- Email: [email protected]
L’utilisation des courbes de poids personnalisées en anténatal améliore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’âge gestationnel à haut risque de morbidité néonatale ?
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Does customized weight curves improve prenatal diagnosis of fetuses small for gestational age in a high-risk population? A. Lerebours a,*, R. Callec a, E. Lauria b, O. Morel c a
De´partement de gyne´cologie et obste´trique, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France De´partement de ne´onatologie, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France c IADI, Inserm U947, de´partement de gyne´cologie et obste´trique, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 31 janvier 2017 Accepte´ le 24 avril 2017 Disponible sur Internet le xxx
Objectifs. – E´valuer les performances des courbes de poids personnalise´es dans le de´pistage e´chographique ante´natal des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel dans une population de pre´mature´s a` haut risque de morbidite´ ne´onatale. Me´thodes. – Tous les enfants ne´s pre´mature´s a` la maternite´ universitaire de type 3 de Nancy pendant un an et classe´s petits pour l’aˆge gestationnel a` la naissance selon les courbes personnalise´es de´veloppe´es par Ego et al. ont e´te´ inclus dans cette e´tude re´trospective. Lors de l’e´chographie la plus proche du terme, la performance des courbes de croissance personnalise´es a e´te´ compare´e a` celle des courbes de croissance en population pour le de´pistage ante´natal d’un groupe de pre´mature´s classe´s petits pour l’aˆge gestationnel (PPAG) en postnatal par une courbe personnalise´e (ce reclassement permettant d’identifier une sous-population de PPAG pre´mature´s a` haut risque de morbidite´ ne´onatale). Re´sultats. – Au total 67 nouveau-ne´s ont e´te´ inclus. Cinquante et un (76,1 %) avaient e´te´ reclasse´s en postnatal PPAG sur des courbes personnalise´es alors qu’ils e´taient conside´re´s eutrophes sur une courbe postnatale en population et 16 (23,9 %) e´taient PPAG selon les 2 courbes. Le de´lai moyen entre la dernie`re e´chographie et la naissance e´tait de 2,2 semaines ( 2,5). Au seuil du dixie`me percentile, la sensibilite´ d’une courbe personnalise´e pour la de´tection ante´natale des fœtus reclasse´s en postnatal PPAG a` l’aide de courbes personnalise´es n’e´tait pas diffe´rente de celle d’une courbe en population (29,9 % versus 41,8 % p = 0,05). Conclusions. – Dans notre e´tude la performance des courbes personnalise´es de poids n’e´tait pas diffe´rente de celle des courbes en population pour le de´pistage ante´natal des nouveau-ne´s pre´mature´s reclasse´s petits pour l’aˆge gestationnel en postnatal a` l’aide de courbes personnalise´es. C 2017 Publie ´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Restriction de croissance in utero Petit pour l’aˆge gestationnel Courbes de poids personnalise´es E´chographie De´pistage Morbidite´ ne´onatale
A B S T R A C T
Keywords: Fetus small for gestational age Intrauterine growth retardation Customized growth charts Ultrasound Screening
Objectives. – To assess the accuracy of customized growth charts for the ultrasound antenatal diagnostic of fetus small for gestational age in a high-risk population of preterm. Methods. – All premature infants born in a French university maternity center for a year and classified as small for gestational age at birth by using customized growth charts developed by Ego et al. were included in this retrospective study. At the ultrasound performed closest to the term, customized growth charts and population growth curves were compared for the antenatal diagnosis of a premature infants
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lerebours). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003 C 2017 Publie ´ par Elsevier Masson SAS. 2468-7189/
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
2
group classified small for gestational age in post-natal by customized growth charts and more at risk of perinatal complications. Results. – Sixty-seven newborns were included in the study. Fifty-one (76.1%) were secondarily classified as small for gestational age although they were eutrophic on the basis of population growth curves and 16 (23.9%) were small for gestational age on both curves. The average time between the last ultrasound and birth was 2.2 weeks. On the threshold of the tenth percentile, the sensitivities of customized growth charts and curves in population were not significantly different (29.85% versus 41.79% P = 0.05) for antenatal detection of fetus small for gestational age. Conclusion. – In our study, the use of customized growth charts does not improve the antenatal detection of most at-risk children. C 2017 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Les nouveau-ne´s petits pour l’aˆge gestationnel (PPAG) sont de´finis par un poids a` la naissance infe´rieur au 108 percentile selon la courbe de croissance choisie [1,2]. Cette de´finition inclut les nouveau-ne´s constitutionnellement petits mais e´galement ceux ne concre´tisant pas leur plein potentiel de croissance et qui subissent une restriction de croissance in utero. Les PPAG non diagnostique´s sont la cause d’environ 50 % des morts in utero non explique´es [3,4]. A` la naissance les nouveau-ne´s PPAG ont une mortalite´ plus e´leve´e que celle des nouveau-ne´s eutrophes. La morbidite´ est e´galement augmente´e, notamment en termes d’adaptation ne´onatale, de complications respiratoires et me´taboliques (hypoglyce´mie, hypocalce´mie, icte`re. . .) [5–8]. Disposer d’une me´thode fiable pour de´pister les fœtus PPAG et adapter leur prise en charge est donc un enjeu majeur de sante´ publique. En France la croissance fœtale est e´value´e syste´matiquement a` l’aide d’une e´chographie re´alise´e autour de 32 semaines d’ame´norrhe´e (SA) [9]. Le poids fœtal est estime´ en termes de percentiles de poids en se rapportant sur une courbe de croissance donne´e mais dans la majorite´ des e´tudes moins de 50 % des enfants PPAG sont diagnostique´s au cours de la grossesse [10,11]. L’absence de prise en compte du potentiel de croissance spe´cifique a` chaque fœtus pourrait limiter la sensibilite´ des courbes en population et expliquer au moins en partie leur faible performance. Dans cette hypothe`se, a e´te´ propose´e depuis plusieurs anne´es l’utilisation de courbes personnalise´es qui ont fait l’objet d’une recommandation par le Colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais (CNGOF) en 2014 [12,13]. L’e´tude INTERGROWTH de Papageorghiou et al. avait pour objectif d’e´tablir des courbes de croissance fœtale personnalise´es applicables a` la population mondiale de 14 SA jusqu’a` leurs 2 ans, afin de comple´ter les courbes de croissance postnatales propose´es par l’OMS. Le but du projet e´tait e´galement d’e´tablir une nouvelle classification du RCIU et des causes de naissances pre´mature´es [14]. L’inte´reˆt re´el de cette approche en pratique clinique reste discute´ [15–17]. Dans une e´tude re´cente au sein de notre centre portant sur 3415 enfants ne´s en 2013, le taux de pre´maturite´ de´fini par une naissance avant 37 SA e´tait de 14,1 % (480/3415). Le taux de pre´mature´s dans notre population e´tait e´leve´ par rapport a` celui de la population ge´ne´rale franc¸aise : 14,1 % versus 5,5 % en 2006 et 6,6 % en 2010 d’apre`s les donne´es Audipog. Ces pourcentages plus e´leve´s que ceux de l’enqueˆte nationale sont dus a` l’effet centre de notre maternite´ de type III qui accueille tous les extreˆmes et grands pre´mature´s de la re´gion. Parmi ces nouveau-ne´s pre´mature´s 22,4 % e´taient reclasse´s PPAG a` la naissance par l’utilisation de courbes personnalise´es postnatales. Dans ce groupe, la morbidite´ ne´onatale e´tait significativement augmente´e comparativement a` celle de nouveau-ne´s pre´mature´s non PPAG selon Gardosi. Les nouveaune´s pre´mature´s reclasse´s en postnatal a` l’aide de courbes personnalise´es semblent eˆtre une population a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale [18].
