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Maladie coronaire
REVUE DE PRESSE
J.-J. Monsuez
Cardiologie interventionnelle Si le traitement antiplaquettaire entrepris au cours de la prise en charge des syndromes coronaires aigus constitue l’un des éléments majeurs du pronostic, il occasionne aussi nombre d’accidents hémorragiques dont la survenue en hospitalisation retentit aussi sur le pronostic, lorsque le saignement est sévère, mais aussi par la conséquence indirecte que représente les modifications de prescription qui en découlent, en particulier l’interruption temporaire des anti-agrégeant. Le registre PREMIER (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction : Events and Recovery) constitué par la Duke University a inclus 2 498 patients ayant présenté un infarctus du myocarde (IDM) chez lesquels les prescriptions de sortie puis à 1,6 et 12 mois ont été analysées, en fonction de la survenue (N = 301) ou non (N = 2 197)
d’un accident hémorragique en hospitalisation, défini selon les critères TIMI (majeur/mineur). La proportion de patients traités par antiplaquettaires à la sortie est plus faible chez les 301 (12 %) d’entre eux qui ont saigné (Tableau 1). La survenue d’un accident hémorragique au cours de la phase aiguë de l’IDM interfère donc avec les prescriptions d’antiplaquettaires à la sortie, mais aussi au-delà, jusqu’au 6e mois. Ce n’est qu’à 1 an que les deux groupes s’égalisent, en termes de prescription. L’hémorragie initiale limite aussi la prescription de bêtabloquants, à la sortie et jusqu’au premier mois, mais aussi celle des statines, et de façon plus prolongée, jusqu’au 6e mois. Les auteurs proposent d’expliquer le pronostic plus sévère observé à court et long terme après un IDM compliqué de saignement par la moindre adhésion aux règles de prescription qui a lieu dans
Tableau 1. Pourcentage de prescriptions dans le post-IDM selon qu’il a été compliqué d’un accident hémorragique dans PREMIER. Prescriptions à
Pas d’hémorragie (N = 2 197)
Hémorragie (N = 301)
93,3 67,6 91,1
82,8 58,8 86,5
< 0,001 0,002 0,01
83,6
76,1
0,02
76,8 60,6 76,1
66,1 54,1 73,7
< 0,001 0,05 0,42
- Statine (%) Six mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
72,9
60,4
< 0,001
77 41,3 73,8
65,4 39 72,2
< 0,001 0,48 0,58
- Statine (%) Six mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
69,7
62,9
0,04
76,1 33,2 71,7
71,9 33,5 68,8
0,17 0,93 0,37
70,1
65
0,12
Sortie - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%) - Statine (%) Un mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
- Statine (%)
36
P=
cette situation, compréhensible pour les antiplaquettaires, voire les bêtabloquants pour raison hémodynamique, mais moins pour les statines. Lorsqu’une hémorragie a eu lieu, le risque de sous-traitement en aval doit donc être envisagé précocement de sorte à reprendre les antiplaquettaires de façon optimale le plus tôt possible. Wang TY, Lan Xiao, Alexander KP, et al. Antiplatelet therapy use after discharge among acute myocardial infarction patients with in-hospital bleeding. Circulation 2008;118:2139-45.
Maladie coronaire Infarctus du myocarde : moins de mortalité, plus d’insuffisance cardiaque ? Le registre de l’IDM constitué dans la province d’Alberta (Canada) a inclus 7 733 patients de plus de 65 ans entre 1994 et 2000. Lors de l’hospitalisation initiale, 2 831 patients présentent une insuffisance cardiaque (37 %) et 1 024 décèdent (13 %). La mortalité à cinq ans est plus élevée chez les malades présentant une insuffisance cardiaque initiale (39,1 % vs 26,7 %). Au cours des cinq ans du suivi, une insuffisance cardiaque apparait chez 3 040 des 4 291 malades qui en étaient indemnes à la phase initiale (71 %), le plus souvent dans la première année (soit 64 % du total). Le résultat le plus inquiétant de ce registre est donc la proportion particulièrement importante de malades passés en insuffisance cardiaque après un IDM au-delà de l’âge de 65 ans : 5 871, soit 76 % ! Lorsqu’on analyse l’évolution en fonction de la date d’inclusion, on note en revanche une diminution progressive de 28 % de mortalité et de 25 % de la survenue d’insuffisance cardiaque au cours entre 1994 et 2000. AMC pratique n°175 février 2009
J.-J. Monsuez
L’étude mérite certainement d’être remarquée dans une période où l’on assiste à une diminution de la mortalité à la phase aiguë de l’IDM, rapportée à la revascularisation, sa précocité, ses modalités, et ses thérapeutiques adjuvantes, car, depuis 25 ans, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ne cesse parallèlement de croître (+ 70 à 100 %). L’éditorial satellite de l’article souligne la proportion importante d’insuffisants cardiaques en aval d’un IDM chez les malades de ce registre de la « vraie vie », dont l’âge est supérieur à 65 ans, mais dont il faut aussi mentionner le (trop ?) faible taux de revascularisation à la phase initiale. Dissocier mortalité initiale qui diminue du fait de la revascularisation et majoration du risque d’insuffisance cardiaque n’est pas totalement probant, la revascularisation ayant pour effet de préserver la fonction ventriculaire gauche. Et finalement, plus que de tempérer le bénéfice de la reperfusion, l’étude la justifie a posteriori. Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA, et al. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;53:13-20.
