Malposiciones y malformaciones congénitas del pie infantil



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Malposiciones y malformaciones congénitas del pie infantil F. Launay Las deformaciones del pie en el período neonatal son un motivo frecuente de consulta que se asocia a una angustia familiar considerable. La exploración física inicial es una etapa importante, no sólo para establecer el diagnóstico, sino también para determinar qué proporción de la deformación corresponde a una malposición y cuál corresponde a una malformación. Por ejemplo, una deformación totalmente reducible es de origen posicional, mientras que una deformación poco o nada reducible es de origen malformativo. Las malposiciones del pie como el metatarso aducto pueden corregirse de forma espontánea en los primeros meses de vida. En caso contrario, se puede aplicar un tratamiento ortopédico conservador. Las malformaciones del pie, como el pie zambo varo, deben recibir un tratamiento ortopédico conservador desde el nacimiento. Sólo cuando éste fracasa, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. Por último, las malformaciones por exceso, como las polidactilias o las malformaciones por defecto como la ectromelia longitudinal externa deben recibir un tratamiento quirúrgico, pero no se realiza en el período neonatal. Por tanto, en el tratamiento de las deformaciones del pie en un recién nacido, es esencial tranquilizar a la familia, porque no existe ninguna urgencia quirúrgica neonatal. Las únicas urgencias consisten en diagnosticar la deformación, planificar el tratamiento y detectar una posible enfermedad luxante de la cadera. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Deformación del pie; Malformación congénita del pie; Malposición del pie infantil; Pie infantil

 Generalidades

Plan ■

Generalidades Fisiopatología Terminología Exploración física

1 1 2 2

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Deformaciones en aducción del antepié Metatarso aducto Metatarso varo Pie en Z

2 2 3 3

Las anomalías del pie del recién nacido, tanto de forma como de posición, siempre son motivo de angustia para la familia y sus allegados. El conocimiento de la anatomía, del origen posicional o malformativo de la anomalía, así como de su historia natural, permite al médico responder con claridad a las preguntas de los progenitores sobre las distintas posibilidades terapéuticas y sobre la evolución esperada de la deformación del pie.

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Deformaciones en flexión dorsal del antepié Pie convexo Pie calcáneo

3 3 4

Fisiopatología

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Pie zambo y pes supinatus Pie zambo Pes supinatus o pie varo

4 4 6

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Deformaciones de los dedos de los pies Clinodactilias Malformaciones por exceso Malformaciones por defecto

6 6 7 7

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Conclusión

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EMC - Podología Volume 16 > n◦ 4 > noviembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)68972-0

Las malformaciones de los miembros surgen pronto durante la vida intrauterina. Los esbozos de los miembros aparecen a partir del final de la 4a semana de crecimiento. En la 7a semana de vida intrauterina, el miembro adquiere su segmento distal. Después, un surco vuelve a dividir el segmento proximal, tras lo que el miembro presentará sus tres segmentos definitivos. A continuación, durante la 8a semana de vida intrauterina, durante la que aparecen los distintos segmentos de la extremidad, los miembros van

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a experimentar modificaciones de la orientación. El segmento medio se flexiona 90◦ sobre el segmento proximal para formar la rodilla, tras lo que aparece una torsión que lleva la rodilla hacia delante [1] . En este momento, se constituyen la mayoría de las deformaciones del pie, de las que la primera que puede citarse es el pie zambo varo equino. Por el contrario, los factores mecánicos de compresión del miembro inferior y del pie infantil pueden relacionarse con el tono de la pared uterina y de la pared abdominal de la madre, que puede causar en este momento malposiciones o agravar las malformaciones ya existentes. Puede apreciarse que la diferencia entre las malposiciones del pie y las malformaciones se establece entre el momento de su creación. Las malformaciones aparecen durante el primer trimestre de vida intrauterina, mientras que las malposiciones se producen durante el tercer trimestre.

Terminología Es esencial precisar algunos conceptos de terminología para que la descripción de las deformaciones en los tres planos del espacio sea lo más clara y comprensible que se pueda.

