCA2, réalisée en 2006 et 2007 sous l’égide de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’alimentation (Afssa, aujourd’hui Anses), montre des évolutions comparables. Dans ce travail, représentatif de la population française, les jeunes sont les principaux consommateurs de boissons sucrées ; plus de 90 % des sujets âgés de 3 à 17 ans (garçons et filles) et des jeunes hommes âgés de 18 à 34 ans déclarent prendre une boisson sucrée au moins une fois par semaine. En moyenne, les consommateurs déclarent en absorber 200–250 mL par jour [11]. Enfin, les boissons sucrées représentent 21 à 23 % des apports hydriques contre 52 à 56 % pour l’eau chez les enfants et les adolescents âgés de 3 à 17 ans [12]. Si les indicateurs de surveillance épidémiologique des cardiopathies ischémiques et des principaux facteurs de risque cardio-
35 Obésité Diabète
prévalence
30 25 20 15 10 5 0 60-62
70-75
76-80
88-94
99-00
01-02
03-04
Année de l'enquête
Figure 2
912
Évolution de la prévalence de l’obésité et du diabète aux ÉtatsUnis depuis 1960 (Enquêtes NHANES). D’après Gregg EW et al. JAMA 2005, Gregg EW et al. Diabetes Care 2004, Cowie CC Diab Care 2006, Flegal KM et al JAMA 2002
800
1000
1200
Évolution des apports en produits sucrés entre 1990 et 2004 en France. D’après l’Agence française sécurité sanitaire de l’alimentation
vasculaire évoluent favorablement en France (à l’exception du tabagisme chez les jeunes femmes), cette tendance n’est pas vérifiée pour l’obésité et le surpoids. Ainsi, la prévalence du surpoids est passée de 3 % chez les enfants en 1960 à 14,5 % en 2006–2007 [13–15]. Dans l’enquête OBEPI, réalisée tous les trois ans depuis 1997, la prévalence a doublé chez les jeunes adultes (15–24 ans), passant de 2 % en 1997 à 4 % en 2009 ; pour l’ensemble de la population, les valeurs sont passées de 9 % en 1997 à 15 % en 2009. Ainsi, l’augmentation de la consommation de produits sucrés est constante et régulière depuis plusieurs décennies en France et, comme en Amérique du Nord, cette progression s’accompagne d’une augmentation parallèle de la prévalence de l’obésité.
Boissons sucrées et diabète de type 2 L’observation clinique met en évidence un rôle délétère possible de la consommation excessive de sucre sur le bilan lipidique et la glycémie. Les habitudes alimentaires caractérisées par des apports en sucre importants s’accompagnent à terme d’une élévation des taux de triglycérides plasmatiques et de la baisse du HDL-cholestérol [16]. De même, la consommation importante de sucre provoque une excursion glycémique qui, lorsqu’elle est importante, répétée et durable, conduit à un épuisement des cellules pancréatiques et au diabète [17]. Dans le même registre, plusieurs enquêtes épidémiologiques ont rapporté des liens statistiques – à l’échelle de la population – entre la consommation de boissons sucrées et le risque de diabète de type 2 [8,18]. L’étude des infirmières américaines (Nurses’ Health Study II) montre que le risque de diabète augmente de 83 % chez les femmes qui consomment au moins une boisson sucrée par jour par rapport à celles qui consomment moins d’une boisson sucrée par mois [19]. La cohorte des femmes afro-américaines (Black Women’s Health) met en évidence un surrisque de diabète de 24 %, après les ajustements statistiques sur les facteurs de confusion, chez les femmes qui consomment au moins deux boissons sucrées par tome 40 > n810 > octobre 2011
Boissons sucrées, poids corporel et obésité Plusieurs enquêtes épidémiologiques rapportent des relations statistiques entre la consommation excessive de boissons sucrées et le poids corporel, ou leurs variations concomitantes dans le temps [22,23]. Ainsi, dans la cohorte des infirmières américaines, les femmes dont la consommation de boissons sucrées augmente au cours des huit années de suivi voient leur poids augmenter plus fortement que celui des participantes qui maintiennent des apports constants ou qui les réduisent [19]. Des résultats similaires sont rapportés chez des enfants suivis pendant 19 mois où les différences de consommation de boissons sucrées entre le début et la fin de l’étude sont corrélées positivement à l’évolution de la prévalence de l’obésité [24] ; pour chaque boisson supplémentaire le risque d’obésité augmente de 60 % (p = 0,002). Les observations épidémiologiques sont complétées par des essais d’intervention nutritionnelle visant à évaluer les effets métaboliques du sevrage ou d’une réduction des apports chez les consommateurs réguliers de boissons sucrées. Dans ces essais contrôlés, la substitution des boissons sucrées par des boissons non caloriques s’accompagne chez des adolescents en surcharge pondérale âgés de 13 à 18 ans d’une diminution significative de l’indice de masse corporelle [25]. De même, l’application dans des écoles d’un programme d’éducation nutritionnelle visant à réduire la consommation de boissons sucrées des enfants a limité l’accroissement de la prévalence de l’obésité infantile observée dans les écoles témoins [26].
