Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos



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Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos C. Taleb, P. Liverneaux El tratamiento de las lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos es difícil. A pesar de los progresos constantes en la precisión del diagnóstico, las técnicas de sutura y los protocolos de rehabilitación funcional, no existe un consenso sobre su reparación. Sin embargo, la mayoría de los autores admiten algunas reglas, como el tratamiento urgente y la movilización precoz. En cambio, otros son objeto de discusión, como la elección de la vía de acceso, del hilo y de la técnica de sutura o del protocolo de rehabilitación. En este artículo se revisan las distintas técnicas y alternativas posibles. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tendones flexores; Kleinert; Duran; Strickland; Tsuge; Kessler; Tang

Plan ■

Rese˜ na anatómica Anatomía descriptiva Nutrición tendinosa Sistema de polea

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Fisiología de la cicatrización tendinosa

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Principios generales de reparación de los tendones flexores

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Lesiones tendinosas en la zona 1

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Lesiones tendinosas en la zona 2

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Lesiones tendinosas en las zonas 3-4-5

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Rehabilitación postoperatoria

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Conclusión

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 Rese˜ na anatómica Anatomía descriptiva El aparato flexor extrínseco de la mano consta de tres cuerpos musculares situados en el antebrazo: el flexor profundo, el flexor superficial y el flexor largo del pulgar [1] . El flexor profundo se inserta en el cúbito y en la membrana interósea. Se divide en dos vientres musculares, uno para el índice y otro para los tres radios cubitales, por lo que interviene en la independencia de la pinza pulgar-índice. El flexor superficial se inserta mediante dos vientres musculares en el epicóndilo medial y el radio. Estos dos vientres se unen mediante una arcada fibrosa en el tercio medio del antebrazo. El flexor largo del pulgar se inserta siempre en la cara palmar del tercio EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 8 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)80744-6

proximal del radio y de la membrana interósea, y en ocasiones en la apófisis coronoides mediante una inserción accesoria. Estos tres cuerpos musculares movilizan nueve tendones: dos para cada dedo largo (profundo y superficial) y uno para el pulgar. La inervación procede de los nervios mediano y cubital: el nervio mediano para los flexores superficiales, los flexores profundos del índice, del corazón y del flexor largo del pulgar, y el nervio cubital para nique. Exislos flexores profundos del anular y del me˜ ten variaciones anatómicas: conexiones intertendinosas, músculos tendinosos supernumerarios (músculo de Gantzer), ausencia de flexor superficial del 5.◦ radio [2, 3] . La ausencia congénita del flexor superficial plantea un problema práctico durante la sección del flexor profundo del 5.◦ radio: un fracaso de reparación del tendón flexor profundo impide cualquier flexión activa. La estructura anatómica del aparato flexor varía desde su inserción distal hasta su inserción proximal. Verdan y Michon han propuesto una clasificación topográfica (Fig. 1) en cinco zonas anatómicas y terapéuticas [4] . La zona 1 corresponde a la inserción distal del flexor profundo. Es extratecal y sólo contiene un tendón. La zona 2 corresponde al canal digital. Es intratecal y contiene los dos tendones flexores superficial y profundo. Es una zona crucial, porque está poco vascularizada. El tendón del flexor profundo pasa a través de las dos bandeletas del tendón del flexor superficial en una zona denominada quiasma de Camper. La zona 3 corresponde al paso de los tendones flexores en la palma de la mano. A ese nivel se encuentran los músculos lumbricales, que se extienden desde la cara radial de los tendones flexores hasta el aparato extensor. La zona 4 corresponde al túnel carpiano. Los nueve tendones flexores, intra y extrasinoviales, están dispuestos en tres capas:

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Zona 1

Zona 2

Zona T 1

Zona 3

Zona T 2 Zona T 3 Zona T 4

Zona T 5

Zona 4

Zona 5

Figura 1. Clasificación topográfica de Verdan. Las reparaciones tendinosas son más difíciles en la zona 2, que está mal vascularizada y es exigua.

• superficial, por la que discurren los tendones flexores superficiales del corazón y del anular; • intermedia, por la que discurren los tendones de los nique; flexores superficiales del índice y del me˜ • profunda, por la que discurren los tendones flexores profundos y el flexor largo del pulgar. La zona 5 en el antebrazo corresponde a la unión miotendinosa. Se debe recordar que la zona 2 («tierra de nadie» de Bunnell) es la más complicada de reparar, debido, por una parte, a su escasa vascularización, que puede dar lugar a no volumen, que rupturas y, por otra parte, a su peque˜ puede provocar adherencias.

Figura 2. Representación esquemática de las vainas tendinosas. Obsérvese la prolongación de las vainas digitales del pulgar y del me˜ nique hasta la mu˜ neca. La comunicación de estas dos vainas al nivel carpiano explica los cuadros de flemones en reloj de arena. 1. Vaina tendinosa (abierta); 2. tendón del flexor profundo (flexor digitorum profundus); 3. tendón del flexor superficial (flexor digitorum superficialis); 4. vaina tendinosa alrededor del flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus); 5. tendón del flexor radial del carpo (flexor carpi radialis); 6. tendón del flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus); 7. vaina tendinosa digital; 8. vaina tendinosa común; 9. tendón de los flexores superficial y profundo de los dedos.

Nutrición tendinosa La nutrición tendinosa procede de dos fuentes: el líquido sinovial que circula por la vaina digital y el sistema microvascular de los vínculos. Las vainas digitales rodean los tendones flexores de los tres dedos centrales desde la articulación interfalángica distal hasta la zona del pliegue palmar distal (Fig. 2). Al nique, la vaina se extiende desde nivel del pulgar y del me˜ neca. la articulación interfalángica (distal) hasta la mu˜ Estas dos vainas radial y cubital pueden comunicarse y dar lugar a los flemones en reloj de arena. Cada vaina está constituida por una lámina visceral y otra parietal, lo que crea un espacio virtual de nutrición y de deslizamiento. De forma parecida a una jeringa y su émbolo, el desplazamiento de los tendones flexores profundo y superficial en el canal digital moviliza la circulación del líquido sinovial y favorece la nutrición tendinosa. Los vínculos, dos cortos y uno largo, se fijan a la cara dorsal del tendón flexor (Fig. 3). Los vínculos cortos están destinados uno a la inserción del flexor profundo y el otro a la del flexor superficial. El vínculo largo se extiende desde el flexor superficial al flexor profundo. La vascularización de los vínculos proviene de arterias retrotendinosas procedentes de las arterias colaterales digitales mediante arcadas anastomóticas metafisarias.