“ Punto importante La reductibilidad clínica de la deformación del pie permite distinguir entre una malposición del pie y una malformación.

esta situación, el retropié puede permanecer en equino, mientras que dará la impresión de que el pie está en flexión dorsal. Para establecer la distinción, la flexión dorsal del pie debe realizarse con una mano mientras que con la otra se sujeta el retropié para verificar el descenso del calcáneo en flexión dorsal. La exploración física no se limita a la exploración del pie. También es esencial, en el recién nacido, realizar una exploración ortopédica completa, en especial de las caderas, en busca de una enfermedad luxante de cadera [3] .

“ Punto importante

Posición del retropié En el plano frontal, el retropié puede desviarse en sentido medial (varo) o lateral (valgo), mientras que en el plano sagital, puede desviarse en flexión plantar (equino) o en flexión dorsal (calcáneo).

Ante cualquier anomalía de la forma o la posición del pie en un recién nacido, es indispensable buscar una enfermedad luxante de las caderas.

Posición del antepié Respecto a un eje vertical, el antepié puede desviarse en rotación interna (aducción) o en rotación externa (abducción).

Posición del pie en su conjunto Respecto a un eje longitudinal, el pie en su conjunto puede desviarse en rotación interna (supinación) y en rotación externa (pronación).

Para ello, hay que estudiar la limitación de la abducción de las caderas y buscar una posible inestabilidad. Sin embargo, la ecografía no se usa de forma sistemática si la exploración física es normal. Se reserva a las malformaciones del pie y no para los casos de pie postural [4] . El resto de la exploración física debe completarse con la exploración de los miembros superiores, la exploración de la cara en busca de una dismorfia, así como la exploración neurológica.

Posiciones combinadas La inversión del pie asocia un equino y un varo del retropié con una aducción del antepié y una supinación del pie en su conjunto. La eversión asocia un calcáneo y un valgo del retropié con una aducción del antepié y una pronación del pie en su conjunto.

Exploración física Tanto si el pie presenta una malposición como una malformación, esto se refleja al nacer por una o varias deformaciones, que pueden ser más o menos complejas. La diferencia entre ambas se establece por el carácter parcial o totalmente reducible de la deformación [2] . Este es el aspecto fundamental que debe evaluarse en la exploración física del recién nacido. El diagnóstico de las deformaciones del pie en el recién nacido y el lactante se basa más en la exploración física que en las exploraciones radiológicas. La inspección y la palpación del pie permiten definir con precisión las deformaciones de las distintas partes del pie (antepié y retropié). Además, la exploración física dinámica permite apreciar la reductibilidad o la no reductibilidad, o bien la rigidez del pie. Por tanto, la exploración física permite distinguir entre una malposición y una auténtica malformación. Sin embargo, es esencial conocer bien las distintas referencias anatómicas del pie para no confundir una flexión dorsal del antepié con una flexión dorsal del tobillo. En

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 Deformaciones en aducción del antepié Metatarso aducto El metatarso aducto es una deformación muy leve del pie en el recién nacido [5] , que aparece en algo menos del 1% de este grupo de edad. Se trata de una malposición. La deformación consiste sólo en una aducción del antepié. No hay ningún componente de supinación en el pie y la orientación del retropié es totalmente normal. Esta deformación en aducción del antepié es secundaria a una retracción del músculo abductor del primer dedo (Fig. 1). La radiografía del pie en este contexto al nacer tiene poca utilidad. Lo que es fundamental es evaluar la reductibilidad del pie. Sin embargo, aunque alrededor de dos tercios de estos pies se corregirán de forma espontánea en los tres meses posteriores al parto [6] , parece preferible aconsejar a los progenitores que realicen a diario y de forma prolongada estimulaciones del borde externo del pie. Si la aducción del antepié persiste después de este período de 3 meses, y si la deformación sigue siendo totalmente reducible, se puede corregir el pie prescribiendo un programa de rehabilitación asociado al uso de férulas posturales (Fig. 2). En cambio, si el pie no es totalmente reducible, es preferible realizar previamente uno o dos yesos de corrección, seguidos de un programa de rehabilitación y de férulas posturales [7] . EMC - Podología

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Figura 1.

