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Liquen escleroso
Enciclopedia Médico-Quiru´rgica – E – 98-530-A-10
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Liquen escleroso M Pelisse
Resumen. – Poco frecuente en la piel y raro en el hombre, el liquen escleroso es la dermatosis vulvar más frecuente. Se presenta sobre todo durante la menopausia, aunque también puede presentarse durante la infancia. Los síntomas predominantes son prurito y dispareunia, pero es asintomático en más del 15% de los casos. Las lesiones pueden extenderse a toda la vulva, dándole un aspecto nacarado característico, o bien permanecen localizadas, presentándose como una «leucoplasia», en cuyo caso es necesario practicar una biopsia para confirmar el diagnóstico. El riesgo de degeneración tumoral se relaciona sobre todo con el liquen escleroso vulvar hiperplásico. Cuando no responde a un tratamiento local con corticoides potentes, se debe realizar una biopsia de las zonas leucoplásicas rebeldes, las zonas ulceradas fijas y las zonas infiltradas a la palpación. El examen histológico confirma la hiperplasia epitelial, la cual puede acompañarse de atipias basales, que constituyen los primeros signos de transformación maligna. Estas zonas sospechosas deben ser extirpadas y controladas histológicamente, para descartar la existencia de microinvasión o de una invasión franca. En caso de microinvasión igual o inferior a 1 mm, basta con practicar una extirpación amplia. El tratamiento se basa en la corticoterapia local. El tratamiento de ataque consiste en dermocorticoides potentes como el clobetasol una vez al día durante 2 a 3 meses y a continuación 2 veces por semana como tratamiento de mantenimiento. Cuando existe una brida vestibular posterior o una estenosis orificial, causantes de dispareunia, es necesario practicar una perineotomía mediana posterior o una vulvoperineoplastia. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: liquen escleroso, leucoplasia, VIN diferenciada, carcinoma epidermoide de la vulva.
Introducción El liquen escleroso (LE) fue descrito por Hallopeau en 1887 como una forma atrófica de liquen plano. Posteriormente ha sido «redescubierto» varias veces y designado con diferentes nombres según las épocas o sus localizaciones. Se han utilizado los términos de leucoplasia, liquen albus, craurosis vulvar o de pene, liquen escleroatrófico o distrofias atróficas o mixtas. En 1986 [24], la ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Diseases) eligió el término de liquen escleroso. El LE es una dermatosis propia de pacientes caucasianos y se observa con muy poca frecuencia en pacientes de color. El LE presenta un tropismo particular en las mucosas genitales externas, especialmente en las mujeres y fue designado durante mucho tiempo con el término craurosis vulvar. Ya sea cutáneo o mucoso, el LE es diez veces más
frecuente en mujeres que en varones. En el sexo femenino, la localización vulvoperineal es la más frecuente; en cambio, no afecta nunca a la vagina. En una serie de Wallace [28] que consta de 200 casos de LE femeninos, sólo el 6% de las mujeres presenta LE estrictamente cutáneo sin afectación genital. Por el contrario, el LE cutáneo sólo se observa en una proporción muy baja de casos de LE anogenitales. El estudio de Ridley [23] , realizado en una serie de 180 casos de LE, muestra una afectación cutaneoperineal en el 34% de los casos, perineal aislada en el 60% de los casos y estrictamente cutánea en el 6% de los casos. Por último, el estudio de Meyrick de 1996 [17] muestra una afectación cutánea en el 11% de los casos de liquen escleroso vulvar (LEV). El LEV puede presentarse a cualquier edad y los casos infantiles no son excepcionales, sin embargo el pico de frecuencia en las mujeres se sitúa alrededor de los 55 años [19].
Etiología y etiopatogenia Monique Pelisse: Dermato-vénérologue, attaché-consultant des hôpitaux de Paris, 53, rue de l’Ouest, 75014 Paris, France.
La fisiopatogenia del LE no se conoce bien. Se han sugerido causas hormonales, desórdenes inmunitarios (por las asociaciones frecuentes), relación con determinados
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antígenos del sistema HLA, factores hereditarios (por la existencia de casos familiares), interacciones con citocinas o con factores de crecimiento y también causas infecciosas. El papel de la receptividad hormonal vulvar a los andrógenos y la actividad de la 5-a-reductasa local, señaladas por Friedrich [9] en 1981 y Helm en 1991 [10], son muy discutidas, de modo que el tratamiento del LE genital con andrógenos por vía tópica está actualmente abandonado. La predisposición familiar del LEV está reconocida por algunos autores [9, 26]; puede afectar a ambos sexos, por ejemplo hermano y hermana y se ha observado en gemelos univitelinos [15] y bivitelinos [4]. Con el objetivo de apoyar esta hipótesis genética se han realizado estudios con análisis del grupo hístico de pacientes portadoras de LEV para poner de manifiesto la existencia de un marcador: Marren et al. [14] mostraron la existencia de una asociación significativa (78%) con los antígenos de clase II DQ del sistema HLA, especialmente DQ7, DQ8 y DQ9 y la ausencia de asociaciones significativas con los antígenos de clase I. La asociación con determinadas enfermedades autoinmunitarias, especialmente tiroideas, es significativa desde el punto de vista cuantitativo, pero no permite afirmar que el LE sea una enfermedad autoinmunitaria. Un estudio de Meyrick Thomas [16] realizado en una serie de 350 mujeres, muestra que en el 21% de los casos existen antecedentes personales de enfermedad autoinmunitaria. Dentro de estas enfermedades autoinmunitarias, el 12% de los casos es una afección tiroidea autoinmunitaria (el 6% de casos de hipotiroidismo y el 6% de hipertiroidismo), el 2% de los casos es una anemia perniciosa y menos del 1% de los casos, una diabetes. Este estudio muestra igualmente una menor incidencia, con respecto a estudios anteriores, tanto de las concentraciones de autoanticuerpos como de los antecedentes de enfermedades autoinmunitarias familiares. Se ha sospechado igualmente la intervención de determinados factores locales. En el transcurso de esta afección se observa el fenómeno de Koebner; las lesiones cutáneas se desarrollan con frecuencia en zonas de roce, e igualmente se observan recidivas alrededor de las cicatrices de vulvectomía o de circuncisión. Whimster mostró el desarrollo de LE en un injerto cutáneo trasplantado a la vulva y, al contrario, la recuperación de la normalidad de un injerto total de mucosa vulvar afectada de LE, tras ser trasplantada en el muslo [29].
Histología La imagen del LE es idéntica en todas sus localizaciones y generalmente es característica, pero el diagnóstico puede presentar dificultades en determinadas formas iniciales o de larga evolución y en las zonas hiperplásicas, en donde los estigmas característicos del liquen pueden estar ausentes. La imagen clásica fue descrita por Darier en 1892. La epidermis o el epitelio están adelgazados, aunque recubiertos de hiperqueratosis, lo cual es totalmente anormal en la región mucosa. Los orificios pilosebáceos o glandulares presentan a menudo hiperqueratosis en el ostium. La capa basal es horizontal, con desaparición de los procesos interpapilares. La alteración característica del LE se sitúa en la dermis o el corion superficial donde se observa un edema intenso recorrido por raras fibras de colágeno hialinizadas. La hialinización es máxima en la zona de contacto con el epitelio y alrededor de los vasos. El tejido elástico es escaso 2
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Histología: aspecto típico.
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Liquen escleroso cutáneo.
o ausente en la parte alta del corion. Por último, esta banda hialinoedematosa está realzada por un infiltrado inflamatorio rico en linfocitos, de densidad variable (fig. 1). Junto a estas imágenes típicas, pueden observarse otros aspectos menos característicos, aunque dotados del mismo valor diagnóstico. La hialinización del corion puede ser muy superficial, obliterando únicamente las papilas, pero, por muy superficial que sea, esta hialinización constituye, junto con la desaparición de las fibras elásticas que la acompaña, la lesión específica del LE [12]. Sólo las radiaciones ionizantes producen una hialinización similar, pero es más extensa en profundidad y se acompaña de una verdadera esclerosis, la cual no se observa en el LE. En algunos casos, sin que se conozca la causa, el LE se vuelve hiperplásico. En estos casos se observa una epidermis engrosada, ortoqueratósica y con un grado variable de hiperqueratosis. Estas características corresponden al llamado LE hiperplásico, que clínicamente se presenta con áreas de leucoplasia. En estas formas es fundamental buscar en las capas basales atipias celulares, ya que éstas tienen un potencial oncogénico importante que será comentado más adelante.