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Figura 3. Representación esquemática de las inserciones y de la vascularización tendinosas. Cada tendón recibe su vascularización de dos vínculos (uno corto y uno largo). FDS: flexor digitorum superficialis; FDP: flexor digitorum pronfundus. 1. Rama para el vínculo corto; 2. rama para el vínculo largo; 3. arteria digital común; 4. vínculo corto; 5. vínculo largo.

Entre los vínculos se encuentran zonas pauci o avasculares, sobre todo en la cara palmar del tendón.

Sistema de polea En la zona 2 durante su paso por el canal digital, los tendones flexores están apoyados sobre el esqueleto óseo por un sistema de poleas que se oponen al efecto de cuerda de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 4. Representación esquemática de las poleas digitales. Las poleas A2 y A4 se fijan al esqueleto óseo; son las más importantes mecánicamente.

arco durante la flexión de las cadenas digitales. Los dedos largos cuentan con cinco poleas anulares numeradas A1, A2, A3, A4 y A5, y tres poleas cruciformes numeradas C1, C2 y C3. El pulgar tiene tres, que son dos poleas anulares y una polea oblicua, numeradas T1, T2 y T3. Las poleas anulares son impares y se fijan en las placas palmares. Su papel mecánico es secundario, mientras que las poleas anulares son pares, se fijan al esqueleto óseo y poseen una acción primordial en el mantenimiento de los tendones durante el enrollamiento del dedo. Las poleas cruciformes permiten la acción coordinada de las poleas anulares por efecto acordeón durante los movimientos de flexión/extensión (Fig. 4).

 Fisiología de la cicatrización tendinosa La cicatrización tendinosa se descompone en dos procesos simultáneos: intrínseco y extrínseco. Cada uno de estos procesos evoluciona en tres fases solapadas sucesivas. Después de una fase de invasión macrofágica inflamatoria que dura varias horas, la fase de invasión fibroblástica de producción aleatoria de fibras de colágeno dura alrededor de 6 semanas. Después, la fase de reorganización fibrilar con maduración y diferenciación de la cicatriz en tejido tendinoso dura varios meses [5] . La cicatrización intrínseca garantiza la solidez de la supernones tendinosos y la ficie de sección entre los dos mu˜ técnica de reparación tendinosa debe respetarla. La cicatrización extrínseca puede evolucionar hacia la aparición de adherencias tendinosas en la vaina digital, y la técnica de reparación tendinosa debe ser hermética para evitarlas. Distintos factores exteriores influyen en la cicatrización tendinosa: el hilo utilizado para la reparación, el tipo de sutura y el tipo de movilización digital postoperatoria. Algunos agentes farmacológicos (5- fluorouracilo, factores de crecimiento VEGF, TGF, IGF1, etc.) y algunos factores físicos (campos eléctricos, ultrasonidos) tienen efectos beneficiosos sobre la cicatrización, pero su utilización clínica es escasa [6–9] .

 Principios generales de reparación de los tendones flexores Las lesiones de los tendones flexores de los dedos deben tratarse de forma urgente, idealmente en las 48 horas posteriores al traumatismo, para limitar los riesnón tendinoso proximal y los gos de retracción del mu˜ EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 5. Representación esquemática del bloqueo intratendinoso del hilo. El punto se denomina «apoyado»; cuando la hebra transversal pasa por delante de la hebra longitudinal, el tensado del hilo bloquea las fibras tendinosas e impide que la sutura se afloje.

riesgos infecciosos. La reparación debe ser lo bastante resistente para comenzar una rehabilitación precoz y respetar el principio de la reparación «todo en un tiempo con movilización precoz». La reparación debe ser lo menos voluminosa posible para evitar las adherencias intratecales y debe respetar la vascularización tendinosa con el fin de impedir el riesgo de ruptura tendinosa isquémica secundaria. Tres elementos principales intervienen en la calidad de la reparación tendinosa: el tipo de hilo utilizado, el número de hebras longitudinales intratendinosas, del que depende la solidez de la reparación, así como la hermeticidad de la sutura, de la que depende la calidad del deslizamiento de la reparación. El hilo ideal debe ser resistente, fácil de manipular y provocar la menor reacción tisular posible una vez colocado. Se utilizan distintos hilos en función de las costumbres del cirujano: reabsorbibles o no, trenzados o no, en bucle o no. Los más usados son el nailon (Ethilon), el polipropileno (Prolene) y el poliglicólido-trimetileno (PDS). El FiberWire, más reciente, es apreciado por su rugosidad, que proporcionaría un mejor anclaje intratendinoso. Sus detractores le critican que aumenta la fase inflamatoria de la cicatrización tendinosa y, por tanto, el riesgo de adherencias [10] . El diámetro del hilo depende de la zona tendinosa que se va a reparar, de la edad del paciente y del número de hebras utilizadas para la sutura. En el anteneca, en la mayoría de los casos se usa un brazo y la mu˜ hilo 3/0, mientras que en el canal digital se prefiere un 4/0. Un hilo 5/0, e incluso 6/0 se prefiere para la reparación de la vaina tendinosa o para la reparación del propio tennos. Cuanto mayor es el número de hebras dón en los ni˜ intratendinosas, más puede disminuirse el diámetro del hilo. De este modo, una reparación con cuatro hebras intratendinosas de diámetro 4/0 es tan resistente como una reparación con dos hebras intratendinosas de diámetro 3/0 [11] . En la práctica, se utiliza preferentemente un hilo reabsorbible en bucle no trenzado de PDS 4/0 para las reparaciones en la zonas 2 y 3 en los adultos, cuya reabsorción se obtiene en 6-8 semanas [10] . Su solidez es suficiente para permitir una rehabilitación precoz [12] . En las zonas 4 y 5, es preferible usar un hilo reabsorbible no trenzado de PDS 3/0. Se han descrito muchos puntos para reparar las lesiones de los tendones flexores de los dedos. La resistencia de la reparación depende directamente del número de hebras intratendinosas y del modo en el que el punto se aprieta al nivel intratendinoso (Fig. 5). En un estudio reciente en el que se compararon distintas formas de realizar el punto de Kessler en las que se variaban el número de pasadas intratendinosas y el número de bloqueos intratendinosos, los resultados muestran claramente que la resistencia mecánica de la reparación aumenta cuando se incrementa el número de pasadas intratendinosas. En cambio, cuando el número de bloqueos intratendinosos es mayor,