Metatarso aducto con aducción del antepié.

del pie. Se trata de una deformación un poco más compleja que el metatarso aducto. El tratamiento es igual que el del metatarso aducto, salvo que es preferible iniciar un tratamiento lo más precoz posible. El tratamiento se basa en manipulaciones pasivas asociadas a posturas. Si el antepié no es reducible, puede ser útil realizar uno o dos yesos de corrección antes de comenzar el tratamiento funcional. En la gran mayoría de los casos, el pie se corrige con estos métodos terapéuticos no quirúrgicos, pero algunos pies pueden requerir un tratamiento quirúrgico si lo anterior fracasa. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico se nos. La realiza la mayoría de las veces después de los 3 a˜ intervención puede consistir en una liberación de la aponeurosis plantar y de las inserciones del abductor del primer dedo, que se puede asociar a una abertura de la articulación tarsometatarsiana. Una osteotomía de la base del segundo, tercero y cuarto metatarsianos también puede ser útil en algunos casos [8] . En términos de resultados, alrededor del 95% de los metatarsos varos reciben un tratamiento no quirúrgico [9] .

Pie en Z

Figura 2.

Férula postural nocturna para metatarso aducto.

Figura 3. Metatarso varo del pie izquierdo. Existe una aducción del antepié asociada a una supinación.

El pie en Z, aún denominado «pie en S» o «pie en serpentín», es una deformación más infrecuente del pie. Al igual que en el metatarso aducto y en el metatarso varo, se observa una aducción del antepié, a la que también se asocia una supinación de este antepié, pero en este caso preciso, el retropié también está en valgo [10–12] . Desde el punto de vista clínico, se observa un abombamiento dorsolateral del mediopié y, en la radiografía, una subluxación cuneometatarsiana [13] . El tratamiento es inicialmente no quirúrgico y asocia manipulaciones pasivas y férulas posturales o inmovilizaciones con yeso [14] . Sin embargo, el tratamiento suele realizarse con un cierto retraso, por lo que hay un mayor porcentaje de casos en los que debe ser quirúrgico [15] . Este tratamiento quirúrgico es más complejo, porque existe una deformación asociada del antepié y del retropié, por lo que hay que corregir todas las deformaciones. La deformación del antepié puede corregirse del mismo modo que en el metatarso varo, pero es preciso corregir el retropié realizando en la mayoría de las ocasiones una recolocación en silla de montar del astrágalo sobre el calcáneo según el método del jinete. Estos procedimientos quirúrgicos complementarios también se pueden asociar en función del aspecto intraoperatorio del pie, como una osteotomía de los metatarsianos o una osteotomía de desrotación del mediopié.

 Deformaciones en flexión dorsal del antepié Pie convexo

Metatarso varo El metatarso varo presenta una aducción del antepié como en el metatarso aducto, pero asocia a ella una supinación en el antepié, que no se observa en el metatarso aducto. En el metatarso varo, la orientación del retropié es normal. Sin embargo, cuando se intenta corregir la supinación del antepié, el retropié se desvía en valgo [3] . Por este motivo, se tiende a describir en ocasiones el metatarso varo como una asociación de una aducción del antepié con un valgo del retropié (Fig. 3). Desde un punto de vista patogénico, el metatarso varo también se encuadra en la categoría de las malposiciones EMC - Podología

El pie convexo congénito es una malformación infrecuente del pie, pues sólo constituye el 1-2% de todas las nos se afectan más malformaciones graves del pie. Los ni˜ nas. El pie convexo asocia un equino y un valgo que las ni˜ del retropié con una flexión dorsal del antepié, lo que provoca un aspecto clínico característico convexo de la planta del pie con una prominencia interna y plantar de la cabeza del astrágalo (Fig. 4). Desde el punto de vista anatómico, existe un equino del retropié (que puede ser discreto al nacer, pero que se agrava con el tiempo si no se realiza su diagnóstico y tratamiento), una hipermovilidad entre el mediopié y el retropié, así como una luxación irreductible del navicular sobre la cara dorsal del astrágalo [16, 17] . La hipermovilidad nosa y puede hacer que se confunda con puede ser enga˜

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Figura 4. Aspecto clínico (A) y radiográfico (B) de un pie convexo. Existe un equino del retropié asociado a una luxación dorsal del navicular.

A

Figura 5.