Liquen escleroso cutáneo
(fig. 2)
Al contrario del LEV, en el LE cutáneo el prurito es inconstante. La erupción se desarrolla de manera asintomática en forma de maculopápulas nacaradas y placas blancas, en cantidad variable, dispersas en el tronco y los miembros, evitando generalmente la cara, las palmas y las
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plantas. Se localizan con frecuencia en zonas de roce: hombros, columna vertebral, isquion y muñecas. La afectación de palmas y plantas, del cuero cabelludo y de la cara es totalmente excepcional. El LE cutáneo se presenta clínicamente con dos aspectos. Uno de ellos corresponde al «white-spot-disease»: pequeñas máculas de color blanco nacarado, redondeadas u ovales, de 1 a 10 mm, con límites precisos, pero con bordes irregulares sin halo periférico y una superficie que puede estar ligeramente deprimida o marcada por uno o varios orificios pilares hiperqueratósicos. El otro aspecto consiste en placas producto de la coalescencia de estas lesiones elementales, que dan lugar a áreas blancas y brillantes, de extensión variable, con bordes curvilíneos, festoneados o deshilachados. En ocasiones se observan aspectos especiales: – LE ampolloso: las ampollas aparecen en una placa típica y son firmes, sólidas y a veces hemorrágicas; – LE hemorrágico, con sufusiones sanguíneas subepiteliales que se presentan como hematomas; – LE vitiligoide o pigmentario, que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con la morfea o el vitíligo.
Liquen escleroso vulvar La localización más frecuente del LE es la mucosa vulvar. Los signos de alerta están dominados por el prurito, que está presente en el 75% de los casos; puede ser intermitente o crónico con recrudescencia nocturna. La dispareunia es inconstante y se debe a una estenosis global del orificio vulvovaginal o bien a una brida vestibular posterior que se desgarra durante el coito. También se señala quemazón cuando existen erosiones o ulceraciones, o fisuras espontáneas en los surcos interlabiales, en la horquilla o en las zonas supra e infraclitoridianas. La sequedad vulvar es casi constante y puede persistir tras la curación. En cambio, las hemorragias vulvares son poco frecuentes y se observan a veces en las niñas o en mujeres de edad avanzada, en las cuales se debe sospechar el desarrollo de un carcinoma epidermoide invasivo. No obstante, el LE es asintomático en más del 15% de los casos, por tanto es importante realizar un examen sistemático de la vulva en toda exploración ginecológica; por último, no existe ningún paralelismo entre la intensidad de los signos funcionales y la extensión o el aspecto clínico de las lesiones. ASPECTOS CLÍNICOS
El LEV presenta aspectos clínicos muy variados. El diagnóstico clínico es a menudo fácil de establecer, pero puede presentar dificultades y requerir una biopsia para su confirmación, sobre todo en las formas localizadas. El LEV ocasiona dos tipos de modificaciones de la mucosa vulvar: modificaciones del color de la mucosa y modificaciones de los relieves anatómicos de la vulva [19]. La mucosa adopta un aspecto blanco nacarado casi translúcido, muy característico, que es consecuencia de la hialinización del corion superficial, o un aspecto marfileño o mate y leucoplásico, que es consecuencia de una hiperplasia epitelial subyacente. Estas lesiones leucoplásicas son a menudo multifocales y corresponden al LE hiperplásico (antiguamente denominado distrofia mixta). En casi un tercio de los casos se observan modificaciones de los relieves que se manifiestan por: – atrofia o fimosis del clítoris, o, al contrario, aspecto hinchado o hasta seudotumoral del clítoris que es
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Liquen escleroso vulvar difuso típico.
consecuencia de un cúmulo de esmegma en el espacio prepucial y que puede incluso ocasionar abscesos periclitoridianos en caso de sobreinfección. Los labios menores pueden presentar un aspecto hinchado cuando están inyectados por la esclerosis, pero más a menudo los labios menores están atróficos, o incluso ausentes por la formación de sinequias con los labios mayores. – Estenosis de los orificios: son frecuentes y están ocasionadas ya sea por el desarrollo de bridas vestibulares, generalmente posteriores y mucho menos frecuente, anteriores, o por una retracción global del orificio vulvovaginal. Estas modificaciones de los relieves pueden ser parciales y localizadas, o afectar a todos los relieves de la vulva, ocasionando en este caso una atrofia vulvar completa. En su forma típica, el LE afecta a la vulva, la región perianal e incluso los surcos genitocrurales; en este caso el diagnóstico es fácil de establecer (fig. 3). En cambio, cuando la afección permanece localizada y se presenta como una placa de color blanco que permite sospechar leucoplasia, debe realizarse una biopsia para descartar una forma leucoplásica de enfermedad de Bowen. En casi la cuarta parte de los casos, el LEV se vuelve hiperplásico, la mucosa pierde su coloración nacarada y su finura y adopta un aspecto engrosado y rugoso debido a la hiperplasia epitelial (fig. 4). El engrosamiento epitelial puede estar relacionado con una liquenificación asociada, que confiere un aspecto cuadriculado y paquidérmico a la mucosa o, con mayor frecuencia, a una o varias zonas leucoplásicas que forman islotes salientes y rugosos, que a veces bordean una zona erosiva o ulcerada que puede estar infiltrada. Cuando estas zonas leucoplásicas y Ⲑ o ulceroleucoplásicas no desaparecen tras un tratamiento local a base de corticoides de clase 1 durante 5 a 6 semanas, debe realizarse una biopsia, ya que en ellas puede estar desarrollándose un carcinoma epidermoide microinvasivo. Cuando el rascado es intenso se observan igualmente erosiones y ulceraciones en forma de arañazo, las cuales desaparecen cuando se realiza el tratamiento adecuado. Existen algunos aspectos clínicos de LE menos frecuentes que merecen ser mencionados porque pueden ser causa de errores diagnósticos. 3
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Liquen escleroso vulvar hiperplásico.
Las formas eritroplásicas y seudoeritroplásicas de LEV no son raras. A los aspectos blancos y esclerosos del LEV se sobreponen zonas eritematosas o eritroplásicas, sobre todo en el vestíbulo. Estas formas eritroplásicas del LEV, ocasionen o no atrofia vulvar, plantean a veces problemas delicados de diagnóstico diferencial con algunos cuadros de liquen plano erosivo vulvar. El liquen plano puede manifestarse mediante cuadros similares al del LEV: aspecto blanquecino difuso de la mucosa alrededor de una vestibulitis más erosiva que eritroplásica, a veces con atrofia de los labios menores y del clítoris, o sinequias de las bridas vestibulares y estenosis de los orificios. Pero a este liquen plano erosivo vulvar se asocian a veces localizaciones cutáneas y sobre todo otras localizaciones mucosas: vaginitis descamativa que puede producir sinequias, gingivitis descamativa, liquen plano yugal o lingual [20]. También puede plantearse el diagnóstico diferencial con un penfigoide mucosinequiante o un penfigoide cicatricial. Algunos casos de LEV presentan hemorragias subepiteliales que forman placas hemáticas y purpúricas, muy impresionantes clínicamente, que pueden causar hemorragias vulvares, especialmente en las niñas. En el LEV ampolloso se observa la presencia de una o dos formaciones ampollosas de gran tamaño, muy firmes y sólidas, a diferencia de las lesiones de las verdaderas enfermedades ampollosas. La ampolla en este caso es subepitelial y es consecuencia de la hialinización del colágeno, que ocasiona un desprendimiento del epitelio. Las formas vitiligoides pueden ser engañosas porque existen modificaciones pigmentarias postinflamatorias que obligan a plantearse el diagnóstico de melanosis vulvar o incluso de melanoma maligno. LIQUEN ESCLEROSO VULVAR EN NIÑAS (fig. 5) Desde que Kindler [12] describió los primeros casos en 1953, se han señalado aproximadamente 200 casos hasta 1990. En los últimos diez años las publicaciones de casos infantiles se han multiplicado [21, 22]. El LEV infantil pasa desapercibido con frecuencia o se diagnostica con retraso. Un estudio reciente de diciembre de 1999 [1] reúne 95 casos de LEV en niñas observados en dos servicios dermatológicos parisinos entre 1964 y 1988. La sintomatología funcional es igual a la de las pacientes adultas y está dominada por el prurito y la quemazón vulvar; pero en las niñas las hemorragias vulvares son frecuentes y a veces son el signo revelador de la afección. El estreñimiento puede también ser un motivo de consulta, aunque en más del 10% de los casos el descubrimiento del LEV es fortuito. La edad media de inicio de los síntomas es 6 años, aunque se han observado casos antes de 1 año. No 4
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Liquen escleroso vulvar en una niña.
