Lombalgie aiguë fébrile et bradycardie inaugurale d’une toxocarose

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Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411

est isolée d’un organe stérile en contexte clinique et histologique évocateur en écartant les autres causes de granulomatose. Conclusion.– Les infections invasives à Streptomyces sp. sont exceptionnelles et surviennent habituellement sur un terrain d’immunosuppression. Cette observation illustre la nécessité absolue d’éliminer formellement chaque diagnostic différentiel, afin de proposer un traitement adéquat non délétère comme aurait pu l’être ici une corticothérapie. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.248

Posters électroniques : médecine interne – VIH – maladies infectieuses CA118

Kyste hydatique multicloisonné isolé du rein droit chez un homme de 26 ans : une observation exceptionnelle A. Forgues a , H. Wallerand b , C. Deminière c , D. Malvy d Service d’urologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Service d’urologie, groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux, France c Service d’anatomie et cytologie pathologiques, groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux, France d Fédération des maladies infectieuses et tropicales, groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux, France

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Manifestations extrapulmonaires de la fièvre Q aiguë夽 C. Landron a , F. Roy-Péaud a , C. Godet a , V. Papin a , A. Bourgoin b , P. Roblot a a Service de médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France b Service de microbiologie B, CHU la Milétrie, Poitiers, France Introduction.– La fièvre Q est une anthropozoonose due à Coxiella burnetii. Sa présentation la plus classique est une pneumopathie atypique. Néanmoins, de nombreuses manifestations extrapulmonaires sont possibles. Patients et méthodes.– Nous avons revu tous les dossiers du service de médecine interne et maladies infectieuses pour lesquels nous avions abouti au diagnostic de fièvre Q aiguë entre 1998 et 2004. Cette liste a été croisée avec celle du laboratoire de microbiologie. Pour être retenus, les dossiers devaient mentionner au moins une manifestation extrapulmonaire. Le diagnostic de fièvre Q aiguë était retenu devant la mise en évidence d’IgM spécifiques, d’une séroconversion ou d’une augmentation significative du taux d’IgG (> 4 dilutions). Résultats.– Selon les critères sérologiques, 93 dossiers ont été retenus. Quatorze dossiers ont été exclus pour sérologie douteuse, infection associée ou parce que le suivi a été réalisé en dehors du service. Sur les 79 dossiers restants, 48 (60 %), faisant mention de signes extrapulmonaires, ont été sélectionnés. Dans 36 % des cas, l’infection due à C. Burnetii se traduisait par des signes extrapulmonaires sans pneumopathie associée. Les signes cliniques étaient : la fièvre (80 %), les céphalées (59 %), un syndrome grippal (56 %), des myalgies (40 %), une dissociation pouls–température (26 %), des douleurs abdominales (22 %), des vomissements et une diarrhée (19 %), des troubles du comportement (4 %), une éruption cutanée (8 %) et hépatomégamie et une splénomégalie dans 2 %. Les signes biologiques étaient : une augmentation de la ␥-GT (83 %), une cytolyse hépatique (53 % sur les ALAT et 37 % sur les ASAT), une augmentation de l’activité phosphatase alcaline (43 %), une hyperbilirubinémie (25 %), une thrombopénie (29 %), une lymphopénie (21 %), une anémie (17 %) et une hyperleucocytose (14 %). Dans 31 %, le TCK était allongé. Quatre patients avaient un anticoagulant circulant. Un anticorps antiphospholipide (APL) a été identifié chez 13 % des patients. La présence d’un APL était associée dans la moitié des cas à une hépatite. La mortalité était nulle dans notre série. Conclusion.– La présentation de la fièvre Q aiguë est variable. Les manifestations les plus fréquentes sont les céphalées, les myalgies et la dissociation pouls–température. L’absence de pneumopathie associée ne doit pas faire écarter le diagnostic de fièvre Q. Parmi les anomalies biologiques, l’atteinte hépatique, la thrombopénie et l’anémie peuvent être des signes d’orientation. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.249