Pie calcáneo valgo bilateral en un recién nacido.

un pie calcáneo. Por tanto, un estudio radiográfico en proyección lateral en flexión dorsal permite establecer el diagnóstico con certeza [17] . La evaluación clínica debe ser sistemática y completa para buscar otras afecciones, que se observan en alrededor del 50% de los casos [18] . El tratamiento siempre es quirúrgico si el diagnóstico se no tiene un buen pronóstico realiza con retraso y si el ni˜ respecto a la marcha, pero, en los recién nacidos, se debe comenzar por un tratamiento no quirúrgico funcional u ortopédico con yesos [19, 20] . El principio de la corrección consiste en estirar los tejidos blandos dorsales para llevar progresivamente el navicular por delante de la cabeza del astrágalo. Durante esta fase del tratamiento, es esencial no tratar de corregir el equino del retropié. Lo más importante es realinear el conjunto del mediopié y el antepié respecto al retropié. Hasta una segunda etapa, no se tratará de corregir el equino del retropié con las manipulaciones, llevando todo el pie a una posición de flexión dorsal. La intervención quirúrgica sólo está indicada si fracasa lo anterior y lo ideal es realizarla un poco antes de la marcha. La corrección quirúrgica consiste en primer lugar en una liberación de los tejidos blandos dorsales para poder recolocar el navicular delante de la cabeza del astrágalo [21] . Puede ser necesaria una etapa de alargamiento del tendón de Aquiles e incluso una fase de liberación posterior para corregir el equino del retropié. Dependiendo de la edad y de la evolución del pie, pueden realizarse otros procedimientos quirúrgicos, en especial osteotomías de alargamiento de la columna externa, que suele ser corta y hace persistir una abducción del antepié. La intervención de doble artrodesis sólo puede plannos mayores y adolescentes. tearse en ni˜

Pie calcáneo Al nacer, existe una situación fisiológica de todo el pie en calcáneo. La ausencia de flexión plantar pasiva por retracción de los extensores es la que define el verdadero pie calcáneo [2] (Fig. 5). Se observa un pie calcáneo en el 0,5% de los recién nacidos [22] . El problema se

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B

plantea sobre todo en el diagnóstico. Existe una flexión dorsal considerable a nivel de la articulación tibioastragalina que no se debe confundir con la flexión dorsal marcada del pie convexo, que se localiza a nivel de la articulación de Chopart. Una radiografía del pie en flexión dorsal permite establecer el diagnóstico diferencial [17] . Existen tres formas de pie calcáneo. La primera corresponde a una retracción aislada de los extensores, que define el pie calcáneo directo. Si esta retracción de los extensores se asocia a una retracción de los músculos peroneos, se trata de un pie calcáneo valgo. En cambio, si esta retracción de los extensores se asocia a una retracción del abductor del primer dedo, se trata de un pie calcáneo aducto. El tratamiento es idéntico, con independencia de la forma que adopte el pie calcáneo. Sin embargo, se debe apreciar el grado de reductibilidad de la deformación. En la inmensa mayoría de los casos, el pie es reducible y la deformación suele corregirse espontáneamente en las primeras semanas de vida. Si no se logra la corrección, o si sólo se consigue una reductibilidad parcial, el tratamiento es de tipo no quirúrnos gico funcional u ortopédico. Por lo general, en los ni˜ nos, la férula postural puede consistir simplemás peque˜ mente en la colocación de una venda no desenrollada en el cuello del pie para mantenerlo en una posición de flexión plantar máxima. Cuando la deformación se corrige progresivamente, se pueden asociar férulas posturales de material termoformable.

 Pie zambo y pes supinatus Pie zambo Generalidades Se debe comprender que el pie zambo varo equino es una deformación tridimensional del pie de origen congénito. No se trata de una simple mala posición del pie en la etapa intrauterina, sino de una verdadera malformación. Es la malformación ortopédica más frecuente, pues su incidencia es de 1/700 nacimientos. En términos de nos que a las ni˜ nas, en una población, afecta más a los ni˜ proporción 70-30%. En el 50% de los casos, sólo se afecta un pie. El pie zambo tiene origen idiopático en el 90% de los casos. En el 10% de las ocasiones, forma parte de un cuadro más general, en especial de tipo neurológico, como la agenesia sacra o el mielomeningocele, pero también puede inscribirse en un trastorno de tipo brida amniótica o en un síndrome artrogripósico. La etiopatogenia del pie zambo es en realidad multifactorial [23–26] , porque, a pesar de todo, existen factores mecánicos de compresión a nivel del pie. Por ejemplo, durante el tercer trimestre de la gestación, el pie que ya está fijo (pues se trata de una malformación), puede volverse aún más rígido debido a estos factores de compresión. Por tanto, existe un contexto malformativo, pero también un contexto genético, ya que el riesgo de tener un hijo con un pie zambo es de 1/700 nacimientos para un EMC - Podología

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Figura 6.