obstante, el lapso de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es en promedio de 3,5 años. Al igual que en las pacientes adultas, el LEV produce modificaciones del color de la mucosa, que adopta un color blanco nacarado muy sugerente, pero las fisuras espontáneas, las erosiones por rascado y las sufusiones hemorrágicas subepiteliales son más frecuentes. En período prepuberal pueden observarse modificaciones de los relieves anatómicos: atrofia del clítoris, desaparición de los labios menores, bridas vestibulares posteriores o estenosis global del orificio vulvovaginal. Las formas hiperplásicas con engrosamiento epitelial sólo se observan en el 5% de los casos infantiles, mientras que en aproximadamente el 20% de los casos se observan aspectos vitiligoides. La incidencia de afectación cutánea asociada varía mucho de un estudio a otro (del 8 al 40%). El diagnóstico diferencial debe establecerse con las causas de irritaciones vulvares banales, la candidiasis, la liquenificación, la coalescencia de los labios menores, el vitíligo y la psoriasis, ya que esta última es a menudo fisuraria en la infancia. El LEV infantil plantea a menudo delicados problemas para distinguirlo de los abusos sexuales, debido a la presencia de hemorragias subepiteliales o hematomas espontáneos. Aunque generalmente se considera que el LEV infantil se cura espontáneamente en la pubertad, los datos más recientes descritos en la literatura no confirman esta hipótesis. Por consiguiente, es necesario tratar a estas pacientes por dos razones: aliviarlas, ya que la sintomatología puede ser muy dolorosa, y evitar el desarrollo eventual de un carcinoma invasivo antes de los 30 años ya que, como Wallace, hemos observado un caso a los 18 años de edad y dos casos antes de los 30 años. La vivencia psíquica de esta afección suele ser difícil, no sólo para la niña sino también para la madre, sobre todo cuando determinados signos de la enfermedad (hemorragias, hematomas, fisuras y erosiones) han sido considerados como consecuencias de abusos sexuales. Se debe tranquilizar a la madre, que con frecuencia plantea cuestiones sobre la calidad de la futura vida sexual de su hija y su fecundidad o las modalidades de un futuro parto. El LEV infantil es generalmente fácil de diagnosticar clínicamente, sin necesidad de biopsia, que siempre es una experiencia desagradable para la niña. En la mayor parte de los casos, el LEV infantil responde bien a la corticoterapia local, aunque no evita las posibles recidivas al interrumpir el tratamiento o en la edad adulta.
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Atipias basales en un liquen escleroso.
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DEL LIQUEN ESCLEROSO VULVAR
El LEV se complica a menudo con erosiones, fisuras o sobreinfecciones por Candida o por gérmenes banales. La intensidad del rascado favorece el desarrollo de una liquenificación. Estos LEV liquenificados no tienen potencial maligno, a diferencia de los líquenes hiperplásicos, que contienen zonas leucoplásicas gruesas; el carácter fijo y rebelde a una corticoterapia local potente obliga a practicar una biopsia, así como las lesiones ulceradas persistentes. Estos islotes ulceroleucoplásicos preceden al carcinoma epidermoide invasivo de la vulva.
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Histológicamente se observan diferentes aspectos. La hiperplasia epitelial es generalmente progresiva; a partir del LE típico, el epitelio aumenta de grosor y se forman procesos cada vez más largos. Aparece la imagen clásica de leucoplasia, que es de riesgo cuando existen atipias de las células basales, ya que éstas corresponden a una neoplasia intraepitelial diferenciada (VIN3 diferenciada de los autores anglosajones). En cuanto a los criterios histológicos del LE, es frecuente que estén ausentes por debajo de la zona hiperplásica, mientras que a unos milímetros de distancia es patente la hialinización característica del LE. En un estudio anatomoclínico realizado en el hospital Tarnier en 1990 en una serie de de 48 casos de LE asociados a carcinoma epidermoide invasivo, Leibowitch et al. [13] muestran que en el 83% de los casos el carcinoma se desarrolla a partir de una hiperplasia epitelial y que en el 70% de los casos se observan en estas zonas atipias basales (fig. 6). Numerosos estudios han confirmado estos datos, especialmente los de Derrick y los de Rouzier [7, 25]. Estos carcinomas epidermoides invasivos de la vulva desarrollados a partir de un LE no están asociados a una infección por Papillomavirus, a diferencia de los carcinomas invasivos desarrollados a partir de VIN3 indiferenciadas (enfermedad de Bowen). Estas zonas hiperplásicas, con o sin atipias, deben tratarse; si no desaparecen después de 4 a 6 semanas de aplicaciones de dermocorticoides potentes, deben extirparse quirúrgicamente para realizar un examen histológico. Es en estas zonas donde existe mayor riesgo de desarrollo de un carcinoma epidermoide invasivo, aunque es una complicación poco frecuente de LE, que afecta entre el 4 y el 5% de los casos (fig. 7). La evolución del LEV es imprevisible; esquemáticamente, puede regresar espontáneamente, pasar a la cronicidad o sufrir una transformación maligna.
Cáncer invasivo a partir de un liquen escleroso.
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Liquen escleroso genital masculino.
Liquen escleroso genital masculino (fig. 8) El LE genital masculino es mucho menos frecuente que el LEV y afecta generalmente a varones jóvenes de edades comprendidas entre 30 y 40 años. También en este caso la afección parece estar «subdiagnosticada». El LE constituye una causa importante de fimosis adquirida en adultos. Con el fin de determinar de manera más precisa su responsabilidad en las fimosis de adultos jóvenes, un equipo francés [18] realizó un estudio histológico prospectivo en una serie de 43 varones de 35 años de edad media que habían sido sometidos a circuncisión por fimosis o parafimosis. En el 32% de los casos los pacientes presentaban LE, mientras que el diagnóstico sólo se había establecido antes de la intervención en el 12% de los casos; estas cifras son netamente superiores a las observadas en niños, en los que sólo se detecta LE en el 12% de los casos. Los signos de alerta son variables: prurito en el glande o el prepucio, fisuras espontáneas o durante el coito, dificultades para retirar el prepucio, o a veces hemorragias poscoitales o disminución de la velocidad del chorro de la orina si existe afectación del meato. 5
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Liquen escleroso
En la mayoría de los casos el LE del pene está aislado, sin afectación perianal ni cutánea. Clínicamente se caracteriza por los siguientes signos: – lesiones blancas y esclerosas de topografía caprichosa que afectan al glande, al surco balanoprepucial o al prepucio; – zonas leucoplásicas planas o gruesas, o bien atróficas; – fisuras, sobre todo en el surco balanoprepucial, donde son causantes de sinequias y fimosis; – anillos esclerosos de constricción del prepucio que se fisuran con la erección; – a veces lesiones purpúricas o hemorrágicas; – también lesiones ampollosas. Cuando el LE afecta a la región del meato puede ocasionar estenosis con los consiguientes trastornos miccionales. En este caso deben practicarse pruebas urodinámicas. En los niños, los aspectos clínicos son idénticos. Las relaciones entre el LE genital masculino y el carcinoma epidermoide invasivo no se conocen tan bien como en la mujer. En los varones sólo se han señalado casos esporádicos. En una serie de 86 casos de LE genital [2] en varones no circuncidados, cuya edad media era de 53 años, se detectaron lesiones cancerosas en 5 casos (5,8%). Tres de estos casos correspondían a carcinomas epidermoides invasivos, un caso a un carcinoma in situ y un caso a un carcinoma verrugoso. El lapso de tiempo de desarrollo del carcinoma estaba comprendido entre 10 y 23 años. Histológicamente, los autores observaron una transición evidente entre el LE y el cáncer, pero en estos varones la búsqueda de Papillomavirus mediante polymerase chain reaction (PCR) fue positiva en 4 de 5 casos. Por consiguiente, el potencial carcinogénico del LE en varones parece ser elevado, pero queda también por precisar el papel de los Papillomavirus. Igual que en las mujeres, es imperativo realizar una vigilancia estricta, con biopsias de las zonas rebeldes y sospechosas.