L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer les performances des courbes de poids personnalise´es dans le de´pistage e´chographique ante´natal des fœtus ne´s pre´mature´s (< 37 SA) et reclasse´s PPAG par des courbes personnalise´es en postnatal, sous-population a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale. 2. Me´thodes Tous les nouveau-ne´s pre´mature´s, ne´s vivants entre le 1er janvier 2013 et le 31 de´cembre 2013 a` la maternite´ re´gionale universitaire du CHRU de Nancy ainsi que les nouveau-ne´s outborn, hospitalise´s dans le premier mois de vie sur la meˆme pe´riode et classe´s PPAG selon les courbes personnalise´es de Gardosi et al. en postnatal ont e´te´ inclus dans une e´tude re´trospective observationnelle unicentrique. Les nouveau-ne´s pre´sentant une malformation conge´nitale de´couverte en pre´- ou postnatal ont e´te´ exclus. Pour chaque nouveau-ne´ les donne´es suivantes ont e´te´ obtenues a` partir des dossiers cliniques : aˆge de la me`re, parite´, taille, poids avant la conception, ante´ce´dents obste´tricaux de la me`re, e´ventuelles pathologies obste´tricales pendant la grossesse, ainsi que des donne´es ne´onatales : aˆge gestationnel et mesures anthropome´triques (poids de naissance, pe´rime`tre ce´phalique [PC], taille). Pour tous les sujets, une estimation du poids fœtal (EPF) a e´te´ effectue´e a` partir des parame`tres biome´triques mesure´s lors de l’e´chographie la plus proche de la naissance. L’EPF a e´te´ calcule´e selon la formule de Hadlock a` 3 parame`tres (diame`tre biparie´tal [BIP], pe´rime`tre abdominal [PA] et longueur fe´morale [LF]) [19– 21] :
EPF ¼ 1; 3596 a` 0; 00386PALF þ 0; 0064PC þ 0; 00061BIPPA þ 0; 0424PA þ 0; 174LF Chaque fœtus a e´te´ classe´ selon le percentile du poids estime´ a` l’e´chographie du troisie`me trimestre et a` la naissance en utilisant a` la fois une courbe en population (celle du Colle`ge franc¸ais d’e´chographie fœtale [CFEF] [22]) et une courbe de croissance personnalise´e, celle de´veloppe´e par Gardosi et al. et adapte´e par Ego et al. pour la France [23]. Les coefficients des variables d’inte´reˆt du mode`le de poids de Ego et al. ont e´te´ de´termine´s a` l’aide de l’e´chantillon de l’Enqueˆte nationale pe´rinatale franc¸aise [24] par l’application d’un mode`le de re´gression line´aire. Ces coefficients ont e´te´ utilise´s pour calculer le poids fœtal ide´al the´orique a` 40 SA pour chaque enfant. La formule e´tait : poids a` la naissance a` 40 SA (50e percentile) = 3343,8 + 16,1AG 0,24AG2 + 0,002AG3 + 155,5 sexe (1 pour garc¸on) + 5,7 taille + 8,6 poids 0,13 poids2 + 0,0007 poids3 + 110,3 parite´ (si parite´ = 2) + 124,0 parite´ (si parite´ = 3) + 149,2 parite´ (si parite´ = 4) + 160,6 parite´ (si parite´ 5). Les Z-scores ont e´te´ calcule´s et chaque fœtus a e´te´ classe´ PPAG (PPAG < 10e percentile soit z score < 1,282) ou non PPAG selon la
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
courbe de croissance en population (CFEF) et la courbe personnalise´e (Ego et al.). L’analyse descriptive a e´te´ re´alise´e par l’estimation des moyennes et e´carts-types pour les variables quantitatives et en pourcentage pour les variables qualitatives. La comparaison des variables qualitatives a e´te´ re´alise´e par le test du Chi2 ou le test exact de Fisher lorsque les effectifs e´taient infe´rieurs a` 5. Les diffe´rences e´taient conside´re´es comme significatives si p < 0,05. Les analyses statistiques ont e´te´ faites avec le logiciel SAS 9.2 (Carry, NC, USA). En accord avec la loi franc¸aise, cette e´tude re´trospective n’a pas fait l’objet d’une demande aupre`s du Comite´ de protection des personnes ou d’un comite´ d’e´thique. 3. Re´sultats Parmi les 480 pre´mature´s ne´s ou hospitalise´s durant leur premier mois de vie a` la maternite´ re´gionale universitaire de Nancy (MRUN) en 2013, 110 e´taient classe´s PPAG selon les courbes personnalise´es de Gardosi et al. en postnatal [23]. Quarante-trois sujets ont e´te´ exclus, du fait de donne´es manquantes dans 40 cas (e´chographies manquantes ou incomple`tes [n = 37], poids maternel non renseigne´ [n = 3]) et en raison de donne´es aberrantes dans 3 cas. Au total l’analyse a porte´ sur 67 dossiers (Fig. 1). Parmi ces 67 nouveau-ne´s pre´mature´s inclus, 51 avaient e´te´ reclasse´s a` la naissance PPAG selon Gardosi et al. alors qu’ils e´taient classe´s eutrophes sur une courbe en population (76,1 % 51/67) et
3
Tableau 1 Caracte´ristiques maternelles et fœtales de la population d’e´tude. Variables
Re´sultats
Extreˆmes
Aˆge maternel (anne´es) moy ET Sexe, n (%) Fille Garc¸on Taille maternelle (cm) moy ET Poids maternel (kg) moy ET IMC maternel moy ET HTA, n (%) RPM, n (%) Parite´, n (%) 0 1 2 Terme a` l’e´chographie (sem) moy ET Estimation du poids fœtal (g) moy ET De´lai e´chographie/naissance (sem) moy ET Terme a` la naissance (sem) moy ET Poids de naissance (g) moy ET
30,4 5,9
18–42
29 (56,7) 38 (43,3) 164,1 7,6 65,2 14,6 24,2 5,3 3 (4,5) 8 (12,1) 36 (54) 21 (31) 10 (15) 30,25 3,3 1736 594 2,2 2,5 32,5 3,1 1867 715
141–190 42–102 16,7–37,1
22–36 715–2800 0–12 25–36 715–3230
IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension arte´rielle ; RPM : rupture pre´mature´e des membranes.