Pie zambo varo equino bilateral.

primer hijo y de 1/30 para un segundo hijo después de tener uno afectado. En la etiopatogenia también intervienen factores neurológicos que provocan una limitación de la movilidad del pie. Esta limitación articular provoca fenómenos de retracción de los tejidos blandos y deformaciones óseas. El diagnóstico de pie zambo varo equino puede sospecharse en el período prenatal a partir de la 16a semana de amenorrea, pero dicho diagnóstico no se suele hacer más que en el 45-50% de los casos. Al nacer, la exploración física es esencial, al igual que en todas las deformaciones del pie (Fig. 6). Permite confirmar el diagnóstico de pie zambo varo equino. También hace posible evaluar la reductibilidad del pie, realizar una exploración de las caderas en busca de una posible enfermedad luxante y, sobre todo, llevar a cabo una exploración física general en busca de un pie zambo no idiopático, sino secundario [27, 28] .

Descripción anatómica El pie zambo es una deformación regional de todo el pie. Se observan deformaciones óseas con un cuello del astrágalo desplazado en sentido medial, un calcáneo en aducción, así como una tibia más corta que la del lado sano y, en ocasiones, un defecto de torsión tibial externa. Asimismo, se observan deformaciones articulares. El problema principal en el pie zambo varo equino es la luxación del navicular respecto a la cabeza del astrágalo. Esta luxación medial del navicular es de tal calibre que puede contactar con la cara anterior del maléolo medial. De este modo, el retropié se encuentra en varo y en equino con una aducción de todo el bloque calcaneopédico alrededor de la cabeza del astrágalo [29, 30] .

Dado que el pie está rígido, se observan retracciones a nivel de los tejidos blandos. También hay retracciones de los elementos capsuloligamentarios, en especial en la articulación astragalonavicular. Asimismo, se observan retracciones de los tejidos blandos en las estructuras tendinosas, en especial del tendón de Aquiles, del tibial posterior, del flexor común de los dedos, del flexor largo del primer dedo, así como del abductor del primer dedo y del tibial anterior, que puede estar insertado también más medialmente que en un pie sano, lo que agrava la deformación del pie [31] . Las aponeurosis, los tendones y las estructuras capsuloligamentarias están retraídas y agrupadas en nudos fibrosos que bloquean el pie en su deformación, en especial el nudo fibroso posterolateral.

Tratamiento Objetivos terapéuticos Está muy claro que se requiere un tratamiento en el período neonatal. No existe ninguna posibilidad de lograr una corrección espontánea (Fig. 7). Por tanto, se debe efectuar el tratamiento de los pies zambos lo antes posible. El objetivo terapéutico consiste en lograr que el pie sea plantígrado cuando se alcance la edad de la marcha, es decir, lograr un pie que esté en posición normal con una función normal y que se pueda calzar normalmente, a la vez que se evita una cirugía complicada, que aunque permite corregir el pie con un riesgo no despreciable de hipocorrección e incluso de hipercorrección que serán muy perjudiciales en la adolescencia y la edad adulta, dejará un pie que en la mayoría de los casos estará rígido y doloroso. Tratamiento no quirúrgico Este tratamiento sigue siendo muy controvertido. Se pueden utilizar varios métodos terapéuticos. Entre ellos, puede citarse el método funcional con la kinesiterapia y el método Ponseti con los yesos. Estos dos métodos terapéuticos principales tienen un fundamento común, que se basa en primer lugar en la manipulación del pie, en los estiramientos de los tejidos blandos retraídos y en la recolocación progresiva de los elementos osteocartilaginosos, seguidos de períodos de inmovilización para mantener el resultado obtenido durante la primera fase [32–36] . El tratamiento funcional consiste en primer lugar en manipulaciones diarias por parte de un kinesiterapeuta especializado en el tratamiento del pie zambo. En algunos casos, estas manipulaciones pueden precederse de fases más o menos prolongadas de movilización pasiva continua con aparatos motorizados.