Introduction.– L’hydatitose est une parasitose cyclozoonotique liée au développement, chez l’Homme, de larves de cestodes de l’espèce Echinococcus spp. Elle est endémique dans certaines zones du monde, dont la région méditerranéenne. Les organes les plus atteints sont le foie (75 %) et le poumon (15 %). L’arbre urinaire n’est concerné que dans 2 à 5 % des cas et sa localisation isolée est exceptionnelle. Nous décrivons le cas d’un kyste hydatique isolé du rein droit chez un marocain ayant imposé un traitement radical par néphrectomie totale. Cas clinique.– Un homme de 26 ans, vivant au Maroc, est hospitalisé pour douleur abdominale. Il est apyrétique, sans signe fonctionnel urinaire ou digestif. Il n’y a pas d’antécédents médicaux, mais des contacts réguliers avec des chiens gardiens de troupeau. L’examen clinique retrouve une masse lombaire droite non douloureuse. Le bilan biologique est sans particularité : numération formule sanguine normale (éosinophiles 2 %), fonction rénale conservée et absence de syndrome inflammatoire. Les urines sont stériles. L’échographie abdominale retrouve un processus expansif du rein droit. À l’uroscanner, il s’agit d’une masse kystique cloisonnée du pôle inférieur du rein droit mesurant 59 mm × 54 mm × 68 mm avec prise de contraste des cloisons mais sans opacification intrakystique, typique d’un kyste hydatique de type III. Il existe également une dilatation pyélo-urétérale majeure. La sérologie des échinococcoses est positive en immunoélectrophorèse et hémagglutination indirecte avec confirmation par western blot. Le bilan d’extension ne retrouve pas d’atteinte pulmonaire, hépatique ou du rein gauche. Une néphrectomie droite totale est réalisée, complétée par la section de l’uretère iliaque. L’examen anatomopathologique conclut à un kyste hydatique développé aux dépens du pôle inférieur communiquant avec les calices et respectant le bassinet. Il est retrouvé de nombreuses vésicules filles dans la cavité et le bassinet dilaté. Un traitement médical par albendazole à la posologie de 400 mg 2 fois par jour est débuté avant l’intervention et poursuivi pendant 8 semaines. Observation.– Cette observation compte au nombre des formes très rares de localisation rénale isolée d’hydatidose dont le diagnostic préopératoire est difficile avec des signes cliniques frustes. L’originalité du cas est caractérisée par l’absence d’hydaturie, signe pathognomonique d’hydatitose rénale, et par la contribution de la sérologie. L’éosinophilie est aspécifique et inconstante. Les examens d’imagerie sont contributifs pour la détermination de la nature du kyste et le bilan d’extension. Le traitement radical de l’hydatitose est chirurgical. Ici, la taille du kyste impose une chirurgie par lobotomie sous couvert du traitement antiparasitaire pour prévenir une dissémination lors de la manipulation du rein. Conclusion.– Le diagnostic d’hydatitose rénale doit être évoqué en pathologie du migrant devant une clinique souvent pauvre, représentée le plus souvent par une douleur. Il est conforté par des arguments d’interrogatoire, d’imagerie et sérologiques. Il est confirmé par l’examen anatomopathologique. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.250

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Lombalgie aiguë fébrile et bradycardie inaugurale d’une toxocarose 夽

Posters électroniques : discussion des 8 meilleurs posters du congrès commentés par l’Amicale des jeunes internistes.

P. Marianetti-Guingel , A. Brabant-Viau , P.-Y. Le Berruyer , J. Leone , J.-T. Cecile , S. Lefevre Thibault , J.-L. Pennaforte Médecine interne, hôpital Robert-Debré, Reims, France