16 e´taient PPAG a` la naissance selon a` la fois la courbe personnalise´e et celle en population (23,9 % 16/67). Les caracte´ristiques ge´ne´rales de la population de l’e´tude sont re´sume´es dans le Tableau 1. L’aˆge gestationnel moyen lors du dernier examen e´chographique e´tait de 30 3,3 SA avec une EPF moyenne de 1736 594 g. Le terme moyen a` l’accouchement e´tait de 33 3,1 SA et le poids de naissance moyen e´tait de 1867 715 g. Le de´lai moyen entre l’e´chographie et la naissance e´tait de 2,2 2,5 semaines. Les performances respectives de la courbe en population du CFEF et de la courbe personnalise´e pour la pre´diction ante´natale des 67 PPAG a` la naissance sont rapporte´es dans le Tableau 2. Au seuil du dixie`me percentile la sensibilite´ pour la pre´diction ante´natale des PPAG e´tait respectivement de 29,9 % (20/67) avec la courbe personnalise´e versus 41,8 % (28/67) avec la courbe en population. Les performances de l’utilisation d’une courbe personnalise´e lors de l’EPF sur la dernie`re e´chographie pour la pre´diction des 16 sujets de´finis PPAG par la courbe en population d’audipog a` la naissance sont indique´es dans le Tableau 3. Au seuil du dixie`me percentile la sensibilite´ (Se) e´tait de 81,25 % (13/16) et la spe´cificite´ Tableau 2 Performances de la courbe en population et de la courbe personnalise´e pour la pre´diction des PPAG a` la naissance a` partir de l’estimation du poids fœtal lors de la dernie`re e´chographie ante´natale.
EPF < 10e p EPF > 10e p Sensibilite´
Courbe personnalise´e
Courbe en population
20 47 29,9 %
28 39 41,8 %
EPF : estimation du poids fœtal.
Tableau 3 Performances des courbes personnalise´es pour la pre´diction ante´natale des PPAG de´finis sur une courbe en population a` la naissance.
EPF < 10e p EPF > 10e p Effectifs
Fig. 1. Diagramme de flux re´sumant la se´lection de la population d’e´tude pour l’aˆge gestationnel a` la naissance selon Gardosi.
PPAG
Eutrophes
Effectifs
13 3 16 Se = 81,2
7 44 51 Sp = 86,3
20 47 67
VPP = 65 VPN = 93,6
PPAG : petits poids pour l’aˆge gestationnel ; EPF : estimation du poids fœtal ; VPP : valeur pre´dictive positive ; VPN : valeur pre´dictive ne´gative ; Se : sensibilite´ ; Sp : spe´cificite´.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
4
(Sp) de 86,27 % (44/51), les valeurs pre´dictive (VPP) et ne´gative (VPN) e´taient respectivement de 65 % (13/20) et 93,62 % (44/47) pour cette population spe´cifique.
4. Discussion Notre e´tude n’a pas montre´ de supe´riorite´ des courbes personnalise´es de poids fœtal par rapport aux courbes en population pour la pre´diction en ante´natal des pre´mature´s classe´s PPAG en postnatal sur la base des courbes personnalise´es, souspopulation a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale. Une diffe´rence me´thodologique majeure entre notre e´tude et les travaux de´ja` publie´s doit eˆtre prise en compte pour interpre´ter l’absence de supe´riorite´ des courbes personnalise´es. En effet dans l’immense majorite´ des travaux de la litte´rature les courbes personnalise´es ont e´te´ utilise´es non pas au cours de la grossesse, comme dans notre e´tude, mais apre`s la naissance pour reclasser des nouveau-ne´s. Ce reclassement apre`s la naissance, s’il permet d’adapter la prise en charge des nouveau-ne´s, ne re´pond pas a` la ne´cessite´ de disposer d’un outil permettant de pre´dire efficacement en ante´natal les PPAG. Plusieurs e´tudes ont sugge´re´ que les courbes personnalise´es e´taient supe´rieures aux courbes de population en ante´natal [23,25–28]. Ego et al. dans une e´tude multicentrique incluant 56 606 naissances survenues dans cinq maternite´s de type 3 en France entre 1997 et 2002, ont montre´ que l’usage des courbes personnalise´es permettait une meilleure de´tection a` la naissance des nouveau-ne´s a` risque de MFIU et de morbi-mortalite´ pe´rinatale, en comparaison avec les courbes en population [23]. Cette population est celle pour laquelle une meilleure de´tection des PAGG pre´sente le plus de be´ne´fices. Plusieurs autres e´tudes [26–28] ont montre´ que, dans des populations a` risque e´leve´ de RCIU, l’utilisation des courbes personnalise´es a` la naissance permettait de reclasser re´trospectivement un nombre significatif de nouveau-ne´s et de de´tecter des PPAG ignore´s par les courbes de population et permettrait ainsi d’adapter la prise en charge de manie`re optimale. En revanche, notre e´tude e´valuait le de´pistage ante´natal de cette population a` haut-risque constitue´e de pre´mature´s diagnostique´s a` la naissance petits pour l’aˆge gestationnel sur une courbe personnalise´e dont la morbidite´ e´tait significativement augmente´e par rapport a` aux pre´mature´s eutrophes selon une courbe personnalise´e [18]. L’e´valuation des courbes de poids fœtal personnalise´es demeure largement moins e´tudie´e. Dans une e´tude de de Jong et al. incluant 215 patientes a` risque d’insuffisance ute´roplacentaire, une mesure du poids fœtal infe´rieure au 10e percentile sur une courbe de poids personnalise´e e´tait significativement associe´e a` un nouveau-ne´ petit pour l’aˆge gestationnel a` la naissance, a` une extraction instrumentale pour ARCF et a` une admission en soins intensifs, en comparaison aux fœtus classe´s audessus du 10e percentile [27]. De meˆme dans une e´tude de Kase et al. regroupant 782 patientes, l’utilisation de courbes personnalise´es en ante´natal permettait d’augmenter la performance de de´tection des fœtus PPAG. La sensibilite´ e´tait de 15,1 % avec une courbe personnalise´e, supe´rieure a` celle observe´e avec une courbe en population (3,8 %) (p < 0,001) [29]. Ces dernie`res e´tudes sugge`rent que les femmes pre´sentant une grossesse a` risque e´leve´ de RCIU repre´sentent la sous-population dans laquelle les courbes personnalise´es auraient la valeur pre´dictive la plus forte en ante´natal. Inversement dans une population non se´lectionne´e, l’utilisation des courbes personnalise´es en ante´natal ne semble pas permettre une meilleure de´tection des fœtus PPAG comme l’ont montre´ Callec et al. dans une cohorte de 2002 grossesses a` faible risque, repre´sentative de la population ge´ne´rale. Dans cette e´tude, un de´lai moyen e´leve´ entre l’e´chographie et la naissance (50 jours)
pourrait expliquer en partie les re´sultats de´cevants des courbes personnalise´es [30]. Dans notre e´tude, le de´lai moyen de 2,2 2,5 semaines entre la dernie`re e´chographie et la naissance, plus court que celui observe´ dans la litte´rature [29–33], aurait duˆ the´oriquement favoriser la concordance entre le classement ante´natal et postnatal en limitant la variabilite´ interindividuelle de croissance au cours du troisie`me trimestre. Deux limites de notre e´tude sont a` prendre en compte pour interpre´ter notre re´sultat ne´gatif. Premie`rement, le caracte`re re´trospectif de l’e´tude a pu entraıˆner un biais de se´lection, deuxie`mement la faible taille de l’e´chantillon (n = 67) ge´ne`re un manque de puissance limitant l’analyse de la performance des courbes personnalise´es. D’autres axes de recherche ont e´te´ explore´s pour ame´liorer le taux de de´tection des fœtus PAG. Lesmes et al. ont montre´ que l’adaptation du terme de l’e´chographie du troisie`me trimestre a` 32 ou 36 SA en fonction de l’utilisation d’un score composite, entre 19 et 24 SA, base´ sur les caracte´ristiques anthropome´triques de la me`re, les biome´tries fœtales et des marqueurs se´riques, permettait d’ame´liorer la de´tection des PAG de 44 % pour l’e´chographie du deuxie`me trimestre seul vs 61 % a` 32 SA et 76 % a` 36 SA pour les naissances a` terme [34]. Dans la POP study, parue dans le Lancet en 2015, Sovio et al. De´montre e´galement l’inte´reˆt de l’e´chographie de de´pistage syste´matique au troisie`me trimestre celle ci triplant pratiquement le taux de de´tection des PAG. De plus la re´alisation syste´matique d’un doppler des arte`res ute´rines et d’un doppler ute´ro-placentaire associe´s a` l’e´chographie du troisie`me trimestre permet d’identifier un sous-groupe de fœtus dont le risque de morbidite´ ne´onatale est augmente´ [35]. 