Insuffisance cardiaque Si l’hypotension artérielle représente l’un des facteurs pronostiques péjoratifs de l’insuffisance cardiaque, la plupart des traitements administrés aux patients qui en sont atteints baissent les chiffres tensionnels. Les relations entre risques et efficacité thérapeutiques ont été analysés dans l’étude CHARM (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), qui a stratifié les 4 576 insuffisants cardiaques inclus dont la fraction d’éjection (FE) est inférieure à 40 % en fonction de AMC pratique n°175 février 2009
leurs chiffres tensionnels. Les malades sont répartis en six groupes selon leur pression systolique (PAS), et en quatre groupes selon la PA diastolique (PAD). La mortalité au décours du suivi (médiane 41 mois) est corrélée à la présence d’une PA basse. En revanche, le bénéfice du candesartan reste identique quelle que soit la PA initiale, qui n’influe pas sur le gain par rapport au placébo, (Hazard ratio, HR < 1 en faveur du candesartan). En revanche, le risque de mauvaise tolérance, en particulier tensionnelle, est supérieur avec le candesartan, chez les patients à PA basse (Tableau 2). Ainsi, le bénéfice du traitement est observé quelle que soit la PA du patient, y compris lorsqu'elle est basse, mais dans ce cas, la surveillance tensionelle doit être renforcée. Meredith PA, Ostergren J, Anand I, et al. Clinical outcomes according to baseline blood pressure in patients with a low ejection fraction in the CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) Program. J Am Coll Cardiol 2008;52:2000-7.
REVUE DE PRESSE
prevent Heart Attack Trial) est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, qui a inclus 42 418 hypertendus à risque (+ un autre facteur de risque), âgés de plus de 55 ans, traités par chlorthalidone, amlodipine, lisinopril ou doxazosine. Les malades dont l’évolution a été marquée par l’apparition d’une insuffisance cardiaque, à fonction systolique préservée ou réduite), ont été analysés en fonction du traitement antihypertenseur qui leur a été administré. Au cours du suivi 1 310 des 42 418 patients développent une insuffisance cardiaque, documentée par échographie chez 910 d’entre eux, dont 404 avec fraction d’éjection (FE) préservée et 506 avec FE altérée. La chlorthalidone réduit la survenue d’insuffisance cardiaque à FE préservée et altérée par rapport à l’amlodipine et à la doxazosine, mais seulement la première par rapport au lisinopril. Le pronostic de l’insuffisance cardiaque, une fois apparue, est assez sévère, avec une mortalité au cours du suivi (médiane : 1,74 ans) de 29,1 % lorsque la FE est préservée et de 41,9 % lorsque la FE est réduite. Davis BR, Kostis JB, Simpson LM, et al.
Hypertension artérielle L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to
Heart failure with preserved and reduced left ventricular ejection fraction in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Circulation 2008;118:2259-67.
Tableau 2. Stratification et pronostic des insuffisants cardiaques de CHARM selon la PA initiale.