Consommation de boissons sucrées et régulation des apports caloriques Les mécanismes permettant de relier la consommation de boissons sucrées au surpoids ont fait l’objet de nombreuses investigations [27–30]. Plusieurs hypothèses sont évoquées, mais la principale concerne l’altération des mécanismes de compensation des apports énergétiques quotidiens après une charge calorique liquide. Ainsi, Tordoff et al. ont étudié l’effet d’un apport calorique liquide maintenu pendant trois semaines, sur le bilan énergétique quotidien et le poids corporel de sujets tome 40 > n810 > octobre 2011
en bonne santé apparente [27]. Les résultats montrent que l’introduction dans l’alimentation habituelle de 500 Kcal par jour sous la forme de boissons sucrées n’est pas complètement compensée par une diminution de la consommation des aliments « solides ». Au terme de l’étude, ce déséquilibre se traduit par un bilan énergétique positif et une augmentation du poids corporel. De la même façon, Raben et al. ont montré que la consommation de boissons sucrées (2 g/kg de poids corporel) pendant dix semaines s’accompagne d’un bilan énergétique positif (+ 1600 kj/jour), ainsi que d’un gain de poids (+ 1,6 kg) et de tissu adipeux (+ 1,3 kg) [28]. Enfin, dans un travail comparant directement les effets de charges isocaloriques liquide et solide sur le bilan énergétique quotidien, DiMeglio DP et Mattes RD ont démontré que la réduction compensatoire des apports alimentaires quotidiens était moins marquée après la charge calorique liquide que solide [30]. Ces dernières observations tendent à prouver que les apports énergétiques véhiculés par les liquides sont moins efficacement régulés que ceux d’une alimentation solide, probablement en raison d’une moindre stimulation de la satiété. L’ensemble des données, provenant d’enquêtes descriptives transversales et longitudinales, ou d’interventions nutritionnelles dans des conditions expérimentales contrôlées sont synthétisés dans la méta-analyse de Vartanian et al. [31]. Les résultats montrent des corrélations plus marquées entre la consommation de boissons sucrées et les apports caloriques qu’entre la consommation de boissons sucrées et le poids (tableau II). Cependant, quel que soit le schéma expérimental, les résultats sont homogènes et statistiquement significatifs. Enfin, les études d’intervention conduites dans des conditions contrôlées mettent en évidence une relation causale entre la consommation de boissons sucrées et l’évolution du poids ; plus particulièrement, la réduction des apports se traduit par une perte de poids. Ces résultats indiquent que la surcharge calorique accompagnant la consommation de boissons caloriques est directement responsable du gain poids.
Mise au point
jour par rapport au non-consommatrices [20]. Enfin, dans une étude prospective réalisée en Asie (Singapour Health Chinese Study) portant sur 44 000 sujets, la relation entre la consommation de boissons sucrées et le risque de diabète devenait statistiquement significative uniquement chez les sujets ayant pris du poids pendant le suivi de cinq ans [21]. Ces observations cliniques et épidémiologiques mettent clairement en évidence la possibilité d’un surrisque de diabète chez les consommateurs de boissons sucrées [18]. Cependant, les modalités précises de cette relation – en termes de quantité de sucre ingérée, de fréquence de consommation ou de susceptibilité individuelle – restent encore à préciser.
