Literaturreferat EUREGIO – Projekte zum Infektionsschutz (zusammengefasst nach einer Arbeit aus: Mikrobiologe, 20. Jg., 2010, 173 – 181 von Alexander W. Friedrich, Institut für Hygiene des Universitätsklinikums Münster)

Literaturreferat EUREGIO – Projekte zum Infektionsschutz (zusammengefasst nach einer Arbeit aus: Mikrobiologe, 20. Jg., 2010, 173 – 181 von Alexander W. Friedrich, €r Hygiene des Institut fu €nster) Universit€ atsklinikums Mu Der Autor stellt fest, dass in Deutschland MRSA bis zu 20 mal h€aufiger vorkommen als in den Niederlanden, wobei in den letzten 15 Jahren ein Anstieg der MRSAPr€avalenz von 2 auf ca. 20% beobachtet wurde. Laut der ARS-Datenbank des Robert Koch-Institutes lag die MRSA-Rate in Deutschland im Jahr 2009 insgesamt bei 21,9%, auf Intensivstationen bei 25,4%, in den Niederlanden bei < 1% und bezogen auf die Bev€olkerung im Mittel bei 18,7 pro 100.000 Einwohner (zu letzterer Zahl existiert keine Vergleichszahl f€ur Deutschland, Anmerkung der Redaktion). Dennoch ist in den vergangenen drei Jahren der Anteil an MRSA auch in den Niederlanden gestiegen, was vor allem an den MRSA-St€ammen liegt, die mit der landwirtschaftlichen Tierhaltung assoziiert sind und bei direkten Kontaktpersonen zu Tieren in der Landwirtschaft nachgewiesen wurden. Der Autor stellt fest, dass untermauert durch molekularbiologische Untersuchungen MRSA nicht gleich MRSA ist. Der mikrobiologische Nachweis eines MRSA und das Antibiogramm reichen nicht aus, um eindeutige Aussagen zum Umgang mit MRSA-Tr€agern zu treffen. Allerdings erlaubt der Nachweis von unterschiedlichen spa-Typen in der Regel den Ausschluss einer direkten € nosokomialen Ubertragung. Insgesamt beobachteten die Autoren drei große MRSA-Geschehnisse: – Die mit Abstand in Deutschland am h€aufigsten vorkommenden MRSA geh€oren zu den typischerweise im Krankenhaus erworbenen MRSATypen. Sie sind mit klassischen Risikofaktoren assoziiert. – In entsprechenden Pr€avalenzScreenings in der EUREGIO konnte gezeigt werden, dass bis zu 18% der MRSA-Tr€ager keine klassischen Risikofaktoren aufwiesen und 11 bis 16% der nachgewiesenen MRSA nicht