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Figura 6. Representación esquemática de los principales puntos según Kessler (A), Strickland (B) y Tsuge (C). En los dos primeros casos, el nudo es intratendinoso; en el último caso, es extratendinoso. Para los dos primeros casos, las molestias durante el deslizamiento en la vaina son escasas, pero el nudo puede interferir con la cicatrización intrínseca.

no hay un aumento significativo de la resistencia mecánica [13] . Las técnicas más clásicas son (Fig. 6): • con dos hebras intratendinosas, el punto original de Kessler, el punto original de Tsuge, el punto de Bunnell; • con cuatro hebras intratendinosas, el punto doble de Kessler, el punto doble de Tsuge (Fig. 7), el punto de Strickland, el punto cruzado de MacLarney [14] y, más recientemente, el punto de «U-Tang» [15] ; • con seis hebras intratendinosas, el punto de Lim/Tsai [16] y el punto modificado de Tang «M-Tang» [17] . Dependiendo de si se escogen cuatro o seis hebras, se han descrito preferentemente dos puntos: el punto modificado de Tang «M-Tang» y el punto de MacLarney. El punto modificado de Tang, que sólo requiere dos hilos en bucle, permite obtener una resistencia elevada con seis hebras intratendinosas y un volumen moderado, con sólo dos nudos de bloqueo (Fig. 8). Se puede asociar al punto principal un afrontamiento de los bordes tendinosos mediante una sutura continua peritendinosa (Fig. 9). El punto descrito por MacLarney es un punto cruzado con cuatro hebras (Fig. 10). Suele tomarse como punto de referencia en los estudios comparativos con las nuevas técnicas de reparación tendinosa. Se trata de un punto cuadrado con cuatro hebras intratendinosas cruzadas que se fijan con un único nudo extra o intratendinoso. Aunque proporciona una resistencia mecánica importante, el cruzamiento de las hebras disminuye el deslizamiento y puede alterar el ajuste de la tensión de la reparación. Con independencia de cuál sea la técnica de reparación, el anclaje tendinoso del hilo debe respetar ciertas reglas: • debe estar a una distancia adecuada de la zona de sección tendinosa. Si está demasiado cerca, no engloba suficiente tejido tendinoso y si está demasiado lejos, un efecto acordeón puede hacer que la reparación sea demasiado voluminosa. La distancia de anclaje ideal es a 7-10 mm de la zona de sección [17] ; • la sutura debe quedar apretada, es decir, que las hebras longitudinales deben cruzar a las hebras transversales. El objetivo es limitar el deslizamiento del hilo en el interior del tendón por efecto de «hilo de cortar mantequilla»; • la tensión ejercida al apretar el nudo debe evitar nones que se cree una separación entre los dos mu˜

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Figura 7. Principio de la reparación tendinosa según Tsuge, con un hilo en bucle. La ventaja es que su escaso volumen permite duplicarlo o incluso triplicarlo.

Figura 8. Representación esquemática de distintos métodos de suturas peritendinosas por sutura continua simple (A), sutura continua bloqueada (B), sutura continua cruzada (C) y sutura cruzada bloqueada (D). La sutura peritendinosa garantiza la hermeticidad de la reparación tendinosa.

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Tipo I

Tipo II

Tipo III

Figura 11. Clasificación de las lesiones en «dedo de jersey» según Leddy y Packer. Cuanto más retraído está el mu˜ nón tendinoso, mayor es el riesgo de desvascularización y de fracaso de la reparación.

Figura 9. Principio de la reparación tendinosa según Tang modificado. La ventaja es que es posible utilizar seis hebras intratendinosas y dos nudos extratendinosos.

Figura 10. Principio de la reparación tendinosa según MacLarney. El cruzamiento de las hebras intratendinosas aumenta la estabilidad de la reparación tendinosa. El punto puede realizarse dos veces para aumentar la resistencia mecánica de la reparación. La reparación puede completarse con una sutura continua peritendinosa.

tendinosos, con un riesgo de que se debilite la cicatrización y la reparación. La tensión del apriete es difícil de evaluar de forma peroperatoria. Algunos trabajos han demostrado que se debía «sobretensar» la sutura un 10% respecto a la tensión ideal para compensar el tono muscular abolido por la anestesia y la posible distensión secundaria de la reparación [18, 19] . Para evitar este problema y conservar el tono muscular, algunos autores realizan la reparación con anestesia local pura, según la técnica de cirugía con el paciente completamente despierto o wide awake surgery [20] . En la práctica, se utiliza preferentemente un semipunto de Kessler apretado en un anclaje para las reparaciones EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

en la zona 1, un punto «M-Tang» para las reparaciones tendinosas en la zona 2 y un punto Tsuge doble para las reparaciones en las zonas 3, 4 y 5. El tratamiento de las lesiones de los tendones flexores depende de la zona anatómica afectada según la topografía propuesta por Verdan.