Liquen escleroso: tratamiento TRATAMIENTOS LOCALES
Cualquiera que sea la localización del LE, su tratamiento se basa en la corticoterapia local. En el LE cutáneo, los dermocorticoides son muy eficaces sobre el prurito, pero menos sobre las lesiones, que a menudo persisten o dejan cicatrices pigmentadas o atróficas. Desde hace casi 10 años, la eficacia de la androgenoterapia local, que se utilizaba en el tratamiento de las lesiones genitales del adulto, ha sido cuestionada por muchos autores. Sideri [27], en un estudio contra placebo, demostró que la testosterona al 2% no era más eficaz que el placebo y que además presentaba efectos secundarios androgénicos indeseables (acné, hiperpilosidad, hipertrofia del clítoris, etc.). En un estudio comparativo entre el propionato de testosterona al 2%, la progesterona al 2% y el propionato de clobetasol, Bracco [3] demostró que este último era el tratamiento de elección. Generalmente el tratamiento de ataque se basa en dermocorticoides de grado 1 con una aplicación diaria durante 2 o 3 meses. En caso de LE anogenital, este tratamiento de ataque con propionato de clobetasol al 2% provoca una desaparición rápida de los síntomas y una regresión de los signos clínicos e histológicos. Las dosis preconizadas son del orden de un tubo de 10 gramos por mes de tratamiento de 2 a 3 meses [3]. 6
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Cuando existe una sobreinfección por Candida deben asociarse antimicóticos en forma de óvulos y Ⲑ o por vía oral, así como en crema durante varios días; las sobreinfecciones bacterianas son muy poco frecuentes y requieren un tratamiento antiinfeccioso adecuado previo. Cuando el LE genital se asocia a un herpes genital especialmente recidivante y agravado por los dermocorticoides, puede ser necesario asociar un tratamiento antiherpético preventivo por vía oral. En la gran mayoría de los casos, una corticoterapia local potente provoca rápidamente una desaparición del prurito, la sensación de quemazón, las fisuras y la dispareunia, mientras que la mejoría clínica es más lenta, pero las aplicaciones de dermocorticoides pueden espaciarse al cabo de 2 a 4 meses. En el LEV hiperplásico, con una o varias zonas de hiperplasia epitelial o zonas ulceradas rebeldes a un tratamiento bien realizado, debe practicarse una exéresis con examen histológico de dichas lesiones persistentes, ya que en la actualidad se sabe que en ellas puede desarrollarse un carcinoma epidermoide de la vulva. Esta evolución maligna sólo se produce en el 4 a 6% de los casos de LEV (generalmente son LEV no tratados o mal tratados), pero dicha evolución obliga a realizar un tratamiento muy agresivo: vulvectomía radical con vaciamiento ganglionar bilateral. La duración del tratamiento es difícil de precisar. Aunque en general el LE parece ser una enfermedad pasajera que responde bien al tratamiento, en algunos casos, cuya cifra es imposible de precisar, la afección se vuelve crónica y es necesario un tratamiento «de por vida». Se utilizan dermocorticoides de grado 1 dos veces por semana, a largo plazo. Con esta posología es poco frecuente observar una dermatitis debida a los corticoides, que se manifiesta por sensación de quemazón o escozor y un aspecto eritematoso y telangiectásico de la mucosa; estas dermatitis por corticoides son más frecuentes en la zona perianal y regresan al suspender temporalmente el corticoide. Este tratamiento local no ocasiona en ningún caso efectos sistémicos. Actualmente los autores no son unánimes en cuanto a la necesidad de tratar las formas asintomáticas. Nosotros pensamos que es recomendable realizar un tratamiento y un seguimiento correcto cada 6 meses, con el objetivo de prevenir una progresión hacia un proceso maligno. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Aunque en la mayoría de los casos la dispareunia desaparece con el tratamiento médico y la asociación de lubrificantes durante el coito, algunas persistirán por ser de origen mecánico, como la constitución de una brida vestibular posterior o una estenosis global del orificio vulvovaginal. Cuando existe una brida que se fisura regularmente durante el coito, está indicado realizar una perineotomía mediana posterior bajo anestesia local. Consiste en efectuar una incisión vertical de la brida y coser horizontalmente, de modo que la brida desaparece y el orificio queda ligeramente ensanchado. Cuando la dispareunia es secundaria a una estenosis global del orificio vulvovaginal, debe plantearse una vulvoperineoplastia bajo anestesia general. Esta intervención consiste en efectuar un descenso de la pared vaginal posterior, de modo que se agrande el diámetro del orificio, y sustituir la mucosa vestibular posterior frágil por mucosa vaginal «sólida», que nunca se verá afectada por LE. También se requiere una intervención quirúrgica de urgencia cuando se produce un absceso del clítoris, que
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puede producirse a causa de la acumulación de esmegma relacionada con la fimosis del clítoris. En lo que se refiere a la cirugía «plástica» del clítoris con objeto de tratar la fimosis, se practica poco, excepto cuando existe demanda por parte de determinadas pacientes que sufren disminución de la libido, o también para evitar las recidivas del absceso. Esta intervención consiste en realizar una circuncisión del capuchón del clítoris para evitar una nueva adherencia. En los varones el LE es una causa no despreciable de fimosis adquirida y con mucha frecuencia el tratamiento médico con dermocorticoides potentes no soluciona suficientemente los problemas para retirar el prepucio, en cuyo caso es necesario realizar una circuncisión.
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El LE genital infantil responde bien a la corticoterapia local, pero puede recidivar (como en los adultos) al interrumpir el tratamiento o al espaciar las aplicaciones. En todos los casos debe informarse a la madre y Ⲑ o a la niña del riesgo no despreciable (y difícil de apreciar) de recidiva en la edad adulta. Por último, al igual que en las pacientes adultas, cuando existe una brida vestibular posterior o una estenosis debe recurrirse a la cirugía, que debe proponerse a las jóvenes precozmente a título preventivo, para permitir ulteriormente una vida sexual normal. En los niños de sexo masculino, el LE también pasa a menudo desapercibido o se descubre a través de una fimosis adquirida, tratada desde un principio quirúrgicamente y que hubiera podido remitir con dermocorticoides.
TRATAMIENTO DEL LIQUEN ESCLEROSO GENITAL INFANTIL
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Durante mucho tiempo se pensó que en las niñas era preferible utilizar solamente corticoides locales de grado 2 o 3, con separación progresiva de las aplicaciones, en función de la mejoría clínica. Pero los últimos estudios han mostrado que los dermocorticoides de clase 1, utilizados en primera elección, aportan un beneficio real de manera rápida y relativamente permanente.
Actualmente no existe ningún tratamiento sistémico del LE. La corticoterapia sistémica es, paradójicamente, totalmente ineficaz, tanto en el LE cutáneo como en el LE genital. En el transcurso de algunos LE rebeldes se ha propuesto un tratamiento con retinoides sistémicos, pero los efectos secundarios indeseables y la necesidad de prescripción a largo plazo hacen difícil su utilización.