zu den typischen im Krankenhaus erworbenen MRSA geh€orten. – Dagegen stellt der direkte Kontakt mit Tieren in der Landwirtschaft einen unabh€angigen Risikofaktor f€ur die Besiedlung mit außerhalb des Krankenhauses erworbenen MRSATypen dar. Beim Vergleich weiterer Daten zwischen Deutschland und den Niederlanden f€allt auf, dass in der deutschen Grenzregion die MRSA-Nachweispr€avalenz im Krankenhaus im Bezug auf die Bev€olkerung ca. 10 mal h€oher ist, der Nachweis von MRSA im Krankenhaus pro 1.000 Patiententage dagegen lediglich doppelt so hoch ist. Dieser Unterschied erkl€art sich teilweise durch die h€ohere Anzahl station€arer Aufnahmen in deutschen Krankenh€ausern mit 21 station€aren Behandlungen pro 100 Einwohner gegen€uber 9 station€aren Behandlungen pro 100 Einwohner in den Niederlanden (!) und die deutlich l€angere Liegedauer in Deutschland mit durchschnittlich 8,25 Tage gegen€uber 4,5 Tagen in den Niederlanden. Aus weiteren Untersuchungen geht hervor, dass krankenhauserworbene MRSA sich durch sozialen Kontakt im Alltag, auf dem Marktplatz, bei der Arbeit etc. offenbar nicht effizient €ubertragen lassen. Dagegen scheint es f€ur MRSA-Typen, die nicht mit Krankenhausaufenthalt assoziiert sind, sondern typischerweise im Kontakt zu Tieren der Landwirtschaft zeigen, keine Grenze zu geben. Dieses muss jedoch durch weitere Untersuchungen untermauert werden. Warum nun wird in den Niederlanden die zurecht als vorbildlich niedrig dargestellte MRSA-Rate erreicht? Der Autor f€uhrt dieses auf die bereits oben angedeuteten Zahlen bez€uglich Krankenhausaufenthalte und Krankenhausaufenthaltdauer sowie weitere Unterschiede im Gesundheitswesen der beiden L€ander zur€uck. Daneben kann die unterschiedliche Exposition zu Antibiotika einen Einfluss auf die MRSAPr€avalenzrate haben: die H€aufigkeit von Antibiotikaverordnungen ist im angrenzenden Nordrhein-Westfalen um den Faktor 1,66 h€oher als in den Niederlanden. Weiterhin ist der Personalschl€ussel der Krankenh€auser deutlich unterschiedlich (Intensivstationen Holland: 1 Pflegekraft pro Patient (!), Deutschland: 1 Pflegekraft pro 3 – 4 Patienten).

Ein weiterer Faktor ist die Durchdringung der Infektionsmedizin auf die Ebene der Patientenversorgung. In Holland muss ein hauptamtlicher klinischer Mikrobiologe pro 500 Betten, ein hauptamtlicher Mikrobiologe, der f€ur Krankenhaushygiene zust€andig ist, pro 25.000 Patienten und eine hauptamtliche Hygienefachkraft pro 5.500 Patienten angestellt sein. Dabei kontrolliert die zentrale Inspektion f€ur Gesundheitsversorgung, dass der klinische Mikrobiologie mehrmals am Tag ad hoc und innerhalb von 30 bis 60 Minuten zu einer infektiologischen Relevanzbesprechung zum Patienten kommen kann. Ist dies nicht der Fall, droht dem Krankenhaus im schlimmsten Fall die Untersagung einer intensivmedizinischen Behandlung. Praktisch bedeutet das, dass auf der niederl€andischen Seite in jedem Krankenhaus oder in n€achster N€ahe 1 bis 2 €arztliche Mikrobiologen arbeiten. Die Herausgabe eines Antibiotikum durch den Krankenhausapotheker ist an die Freigabe durch den diensthabenden Mikrobiologen gebunden. Es zeigt sich, dass in den Niederlanden ein medizinischer Mikrobiologe durchschnittlich f€ur 428 Patienten zust€andig ist und zudem 57 ambulante Arztpraxen seiner Region betreut. In Deutschland ist zum Vergleich dazu ein Facharzt f€ur Mikrobiologie f€ur durchschnittlich 1.328 Patienten zust€andig und er betreut zus€atzlich 327 Haus- und Facharztpraxen. Im Weiteren kann die o.g. zentrale Gesundheits-Inspektion in Holland Krankenh€auser bis zu 6 mal pro Jahr begehen und schmerzhafte Sanktionen (z.B. Geldbußen, Schließung von Abteilungen) verh€angen. Die € Uberwachung der niederl€andischen Krankenh€auser erfolgt nicht durch die regionalen Gesundheits€amter, sondern durch die Zentrale Inspektion aus Den Haag, welche dem Gesundheitsministerium zugeordnet ist. Die bei uns €ubliche Kontrolle kommunaler Krankenh€auser durch kommunale Gesundheits€amter erf€ullt aus niederl€andischer Sicht nicht die Anforderungen einer externen Qualit€atskontrolle. All diese Aspekte zusammen genommen zeigen deutlich, warum die niederl€andische Strategie bei der Bek€ampfung von MRSA so erfolgreich ist. Auf Grund dieser Daten wird aber auch leicht verst€andlich, warum die niederl€andische Strategie mit ihren