PAS (mm Hg) < 100 Patients (N =) 385 FE (%) 25 Mortalité (N =) 307 Bénéfice thérapeutique du candesartan
101-110 698 29 235
111-120 910 29 218
121-130 908 30 208
131-140 751 31 185
> 140 924 31 173
vs placébo (HR) 0,98 Arrêt pour hypotension : candesartan vs placébo (HR) 3,16
0,85
0,75
0,91
0,83
0,89
1,68
1,35
1,81
2,75
1,84
37
J.-J. Monsuez
Cardiologie interventionnelle Si le traitement antiplaquettaire entrepris au cours de la prise en charge des syndromes coronaires aigus constitue l’un des éléments majeurs du pronostic, il occasionne aussi nombre d’accidents hémorragiques dont la survenue en hospitalisation retentit aussi sur le pronostic, lorsque le saignement est sévère, mais aussi par la conséquence indirecte que représente les modifications de prescription qui en découlent, en particulier l’interruption temporaire des anti-agrégeant. Le registre PREMIER (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction : Events and Recovery) constitué par la Duke University a inclus 2 498 patients ayant présenté un infarctus du myocarde (IDM) chez lesquels les prescriptions de sortie puis à 1,6 et 12 mois ont été analysées, en fonction de la survenue (N = 301) ou non (N = 2 197)
d’un accident hémorragique en hospitalisation, défini selon les critères TIMI (majeur/mineur). La proportion de patients traités par antiplaquettaires à la sortie est plus faible chez les 301 (12 %) d’entre eux qui ont saigné (Tableau 1). La survenue d’un accident hémorragique au cours de la phase aiguë de l’IDM interfère donc avec les prescriptions d’antiplaquettaires à la sortie, mais aussi au-delà, jusqu’au 6e mois. Ce n’est qu’à 1 an que les deux groupes s’égalisent, en termes de prescription. L’hémorragie initiale limite aussi la prescription de bêtabloquants, à la sortie et jusqu’au premier mois, mais aussi celle des statines, et de façon plus prolongée, jusqu’au 6e mois. Les auteurs proposent d’expliquer le pronostic plus sévère observé à court et long terme après un IDM compliqué de saignement par la moindre adhésion aux règles de prescription qui a lieu dans
Tableau 1. Pourcentage de prescriptions dans le post-IDM selon qu’il a été compliqué d’un accident hémorragique dans PREMIER. Prescriptions à
Pas d’hémorragie (N = 2 197)
Hémorragie (N = 301)
93,3 67,6 91,1
82,8 58,8 86,5
< 0,001 0,002 0,01
83,6
76,1
0,02
76,8 60,6 76,1
66,1 54,1 73,7
< 0,001 0,05 0,42
- Statine (%) Six mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
72,9
60,4
< 0,001
77 41,3 73,8
65,4 39 72,2
< 0,001 0,48 0,58
- Statine (%) Six mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
69,7
62,9
0,04
76,1 33,2 71,7
71,9 33,5 68,8
0,17 0,93 0,37
70,1
65
0,12
Sortie - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%) - Statine (%) Un mois - Aspirine (%) - Thiénopyridine (%) - Bêtabloquant (%)
- Statine (%)
36
P=
cette situation, compréhensible pour les antiplaquettaires, voire les bêtabloquants pour raison hémodynamique, mais moins pour les statines. Lorsqu’une hémorragie a eu lieu, le risque de sous-traitement en aval doit donc être envisagé précocement de sorte à reprendre les antiplaquettaires de façon optimale le plus tôt possible. Wang TY, Lan Xiao, Alexander KP, et al. Antiplatelet therapy use after discharge among acute myocardial infarction patients with in-hospital bleeding. Circulation 2008;118:2139-45.
Maladie coronaire Infarctus du myocarde : moins de mortalité, plus d’insuffisance cardiaque ? Le registre de l’IDM constitué dans la province d’Alberta (Canada) a inclus 7 733 patients de plus de 65 ans entre 1994 et 2000. Lors de l’hospitalisation initiale, 2 831 patients présentent une insuffisance cardiaque (37 %) et 1 024 décèdent (13 %). La mortalité à cinq ans est plus élevée chez les malades présentant une insuffisance cardiaque initiale (39,1 % vs 26,7 %). Au cours des cinq ans du suivi, une insuffisance cardiaque apparait chez 3 040 des 4 291 malades qui en étaient indemnes à la phase initiale (71 %), le plus souvent dans la première année (soit 64 % du total). Le résultat le plus inquiétant de ce registre est donc la proportion particulièrement importante de malades passés en insuffisance cardiaque après un IDM au-delà de l’âge de 65 ans : 5 871, soit 76 % ! Lorsqu’on analyse l’évolution en fonction de la date d’inclusion, on note en revanche une diminution progressive de 28 % de mortalité et de 25 % de la survenue d’insuffisance cardiaque au cours entre 1994 et 2000. AMC pratique n°175 février 2009
J.-J. Monsuez
L’étude mérite certainement d’être remarquée dans une période où l’on assiste à une diminution de la mortalité à la phase aiguë de l’IDM, rapportée à la revascularisation, sa précocité, ses modalités, et ses thérapeutiques adjuvantes, car, depuis 25 ans, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ne cesse parallèlement de croître (+ 70 à 100 %). L’éditorial satellite de l’article souligne la proportion importante d’insuffisants cardiaques en aval d’un IDM chez les malades de ce registre de la « vraie vie », dont l’âge est supérieur à 65 ans, mais dont il faut aussi mentionner le (trop ?) faible taux de revascularisation à la phase initiale. Dissocier mortalité initiale qui diminue du fait de la revascularisation et majoration du risque d’insuffisance cardiaque n’est pas totalement probant, la revascularisation ayant pour effet de préserver la fonction ventriculaire gauche. Et finalement, plus que de tempérer le bénéfice de la reperfusion, l’étude la justifie a posteriori. Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA, et al. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;53:13-20.