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: M Pelisse. Lichen scléreux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Dermatologie, 98-530-A-10, 2003, 7 p
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Liquen escleroso M Pelisse
Resumen. – Poco frecuente en la piel y raro en el hombre, el liquen escleroso es la dermatosis vulvar más frecuente. Se presenta sobre todo durante la menopausia, aunque también puede presentarse durante la infancia. Los síntomas predominantes son prurito y dispareunia, pero es asintomático en más del 15% de los casos. Las lesiones pueden extenderse a toda la vulva, dándole un aspecto nacarado característico, o bien permanecen localizadas, presentándose como una «leucoplasia», en cuyo caso es necesario practicar una biopsia para confirmar el diagnóstico. El riesgo de degeneración tumoral se relaciona sobre todo con el liquen escleroso vulvar hiperplásico. Cuando no responde a un tratamiento local con corticoides potentes, se debe realizar una biopsia de las zonas leucoplásicas rebeldes, las zonas ulceradas fijas y las zonas infiltradas a la palpación. El examen histológico confirma la hiperplasia epitelial, la cual puede acompañarse de atipias basales, que constituyen los primeros signos de transformación maligna. Estas zonas sospechosas deben ser extirpadas y controladas histológicamente, para descartar la existencia de microinvasión o de una invasión franca. En caso de microinvasión igual o inferior a 1 mm, basta con practicar una extirpación amplia. El tratamiento se basa en la corticoterapia local. El tratamiento de ataque consiste en dermocorticoides potentes como el clobetasol una vez al día durante 2 a 3 meses y a continuación 2 veces por semana como tratamiento de mantenimiento. Cuando existe una brida vestibular posterior o una estenosis orificial, causantes de dispareunia, es necesario practicar una perineotomía mediana posterior o una vulvoperineoplastia. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: liquen escleroso, leucoplasia, VIN diferenciada, carcinoma epidermoide de la vulva.
Introducción El liquen escleroso (LE) fue descrito por Hallopeau en 1887 como una forma atrófica de liquen plano. Posteriormente ha sido «redescubierto» varias veces y designado con diferentes nombres según las épocas o sus localizaciones. Se han utilizado los términos de leucoplasia, liquen albus, craurosis vulvar o de pene, liquen escleroatrófico o distrofias atróficas o mixtas. En 1986 [24], la ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Diseases) eligió el término de liquen escleroso. El LE es una dermatosis propia de pacientes caucasianos y se observa con muy poca frecuencia en pacientes de color. El LE presenta un tropismo particular en las mucosas genitales externas, especialmente en las mujeres y fue designado durante mucho tiempo con el término craurosis vulvar. Ya sea cutáneo o mucoso, el LE es diez veces más
frecuente en mujeres que en varones. En el sexo femenino, la localización vulvoperineal es la más frecuente; en cambio, no afecta nunca a la vagina. En una serie de Wallace [28] que consta de 200 casos de LE femeninos, sólo el 6% de las mujeres presenta LE estrictamente cutáneo sin afectación genital. Por el contrario, el LE cutáneo sólo se observa en una proporción muy baja de casos de LE anogenitales. El estudio de Ridley [23] , realizado en una serie de 180 casos de LE, muestra una afectación cutaneoperineal en el 34% de los casos, perineal aislada en el 60% de los casos y estrictamente cutánea en el 6% de los casos. Por último, el estudio de Meyrick de 1996 [17] muestra una afectación cutánea en el 11% de los casos de liquen escleroso vulvar (LEV). El LEV puede presentarse a cualquier edad y los casos infantiles no son excepcionales, sin embargo el pico de frecuencia en las mujeres se sitúa alrededor de los 55 años [19].
Etiología y etiopatogenia Monique Pelisse: Dermato-vénérologue, attaché-consultant des hôpitaux de Paris, 53, rue de l’Ouest, 75014 Paris, France.
La fisiopatogenia del LE no se conoce bien. Se han sugerido causas hormonales, desórdenes inmunitarios (por las asociaciones frecuentes), relación con determinados
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antígenos del sistema HLA, factores hereditarios (por la existencia de casos familiares), interacciones con citocinas o con factores de crecimiento y también causas infecciosas. El papel de la receptividad hormonal vulvar a los andrógenos y la actividad de la 5-a-reductasa local, señaladas por Friedrich [9] en 1981 y Helm en 1991 [10], son muy discutidas, de modo que el tratamiento del LE genital con andrógenos por vía tópica está actualmente abandonado. La predisposición familiar del LEV está reconocida por algunos autores [9, 26]; puede afectar a ambos sexos, por ejemplo hermano y hermana y se ha observado en gemelos univitelinos [15] y bivitelinos [4]. Con el objetivo de apoyar esta hipótesis genética se han realizado estudios con análisis del grupo hístico de pacientes portadoras de LEV para poner de manifiesto la existencia de un marcador: Marren et al. [14] mostraron la existencia de una asociación significativa (78%) con los antígenos de clase II DQ del sistema HLA, especialmente DQ7, DQ8 y DQ9 y la ausencia de asociaciones significativas con los antígenos de clase I. La asociación con determinadas enfermedades autoinmunitarias, especialmente tiroideas, es significativa desde el punto de vista cuantitativo, pero no permite afirmar que el LE sea una enfermedad autoinmunitaria. Un estudio de Meyrick Thomas [16] realizado en una serie de 350 mujeres, muestra que en el 21% de los casos existen antecedentes personales de enfermedad autoinmunitaria. Dentro de estas enfermedades autoinmunitarias, el 12% de los casos es una afección tiroidea autoinmunitaria (el 6% de casos de hipotiroidismo y el 6% de hipertiroidismo), el 2% de los casos es una anemia perniciosa y menos del 1% de los casos, una diabetes. Este estudio muestra igualmente una menor incidencia, con respecto a estudios anteriores, tanto de las concentraciones de autoanticuerpos como de los antecedentes de enfermedades autoinmunitarias familiares. Se ha sospechado igualmente la intervención de determinados factores locales. En el transcurso de esta afección se observa el fenómeno de Koebner; las lesiones cutáneas se desarrollan con frecuencia en zonas de roce, e igualmente se observan recidivas alrededor de las cicatrices de vulvectomía o de circuncisión. Whimster mostró el desarrollo de LE en un injerto cutáneo trasplantado a la vulva y, al contrario, la recuperación de la normalidad de un injerto total de mucosa vulvar afectada de LE, tras ser trasplantada en el muslo [29].
Histología La imagen del LE es idéntica en todas sus localizaciones y generalmente es característica, pero el diagnóstico puede presentar dificultades en determinadas formas iniciales o de larga evolución y en las zonas hiperplásicas, en donde los estigmas característicos del liquen pueden estar ausentes. La imagen clásica fue descrita por Darier en 1892. La epidermis o el epitelio están adelgazados, aunque recubiertos de hiperqueratosis, lo cual es totalmente anormal en la región mucosa. Los orificios pilosebáceos o glandulares presentan a menudo hiperqueratosis en el ostium. La capa basal es horizontal, con desaparición de los procesos interpapilares. La alteración característica del LE se sitúa en la dermis o el corion superficial donde se observa un edema intenso recorrido por raras fibras de colágeno hialinizadas. La hialinización es máxima en la zona de contacto con el epitelio y alrededor de los vasos. El tejido elástico es escaso 2
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Histología: aspecto típico.
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Liquen escleroso cutáneo.
o ausente en la parte alta del corion. Por último, esta banda hialinoedematosa está realzada por un infiltrado inflamatorio rico en linfocitos, de densidad variable (fig. 1). Junto a estas imágenes típicas, pueden observarse otros aspectos menos característicos, aunque dotados del mismo valor diagnóstico. La hialinización del corion puede ser muy superficial, obliterando únicamente las papilas, pero, por muy superficial que sea, esta hialinización constituye, junto con la desaparición de las fibras elásticas que la acompaña, la lesión específica del LE [12]. Sólo las radiaciones ionizantes producen una hialinización similar, pero es más extensa en profundidad y se acompaña de una verdadera esclerosis, la cual no se observa en el LE. En algunos casos, sin que se conozca la causa, el LE se vuelve hiperplásico. En estos casos se observa una epidermis engrosada, ortoqueratósica y con un grado variable de hiperqueratosis. Estas características corresponden al llamado LE hiperplásico, que clínicamente se presenta con áreas de leucoplasia. En estas formas es fundamental buscar en las capas basales atipias celulares, ya que éstas tienen un potencial oncogénico importante que será comentado más adelante.