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großen Erfolgen nicht einfach 1:1 in Deutschland €ubernommen werden kann. Anmerkung der Redaktion: Sch€on, wenn wir diese Zust€ande auch in Deutschland h€atten! (BW)

€bersetzung: Literaturu MRSA-Dauerbesiedlung bei wieder aufgenommenen Patienten Zusammenfassung Hintergrund Ein genaueres Verst€andnis der Besiedlung mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) bei hospitalisierten Patienten kann die spezifischen Pr€aventionsstrategien stark beeinflussen. Wir untersuchten das Fortbestehen der MRSA-Besiedlung bei aufgenommenen und erneut aufgenommenen Patienten einer Universit€atsklinik.

Patienten und Methoden Zwischen Januar 2002 und Oktober 2005 wurden alle MRSA-positiven Patienten der Medizinischen Hochschule Hannover bei ihrer ersten Aufnahme sowie bei allen nachfolgenden station€aren Aufnahmen untersucht. Patienten, die mindestens einmal wieder aufgenommen wurden, wurden im Blick auf den Fortbestand ihrer MRSABesiedlung untersucht. Die Assoziation mit bestimmten Faktoren, die den Fortbestand der MRSA-Kolonisation oder –Infektion beeinflussen (Altersgruppe, Geschlecht, MRSA-Sanierung w€ahrend des ersten Aufenthalts und MRSABesiedlung unterschiedlicher K€orperregionen) wurde mittels univariater und multivariater sowie zeitabh€angiger Analyse untersucht.

Ergebnisse Insgesamt wurden 1.032 Patienten, die mindestens einmal MRSA-positiv getestet wurden, w€ahrend des Untersuchungszeitraums in unser Krankenhaus aufgenommen. Hieraus resultierten insgesamt 2.038

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Aufnahmen. Von diesen Patienten wurden 403 (39,1%) mehr als einmal aufgenommen (2 - 21 x) und 238 (59,1%) der wiederaufgenommenen Patienten verblieben MRSA-positiv w€ahrend aller weiterer Aufnahmen. 55 (13,6%) Patienten erwiesen sich als MRSA-negativ bei ihrer letzten Aufnahme und 61 (15,1%) blieben auch mindestens zwei weiteren Aufnahmen MRSA-negativ. Bei 27 (6,7%) Patienten ver€anderte sich der MRSA-Status mehr als einmal w€ahrend der nachfolgenden Aufnahmen. Insgesamt zeigt sich, dass die ,,Halbwertszeit’’ der MRSABesiedlung 549 Tage betrug, wobei die Dauer der Besiedlung von der Kolonisation bestimmter K€orperregionen abhing (die Halbwertszeit auf Wunden betrug nur 117 Tage, die Halbwertszeit f€ur eine Besiedlung von Mund, Rachen, Bronchialsekret betrug 627 Tage, die Halbwertszeit f€ur eine Besiedlung der Nase, Wunden oder anderer K€orperregionen 801 Tage; p < 0,01) und sie wurde verl€angert wenn mehr als eine K€orperregion MRSA-positiv war (Hazard Ratio 2,18, 95% Konfidenzintervalle 1,52 – 3,15).

Schlussfolgerung Die genaue Kenntnis der Dynamik der Ver€anderung des MRSA-Status k€onnte in Zukunft zu einer Reduktion der MRSAInzidenz f€uhren. In unserer Kohorte der in das Universit€atsklinikum wieder aufgenommenen Patienten zeigte sich insbesondere die MRSA-Besiedlung unterschiedlicher K€orperregionen als positiver pr€adiktiver Faktor f€ur eine Besiedlung oder Infektion mit MRSA. Quelle: Infection (2010) 38: 363 (FAP)

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