Insuffisance cardiaque Si l’hypotension artérielle représente l’un des facteurs pronostiques péjoratifs de l’insuffisance cardiaque, la plupart des traitements administrés aux patients qui en sont atteints baissent les chiffres tensionnels. Les relations entre risques et efficacité thérapeutiques ont été analysés dans l’étude CHARM (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), qui a stratifié les 4 576 insuffisants cardiaques inclus dont la fraction d’éjection (FE) est inférieure à 40 % en fonction de AMC pratique n°175 février 2009
leurs chiffres tensionnels. Les malades sont répartis en six groupes selon leur pression systolique (PAS), et en quatre groupes selon la PA diastolique (PAD). La mortalité au décours du suivi (médiane 41 mois) est corrélée à la présence d’une PA basse. En revanche, le bénéfice du candesartan reste identique quelle que soit la PA initiale, qui n’influe pas sur le gain par rapport au placébo, (Hazard ratio, HR < 1 en faveur du candesartan). En revanche, le risque de mauvaise tolérance, en particulier tensionnelle, est supérieur avec le candesartan, chez les patients à PA basse (Tableau 2). Ainsi, le bénéfice du traitement est observé quelle que soit la PA du patient, y compris lorsqu'elle est basse, mais dans ce cas, la surveillance tensionelle doit être renforcée. Meredith PA, Ostergren J, Anand I, et al. Clinical outcomes according to baseline blood pressure in patients with a low ejection fraction in the CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) Program. J Am Coll Cardiol 2008;52:2000-7.
REVUE DE PRESSE
prevent Heart Attack Trial) est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, qui a inclus 42 418 hypertendus à risque (+ un autre facteur de risque), âgés de plus de 55 ans, traités par chlorthalidone, amlodipine, lisinopril ou doxazosine. Les malades dont l’évolution a été marquée par l’apparition d’une insuffisance cardiaque, à fonction systolique préservée ou réduite), ont été analysés en fonction du traitement antihypertenseur qui leur a été administré. Au cours du suivi 1 310 des 42 418 patients développent une insuffisance cardiaque, documentée par échographie chez 910 d’entre eux, dont 404 avec fraction d’éjection (FE) préservée et 506 avec FE altérée. La chlorthalidone réduit la survenue d’insuffisance cardiaque à FE préservée et altérée par rapport à l’amlodipine et à la doxazosine, mais seulement la première par rapport au lisinopril. Le pronostic de l’insuffisance cardiaque, une fois apparue, est assez sévère, avec une mortalité au cours du suivi (médiane : 1,74 ans) de 29,1 % lorsque la FE est préservée et de 41,9 % lorsque la FE est réduite. Davis BR, Kostis JB, Simpson LM, et al.
Hypertension artérielle L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to
Heart failure with preserved and reduced left ventricular ejection fraction in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Circulation 2008;118:2259-67.
Tableau 2. Stratification et pronostic des insuffisants cardiaques de CHARM selon la PA initiale.
PAS (mm Hg) < 100 Patients (N =) 385 FE (%) 25 Mortalité (N =) 307 Bénéfice thérapeutique du candesartan
101-110 698 29 235
111-120 910 29 218
121-130 908 30 208
131-140 751 31 185
> 140 924 31 173
vs placébo (HR) 0,98 Arrêt pour hypotension : candesartan vs placébo (HR) 3,16
0,85
0,75
0,91
0,83
0,89
1,68
1,35
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