Figura 7. Pie zambo varo equino bilateral no tratado en un adolescente (A, B).

A

EMC - Podología

B

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Figura 8. Yeso femoropédico de corrección del pie zambo según el método Ponseti.

Las manipulaciones permiten corregir el pie, pero el principio inicial consiste en corregir la supinación del primer metatarsiano que está en pronación, mientras que los cuatro metatarsianos laterales están en supinación. Esta diferencia de supinación y de pronación es la que provoca el cavo a nivel del mediopié, que se refleja clínicamente por un pliegue cutáneo medial. Por tanto, la primera etapa de la corrección, tanto si se realiza según el método tradicional como por el método Ponseti, consiste en llevar el primer radio hacia la supinación para alinearlo con los otros metatarsianos y tener así una paleta metatarsiana totalmente en supinación. Después, se puede llevar todo el antepié a una posición de abducción, realizando una contrapresión justo delante del maléolo externo contra la cara lateral del cuello del astrágalo. Estas manipulaciones permiten una corrección progresiva de la posición del astrágalo, que reintegra la mortaja tibial y, de este modo, corrige progresivamente el varo del calcáneo, que se coloca cada vez más en valgo. En el método funcional, la sesión de manipulación se sigue de una inmovilización que engloba a todo el miembro inferior y, en especial, que inmoviliza la rodilla para controlar la rotación del pie que sólo se controla correctamente si la inmovilización se detiene por debajo de la rodilla. Al principio, estas inmovilizaciones se realizan con un sistema de vendas adhesivas y de placas, tras lo que se usa un sistema de férulas posturales de material termoformable. En el método Ponseti, después de la manipulación se coloca un yeso de corrección que también inmoviliza el pie, la pierna y el muslo (Fig. 8). Estos yesos se cambian cada semana. Dependiendo de los equipos y de la calidad de la corrección de la flexión dorsal del tobillo, se efectúa una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles en el 6095% de los casos. El tendón de Aquiles es una estructura muy rica en fibras de colágeno y, sobre todo, poco celular, por lo que es menos distensible que las estructuras de los tendones del pie y del tobillo. Con independencia del método terapéutico escogido, el tratamiento será prolongado, pues no se debe dudar nos de edad para evitar que en continuarlo hasta los 4 a˜ aparezcan recidivas. En lo que respecta al método Ponseti, la serie de yesos que se realiza durante el período neonatal permite corregir el pie con una media de cuatro a seis yesos. Después nos con de esta fase, los pies se inmovilizan hasta los 4 a˜ una férula postural, que es una férula pédica en abducción (Fig. 9). Tratamiento quirúrgico Cuando el pie no se corrige con los métodos no quirúrgicos o si el diagnóstico es tardío, puede ser necesario, alrededor de la edad de la marcha, realizar una liberación amplia de los tejidos blandos, tendones, nudos fibrosos y estructuras capsuloligamentarias, en especial

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Figura 9.

Férula pédica en abducción.

a nivel de la articulación de Chopart. El objetivo es, al igual que para los métodos no quirúrgicos, recolocar los elementos osteocartilaginosos en posición normal. A nos mayores, las intervenciones continuación, en los ni˜ propuestas son operaciones a la carta en función de las deformaciones residuales. Estas intervenciones pueden consistir en un único procedimiento de liberación posterior, una liberación medial única o una transferencia lateral del tibial anterior en el caso de una supinación activa del antepié durante la marcha. Los procedimientos óseos de osteotomías de realineamiento, en especial nos más mayodel mediopié, sólo se realizan en los ni˜ res y los de doble artrodesis de último recurso en los adolescentes [37–40] .