 Lesiones tendinosas en la zona 1 Las lesiones de los tendones flexores de los dedos en la zona 1 sólo afectan al flexor profundo, entre su inserción distal en la falange distal y la inserción distal del flexor superficial en la falange media (Fig. 11). Su pronóstico se considera mejor que el de las lesiones en la zona 2, sobre todo porque la interfalángica distal está poco implicada en el arco de movilidad global de la cadena digital [21, 22] . Dependiendo de que la lesión sea cerrada («dedo de jersey») o abierta, se pueden proponer distintas técnicas de reparación, equivalentes a una reinserción ósea. Se distinguen las reparaciones con fijación externa y las reparaciones con fijación interna. Bunnell, Jennings y Brunelli han descrito las tres técnicas principales con fijación externa. La técnica de pull-out (Fig. 12), descrita en 1940 por Bunnell [23] , ha sido la primera que se ha utilizado. Se trata de una sutura exteriorizada al nivel proximal y distal y apoyada sobre la placa ungueal, por lo que recibe el nombre de pull-out. Inicialmente, se trataba de un hilo de acero que nón proximal al mu˜ nón distal y que se pasaba desde el mu˜ se exteriorizaba tras su paso transóseo por la falange distal antes de apretarse sobre la placa ungueal directamente o mediante un botón de plástico. La sutura intratendinosa en cruceta permitía una buena sujeción tendinosa. Jennings modificó la técnica de pull-out de Bunnell [24] asociando un sistema de arpón al hilo metálico: el barbnón wire. La fijación por cruzamiento del hilo en el mu˜ tendinoso proximal se ha abandonado, sustituyéndola nón proximal. El hilo por un arpón que se apoya en el mu˜ fijado al arpón se exterioriza al nivel distal y se aprieta sobre la placa ungueal con una bola de plomo. Por último, Brunelli ha propuesto una técnica con exteriorización pulpar [25] . Este autor asocia a la fijación

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Figura 12. Representación esquemática de distintos métodos de reinserción tendinosa en la zona 1: por pull-out simple (A), pull-out y barbwire (B) y microanclaje (C). Se puede asociar una reparación con anclaje a un pull-out.

un afrontamiento de los bordes tendinosos mediante una sutura continua peritendinosa. Brunelli permite una movilización precoz activa. Estas técnicas por exteriorización de la fijación tienen como inconvenientes un riesgo infeccioso y un riesgo estético por distrofia ungueal. En una serie, se ha descrito un 65% de complicaciones [26] . La aparición de los anclajes miniaturizados ha permitido mejorar los resultados clínicos de las reparaciones no de los anclatendinosas en la zona 1 [27, 28] . El tama˜ jes disponibles actualmente en el mercado permite una reinserción en la falange distal sin protrusión dorsal ni distrofia ungueal, a condición de respetar las indicaciones y la técnica de colocación. La resistencia mecánica es suficiente, a condición de que la orientación del anclaje sea retrógrada y con una oblicuidad de 45◦ para limitar el riesgo de arrancamiento [29] . Entre los inconvenientes de los anclajes, pueden citarse el riesgo de protrusión sobre la cara dorsal, de distrofia ungueal, de granuloma inflamatorio y de destrucción ósea [30, 31] . Con independencia de cuál sea la técnica de reparación escogida, externa o interna, conviene proceder a apretar el hilo con control del sitio de sutura, porque una tensión excesiva podría provocar un efecto de cuadriga (cuando la movilidad de un tendón flexor se reduce, la de los otros flexores profundos también disminuye). En un estudio en el que se ha comparado la fijación interna y externa, no se ha observado una diferencia significativa en términos de fuerza ni de movilidad, aunque había una ventaja a favor de los anclajes, que proporcionaban resultados más rápidos [32] . Algunos autores combinan ambos tipos de fijación [33] . En la práctica, la elección del tipo de reparación no del fragmento depende principalmente del tama˜ óseo avulsionado. Si no existe avulsión ósea o si el no para tama˜ no del fragmento óseo es demasiado peque˜ permitir la osteosíntesis, está indicado realizar una reinserción mediante anclaje (preferentemente reabsorbible) o mediante pull-out. Si el fragmento óseo es suficiente para estabilizarlo mediante atornillado o miniplaca, está indicado realizar la osteosíntesis, porque es más estable.

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Figura 13. Representación esquemática de las distintas vías de acceso. En la zona 2, se usan preferentemente las incisiones mediolaterales, porque limitan las adherencias cicatriciales al nivel de la reparación tendinosa.