5. Conclusion La mise au point d’un outil de de´tection ante´natal des retards de croissance a` la fois pre´coce, fiable, non invasif et reproductible, reste un enjeu majeur pour diminuer la morbi-mortalite´ ne´onatale. Dans notre e´tude, les courbes personnalise´es ne sont pas plus performantes que des courbes en population pour de´pister un sous-groupe de pre´mature´s a` risque majore´ de morbidite´ ne´onatale, ceux reclasse´s PPAG par des courbes personnalise´es en postnatal. D’autres e´tudes sont ne´cessaires pour confirmer ces donne´es pre´liminaires et pre´ciser l’inte´reˆt e´ventuel d’autres approches me´thodologiques. ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin No. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol 2013;121:1122–33. [2] Ego A. [Definitions: small for gestational age and intrauterine growth retardation]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:872–94. [3] Kady MS, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:397–410. [4] Miller J, Turan S, Baschat AA. Fetal growth restriction. Semin Perinatol 2008;32:274–80. [5] Flamant C, Gascoin G. [Short-term outcome and small for gestational age newborn management]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:985–95. [6] Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:257–69. [7] Sehested LT, Pedersen P. Prognosis and risk factors for intrauterine growth retardation. Dan Med J 2014;61:A4826. [8] Muhammad T, Khattak AA, Shafiq-ur-Rehman null. Mortality and morbidity pattern in small-for-gestational age and appropriate-for-gestational age very preterm babies: a hospital based study. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009;21:16–21. [9] Dommergues M, Bessis R, Henrion R, CNTEDP. [Report of the French Comite´ national technique de l’e´chographie de de´pistage pre´natal (prenatal ultrasound): what are the practical consequences?] Gynecol Obstet Fertil 2006;34:1090–5.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx [10] Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030–8. [11] Secher NJ, Hansen PK, Lenstrup C, Eriksen PS. Controlled trial of ultrasound screening for light for gestational age (LGA) infants in late pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;23:307–13. [12] Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet Lond Engl 1992;339:283–7. [13] Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:168–74. [14] Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, Todros T, Cheikh Ismail L, Lambert A, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH21st Project. Lancet Lond Engl 2014;384:869–79. [15] Carberry AE, Gordon A, Bond DM, Hyett J, Raynes-Greenow CH, Jeffery HE. Customised versus population-based growth charts as a screening tool for detecting small for gestational age infants in low-risk pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD008549. [16] Gelbaya TA, Nardo LG. Customised fetal growth chart: a systematic review. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol 2005;25:445–50. [17] Poon LCY, Tan MY, Yerlikaya G, Syngelaki A, Nicolaides KH. Birth weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:602–6. [18] Emmeline L, et al. Courbes personnalise´es versus courbes standardise´es pour ˆ t 2016. Disl’e´valuation de la croissance pe´rinatale. 2016 [Internet. Cite´ 11 aou ponible sur : http://docnum.univ-lorraine.fr/public/BUMED_T_2015_LAURIA_ EMMELINE.pdf]. [19] Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal diameter: rational choice of plane of section for sonographic measurement. AJR Am J Roentgenol 1982;138:871–4. [20] Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129–33. [21] Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements – a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7. [22] Massoud M, Duyme M, Fontanges M, French College of Fetal Sonography (CFEF), Combourieu D. [Chart for estimation of fetal weight 2014 by the French College of Fetal Sonography (CFEF)]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016;45:80–5. [23] Ego A, Subtil D, Grange G, Thiebaugeorges O, Senat M-V, Vayssiere C, et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
5
growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1042–9. Blondel B, Norton J, du Mazaubrun C, Bre´art G. [Development of the main indicators of perinatal health in metropolitan France between 1995 and 1998. Results of the national perinatal survey]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:552–64. Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2001;108:830–4. Sanderson DA, Wilcox MA, Johnson IR. The individualised birthweight ratio: a new method of identifying intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:310–4. de Jong CL, Gardosi J, Dekker GA, Colenbrander GJ, van Geijn HP. Application of a customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high-risk population. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:531–5. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false-positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized fetal growth standards. Obstet Gynecol 1996;88:844–8. Kase BA, Carreno CA, Blackwell SC. Customized estimated fetal weight: a novel antenatal tool to diagnose abnormal fetal growth. Am J Obstet Gynecol 2012;207:218 [e1–5]. Callec R, Lamy C, Perdriolle-Galet E, Patte C, Heude B, Morel O, et al. Impact on obstetric outcome of third-trimester screening for small-for-gestational-age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:216–20. Dua A, Schram C. An investigation into the applicability of customised charts for the assessment of fetal growth in antenatal population at Blackburn, Lancashire, UK. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol 2006;26:411–3. De Jong CL, Francis A, Van Geijn HP, Gardosi J. Customized fetal weight limits for antenatal detection of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:36–40. Owen P, Ogah J, Bachmann LM, Khan KS. Prediction of intrauterine growth restriction with customised estimated fetal weight centiles. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2003;110:411–5. Lesmes C, Gallo DM, Panaiotova J, Poon LC, Nicolaides KH. Prediction of smallfor-gestational-age neonates: screening by fetal biometry at 19–24 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:198–207. Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Screening for fetal growth restriction with universal third-trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet Lond Engl 2015;386:2089–97.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
GOFS-68; No. of Pages 5 Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Does customized weight curves improve prenatal diagnosis of fetuses small for gestational age in a high-risk population? A. Lerebours a,*, R. Callec a, E. Lauria b, O. Morel c a