Liquen escleroso cutáneo
(fig. 2)
Al contrario del LEV, en el LE cutáneo el prurito es inconstante. La erupción se desarrolla de manera asintomática en forma de maculopápulas nacaradas y placas blancas, en cantidad variable, dispersas en el tronco y los miembros, evitando generalmente la cara, las palmas y las
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plantas. Se localizan con frecuencia en zonas de roce: hombros, columna vertebral, isquion y muñecas. La afectación de palmas y plantas, del cuero cabelludo y de la cara es totalmente excepcional. El LE cutáneo se presenta clínicamente con dos aspectos. Uno de ellos corresponde al «white-spot-disease»: pequeñas máculas de color blanco nacarado, redondeadas u ovales, de 1 a 10 mm, con límites precisos, pero con bordes irregulares sin halo periférico y una superficie que puede estar ligeramente deprimida o marcada por uno o varios orificios pilares hiperqueratósicos. El otro aspecto consiste en placas producto de la coalescencia de estas lesiones elementales, que dan lugar a áreas blancas y brillantes, de extensión variable, con bordes curvilíneos, festoneados o deshilachados. En ocasiones se observan aspectos especiales: – LE ampolloso: las ampollas aparecen en una placa típica y son firmes, sólidas y a veces hemorrágicas; – LE hemorrágico, con sufusiones sanguíneas subepiteliales que se presentan como hematomas; – LE vitiligoide o pigmentario, que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con la morfea o el vitíligo.
Liquen escleroso vulvar La localización más frecuente del LE es la mucosa vulvar. Los signos de alerta están dominados por el prurito, que está presente en el 75% de los casos; puede ser intermitente o crónico con recrudescencia nocturna. La dispareunia es inconstante y se debe a una estenosis global del orificio vulvovaginal o bien a una brida vestibular posterior que se desgarra durante el coito. También se señala quemazón cuando existen erosiones o ulceraciones, o fisuras espontáneas en los surcos interlabiales, en la horquilla o en las zonas supra e infraclitoridianas. La sequedad vulvar es casi constante y puede persistir tras la curación. En cambio, las hemorragias vulvares son poco frecuentes y se observan a veces en las niñas o en mujeres de edad avanzada, en las cuales se debe sospechar el desarrollo de un carcinoma epidermoide invasivo. No obstante, el LE es asintomático en más del 15% de los casos, por tanto es importante realizar un examen sistemático de la vulva en toda exploración ginecológica; por último, no existe ningún paralelismo entre la intensidad de los signos funcionales y la extensión o el aspecto clínico de las lesiones. ASPECTOS CLÍNICOS
El LEV presenta aspectos clínicos muy variados. El diagnóstico clínico es a menudo fácil de establecer, pero puede presentar dificultades y requerir una biopsia para su confirmación, sobre todo en las formas localizadas. El LEV ocasiona dos tipos de modificaciones de la mucosa vulvar: modificaciones del color de la mucosa y modificaciones de los relieves anatómicos de la vulva [19]. La mucosa adopta un aspecto blanco nacarado casi translúcido, muy característico, que es consecuencia de la hialinización del corion superficial, o un aspecto marfileño o mate y leucoplásico, que es consecuencia de una hiperplasia epitelial subyacente. Estas lesiones leucoplásicas son a menudo multifocales y corresponden al LE hiperplásico (antiguamente denominado distrofia mixta). En casi un tercio de los casos se observan modificaciones de los relieves que se manifiestan por: – atrofia o fimosis del clítoris, o, al contrario, aspecto hinchado o hasta seudotumoral del clítoris que es
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Liquen escleroso vulvar difuso típico.
consecuencia de un cúmulo de esmegma en el espacio prepucial y que puede incluso ocasionar abscesos periclitoridianos en caso de sobreinfección. Los labios menores pueden presentar un aspecto hinchado cuando están inyectados por la esclerosis, pero más a menudo los labios menores están atróficos, o incluso ausentes por la formación de sinequias con los labios mayores. – Estenosis de los orificios: son frecuentes y están ocasionadas ya sea por el desarrollo de bridas vestibulares, generalmente posteriores y mucho menos frecuente, anteriores, o por una retracción global del orificio vulvovaginal. Estas modificaciones de los relieves pueden ser parciales y localizadas, o afectar a todos los relieves de la vulva, ocasionando en este caso una atrofia vulvar completa. En su forma típica, el LE afecta a la vulva, la región perianal e incluso los surcos genitocrurales; en este caso el diagnóstico es fácil de establecer (fig. 3). En cambio, cuando la afección permanece localizada y se presenta como una placa de color blanco que permite sospechar leucoplasia, debe realizarse una biopsia para descartar una forma leucoplásica de enfermedad de Bowen. En casi la cuarta parte de los casos, el LEV se vuelve hiperplásico, la mucosa pierde su coloración nacarada y su finura y adopta un aspecto engrosado y rugoso debido a la hiperplasia epitelial (fig. 4). El engrosamiento epitelial puede estar relacionado con una liquenificación asociada, que confiere un aspecto cuadriculado y paquidérmico a la mucosa o, con mayor frecuencia, a una o varias zonas leucoplásicas que forman islotes salientes y rugosos, que a veces bordean una zona erosiva o ulcerada que puede estar infiltrada. Cuando estas zonas leucoplásicas y Ⲑ o ulceroleucoplásicas no desaparecen tras un tratamiento local a base de corticoides de clase 1 durante 5 a 6 semanas, debe realizarse una biopsia, ya que en ellas puede estar desarrollándose un carcinoma epidermoide microinvasivo. Cuando el rascado es intenso se observan igualmente erosiones y ulceraciones en forma de arañazo, las cuales desaparecen cuando se realiza el tratamiento adecuado. Existen algunos aspectos clínicos de LE menos frecuentes que merecen ser mencionados porque pueden ser causa de errores diagnósticos. 3
Liquen escleroso
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Liquen escleroso vulvar hiperplásico.
Las formas eritroplásicas y seudoeritroplásicas de LEV no son raras. A los aspectos blancos y esclerosos del LEV se sobreponen zonas eritematosas o eritroplásicas, sobre todo en el vestíbulo. Estas formas eritroplásicas del LEV, ocasionen o no atrofia vulvar, plantean a veces problemas delicados de diagnóstico diferencial con algunos cuadros de liquen plano erosivo vulvar. El liquen plano puede manifestarse mediante cuadros similares al del LEV: aspecto blanquecino difuso de la mucosa alrededor de una vestibulitis más erosiva que eritroplásica, a veces con atrofia de los labios menores y del clítoris, o sinequias de las bridas vestibulares y estenosis de los orificios. Pero a este liquen plano erosivo vulvar se asocian a veces localizaciones cutáneas y sobre todo otras localizaciones mucosas: vaginitis descamativa que puede producir sinequias, gingivitis descamativa, liquen plano yugal o lingual [20]. También puede plantearse el diagnóstico diferencial con un penfigoide mucosinequiante o un penfigoide cicatricial. Algunos casos de LEV presentan hemorragias subepiteliales que forman placas hemáticas y purpúricas, muy impresionantes clínicamente, que pueden causar hemorragias vulvares, especialmente en las niñas. En el LEV ampolloso se observa la presencia de una o dos formaciones ampollosas de gran tamaño, muy firmes y sólidas, a diferencia de las lesiones de las verdaderas enfermedades ampollosas. La ampolla en este caso es subepitelial y es consecuencia de la hialinización del colágeno, que ocasiona un desprendimiento del epitelio. Las formas vitiligoides pueden ser engañosas porque existen modificaciones pigmentarias postinflamatorias que obligan a plantearse el diagnóstico de melanosis vulvar o incluso de melanoma maligno. LIQUEN ESCLEROSO VULVAR EN NIÑAS (fig. 5) Desde que Kindler [12] describió los primeros casos en 1953, se han señalado aproximadamente 200 casos hasta 1990. En los últimos diez años las publicaciones de casos infantiles se han multiplicado [21, 22]. El LEV infantil pasa desapercibido con frecuencia o se diagnostica con retraso. Un estudio reciente de diciembre de 1999 [1] reúne 95 casos de LEV en niñas observados en dos servicios dermatológicos parisinos entre 1964 y 1988. La sintomatología funcional es igual a la de las pacientes adultas y está dominada por el prurito y la quemazón vulvar; pero en las niñas las hemorragias vulvares son frecuentes y a veces son el signo revelador de la afección. El estreñimiento puede también ser un motivo de consulta, aunque en más del 10% de los casos el descubrimiento del LEV es fortuito. La edad media de inicio de los síntomas es 6 años, aunque se han observado casos antes de 1 año. No 4
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Liquen escleroso vulvar en una niña.