 Lesiones tendinosas en la zona 2 La zona 2 de Verdan es la parte del canal digital comprendida entre la inserción terminal del flexor superficial y el fondo de saco proximal de la vaina tendinosa. Engloba a la vez al flexor profundo y al flexor superficial, por lo que ambos tendones pueden seccionarse accidentalmente. Esta zona tiene una particularidad triple: proximidad de los pedículos vasculonerviosos y, por tanto, riesgo de lesiones asociadas, espacio inextensible con riesgo de conflicto entre la reparación y las paredes del canal digital, así como escasa vascularización tendinosa con riesgo de ruptura secundaria por necrosis de la zona reparada. La reparación de las lesiones tendinosas en la zona 2 debe tener en cuenta tres requisitos: limitar el riesgo de nones rigidez por adherencia cicatricial, recuperar los mu˜ tendinosos a menudo retraídos y preservar el sistema de poleas. La elección del acceso cutáneo es primordial para limitar las adherencias cicatriciales al nivel del canal digital. Hay dos tipos de incisión a los que se debe dar prioridad: un acceso según Brüner o un acceso por incisiones mediolaterales (Fig. 13). Estos dos accesos evitan las incisiones perpendiculares en los pliegues de flexión digitales, que provocan una brida cicatricial en flexo. Las incisiones según la técnica de Brüner pasan oblicuamente de un pliegue de flexión al otro sin perpendicular a los pliegues de flexión. Las incisiones mediolaterales pasan alternativamente del borde mediolateral cubital al borde mediolateral radial atravesando el dedo por los pliegues de flexión. Dependiendo de la lesión inicial, se combinan los dos tipos de incisión, evitando pasar por la vertical del canal digital para limitar la creación de nuevas adherencias cicatriciales a su nivel. Debido a que las lesiones tendinosas en la zona 2 se producen a menudo con la mano cerrada, por ejemplo, por un cuchillo sujeto con la mano, a menudo existe una separación entre la lesión cutánea y la lesión tendinón proximal puede retraerse nosa, debido a que el mu˜ hasta el túnel carpiano. Una lesión en la zona 2 de un dedo largo puede requerir una contraincisión proxinón mal al nivel del túnel carpiano para recuperar el mu˜ EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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proximal. El mu˜ nón tendinoso puede continuar retrayéndose entre el momento del traumatismo y la reparación si el paciente sigue solicitando su dedo en flexión. Se aconneca y de seja una inmovilización en flexión de la mu˜ los dedos mediante una férula dorsal antes de la intervención, así como evitar la evaluación tendinosa activa durante la exploración física. En la fase peroperatoria, no nón proximal con una pinza para se debe recuperar el mu˜ no crear lesiones tisulares al nivel de la zona de sección nón proximal, pueden tendinosa. Para no pinzar el mu˜ no» y la utilización de un emplearse dos técnicas: el «orde˜ no consiste en comprimir el antebrazo drenaje. El orde˜ nón proximal en sentido distal. La para empujar el mu˜ no puede ser insuficiente. En este caso, maniobra del orde˜ se puede colocar un drenaje en el canal digital a partir de la zona de lesión y después empujarlo en sentido proximal nón proximal, lo que indica la hasta contactar con el mu˜ nón. A continuación, se realiza zona de retracción del mu˜ nón una contraincisión en esta zona para recuperar el mu˜ proximal, tras haberlo fijado al drenaje con un punto transitorio (o, mejor, definitivo), traccionando de él en sentido distal. Cuando la reparación tendinosa es prominente y entra en conflicto con el sistema de poleas, está indicado realizar una sección parcial o total de las poleas. Las principales poleas que deben respetarse son las poleas A2 y A4, que se fijan en la falange proximal y la falange intermenan un papel primordial dia, respectivamente. Desempe˜ en la flexión completa y de la flexión contra resistencia de la cadena digital. Cuando existe un conflicto, está indicado realizar plastias de ampliación de las poleas mediante resección parcial, incisión lateral o incisión nalar que es posimedial. Muchos autores coinciden en se˜ ble incidir la polea A2 justo en los dos tercios de su longitud y la polea A4 en toda su longitud si las otras poleas están intactas [34] . Según Lalonde, la realización de la reparación tendinosa bajo anestesia local pura permite evaluar la reparación tendinosa solicitando al paciente que realice una flexión activa peroperatoria. La abertura de las poleas se efectúa a demanda, dependiendo de los conflictos entre los tendones reparados y las poleas [35] . Se utiliza preferentemente la plastia en omega [36] Consiste en realizar una incisión lateral subperióstica en un lado de la polea para ampliar el espacio existente bajo ella. Algunos autores han mostrado que era posible incidir la polea a ambos lados para aumentar aún más el espacio [37] . Cuando estas poleas están totalmente rotas, se deben reparar e incluso reconstruirlas de urgencia. Las opiniones respecto a la vaina digital son divergentes. Algunos autores recomiendan un cierre de la vaina mediante sutura para favorecer la nutrición intratecal [38] del tendón mediante una sutura continua de PDS 5/0 o 6/0, mientras otros consideran que no es de interés [12] . Parece preferible no obstinarse en volver a cerrar la vaina nones tendinosos repadigital para volver a rodear los mu˜ rados, ni, al contrario, realizar una resección extensa para exponerlos. Respecto a la reparación del flexor superficial, la primera regla que debe respetarse consiste en reparar las lesiones del flexor superficial, porque proporciona, por una parte, independencia funcional y fuerza al dedo y, por otra parte, la vascularización de todo el aparato flexor a través de los vínculos. La reparación tendinosa consiste en un punto en U de PDS 4/0, e incluso de un punto cuadrado según la técnica de Kessler. La sutura suele ser difícil debido al aspecto aplanado de las bandeletas tendinosas en la zona 2. La segunda regla que debe respetarse es la de favorecer el deslizamiento adecuado y sin tensiones de la reparación en el canal digital. De este modo, cuando la reparación de los tendones flexores superficial y profundo provoca un bloqueo en el canal digital a pesar de una plastia de ampliación de la polea, no queda otra solución que sacrificar una bandeleta de flexor superficial resecándola hasta el quiasma tendinoso. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Las lesiones tendinosas parciales en la zona 2 pueden provocar un bloqueo en la vaina sinovial por un callo cicatricial hipertrófico. Las actitudes de los diversos autores son discordantes. Algunos recomiendan no realizar ninguna reparación de las lesiones que afectan hasta a un 60%, e incluso al 75% del cuerpo tendinoso, sobre todo en nos [39] . Otros, por el contrario, recomiendan reparar los ni˜ la lesión parcial mediante una sutura continua o con un punto cuadrado. Es preferible realizar una resección tangencial cuando la sección es menor del 50% de la zona de sección del tendón, y una sutura mediante un punto cuadrado cuando la sección es superior al 50% [40] . Cuando existen lesiones asociadas, su reparación es indisociable de la de los tendones flexores, en un orden lógico. La estabilización ósea es la primera etapa, seguida de la reparación tendinosa, y después de las anastomosis microquirúrgicas vasculares y nerviosas, para finalizar con la cobertura cutánea. La osteosíntesis debe ser estable para permitir la movilización precoz. Una posible exposición de la reparación tendinosa por una pérdida de sustancia cutánea debe cubrirse, si es preciso mediante un colgajo local. La rehabilitación se difiere cuando se ha realizado una reparación microquirúrgica, sobre todo nerviosa, para evitar solicitarla.

 Lesiones tendinosas en las zonas 3-4-5 La reparación de las lesiones de los tendones flexores en la zona 3, en la palma, suele plantear pocos problemas de volumen excesivo o de adherencias. En caso de conflicto, la polea A1 puede abrirse, como en la cirugía del dedo en resorte. La reparación de las lesiones de los tendones flexores en la zona 4, en el túnel carpiano, requiere una sección del retináculo de los flexores para poder acceder al aparato tendinoso y proteger el nervio mediano y el arco palmar superficial. La reparación de las lesiones de los tendones superficiales en la zona 5, reunidos en láminas tendinosas en el antebrazo, plantea el problema de la identificación de nones proximales y distales cuando se lesionan los mu˜ varios tendones. Suele tratarse de lesiones multitisulares que entran en el marco de las lesiones tendinonervioneca, en su grado máximo con sas y vasculares en la mu˜ neca [41] . Cuando se una hemisección anterior en la mu˜ trata de un intento de suicidio, es obligatorio realizar un tratamiento psiquiátrico.