De´partement de gyne´cologie et obste´trique, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France De´partement de ne´onatologie, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France c IADI, Inserm U947, de´partement de gyne´cologie et obste´trique, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 31 janvier 2017 Accepte´ le 24 avril 2017 Disponible sur Internet le xxx
Objectifs. – E´valuer les performances des courbes de poids personnalise´es dans le de´pistage e´chographique ante´natal des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel dans une population de pre´mature´s a` haut risque de morbidite´ ne´onatale. Me´thodes. – Tous les enfants ne´s pre´mature´s a` la maternite´ universitaire de type 3 de Nancy pendant un an et classe´s petits pour l’aˆge gestationnel a` la naissance selon les courbes personnalise´es de´veloppe´es par Ego et al. ont e´te´ inclus dans cette e´tude re´trospective. Lors de l’e´chographie la plus proche du terme, la performance des courbes de croissance personnalise´es a e´te´ compare´e a` celle des courbes de croissance en population pour le de´pistage ante´natal d’un groupe de pre´mature´s classe´s petits pour l’aˆge gestationnel (PPAG) en postnatal par une courbe personnalise´e (ce reclassement permettant d’identifier une sous-population de PPAG pre´mature´s a` haut risque de morbidite´ ne´onatale). Re´sultats. – Au total 67 nouveau-ne´s ont e´te´ inclus. Cinquante et un (76,1 %) avaient e´te´ reclasse´s en postnatal PPAG sur des courbes personnalise´es alors qu’ils e´taient conside´re´s eutrophes sur une courbe postnatale en population et 16 (23,9 %) e´taient PPAG selon les 2 courbes. Le de´lai moyen entre la dernie`re e´chographie et la naissance e´tait de 2,2 semaines ( 2,5). Au seuil du dixie`me percentile, la sensibilite´ d’une courbe personnalise´e pour la de´tection ante´natale des fœtus reclasse´s en postnatal PPAG a` l’aide de courbes personnalise´es n’e´tait pas diffe´rente de celle d’une courbe en population (29,9 % versus 41,8 % p = 0,05). Conclusions. – Dans notre e´tude la performance des courbes personnalise´es de poids n’e´tait pas diffe´rente de celle des courbes en population pour le de´pistage ante´natal des nouveau-ne´s pre´mature´s reclasse´s petits pour l’aˆge gestationnel en postnatal a` l’aide de courbes personnalise´es. C 2017 Publie ´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Restriction de croissance in utero Petit pour l’aˆge gestationnel Courbes de poids personnalise´es E´chographie De´pistage Morbidite´ ne´onatale
A B S T R A C T
Keywords: Fetus small for gestational age Intrauterine growth retardation Customized growth charts Ultrasound Screening
Objectives. – To assess the accuracy of customized growth charts for the ultrasound antenatal diagnostic of fetus small for gestational age in a high-risk population of preterm. Methods. – All premature infants born in a French university maternity center for a year and classified as small for gestational age at birth by using customized growth charts developed by Ego et al. were included in this retrospective study. At the ultrasound performed closest to the term, customized growth charts and population growth curves were compared for the antenatal diagnosis of a premature infants
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lerebours). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003 C 2017 Publie ´ par Elsevier Masson SAS. 2468-7189/
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
2
group classified small for gestational age in post-natal by customized growth charts and more at risk of perinatal complications. Results. – Sixty-seven newborns were included in the study. Fifty-one (76.1%) were secondarily classified as small for gestational age although they were eutrophic on the basis of population growth curves and 16 (23.9%) were small for gestational age on both curves. The average time between the last ultrasound and birth was 2.2 weeks. On the threshold of the tenth percentile, the sensitivities of customized growth charts and curves in population were not significantly different (29.85% versus 41.79% P = 0.05) for antenatal detection of fetus small for gestational age. Conclusion. – In our study, the use of customized growth charts does not improve the antenatal detection of most at-risk children. C 2017 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Les nouveau-ne´s petits pour l’aˆge gestationnel (PPAG) sont de´finis par un poids a` la naissance infe´rieur au 108 percentile selon la courbe de croissance choisie [1,2]. Cette de´finition inclut les nouveau-ne´s constitutionnellement petits mais e´galement ceux ne concre´tisant pas leur plein potentiel de croissance et qui subissent une restriction de croissance in utero. Les PPAG non diagnostique´s sont la cause d’environ 50 % des morts in utero non explique´es [3,4]. A` la naissance les nouveau-ne´s PPAG ont une mortalite´ plus e´leve´e que celle des nouveau-ne´s eutrophes. La morbidite´ est e´galement augmente´e, notamment en termes d’adaptation ne´onatale, de complications respiratoires et me´taboliques (hypoglyce´mie, hypocalce´mie, icte`re. . .) [5–8]. Disposer d’une me´thode fiable pour de´pister les fœtus PPAG et adapter leur prise en charge est donc un enjeu majeur de sante´ publique. En France la croissance fœtale est e´value´e syste´matiquement a` l’aide d’une e´chographie re´alise´e autour de 32 semaines d’ame´norrhe´e (SA) [9]. Le poids fœtal est estime´ en termes de percentiles de poids en se rapportant sur une courbe de croissance donne´e mais dans la majorite´ des e´tudes moins de 50 % des enfants PPAG sont diagnostique´s au cours de la grossesse [10,11]. L’absence de prise en compte du potentiel de croissance spe´cifique a` chaque fœtus pourrait limiter la sensibilite´ des courbes en population et expliquer au moins en partie leur faible performance. Dans cette hypothe`se, a e´te´ propose´e depuis plusieurs anne´es l’utilisation de courbes personnalise´es qui ont fait l’objet d’une recommandation par le Colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais (CNGOF) en 2014 [12,13]. L’e´tude INTERGROWTH de Papageorghiou et al. avait pour objectif d’e´tablir des courbes de croissance fœtale personnalise´es applicables a` la population mondiale de 14 SA jusqu’a` leurs 2 ans, afin de comple´ter les courbes de croissance postnatales propose´es par l’OMS. Le but du projet e´tait e´galement d’e´tablir une nouvelle classification du RCIU et des causes de naissances pre´mature´es [14]. L’inte´reˆt re´el de cette approche en pratique clinique reste discute´ [15–17]. Dans une e´tude re´cente au sein de notre centre portant sur 3415 enfants ne´s en 2013, le taux de pre´maturite´ de´fini par une naissance avant 37 SA e´tait de 14,1 % (480/3415). Le taux de pre´mature´s dans notre population e´tait e´leve´ par rapport a` celui de la population ge´ne´rale franc¸aise : 14,1 % versus 5,5 % en 2006 et 6,6 % en 2010 d’apre`s les donne´es Audipog. Ces pourcentages plus e´leve´s que ceux de l’enqueˆte nationale sont dus a` l’effet centre de notre maternite´ de type III qui accueille tous les extreˆmes et grands pre´mature´s de la re´gion. Parmi ces nouveau-ne´s pre´mature´s 22,4 % e´taient reclasse´s PPAG a` la naissance par l’utilisation de courbes personnalise´es postnatales. Dans ce groupe, la morbidite´ ne´onatale e´tait significativement augmente´e comparativement a` celle de nouveau-ne´s pre´mature´s non PPAG selon Gardosi. Les nouveaune´s pre´mature´s reclasse´s en postnatal a` l’aide de courbes personnalise´es semblent eˆtre une population a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale [18].