obstante, el lapso de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es en promedio de 3,5 años. Al igual que en las pacientes adultas, el LEV produce modificaciones del color de la mucosa, que adopta un color blanco nacarado muy sugerente, pero las fisuras espontáneas, las erosiones por rascado y las sufusiones hemorrágicas subepiteliales son más frecuentes. En período prepuberal pueden observarse modificaciones de los relieves anatómicos: atrofia del clítoris, desaparición de los labios menores, bridas vestibulares posteriores o estenosis global del orificio vulvovaginal. Las formas hiperplásicas con engrosamiento epitelial sólo se observan en el 5% de los casos infantiles, mientras que en aproximadamente el 20% de los casos se observan aspectos vitiligoides. La incidencia de afectación cutánea asociada varía mucho de un estudio a otro (del 8 al 40%). El diagnóstico diferencial debe establecerse con las causas de irritaciones vulvares banales, la candidiasis, la liquenificación, la coalescencia de los labios menores, el vitíligo y la psoriasis, ya que esta última es a menudo fisuraria en la infancia. El LEV infantil plantea a menudo delicados problemas para distinguirlo de los abusos sexuales, debido a la presencia de hemorragias subepiteliales o hematomas espontáneos. Aunque generalmente se considera que el LEV infantil se cura espontáneamente en la pubertad, los datos más recientes descritos en la literatura no confirman esta hipótesis. Por consiguiente, es necesario tratar a estas pacientes por dos razones: aliviarlas, ya que la sintomatología puede ser muy dolorosa, y evitar el desarrollo eventual de un carcinoma invasivo antes de los 30 años ya que, como Wallace, hemos observado un caso a los 18 años de edad y dos casos antes de los 30 años. La vivencia psíquica de esta afección suele ser difícil, no sólo para la niña sino también para la madre, sobre todo cuando determinados signos de la enfermedad (hemorragias, hematomas, fisuras y erosiones) han sido considerados como consecuencias de abusos sexuales. Se debe tranquilizar a la madre, que con frecuencia plantea cuestiones sobre la calidad de la futura vida sexual de su hija y su fecundidad o las modalidades de un futuro parto. El LEV infantil es generalmente fácil de diagnosticar clínicamente, sin necesidad de biopsia, que siempre es una experiencia desagradable para la niña. En la mayor parte de los casos, el LEV infantil responde bien a la corticoterapia local, aunque no evita las posibles recidivas al interrumpir el tratamiento o en la edad adulta.
Liquen escleroso
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Atipias basales en un liquen escleroso.
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DEL LIQUEN ESCLEROSO VULVAR
El LEV se complica a menudo con erosiones, fisuras o sobreinfecciones por Candida o por gérmenes banales. La intensidad del rascado favorece el desarrollo de una liquenificación. Estos LEV liquenificados no tienen potencial maligno, a diferencia de los líquenes hiperplásicos, que contienen zonas leucoplásicas gruesas; el carácter fijo y rebelde a una corticoterapia local potente obliga a practicar una biopsia, así como las lesiones ulceradas persistentes. Estos islotes ulceroleucoplásicos preceden al carcinoma epidermoide invasivo de la vulva.
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Histológicamente se observan diferentes aspectos. La hiperplasia epitelial es generalmente progresiva; a partir del LE típico, el epitelio aumenta de grosor y se forman procesos cada vez más largos. Aparece la imagen clásica de leucoplasia, que es de riesgo cuando existen atipias de las células basales, ya que éstas corresponden a una neoplasia intraepitelial diferenciada (VIN3 diferenciada de los autores anglosajones). En cuanto a los criterios histológicos del LE, es frecuente que estén ausentes por debajo de la zona hiperplásica, mientras que a unos milímetros de distancia es patente la hialinización característica del LE. En un estudio anatomoclínico realizado en el hospital Tarnier en 1990 en una serie de de 48 casos de LE asociados a carcinoma epidermoide invasivo, Leibowitch et al. [13] muestran que en el 83% de los casos el carcinoma se desarrolla a partir de una hiperplasia epitelial y que en el 70% de los casos se observan en estas zonas atipias basales (fig. 6). Numerosos estudios han confirmado estos datos, especialmente los de Derrick y los de Rouzier [7, 25]. Estos carcinomas epidermoides invasivos de la vulva desarrollados a partir de un LE no están asociados a una infección por Papillomavirus, a diferencia de los carcinomas invasivos desarrollados a partir de VIN3 indiferenciadas (enfermedad de Bowen). Estas zonas hiperplásicas, con o sin atipias, deben tratarse; si no desaparecen después de 4 a 6 semanas de aplicaciones de dermocorticoides potentes, deben extirparse quirúrgicamente para realizar un examen histológico. Es en estas zonas donde existe mayor riesgo de desarrollo de un carcinoma epidermoide invasivo, aunque es una complicación poco frecuente de LE, que afecta entre el 4 y el 5% de los casos (fig. 7). La evolución del LEV es imprevisible; esquemáticamente, puede regresar espontáneamente, pasar a la cronicidad o sufrir una transformación maligna.
Cáncer invasivo a partir de un liquen escleroso.
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Liquen escleroso genital masculino.
Liquen escleroso genital masculino (fig. 8) El LE genital masculino es mucho menos frecuente que el LEV y afecta generalmente a varones jóvenes de edades comprendidas entre 30 y 40 años. También en este caso la afección parece estar «subdiagnosticada». El LE constituye una causa importante de fimosis adquirida en adultos. Con el fin de determinar de manera más precisa su responsabilidad en las fimosis de adultos jóvenes, un equipo francés [18] realizó un estudio histológico prospectivo en una serie de 43 varones de 35 años de edad media que habían sido sometidos a circuncisión por fimosis o parafimosis. En el 32% de los casos los pacientes presentaban LE, mientras que el diagnóstico sólo se había establecido antes de la intervención en el 12% de los casos; estas cifras son netamente superiores a las observadas en niños, en los que sólo se detecta LE en el 12% de los casos. Los signos de alerta son variables: prurito en el glande o el prepucio, fisuras espontáneas o durante el coito, dificultades para retirar el prepucio, o a veces hemorragias poscoitales o disminución de la velocidad del chorro de la orina si existe afectación del meato. 5
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Liquen escleroso
En la mayoría de los casos el LE del pene está aislado, sin afectación perianal ni cutánea. Clínicamente se caracteriza por los siguientes signos: – lesiones blancas y esclerosas de topografía caprichosa que afectan al glande, al surco balanoprepucial o al prepucio; – zonas leucoplásicas planas o gruesas, o bien atróficas; – fisuras, sobre todo en el surco balanoprepucial, donde son causantes de sinequias y fimosis; – anillos esclerosos de constricción del prepucio que se fisuran con la erección; – a veces lesiones purpúricas o hemorrágicas; – también lesiones ampollosas. Cuando el LE afecta a la región del meato puede ocasionar estenosis con los consiguientes trastornos miccionales. En este caso deben practicarse pruebas urodinámicas. En los niños, los aspectos clínicos son idénticos. Las relaciones entre el LE genital masculino y el carcinoma epidermoide invasivo no se conocen tan bien como en la mujer. En los varones sólo se han señalado casos esporádicos. En una serie de 86 casos de LE genital [2] en varones no circuncidados, cuya edad media era de 53 años, se detectaron lesiones cancerosas en 5 casos (5,8%). Tres de estos casos correspondían a carcinomas epidermoides invasivos, un caso a un carcinoma in situ y un caso a un carcinoma verrugoso. El lapso de tiempo de desarrollo del carcinoma estaba comprendido entre 10 y 23 años. Histológicamente, los autores observaron una transición evidente entre el LE y el cáncer, pero en estos varones la búsqueda de Papillomavirus mediante polymerase chain reaction (PCR) fue positiva en 4 de 5 casos. Por consiguiente, el potencial carcinogénico del LE en varones parece ser elevado, pero queda también por precisar el papel de los Papillomavirus. Igual que en las mujeres, es imperativo realizar una vigilancia estricta, con biopsias de las zonas rebeldes y sospechosas.