Pes supinatus o pie varo El pes supinatus o pie varo es una deformación benigna y frecuente del pie, que da el aspecto (en la inspección del recién nacido) de un pie zambo varo equino. Sin embargo, la exploración física y la palpación del pie muestran que la deformación es totalmente reducible. Se trata, de hecho, de una deformación relacionada con una hiperactividad de los músculos tibial anterior y posterior sin luxación astragalonavicular ni retracción de los tejidos blandos. Se observa que no existe equino del retropié y que la flexión dorsal es totalmente posible. El tratamiento del pes supinatus consiste exclusivamente en métodos no quirúrgicos, con sesiones de rehabilitación que pueden asociarse a férulas posturales. En ocasiones, ante un resultado incompleto o en un caso de un pie demasiado tónico, se puede realizar una correcnas botas de yeso. ción progresiva con peque˜

 Deformaciones de los dedos de los pies Clinodactilias Se trata de una deformación de los dedos de los pies con una desviación de un dedo, que se sitúa en flexión, en varo y en rotación interna, lo que crea un aspecto de cabalgamiento entre dos dedos adyacentes (Fig. 10). Por lo general, existe una clinodactilia entre el segundo y el tercer dedo. En realidad, la cuestión no consiste en saber qué tratamiento se pueden proponer, sino realmente si se debe tratar esta deformación, porque al crecer, puede causar unas molestias más de tipo estético que funcional. La historia natural de la clinodactilia evoluciona hacia una desaparición espontánea tras el nacimiento en unos meses en alrededor del 30% de los casos. Sin embargo, se podría mejorar quizá la tasa de corrección en caso de EMC - Podología

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Figura 10. Clinodactilia entre el segundo y el tercer dedo del pie en un ni˜ no de 5 a˜ nos.

Figura 12.

Polidactilia postaxial no tratada en un adolescente.

Figura 13. Aspecto del pie tras resección del segundo radio no con una macrodactilia del primer y segundo radios. en un ni˜ Figura 11.

Polidactilia preaxial compleja.

desviación del dedo sin malformación (por ejemplo, si no existe una falange en delta) si se colocan, durante los primeros seis meses de vida, ortesis de silicona que permitan un realineamiento correcto de los dedos. No obstante, en la práctica este tipo de ortesis se realiza en muy pocos casos, porque es muy difícil elaborar ortesis para los dedos de los pies en los recién nacidos.

Malformaciones por exceso Exceso de número Estas malformaciones se denominan todavía polidactilias. Son más frecuentes en personas de raza negra [41] . El dedo o dedos supernumerarios pueden situarse en el borde medial del pie tocando el primer radio, en cuyo caso se denominan polidactilias preaxiales (Fig. 11). La polidactilia también puede ser central si toca el segundo, tercero o cuarto radio. Por último, puede existir un dedo supernumerario en el borde lateral del pie, lo que se denomina polidactilia postaxial [42] . La duplicación de los dedos puede ser más o menos marcada. Puede oscilar de un simple apéndice cutáneo a una auténtica duplicación completa y compleja que puede afectar no sólo al dedo, sino también a todo el pie e incluso al esqueleto de la pierna. El tratamiento es exclusivamente quirúrgico y se basa en la resección del dedo o dedos supernumerarios. Esta resección puede seguirse de una reconstrucción quirúrgica articular en los casos más complejos. EMC - Podología

Para los casos de polidactilia simple, en especial en la polidactilia postaxial con un único dedo supernumerario, la indicación quirúrgica no es obligatoria, porque la polidactilia suele tolerarse bien desde el punto de vista nos pueden incluso calzarse, aunque funcional y los ni˜ utilicen unos zapatos un poco más anchos (Fig. 12). Sin embargo, en la práctica habitual, se propone la resección de forma sistemática hacia la edad de la marcha por motivos no sólo de tipo estético, sino también para facilitar un calzado más clásico.

Exceso de volumen Se trata de las macrodactilias, que se caracterizan por un aumento de volumen del dedo, relacionado con un increno de todos los elementos anatómicos que mento del tama˜ lo constituyen [43] . El dedo que más se afecta es el segundo. El tratamiento es quirúrgico cuando existe un problema para la marcha o el calzado [44] . El tratamiento quirúrgico se basa en la resección en caso de afectación contigua de dos dedos (Fig. 13), mientras que puede consistir en una auténtica remodelación y reducción de volumen del dedo si sólo se afecta el primer radio. Por último, cuando existe una afectación aislada de un dedo distinto al primero, la indicación quirúrgica es sobre todo una resección de todo el radio.

Malformaciones por defecto Defecto de longitud La forma más frecuente en este cuadro es un metatarsiano demasiado corto, lo que se denomina

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B

Figura 14. Braquimetatarsia del 4◦ metatarsiano en ambos pies. No existe ningún apoyo en el suelo del 4◦ dedo en la exploración podoscópica (A-C).