L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer les performances des courbes de poids personnalise´es dans le de´pistage e´chographique ante´natal des fœtus ne´s pre´mature´s (< 37 SA) et reclasse´s PPAG par des courbes personnalise´es en postnatal, sous-population a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale. 2. Me´thodes Tous les nouveau-ne´s pre´mature´s, ne´s vivants entre le 1er janvier 2013 et le 31 de´cembre 2013 a` la maternite´ re´gionale universitaire du CHRU de Nancy ainsi que les nouveau-ne´s outborn, hospitalise´s dans le premier mois de vie sur la meˆme pe´riode et classe´s PPAG selon les courbes personnalise´es de Gardosi et al. en postnatal ont e´te´ inclus dans une e´tude re´trospective observationnelle unicentrique. Les nouveau-ne´s pre´sentant une malformation conge´nitale de´couverte en pre´- ou postnatal ont e´te´ exclus. Pour chaque nouveau-ne´ les donne´es suivantes ont e´te´ obtenues a` partir des dossiers cliniques : aˆge de la me`re, parite´, taille, poids avant la conception, ante´ce´dents obste´tricaux de la me`re, e´ventuelles pathologies obste´tricales pendant la grossesse, ainsi que des donne´es ne´onatales : aˆge gestationnel et mesures anthropome´triques (poids de naissance, pe´rime`tre ce´phalique [PC], taille). Pour tous les sujets, une estimation du poids fœtal (EPF) a e´te´ effectue´e a` partir des parame`tres biome´triques mesure´s lors de l’e´chographie la plus proche de la naissance. L’EPF a e´te´ calcule´e selon la formule de Hadlock a` 3 parame`tres (diame`tre biparie´tal [BIP], pe´rime`tre abdominal [PA] et longueur fe´morale [LF]) [19– 21] :
EPF ¼ 1; 3596 a` 0; 00386PALF þ 0; 0064PC þ 0; 00061BIPPA þ 0; 0424PA þ 0; 174LF Chaque fœtus a e´te´ classe´ selon le percentile du poids estime´ a` l’e´chographie du troisie`me trimestre et a` la naissance en utilisant a` la fois une courbe en population (celle du Colle`ge franc¸ais d’e´chographie fœtale [CFEF] [22]) et une courbe de croissance personnalise´e, celle de´veloppe´e par Gardosi et al. et adapte´e par Ego et al. pour la France [23]. Les coefficients des variables d’inte´reˆt du mode`le de poids de Ego et al. ont e´te´ de´termine´s a` l’aide de l’e´chantillon de l’Enqueˆte nationale pe´rinatale franc¸aise [24] par l’application d’un mode`le de re´gression line´aire. Ces coefficients ont e´te´ utilise´s pour calculer le poids fœtal ide´al the´orique a` 40 SA pour chaque enfant. La formule e´tait : poids a` la naissance a` 40 SA (50e percentile) = 3343,8 + 16,1AG 0,24AG2 + 0,002AG3 + 155,5 sexe (1 pour garc¸on) + 5,7 taille + 8,6 poids 0,13 poids2 + 0,0007 poids3 + 110,3 parite´ (si parite´ = 2) + 124,0 parite´ (si parite´ = 3) + 149,2 parite´ (si parite´ = 4) + 160,6 parite´ (si parite´ 5). Les Z-scores ont e´te´ calcule´s et chaque fœtus a e´te´ classe´ PPAG (PPAG < 10e percentile soit z score < 1,282) ou non PPAG selon la
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
courbe de croissance en population (CFEF) et la courbe personnalise´e (Ego et al.). L’analyse descriptive a e´te´ re´alise´e par l’estimation des moyennes et e´carts-types pour les variables quantitatives et en pourcentage pour les variables qualitatives. La comparaison des variables qualitatives a e´te´ re´alise´e par le test du Chi2 ou le test exact de Fisher lorsque les effectifs e´taient infe´rieurs a` 5. Les diffe´rences e´taient conside´re´es comme significatives si p < 0,05. Les analyses statistiques ont e´te´ faites avec le logiciel SAS 9.2 (Carry, NC, USA). En accord avec la loi franc¸aise, cette e´tude re´trospective n’a pas fait l’objet d’une demande aupre`s du Comite´ de protection des personnes ou d’un comite´ d’e´thique. 3. Re´sultats Parmi les 480 pre´mature´s ne´s ou hospitalise´s durant leur premier mois de vie a` la maternite´ re´gionale universitaire de Nancy (MRUN) en 2013, 110 e´taient classe´s PPAG selon les courbes personnalise´es de Gardosi et al. en postnatal [23]. Quarante-trois sujets ont e´te´ exclus, du fait de donne´es manquantes dans 40 cas (e´chographies manquantes ou incomple`tes [n = 37], poids maternel non renseigne´ [n = 3]) et en raison de donne´es aberrantes dans 3 cas. Au total l’analyse a porte´ sur 67 dossiers (Fig. 1). Parmi ces 67 nouveau-ne´s pre´mature´s inclus, 51 avaient e´te´ reclasse´s a` la naissance PPAG selon Gardosi et al. alors qu’ils e´taient classe´s eutrophes sur une courbe en population (76,1 % 51/67) et
3
Tableau 1 Caracte´ristiques maternelles et fœtales de la population d’e´tude. Variables
Re´sultats
Extreˆmes
Aˆge maternel (anne´es) moy ET Sexe, n (%) Fille Garc¸on Taille maternelle (cm) moy ET Poids maternel (kg) moy ET IMC maternel moy ET HTA, n (%) RPM, n (%) Parite´, n (%) 0 1 2 Terme a` l’e´chographie (sem) moy ET Estimation du poids fœtal (g) moy ET De´lai e´chographie/naissance (sem) moy ET Terme a` la naissance (sem) moy ET Poids de naissance (g) moy ET
30,4 5,9
18–42
29 (56,7) 38 (43,3) 164,1 7,6 65,2 14,6 24,2 5,3 3 (4,5) 8 (12,1) 36 (54) 21 (31) 10 (15) 30,25 3,3 1736 594 2,2 2,5 32,5 3,1 1867 715
141–190 42–102 16,7–37,1
22–36 715–2800 0–12 25–36 715–3230
IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension arte´rielle ; RPM : rupture pre´mature´e des membranes.