Cardiologie/Maladies me´ taboliques/ Sante´ publique
Boissons sucrées et risque cardiovasculaire Le syndrome métabolique est défini par l’agrégation chez un même individu de plusieurs traits « cardiométaboliques » parmi le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie, l’hypoalphalipoprotéinémie et l’obésité abdominale. Le risque vasculaire croît proportionnellement au nombre de ces affections métaboliques. Dans la cohorte Framingham, la consommation d’une ou plusieurs boissons sucrées par jour est associée à chaque composante individuelle et au développement du syndrome métabolique [32]. Ces observations expliquent certainement l’augmentation de 35 % du risque coronaire observée chez des femmes consommant au moins deux boissons sucrées par jour par rapport aux non-consommatrices dans l’enquête des infirmières américaines [33].
913
Les boissons sucrées, une cible méconnue pour la prévention des maladies cardiovasculaires
J Dallongeville, B Charbonnel, J-P Desprès
Tableau II Relation entre la consommation de boissons sucrées, les apports caloriques et le poids Enquêtes transversales
Enquêtes longitudinales
Études Cliniques
Ensemble
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
r (IC 95 %)
Nb
Sodas sucrés
0,23 (0,21–0,24)
7
0,24 (0,23–0,26)
4
0,33 (0,23–0,42)
4
0,24 (0,23–0,25)
16
Autres boissons sucrées
0,06 (0,05–0,07)
5
0,38 (0,21–0,53)
1
0,10 (0,00–0,20)
8
0,06 (0,05–0,08)
16
Sodas sucrés
0,04 (0,03–0,05)
10
0,13 (0,11–0,14)
7
0,15 (0,04–0,25)
4
0,09 (0,08–0,10)
19
Autres boissons sucrées
0,07 (0,04–0,09)
8
0,03 (0,01–0,04)
3
0,27 (0,21–0,34)
3
0,05 (0,04–0,06)
14
Apports caloriques
Prise de poids
D’après Vartanian LR et al. (Am. J. Public. Health 2007; 97:667–75) ; Enquêtes Transversales : corrélations en population ; Enquêtes longitudinales : corrélations les variations des consommations et les variations d’apports caloriques ou de poids au cours du temps ; Études cliniques : corrélations dans des conditions expérimentales contrôlées r (IC 95 %): coefÛcient de corrélation et intervalle de conÛance à 95 % ; Nb : nombre de publications ; Sodas sucrés : boissons gazeuses sucrées ; Autres boissons sucrées: boissons sucrées et édulcorées.
Conclusion L’accroissement parallèle de la prévalence de l’obésité et de la consommation de boissons sucrées a attiré l’attention de la communauté scientifique et médicale sur de possibles relations entre ces tendances. Les résultats des enquêtes épidémiologiques et cliniques ont conforté ces doutes en objectivant la vraisemblance de relations entre la consommation excessive de boissons sucrées et le surpoids. Ces mêmes études ont mis en évidence des relations similaires avec le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires. Parallèlement, des travaux de physiologie ont montré que la charge calorique apportée par les boissons sucrées n’est pas complètement compensée par une diminution des apports énergétiques des repas subséquents. Ce défaut de compensation occasionne un déséquilibre du bilan énergétique et à terme un gain de poids. De plus, la consommation excessive et répétée de sucres simples provoque l’épuisement des cellules b pancréatiques
conduisant au long cours au diabète insulinoprive. Ainsi, les stratégies de prévention de l’obésité et des maladies cardiométaboliques doivent-elles non seulement prendre en compte le déficit d’activité physique, la qualité des acides gras de l’alimentation et l’équilibre énergétique, mais également la nature des sources d’apports caloriques et particulièrement les apports en boissons sucrées. Déclaration d’intérêts : Jean Dallongeville déclare avoir reçu des fonds de recherche, participé à des comités d’experts et présenté des conférences pour les laboratoires AstraZeneca, Danone, Merck Sharpe & Dohme, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis. Jean-Pierre Despré déclare avoir reçu des fonds de recherche, et participé à des comités d’experts et présenté des conférences pour les laboratoires Abbott Laboratory, AstraZeneca, Eli Lilly Canada, GlaxoSmithKline, Pfizer Canada Inc, Norvatis, Solvay Pharma, the Canadian Diabetes Association, and the Canadian Institutes of Health Research. Bernard Charbonnel a participé à des comités d’experts et donné des conférences pour les laboratoires Takeda, GlaxoSmithKline, Merck Sharpe & Dohme, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Roche, Sanofi-Aventis, Novartis.
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