Posters / La Revue de médecine interne 29S (2008) S337–S411 Introduction.– La toxocarose est l’helminthiase la plus commune dans les pays industrialisés, ainsi que dans les pays en voie de développement. C’est une zoonose parasitaire, entraînant chez l’Homme un syndrome de larva migrans viscéral dont l’expression clinique peut être polymorphe. Elle est à évoquer devant toute hyperéosinophilie. Nous vous rapportons une observation de présentation inhabituelle. Cas clinique.– Un homme de 32 ans, présente une douleur lombaire aiguë gauche, avec une fièvre et une éruption érythématosquameuse du thorax. L’examen retrouve une contracture paravertébrale gauche. On note une bradycardie paradoxale, alors que le patient été fébrile à 38,5 ◦ C. Sur le plan biologique, il existe une polynucléose à 13,6 G/l et les éosinophiles sont normaux. L’ECBU est stérile. À la radiographie, on retrouve un syndrome interstitiel pulmonaire. L’éruption devient secondairement généralisée, prurigineuse avec apparition d’une hyperéosinophilie progressive (60 %, soit 20 G/l). On évoque alors un syndrome de larva migrans viscéral. Le sérodiagnostic revient positif en Elisa et est confirmé par Western Blot. Il s’agit bien d’une toxocarose. Un traitement par albendazole 10 mg/kg par jour est débuté, associé à une corticothérapie à 20 mg/j et à des antihistaminiques. L’évolution clinique et biologique est favorable. Résultats.– La symptomatologie clinique au cours de la toxocarose dépend, d’une part, du parcours de la larve dans l’organisme (expliquant les manifestations viscérales classiques : pulmonaire, hépatique, splénique, cérébrale, oculaire, etc.) et, d’autre part, de la réaction immunologique au parasite, c’està-dire, éruption cutanée, œdème facial et hyperéosinophilie. La présentation sous forme d’une lombalgie unilatérale aiguë fébrile est inhabituelle. Elle est due au passage transitoire de la larve dans les muscles paravertebraux. La bradycardie paradoxale de la phase d’invasion n’est pas référencée dans la littérature. Elle est pourtant rentrée dans l’ordre dès la mise en route du traitement. Les atteintes cardiaques, décrites classiquement dans la littérature, sont plutôt en rapport avec l’infiltration hyperéosinophilique prolongée. Conclusion.– Aux étiologies classiques d’une lombalgie aiguë fébrile (pyélonéphrite, spondylodiscite, abcès rénal, thrombose des veines rénales, etc.), il faut également penser à la toxocarose, parasitose autochtone transmise par des animaux domestiques, et ce, d’autant que le sujet présente une hyperéosinophilie, même modérée et une bradycardie paradoxale. Pour en savoir plus Pelloux H, et al. Rev Med interne 2004;25:201–6. Souvet P, et al. Rev Presse Med 2005;34:1713–4. Thomas K, et al. Rev Med Klin 2000;95:163–7. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.251

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Leishmaniose viscérale : vers un dépistage systématique en zone d’endémie avant tout traitement immunosuppresseur C. Bastiani a , S. Munck a , L. Marcq a , P.-Y. Jeandel a , B. Achache a , L. Hassein b , C. Pomares-Estran b , P. Delaunay b , A. Rosenthal c , P. Marty b , J.-G. Fuzibet a , E. Rosenthal a a Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire, Nice, France b Laboratoire de parasitologie, centre hospitalier universitaire, Nice, France c Laboratoire d’immunologie, centre hospitalier universitaire, Nice, France Introduction.– Le diagnostic de leishmaniose viscérale (LV) demeure souvent très difficile à évoquer en région d’endémie, même parmi les services les plus impliqués dans sa prise en charge. Cas clinique.– Il s’agit d’une patiente de 58 ans, ayant pour antécédent une anémie hémolytique auto immune à agglutinines froides, ponctuellement traitée par corticoïdes et immunoglobulines depuis 1982. En janvier 2008, madame F. est hospitalisée pour une poussée d’hémolyse ne répondant pas au traitement habituel. L’interrogatoire précise l’existence d’un tableau clinique d’allure virale deux semaines plus tôt n’ayant conduit à aucune prescription. À l’examen, la patiente présente un syndrome anémique franc. Elle est ictérique, apyrétique, sans hépatomégalie, sans splénomégalie ni adénopathie palpable. Les paramètres biologiques sont les suivants : hémoglobine 40 g/L ; plaquettes 238 G/L ; leucocytes 21 G/L ; haptoglobine 0,24 g/L ; LDH 838 UI/L ; réticulocytes 300 G/L ; bilirubine totale 85 ␮m/L ; test de Coombs positif anti-c3d avec AC anti-I1 ; sérologies VIH, VHB, VHC, parvovirus B19 et mycoplasme négatives ; sérologies