16 e´taient PPAG a` la naissance selon a` la fois la courbe personnalise´e et celle en population (23,9 % 16/67). Les caracte´ristiques ge´ne´rales de la population de l’e´tude sont re´sume´es dans le Tableau 1. L’aˆge gestationnel moyen lors du dernier examen e´chographique e´tait de 30 3,3 SA avec une EPF moyenne de 1736 594 g. Le terme moyen a` l’accouchement e´tait de 33 3,1 SA et le poids de naissance moyen e´tait de 1867 715 g. Le de´lai moyen entre l’e´chographie et la naissance e´tait de 2,2 2,5 semaines. Les performances respectives de la courbe en population du CFEF et de la courbe personnalise´e pour la pre´diction ante´natale des 67 PPAG a` la naissance sont rapporte´es dans le Tableau 2. Au seuil du dixie`me percentile la sensibilite´ pour la pre´diction ante´natale des PPAG e´tait respectivement de 29,9 % (20/67) avec la courbe personnalise´e versus 41,8 % (28/67) avec la courbe en population. Les performances de l’utilisation d’une courbe personnalise´e lors de l’EPF sur la dernie`re e´chographie pour la pre´diction des 16 sujets de´finis PPAG par la courbe en population d’audipog a` la naissance sont indique´es dans le Tableau 3. Au seuil du dixie`me percentile la sensibilite´ (Se) e´tait de 81,25 % (13/16) et la spe´cificite´ Tableau 2 Performances de la courbe en population et de la courbe personnalise´e pour la pre´diction des PPAG a` la naissance a` partir de l’estimation du poids fœtal lors de la dernie`re e´chographie ante´natale.
EPF < 10e p EPF > 10e p Sensibilite´
Courbe personnalise´e
Courbe en population
20 47 29,9 %
28 39 41,8 %
EPF : estimation du poids fœtal.
Tableau 3 Performances des courbes personnalise´es pour la pre´diction ante´natale des PPAG de´finis sur une courbe en population a` la naissance.
EPF < 10e p EPF > 10e p Effectifs
Fig. 1. Diagramme de flux re´sumant la se´lection de la population d’e´tude pour l’aˆge gestationnel a` la naissance selon Gardosi.
PPAG
Eutrophes
Effectifs
13 3 16 Se = 81,2
7 44 51 Sp = 86,3
20 47 67
VPP = 65 VPN = 93,6
PPAG : petits poids pour l’aˆge gestationnel ; EPF : estimation du poids fœtal ; VPP : valeur pre´dictive positive ; VPN : valeur pre´dictive ne´gative ; Se : sensibilite´ ; Sp : spe´cificite´.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
4
(Sp) de 86,27 % (44/51), les valeurs pre´dictive (VPP) et ne´gative (VPN) e´taient respectivement de 65 % (13/20) et 93,62 % (44/47) pour cette population spe´cifique.
4. Discussion Notre e´tude n’a pas montre´ de supe´riorite´ des courbes personnalise´es de poids fœtal par rapport aux courbes en population pour la pre´diction en ante´natal des pre´mature´s classe´s PPAG en postnatal sur la base des courbes personnalise´es, souspopulation a` haut-risque de morbidite´ ne´onatale. Une diffe´rence me´thodologique majeure entre notre e´tude et les travaux de´ja` publie´s doit eˆtre prise en compte pour interpre´ter l’absence de supe´riorite´ des courbes personnalise´es. En effet dans l’immense majorite´ des travaux de la litte´rature les courbes personnalise´es ont e´te´ utilise´es non pas au cours de la grossesse, comme dans notre e´tude, mais apre`s la naissance pour reclasser des nouveau-ne´s. Ce reclassement apre`s la naissance, s’il permet d’adapter la prise en charge des nouveau-ne´s, ne re´pond pas a` la ne´cessite´ de disposer d’un outil permettant de pre´dire efficacement en ante´natal les PPAG. Plusieurs e´tudes ont sugge´re´ que les courbes personnalise´es e´taient supe´rieures aux courbes de population en ante´natal [23,25–28]. Ego et al. dans une e´tude multicentrique incluant 56 606 naissances survenues dans cinq maternite´s de type 3 en France entre 1997 et 2002, ont montre´ que l’usage des courbes personnalise´es permettait une meilleure de´tection a` la naissance des nouveau-ne´s a` risque de MFIU et de morbi-mortalite´ pe´rinatale, en comparaison avec les courbes en population [23]. Cette population est celle pour laquelle une meilleure de´tection des PAGG pre´sente le plus de be´ne´fices. Plusieurs autres e´tudes [26–28] ont montre´ que, dans des populations a` risque e´leve´ de RCIU, l’utilisation des courbes personnalise´es a` la naissance permettait de reclasser re´trospectivement un nombre significatif de nouveau-ne´s et de de´tecter des PPAG ignore´s par les courbes de population et permettrait ainsi d’adapter la prise en charge de manie`re optimale. En revanche, notre e´tude e´valuait le de´pistage ante´natal de cette population a` haut-risque constitue´e de pre´mature´s diagnostique´s a` la naissance petits pour l’aˆge gestationnel sur une courbe personnalise´e dont la morbidite´ e´tait significativement augmente´e par rapport a` aux pre´mature´s eutrophes selon une courbe personnalise´e [18]. L’e´valuation des courbes de poids fœtal personnalise´es demeure largement moins e´tudie´e. Dans une e´tude de de Jong et al. incluant 215 patientes a` risque d’insuffisance ute´roplacentaire, une mesure du poids fœtal infe´rieure au 10e percentile sur une courbe de poids personnalise´e e´tait significativement associe´e a` un nouveau-ne´ petit pour l’aˆge gestationnel a` la naissance, a` une extraction instrumentale pour ARCF et a` une admission en soins intensifs, en comparaison aux fœtus classe´s audessus du 10e percentile [27]. De meˆme dans une e´tude de Kase et al. regroupant 782 patientes, l’utilisation de courbes personnalise´es en ante´natal permettait d’augmenter la performance de de´tection des fœtus PPAG. La sensibilite´ e´tait de 15,1 % avec une courbe personnalise´e, supe´rieure a` celle observe´e avec une courbe en population (3,8 %) (p < 0,001) [29]. Ces dernie`res e´tudes sugge`rent que les femmes pre´sentant une grossesse a` risque e´leve´ de RCIU repre´sentent la sous-population dans laquelle les courbes personnalise´es auraient la valeur pre´dictive la plus forte en ante´natal. Inversement dans une population non se´lectionne´e, l’utilisation des courbes personnalise´es en ante´natal ne semble pas permettre une meilleure de´tection des fœtus PPAG comme l’ont montre´ Callec et al. dans une cohorte de 2002 grossesses a` faible risque, repre´sentative de la population ge´ne´rale. Dans cette e´tude, un de´lai moyen e´leve´ entre l’e´chographie et la naissance (50 jours)
pourrait expliquer en partie les re´sultats de´cevants des courbes personnalise´es [30]. Dans notre e´tude, le de´lai moyen de 2,2 2,5 semaines entre la dernie`re e´chographie et la naissance, plus court que celui observe´ dans la litte´rature [29–33], aurait duˆ the´oriquement favoriser la concordance entre le classement ante´natal et postnatal en limitant la variabilite´ interindividuelle de croissance au cours du troisie`me trimestre. Deux limites de notre e´tude sont a` prendre en compte pour interpre´ter notre re´sultat ne´gatif. Premie`rement, le caracte`re re´trospectif de l’e´tude a pu entraıˆner un biais de se´lection, deuxie`mement la faible taille de l’e´chantillon (n = 67) ge´ne`re un manque de puissance limitant l’analyse de la performance des courbes personnalise´es. D’autres axes de recherche ont e´te´ explore´s pour ame´liorer le taux de de´tection des fœtus PAG. Lesmes et al. ont montre´ que l’adaptation du terme de l’e´chographie du troisie`me trimestre a` 32 ou 36 SA en fonction de l’utilisation d’un score composite, entre 19 et 24 SA, base´ sur les caracte´ristiques anthropome´triques de la me`re, les biome´tries fœtales et des marqueurs se´riques, permettait d’ame´liorer la de´tection des PAG de 44 % pour l’e´chographie du deuxie`me trimestre seul vs 61 % a` 32 SA et 76 % a` 36 SA pour les naissances a` terme [34]. Dans la POP study, parue dans le Lancet en 2015, Sovio et al. De´montre e´galement l’inte´reˆt de l’e´chographie de de´pistage syste´matique au troisie`me trimestre celle ci triplant pratiquement le taux de de´tection des PAG. De plus la re´alisation syste´matique d’un doppler des arte`res ute´rines et d’un doppler ute´ro-placentaire associe´s a` l’e´chographie du troisie`me trimestre permet d’identifier un sous-groupe de fœtus dont le risque de morbidite´ ne´onatale est augmente´ [35]. 