 Rehabilitación postoperatoria La rehabilitación postoperatoria es un elemento esencial para lograr un buen resultado funcional tras la reparación quirúrgica de las lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos. La rehabilitación es difícil, porque debe tener en cuenta dos objetivos contrapuestos: por una parte, prevenir las adherencias tendinosas causantes de limitación de la movilidad y, por otra parte, evitar el riesgo de ruptura precoz. Todos los protocolos de rehabilitación recomiendan la movilización precoz, pero existen diferencias en cuanto al momento en el que comienza la movilización activa y pasiva. Se considera movilización precoz toda aquella que comienza antes de la 1.a semana postoperatoria, idealmente entre el 2.◦ y el 4.◦ día, es decir, antes del inicio de la fase de síntesis intratendinosa de colágeno. Se han descrito cuatro métodos principales de rehabilitación: inmovilización completa, protocolo de Kleinert, protocolo de Duran y protocolo de Strickland.

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La implicación del paciente y su comprensión adecuada del protocolo de rehabilitación son primordiales. La inmovilización completa es una solución que se emplea cuando el paciente no puede colaborar por divernos menores de sos motivos, sobre todo su edad (ni˜ nos) o su estado cognitivo (trastornos psiquiátri10 a˜ cos). El principio consiste en limitar al máximo el riesgo de movimiento forzado intempestivo inmovilizando el miembro lesionado en una contención circular inamovible. Durante las tres primeras semanas, la reparación tendinosa se protege mediante un yeso o una resina antebraquiopalmar (e incluso braquio-antebraquiopalmar en nos), con la mu˜ neca a 30◦ de flexión, las artilos ni˜ culaciones metacarpofalángicas a 70◦ de flexión y las articulaciones interfalángicas proximales y distales a 30◦ de flexión. A partir de la 3.a semana, la mu˜ neca se coloca en posición recta, pero se mantiene una inmovilización estricta. Hasta la 6.a semana y tras retirar la inmovilización, no se empieza la rehabilitación activa, comenzando por la recuperación del flexo inducido por la inmovilinos la recuperación zación estricta. En general, en los ni˜ es fácil. En resumen, la inmovilización estricta sólo debe proponerse de forma excepcional debido al gran riesgo de aparición de adherencias. El protocolo de rehabilitación descrito por Kleinert [42] es una técnica semiactiva en la que se utiliza un retroceso pasivo en flexión. Mediante una férula dorsal, se mantiene neca a 45◦ de flexión y las articulaciones metacarpola mu˜ falángicas a 50◦ de flexión. El dedo operado se mantiene flexionado, distendiendo la reparación tendinosa con una na. Durante las tres primeras cuerda elástica fijada a la u˜ semanas, la rehabilitación consiste en movimientos de extensión activa o ayudada por la otra mano hasta el tope de la férula. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día con regularidad. A partir de la tercera semana, la mu˜ neca se coloca en posición recta, continuando los ejercicios de extensión activa protegida. Al cabo de un mes, se puede comenzar la rehabilitación activa en flexión, primero ayudada y después pura. Los masajes cicatriciales y las ortesis estáticas de extensión progresiva se dirigen a evitar la actitud frecuente en flexo. Este protocolo de rehabilitación tiene el inconveniente de provocar un flexo que suele ser difícil de reducir. Debe reservarse a los pacientes que no puedan acceder a un masajista-kinesiterapeuta con facilidad y cuya observancia sería dudosa. El protocolo de rehabilitación según Duran [43] es una técnica semiactiva inmediata. Una buena observancia y una comprensión adecuada del protocolo de rehabilitación por el paciente son indispensables, para evitar el riesgo de causar una ruptura de la reparación. Durante las tres primeras semanas, mediante una férula dorsal terneca en flexión a 30◦ , moformada se inmoviliza la mu˜ las articulaciones metacarpofalángicas a 70◦ de flexión y las articulaciones interfalángicas proximales y distales a 20◦ de flexión. Durante las tres primeras semanas, los ejercicios consisten en realizar movimientos de flexión pasiva del dedo lesionado, con retorno activo a la extensión contra el tope de la férula. El paciente repite estos ejercicios varias veces al día en su domicilio (idealmente, 10 repeticiones por hora). Se completan mediante sesiones con un masajista-kinesiterapeuta, para garantizar una observancia adecuada y para comenzar una movilización pasiva en flexión-extensión sin férula. A partir de la tercera semana, se comienza la movilización activa ayudada con prudencia. Consiste en asociar flexión digital activa suave con un retorno a la extensión activa. A partir de la sexta semana, la férula sólo se usa por la noche, aún durante otras dos semanas. En este estadio, la rehabilitación con el masajista-kinesiterapeuta tiene como objetivo favorecer el trabajo analítico de los flexores profundo y superficial contra resistencia progresiva y, después, recuperar pasivamente las amplitudes de la cadena digital. El protocolo de Strickland [44] se basa en el principio denominado «colocación mantenida» (Fig. 14). Se aplica

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Figura 14. Representación esquemática de la rehabilitación según el principio de la «colocación mantenida» de Strickland.