C

braquimetatarsia. El 4◦ metatarsiano es el más afectado, seguido del tercero (Fig. 14). El diagnóstico puede pasar inicialmente desapercibido, pero a medida que el pie crece, se vuelve evidente, por lo general antes de los nos. Desde el punto de vista clínico, el dedo se sitúa 10 a˜ a nivel de la cara dorsal de la cabeza del metatarsiano. El dedo tiene una anatomía estrictamente normal, pero no es funcional debido a la imposibilidad del apoyo en el suelo. La ausencia de apoyo se demuestra mediante la exploración podoscópica. Ante esta malformación del metatarsiano puede estar indicada una cirugía de alargamiento [45] , aunque, por lo general, suele tratarse de una indicación quirúrgica que se plantea en una chica joven con fines estéticos, si bien puede haber una indicación funcional relacionada con las tensiones excesivas sobre las cabezas de los metatarsianos contiguos.

Defecto de radio Puede tratarse de un defecto de uno o de varios radios, ya sea medial o lateral. Estas malformaciones se engloban en el cuadro de una ectromelia longitudinal. La más frecuente es la ectromelia longitudinal externa, que puede asociar la ausencia de uno o varios radios laterales con una o varias sinostosis del tarso, una ausencia de peroné, una tibia corta, una ausencia de ligamentos cruzados e incluso un fémur más corto (Fig. 15). Este defecto también puede localizarse en el nivel medio del pie, lo que provoca un pie hendido (o pie en «pinza de langosta») (Fig. 16). Sin embargo, con independencia de cuál sea la anomalía que se observe, el tratamiento siempre es quirúrgico. La cirugía asocia en la mayoría de las ocasiones varias intervenciones quirúrgicas durante la infancia, de reconstrucción del pie, de reconstrucción ligamentaria e incluso programas de alargamientos óseos.

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A

B

Figura 15. Ectromelia longitudinal externa con ausencia de los dos radios laterales del pie, ausencia de peroné, y tibia y fémur cortos (A, B).

Defecto de segmentación Se trata de las sindactilias o defectos de separación entre dos o más dedos. La fusión entre dos dedos puede ser variable, es decir, puede afectar a toda la longitud del dedo o sólo a su parte proximal. La fusión puede ser más o menos EMC - Podología

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A

B

Figura 16. Aspecto clínico (A) y radiográfico (B) de un pie en «pinza de langosta».

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compleja, es decir, puede afectar sólo a la piel (lo que suele suceder entre el 2◦ y el 3er dedo) [46] , pero también puede afectar a todas las estructuras anatómicas, como los tendones y los huesos. La forma más frecuente de sindactilia es la sindactilia proximal cutánea entre el 2◦ y el 3er dedo. En estos casos, no hay ninguna indicación quirúrgica ni de otros tipos de tratamiento, porque es una forma sin ninguna consecuencia funcional ni estética. Es importante que la familia comprenda que la separación de los dedos necesita en la mayoría de los casos un injerto de piel de espesor completo. En nuestra opinión, un tratamiento quirúrgico sólo parece estar justificado para las sindactilias más complejas, sobre todo entre el primero y el segundo radios, porque estas sindactilias pueden provocar unas molestias funcionales en la fase de propulsión del paso.

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 Conclusión [19] Las malposiciones o malformaciones del pie son muy numerosas y pueden adoptar aspectos clínicos muy variables. Muchas de estas anomalías pueden corregirse por completo, bien de forma espontánea o bien tras una fase de rehabilitación. En la práctica, es importante que el médico describa las malformaciones, conozca su evolución y tranquilice a las familias, porque algunas anomalías probablemente deberán corregirse mediante cirugía. Sin embargo, en caso de tener que operar, la intervención no se realiza en el período neonatal precoz, con independencia del tipo de anomalía.

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“ Punto importante

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Ninguna anomalía del pie requiere tratamiento quirúrgico en el período neonatal.

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F. Launay, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique et pédiatrique, Hôpital Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Launay F. Malposiciones y malformaciones congénitas del pie infantil. EMC - Podología 2014;16(4):1-10 [Artículo E – 27-050-A-30].

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