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CMV, EBV compatibles avec une affection ancienne, présence d’une cryoglobulinémie de type 1 et d’une dysglobulinémie monoclonale IgM Kappa. Le scanner thoracoabdominal montre une splénomégalie homogène de 15 cm sans adénopathie. La ponction sternale et la biopsie ostéomédullaire ne montrent pas de localisation lymphomateuse. Par contre, l’immunophénotypage médullaire identifie une expansion B monotypique kappa compatible avec un lymphome de la zone marginale. Résultats.– Après une augmentation initiale de l’hémoglobine à 80 g/L, l’hémolyse persiste malgré une augmentation des corticoïdes à 2 mg/kg par jour et quatre perfusions de rituximab. La résistance au traitement médical conduit à une splénectomie réalisée 4 mois après le début des corticoïdes et 2 mois après la dernière injection de rituximab, alors que la patiente est toujours apyrétique. La rate pèse 1 kg et l’examen histologique montre de très nombreux amastigotes de Leishmanie, sans lymphome splénique associé. La sérologie de la leishmaniose est faiblement positive (Elisa, IFI et western blot). Le traitement de la LV par amphotéricine B liposomale (10 mg/kg par jour j1–j2) permet une guérison de la LV et une normalisation du taux d’hémoglobine à 2 mois. Conclusion.– En janvier 2008, l’absence de LV évolutive est affirmée par la négativité de la ponction sternale. La responsabilité des corticoïdes et du rituximab est, par contre, impliquée dans l’émergence de la parasitose. En France, plus de la moitié des LV de l’adulte surviennent aujourd’hui chez l’immunodéprimé. Dans notre région, on estime à plus de 5 % de la population générale les porteurs asymptomatiques présentant une parasitémie transitoire. Aujourd’hui, une détection sérologique systématique, comprenant un western blot, devrait être réalisée avant tout traitement immunosuppresseur, afin de permettre un diagnostic précoce dans les situations difficiles. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.252

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Fièvre boutonneuse méditerranéenne : diagnostic difficile devant une thrombopénie fébrile R. Sterpu , A. Bosquet , A. Medjkane , L. Affo , P. Vinceneux , I. Mahé Service de médecine interne, hôpital Louis-Mourier, Colombes, France Introduction.– Une thrombopénie fébrile, accompagnée d’une éruption cutanée non spécifique, pose un problème du diagnostic différentiel. L’étiologie virale est la première hypothèse évoquée. Nous rapportons le cas d’une patiente hospitalisée pour une éruption cutanée fébrile accompagnée de signes digestifs et d’une thrombopénie. Cas clinique.– Madame S., 56 ans, sans antécédents, se présente aux urgences pour des symptômes digestifs (douleurs épigastriques violentes, vomissements et diarrhée), apparus brutalement 48 heures après son retour d’Algérie, son pays d’origine. Ils s’accompagnent d’une altération rapide de l’état général, de fièvre, de frissons et après 48 heures d’une éruption papuleuse non prurigineuse généralisée. À l’entrée, l’examen clinique objective une hyperthermie à 38,8 ◦ C, des signes de déshydratation, une éruption maculopapuleuse généralisée, notamment au niveau palmoplantaire et de la face. Biologiquement, on retrouve une hyponatrémie, une thrombopénie associée à une lymphomonocytopénie, ainsi qu’un syndrome biologique inflammatoire. Observation.– Le bilan infectieux initial (ECBU, PL, radiothorax, hémocultures) est négatif ainsi que les sérologies virales (VIH, VHC, VHB, EBV, CMV). Les recherches de syphilis, thyroïde, Legionella et la sérologie Coxsackie reviennent négatives. La fibroscopie digestive retrouve une malposition cardiotubérositaire qui n’explique pas la symptomatologie digestive. L’évolution clinique initiale sous traitement symptomatique est défavorable avec persistance de la fièvre et de l’altération de l’état général. La découverte d’une lésion pouvant correspondre à une escarre d’inoculation au niveau du creux poplité nous fait évoquer le diagnostic de rickettsiose. Le moment précis de l’inoculation n’a pas pu être identifié. Sous traitement antibiotique par doxycycline, l’évolution est rapidement favorable avec disparition de la fièvre et de la thrombopénie. On note aussi une régression lente des lésions cutanées. La suspicion clinique de fièvre boutonneuse méditerranéenne est confirmée par une sérologie positive de Rickettsia conorii à titre significatif (1/320 pour un seuil de 1/80). Conclusion.– La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une affection fréquente, mais peu connue dans les zones non endémiques. Un diagnostic précoce