desde los primeros días del postoperatorio y tras la disminución del edema, mediante varias sesiones al día. El masajista-kinesiterapeuta moviliza los dedos de forma neca en extensión de pasiva y progresiva en flexión y la mu˜ 30◦ . El paciente debe mantener esta posición realizando la contracción muscular más débil posible. El ritmo promedio es de 10 ejercicios por hora. Fuera de las sesiones de rehabilitación, el paciente utiliza una ortesis dorsal que neca en flexión a 20◦ , las articulaciones inmoviliza la mu˜ metacarpofalángicas a 50◦ y las interfalángicas proximaneca les y distales rectas. A partir de la 4.a semana, la mu˜ se coloca en posición recta y se permite la movilización activa ayudada contra resistencia. El principio de la «colocación mantenida» parece dar mejores resultados, menos rupturas secundarias y menos rigideces que los otros protocolos de rehabilitación [45] . Se ha demostrado de forma significativa que la movilización precoz limita las adherencias intratecales, tal vez porque una movilización pasiva de 4 mm entre los flexores profundo y superficial sería suficiente para limitar las adherencias [43] . Parece que la carga en tracción es lo que favorecería la lucha contra las adherencias. La movilización pasiva puede provocar un efecto de acordeón, mientras que una flexión activa controlada provoca una movilización tendinosa más eficiente [46] . Aún está por definir la carga que debe utilizarse. Recientemente, algunos autores han recomendado la movilización activa completa. Se permite al paciente que realice una flexión activa a partir del 2.◦ día de postoperatorio hasta los 45◦ sin oposición [20] . Según muchos autores, el pronóstico y la elección de la rehabilitación dependen de la calidad y de la resistencia de la reparación peroperatoria. Tang recomienda evaluar de forma peroperatoria la flexión-extensión pasiva completa repetida. Si se produce la más mínima dehiscencia de la reparación tendinosa durante esta prueba, debe reforzarse la sutura [47] . Cuando se asocian reparaciones vasculonerviosas a la reparación tendinosa, el protocolo de rehabilitación se comienza 2 semanas después de una inmovilización estricta en distensión de las reparaciones microquirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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 Conclusión La movilización precoz es el único de los principios de reparación de las lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos sobre el que existe un consenso. Otros son motivo de controversia: material utilizado, tipo de reparación, protocolo de rehabilitación. Se espera que se produzcan avances a partir de la bioingeniería, como los tejidos de interfase para limitar las adherencias o matrices biológicas que liberen factores de crecimiento para acelerar la cicatrización tendinosa.

“ Puntos esenciales • El flexor superficial del 5.◦ radio no es constante. • La zona 2 es una zona crítica a la hora de repararla debido a su escasa vascularización (riesgo de ruptura) y a su peque˜ no volumen (riesgo de adherencias). • Las vainas radial y cubital pueden comunicarse y dar lugar a los flemones en reloj de arena. • Las poleas anulares pares (A2 y A4) se fijan al esqueleto y mantienen los tendones durante el enrollamiento del dedo. • Tres elementos intervienen en la calidad de la reparación tendinosa: el tipo de hilo utilizado, el número de hebras longitudinales intratendinosas, del que depende la solidez, así como la hermeticidad de la sutura, de la que depende la calidad del deslizamiento. • La aparición de los anclajes miniaturizados ha permitido mejorar los resultados clínicos de las reparaciones tendinosas en la zona 1. • En la zona 2, la rehabilitación postoperatoria es esencial, con independencia del método empleado: Kleinert, Duran o Strickland.

[9] [10]

[11]

[12] [13]

[14] [15] [16]

[17] [18] [19]

[20] [21]

 Bibliografía [1]

[2] [3]

[4] [5] [6] [7]

[8]

Wavreille G, Fontaine C. Anatomie et physiologie de l’appareil fléchisseur des doigts. En: Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main. Montpellier: Sauramps médical; 2009. p. 285–9. Van Kampen RJ, Amadio PC. Anatomy of the tendon systems in the hand. En: Tendon surgery of the hand. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 3–15. Bhat W, Davis CR, Akali A, Kay SP, Roberts AM. Painful, palpable and pathological: anomalous flexor digitorum superficialis brevis in the palm, comparative anatomical context, and an updated classification fo anomalies of the flexor digitorum superficialis. J Hand Surg [Eur] 2014;39:101–6. Verdan CE. Primary repair of flexor tendons. J Bone Joint Surg Am 1960;42:647–57. Boyer MI, Strickland JW, Engles D. Flexor tendon repair and rehabilitation: state of art in 2002. Instr Course Lect 2003;52:137–61. Moran Sl, Ryan CK, Orlando GS, et al. Effects of 5fluorouracil on flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 2000;25:242–51. Hamada Y, Katoh S, hibino N, Kosaka H, Hamada D, Yasui N. Effects of monofilamentnylon coated with basic fibroblast growth factor on endogenous intrasynovial flexor tendon healing. J Hand Surg [Am] 2006;31:530–40. Fujita M, Hukuda S, Doida Y. The effect of constant direct electrical current on intrinsic healing in the flexor tendon in vitro. An ultrastructural study of differing attitudes in epitenon cells and tenocytes. J Hand Surg [Br] 1992;17:94–8.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

[22] [23] [24] [25] [26]

[27]

[28]

[29] [30]