Liquen escleroso: tratamiento TRATAMIENTOS LOCALES
Cualquiera que sea la localización del LE, su tratamiento se basa en la corticoterapia local. En el LE cutáneo, los dermocorticoides son muy eficaces sobre el prurito, pero menos sobre las lesiones, que a menudo persisten o dejan cicatrices pigmentadas o atróficas. Desde hace casi 10 años, la eficacia de la androgenoterapia local, que se utilizaba en el tratamiento de las lesiones genitales del adulto, ha sido cuestionada por muchos autores. Sideri [27], en un estudio contra placebo, demostró que la testosterona al 2% no era más eficaz que el placebo y que además presentaba efectos secundarios androgénicos indeseables (acné, hiperpilosidad, hipertrofia del clítoris, etc.). En un estudio comparativo entre el propionato de testosterona al 2%, la progesterona al 2% y el propionato de clobetasol, Bracco [3] demostró que este último era el tratamiento de elección. Generalmente el tratamiento de ataque se basa en dermocorticoides de grado 1 con una aplicación diaria durante 2 o 3 meses. En caso de LE anogenital, este tratamiento de ataque con propionato de clobetasol al 2% provoca una desaparición rápida de los síntomas y una regresión de los signos clínicos e histológicos. Las dosis preconizadas son del orden de un tubo de 10 gramos por mes de tratamiento de 2 a 3 meses [3]. 6
Dermatología
Cuando existe una sobreinfección por Candida deben asociarse antimicóticos en forma de óvulos y Ⲑ o por vía oral, así como en crema durante varios días; las sobreinfecciones bacterianas son muy poco frecuentes y requieren un tratamiento antiinfeccioso adecuado previo. Cuando el LE genital se asocia a un herpes genital especialmente recidivante y agravado por los dermocorticoides, puede ser necesario asociar un tratamiento antiherpético preventivo por vía oral. En la gran mayoría de los casos, una corticoterapia local potente provoca rápidamente una desaparición del prurito, la sensación de quemazón, las fisuras y la dispareunia, mientras que la mejoría clínica es más lenta, pero las aplicaciones de dermocorticoides pueden espaciarse al cabo de 2 a 4 meses. En el LEV hiperplásico, con una o varias zonas de hiperplasia epitelial o zonas ulceradas rebeldes a un tratamiento bien realizado, debe practicarse una exéresis con examen histológico de dichas lesiones persistentes, ya que en la actualidad se sabe que en ellas puede desarrollarse un carcinoma epidermoide de la vulva. Esta evolución maligna sólo se produce en el 4 a 6% de los casos de LEV (generalmente son LEV no tratados o mal tratados), pero dicha evolución obliga a realizar un tratamiento muy agresivo: vulvectomía radical con vaciamiento ganglionar bilateral. La duración del tratamiento es difícil de precisar. Aunque en general el LE parece ser una enfermedad pasajera que responde bien al tratamiento, en algunos casos, cuya cifra es imposible de precisar, la afección se vuelve crónica y es necesario un tratamiento «de por vida». Se utilizan dermocorticoides de grado 1 dos veces por semana, a largo plazo. Con esta posología es poco frecuente observar una dermatitis debida a los corticoides, que se manifiesta por sensación de quemazón o escozor y un aspecto eritematoso y telangiectásico de la mucosa; estas dermatitis por corticoides son más frecuentes en la zona perianal y regresan al suspender temporalmente el corticoide. Este tratamiento local no ocasiona en ningún caso efectos sistémicos. Actualmente los autores no son unánimes en cuanto a la necesidad de tratar las formas asintomáticas. Nosotros pensamos que es recomendable realizar un tratamiento y un seguimiento correcto cada 6 meses, con el objetivo de prevenir una progresión hacia un proceso maligno. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Aunque en la mayoría de los casos la dispareunia desaparece con el tratamiento médico y la asociación de lubrificantes durante el coito, algunas persistirán por ser de origen mecánico, como la constitución de una brida vestibular posterior o una estenosis global del orificio vulvovaginal. Cuando existe una brida que se fisura regularmente durante el coito, está indicado realizar una perineotomía mediana posterior bajo anestesia local. Consiste en efectuar una incisión vertical de la brida y coser horizontalmente, de modo que la brida desaparece y el orificio queda ligeramente ensanchado. Cuando la dispareunia es secundaria a una estenosis global del orificio vulvovaginal, debe plantearse una vulvoperineoplastia bajo anestesia general. Esta intervención consiste en efectuar un descenso de la pared vaginal posterior, de modo que se agrande el diámetro del orificio, y sustituir la mucosa vestibular posterior frágil por mucosa vaginal «sólida», que nunca se verá afectada por LE. También se requiere una intervención quirúrgica de urgencia cuando se produce un absceso del clítoris, que
Dermatología
Liquen escleroso
puede producirse a causa de la acumulación de esmegma relacionada con la fimosis del clítoris. En lo que se refiere a la cirugía «plástica» del clítoris con objeto de tratar la fimosis, se practica poco, excepto cuando existe demanda por parte de determinadas pacientes que sufren disminución de la libido, o también para evitar las recidivas del absceso. Esta intervención consiste en realizar una circuncisión del capuchón del clítoris para evitar una nueva adherencia. En los varones el LE es una causa no despreciable de fimosis adquirida y con mucha frecuencia el tratamiento médico con dermocorticoides potentes no soluciona suficientemente los problemas para retirar el prepucio, en cuyo caso es necesario realizar una circuncisión.
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El LE genital infantil responde bien a la corticoterapia local, pero puede recidivar (como en los adultos) al interrumpir el tratamiento o al espaciar las aplicaciones. En todos los casos debe informarse a la madre y Ⲑ o a la niña del riesgo no despreciable (y difícil de apreciar) de recidiva en la edad adulta. Por último, al igual que en las pacientes adultas, cuando existe una brida vestibular posterior o una estenosis debe recurrirse a la cirugía, que debe proponerse a las jóvenes precozmente a título preventivo, para permitir ulteriormente una vida sexual normal. En los niños de sexo masculino, el LE también pasa a menudo desapercibido o se descubre a través de una fimosis adquirida, tratada desde un principio quirúrgicamente y que hubiera podido remitir con dermocorticoides.
TRATAMIENTO DEL LIQUEN ESCLEROSO GENITAL INFANTIL
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Durante mucho tiempo se pensó que en las niñas era preferible utilizar solamente corticoides locales de grado 2 o 3, con separación progresiva de las aplicaciones, en función de la mejoría clínica. Pero los últimos estudios han mostrado que los dermocorticoides de clase 1, utilizados en primera elección, aportan un beneficio real de manera rápida y relativamente permanente.
Actualmente no existe ningún tratamiento sistémico del LE. La corticoterapia sistémica es, paradójicamente, totalmente ineficaz, tanto en el LE cutáneo como en el LE genital. En el transcurso de algunos LE rebeldes se ha propuesto un tratamiento con retinoides sistémicos, pero los efectos secundarios indeseables y la necesidad de prescripción a largo plazo hacen difícil su utilización.
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: M Pelisse. Lichen scléreux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Dermatologie, 98-530-A-10, 2003, 7 p
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