5. Conclusion La mise au point d’un outil de de´tection ante´natal des retards de croissance a` la fois pre´coce, fiable, non invasif et reproductible, reste un enjeu majeur pour diminuer la morbi-mortalite´ ne´onatale. Dans notre e´tude, les courbes personnalise´es ne sont pas plus performantes que des courbes en population pour de´pister un sous-groupe de pre´mature´s a` risque majore´ de morbidite´ ne´onatale, ceux reclasse´s PPAG par des courbes personnalise´es en postnatal. D’autres e´tudes sont ne´cessaires pour confirmer ces donne´es pre´liminaires et pre´ciser l’inte´reˆt e´ventuel d’autres approches me´thodologiques. ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin No. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol 2013;121:1122–33. [2] Ego A. [Definitions: small for gestational age and intrauterine growth retardation]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:872–94. [3] Kady MS, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:397–410. [4] Miller J, Turan S, Baschat AA. Fetal growth restriction. Semin Perinatol 2008;32:274–80. [5] Flamant C, Gascoin G. [Short-term outcome and small for gestational age newborn management]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013;42:985–95. [6] Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:257–69. [7] Sehested LT, Pedersen P. Prognosis and risk factors for intrauterine growth retardation. Dan Med J 2014;61:A4826. [8] Muhammad T, Khattak AA, Shafiq-ur-Rehman null. Mortality and morbidity pattern in small-for-gestational age and appropriate-for-gestational age very preterm babies: a hospital based study. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009;21:16–21. [9] Dommergues M, Bessis R, Henrion R, CNTEDP. [Report of the French Comite´ national technique de l’e´chographie de de´pistage pre´natal (prenatal ultrasound): what are the practical consequences?] Gynecol Obstet Fertil 2006;34:1090–5.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003
G Model
GOFS-68; No. of Pages 5 A. Lerebours et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx [10] Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030–8. [11] Secher NJ, Hansen PK, Lenstrup C, Eriksen PS. Controlled trial of ultrasound screening for light for gestational age (LGA) infants in late pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;23:307–13. [12] Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet Lond Engl 1992;339:283–7. [13] Gardosi J, Mongelli M, Wilcox M, Chang A. An adjustable fetal weight standard. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:168–74. [14] Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, Todros T, Cheikh Ismail L, Lambert A, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH21st Project. Lancet Lond Engl 2014;384:869–79. [15] Carberry AE, Gordon A, Bond DM, Hyett J, Raynes-Greenow CH, Jeffery HE. Customised versus population-based growth charts as a screening tool for detecting small for gestational age infants in low-risk pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD008549. [16] Gelbaya TA, Nardo LG. Customised fetal growth chart: a systematic review. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol 2005;25:445–50. [17] Poon LCY, Tan MY, Yerlikaya G, Syngelaki A, Nicolaides KH. Birth weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:602–6. [18] Emmeline L, et al. Courbes personnalise´es versus courbes standardise´es pour ˆ t 2016. Disl’e´valuation de la croissance pe´rinatale. 2016 [Internet. Cite´ 11 aou ponible sur : http://docnum.univ-lorraine.fr/public/BUMED_T_2015_LAURIA_ EMMELINE.pdf]. [19] Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal diameter: rational choice of plane of section for sonographic measurement. AJR Am J Roentgenol 1982;138:871–4. [20] Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129–33. [21] Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements – a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7. [22] Massoud M, Duyme M, Fontanges M, French College of Fetal Sonography (CFEF), Combourieu D. [Chart for estimation of fetal weight 2014 by the French College of Fetal Sonography (CFEF)]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016;45:80–5. [23] Ego A, Subtil D, Grange G, Thiebaugeorges O, Senat M-V, Vayssiere C, et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
5
growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1042–9. Blondel B, Norton J, du Mazaubrun C, Bre´art G. [Development of the main indicators of perinatal health in metropolitan France between 1995 and 1998. Results of the national perinatal survey]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:552–64. Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2001;108:830–4. Sanderson DA, Wilcox MA, Johnson IR. The individualised birthweight ratio: a new method of identifying intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:310–4. de Jong CL, Gardosi J, Dekker GA, Colenbrander GJ, van Geijn HP. Application of a customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high-risk population. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:531–5. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false-positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized fetal growth standards. Obstet Gynecol 1996;88:844–8. Kase BA, Carreno CA, Blackwell SC. Customized estimated fetal weight: a novel antenatal tool to diagnose abnormal fetal growth. Am J Obstet Gynecol 2012;207:218 [e1–5]. Callec R, Lamy C, Perdriolle-Galet E, Patte C, Heude B, Morel O, et al. Impact on obstetric outcome of third-trimester screening for small-for-gestational-age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:216–20. Dua A, Schram C. An investigation into the applicability of customised charts for the assessment of fetal growth in antenatal population at Blackburn, Lancashire, UK. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol 2006;26:411–3. De Jong CL, Francis A, Van Geijn HP, Gardosi J. Customized fetal weight limits for antenatal detection of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:36–40. Owen P, Ogah J, Bachmann LM, Khan KS. Prediction of intrauterine growth restriction with customised estimated fetal weight centiles. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2003;110:411–5. Lesmes C, Gallo DM, Panaiotova J, Poon LC, Nicolaides KH. Prediction of smallfor-gestational-age neonates: screening by fetal biometry at 19–24 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:198–207. Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Screening for fetal growth restriction with universal third-trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet Lond Engl 2015;386:2089–97.
Pour citer cet article : Lerebours A, et al. L’utilisation des courbes de poids personnalise´es en ante´natal ame´liore-t-elle le diagnostic des fœtus petits pour l’aˆge gestationnel a` haut risque de morbidite´ ne´onatale ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.05.003