Gan BS, Huys S, Sherebrin MH, Scilley CG. The effects of ultrasound treatment on flexor tenon healing in the chicken limb. J Hand Surg [Br] 1995;20:809–14. Wada A, Kubota H, Akiyama T, Hatanka H, Miura H, Iwamamoto Y. Effect of absorbable polydioxanone flexor tendon repair and restricted active mobilization in a canine model. J Hand Surg [Am] 2001;26:398–406. Alavanja G, Dailey E, Mass DP. Repair of zone II flexor digitorum profundus lacerations using varying suture sizes: a comparative biomechanical study. J Hand Surg [Am] 2005;30:448–54. Wu YF, Tang JB. Recent developments in flexor tendon repair techniques and factors influencing strength of the tendon repair. J Hand Surg [Eur] 2014;39:6–19. Dogramaci Y, Kalaci A, Sevinc¸ TT, Esen E, Komurcu M, Yanat AN. Does strand configuration and number of purchase points affect the bimechanical behavior of a tendon repair? A biomechanical evaluation using different kessler methods of flexor tendon repair? Hand 2008;3:266–70. McLarney E, Hoffman H, Wolfe SW. Biomechanical analysis of the cruciate four-strand flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 1999;24:295–301. Cao Y, Tang JB. Biomechanical evaluation of a four-strand modification of the Tang method of tendon repair. J Hand Surg [Br] 2005;30:374–8. Hoffmann GL, Büchler U, Vögelin E. Clinical results of flexor tendon repair in zone II using a six-strand double-loop technique compared with a two-strand technique. J Hand Surg [Eur] 2008;33:418–23. Wang B, Xie RG, Tang JB. Biomechanical analysis of a modification of Tang method of tendon repair. J Hand Surg [Br] 2003;38:347–50. Kim JB, de Wit T, Hovius SE, McGrouther DA, Walbeehm ET. What is the significance of tendon suture purchase? J Hand Surg [Eur] 2012;34:497–502. Lee SK, Goldstein RY, Zingman A, Terranova C, Nasser P, Hausman MR. The effects of core suture purchase on the biomechanical characteristics of a multistrand locking flexor tendon repair: a cadaveric study. J Hand Surg [Am] 2010;35:1165–71. Lalonde DH, Martin AL. Wide-awake flexor tendon repair and early tendon mobilization in zones 1 and 2. Hand Clin 2013;29:207–13. Obert L, Pauchot N, Blanchet N, Gallinet D, Rochet S, Jeunet L, et al. Plaie du tendon fléchisseur profond en zone 1. En: Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main. Montpellier: Sauramps médical; 2009. p. 307–13. Bynum DK, Gilbert JA. Avulsion of the flexor digitorum profondus anatomic and biomechanical considerations. J Hand Surg [Am] 1988;13:222–7. Bunnell S. Primary repair of severed tendons: the use of stainless steel wire. Am J Surg 1940;47:502–16. Jennings ER, Mansberger Jr AR, Smith Jr EP, Yeager GH. A new technic in primary tendon repair. Surg Gynecol Obstet 1952;95:597–600. Brunelli G, Monini L. Technique personnelle de sutures des tendons fléchisseurs des doigts avec mobilisation immédiate. Ann Chir Main Memb Super 1982;1:92–6. Kang N, Marsh D, Dewar D. The morbidity of the buttonover-nail technique for zone 1 flexor tendon repairs. Should we still be using this technique? J Hand Surg [Eur] 2008;33:566–70. Brustein M, Pellegrini J, Choueka J, Heminger H, Mass D. Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injuries: a comparison of strength in human cadaveric hands. J Hand Surg [Am] 2001;26:489–96. Matsuzaki H, Zaegel MA, Gelberman RH, Silva MJ. Effect of suture material and bone quality on the mechanical properties of zone I flexor tendon-bone reattachment with bone anchors. J Hand Surg [Am] 2008;33:709–17. Schreuder FB, Scougall PJ, Puchert E, Vizesi F, Walsh WR. The effect of Mitek anchor insertion angle to attachment of FDP avulsion injuries. J Hand Surg [Br] 2006;31:292–5. Galano GJ, Jiang KN, Strauch RJ, Rosenwasser MP, Tang P. Inflammatory response with osteolysis related to a bioabsorbable anchor in the finger: a case report. Hand 2010;5:307–12.

9

E – 44-388  Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos

[31] Schrumpf MA, Lee AT, Weiland AJ. Foreign-body reaction and osteolysis induced by an intraosseous poly-L-lactic acid suture anchor in the wrist: case report. J Hand Surg [Am] 2011;36:1769–73. [32] MacCallister WV, Ambrose HC, Katolik LI, Trumble TE. Comparison of pullout button versus suture anchor for zone I flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 2006;31:246–51. [33] Grant I, Pandya A, Mahaffey PJ. The re-attachment of tendon and ligament avulsions. J Hand Surg [Br] 2002;27:337–41. [34] Tang JB, Chang J, Elliot D, Lalonde DH, Sandow M, Vögelin E. IFSSH Flexor tendon committee report 2014. J Hand Surg [Eur] 2014;39:107–15. [35] Lalonde DH. Wide-awake flexor tendon repair. Plast Reconstr Surg 2009;123:623–5. [36] Bakhach J, Sentucq-Rigal J, Mouton P, Boileau R, Panconi B, Guimberteau JC. The Omega pulley plasty. A new technique to increase the diameter of the annular flexor digital pulleys. Ann Chir Plast Esthet 2005;50:705–14. [37] Barthel L, Taleb C, Pereira A, Prunieres G, Hendriks S, Facca S, et al. Enlargement of the flexor pulleys by an omega plasty: a study comparing the release of one or both sides of the A2 and/or A4 pulley. Ann Chir Plast Esthet 2015 [Epub ahead of print]. [38] Bellemère P, Ardouin L. Réparation primitive des tendons fléchisseurs en zone 2. Chir Main 2014;33(Suppl.):28–43.

[39] Stahl S, Kaufman T, Bialik V. Partial lacerations of flexor tendons in children: primary repair versus conservative treatment. J Hand Surg [Br] 1997;22:377–80. [40] Maire N, Hendriks S, Gouzou S, Liverneaux PA, Facca S. Support for partial lesions of the flexor tendons of the fingers: a retrospective study of 36 cases. Chir Main 2014;33:130–6. [41] Alnot Jy, Liverneaux P. Recent injurie’s of the nerve of the wrist and hand. Rev Prat 1994;44:2446–50. [42] Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, Stormo A. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am 1973;4:865–76. [43] Moriya K, Yoshizu T, Maki Y, Tsubokawa N, Narisawa H, Endo N. Clinical outcomes of early active mobilization following flexor tendon repair using the six-strand technique: short and long term evaluations. J Hand Surg [Eur] 2015;40:250–8. [44] Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg 2011;127:1583–92. [45] Strickland JW. Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand Clin 1985;1:167–79. [46] Tanaka T, Amadio PC, Zhao C. Flexor digitorum profundus tendon tension during finger manipulation. J Hand Ther 2005;18:330–8. [47] Tang JB. Indications, methods, postopoerative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in Zone 2. J Hand Surg [Eur] 2007;32:118–29.

C. Taleb, MD. P. Liverneaux, MD, PhD ([email protected]). Service de chirurgie de la main, SOS main, CCOM, Hôpital universitaire de Strasbourg, FMTS, Université de Strasbourg, Icube CNRS 7357, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Taleb C, Liverneaux P. Lesiones recientes de los tendones flexores de los dedos. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2016;8(4):1-10 [Artículo E – 44-388].

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