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Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque
Modele + PRATAN-781; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Le Praticien en anesthésie réanimation (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RUBRIQUE PRATIQUE
Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque Rational for a protocol of enhanced recovery after cardiac surgery Sonia Yung ∗, Marc Beaussier Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
MOTS CLÉS Réhabilitation améliorée après chirurgie ; Chirurgie cardiaque
KEYWORDS Enhanced recovery after surgery; Cardiac surgery
∗
Résumé L’anesthésie en chirurgie cardiaque a évolué dans le sens d’une prise en charge moins lourde. Ce domaine d’activité a donc fait l’objet de la mise en place de protocoles de récupération améliorée dont celui élaboré dans notre centre. Ce protocole comprend des mesures pré- per- et postopératoires basées sur l’application de soins de support. L’application de ce protocole a permis d’écourter la durée du séjour en réanimation ainsi que la durée d’hospitalisation réduite à moins de 8 jours chez la majorité des patients. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Anesthesia for cardiac surgery has changed with the use of less important amounts of opioids allowing a more rapid extubation of the patients. Protocols of care allowing enhanced recovery after surgery have been set consequently for patients scheduled for cardiac surgery. These protocols include a series pre- per- and postoperative supportive cares. In our institution the application of such protocols has reduced significantly the duration of controlled ventilation and stay in ICU. Hospital stay has been reduced consequently to less than 8 days in the majority of patients. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresses e-mail : sonia [email protected] (S. Yung), [email protected] (M. Beaussier).
https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001 1279-7960/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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S. Yung, M. Beaussier
Introduction L’essor de la chirurgie cardiaque dans les années 60—70 a permis de poser les bases de cette discipline qui a gagné en fiabilité et en sécurité via une prise en charge moderne et multidisciplinaire [1—3]. En France, en 2015, 63 centres étaient habilités à réaliser des interventions de chirugies cardiaques [4]. Malgré le développement et l’engouement du concept de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), celui-ci peine à se développer au sein de cette discipline [5] probablement du fait que l’attention des équipes médico-chirurgicales était jusqu’alors plus portée sur l’amélioration des techniques et la réduction de la mortalité périopératoire susceptible d’en résulter. De ce fait peu d’études [6—8] et d’équipes se sont intéressées à la mise en place d’un protocole de RAAC en chirurgie cardiaque. Loin d’être un frein, une prise en charge adaptée et une hospitalisation courte peuvent d’autant plus être bénéfiques à ces patients souvent fragiles (Fig. 1).
Particularités de la RAAC en chirurgie cardiaque Le succès de la chirurgie cardiaque est conditionné par 3 éléments : • la fragilité de sa population ; • l’agressivité peropératoire tant sur le plan chirurgical qu’anesthésique ; • la multidisciplinarité avec un parcours de soins complexe incluant un séjour en réanimation.
Le vieillissement de la population L’amélioration des techniques de revascularisation par voies endovasculaires et la prévalence de pathologies coronariennes et valvulaires chez les patients âgés ont permis un recours à la chirurgie cardiaque à des âges plus avancés. Actuellement 2 % à 10 % des patients opérés ont un âge supérieur à 80 ans [2,9] et près d’un quart ont plus de 75 ans.
Les particularités chirurgicales et anesthésiques Depuis les années 80, les protocoles d’anesthésie en chirurgie cardiaque comportaient des doses importantes d’opiacés. Cette stratégie avait pour objectif de maintenir un état hémodynamique stable et de contrôler la réponse neurovégétative peropératoire. En contrepartie cette technique avait de nombreux inconvénients (mémorisation
Figure 1.
peropératoire, retard de réveil, ventilation prolongée, hyperalgésie postopératoire, nausées, vomissements, iléus postopératoire). La prise en charge anesthésique a évolué vers l’utilisation d’agents anesthésiques de cinétique rapide avec pour objectif une extubation et une reprise de l’autonomie plus rapides pour les patients. En chirurgie, les lésions d’ischémie-reperfusion entraînent des dysfonctions myocardiques et participent aux troubles du rythme postopératoire. Ces complications fréquentes engendrent une augmentation des durées de séjours et une mortalité accrue. La protection myocardique et la circulation extracorporelle (CEC) sont deux techniques permettant de limiter les lésions d’ischémiereperfusion myocardique lors de l’intervention. Les avancées concernant les techniques de cardioplégie, le préet post-conditionnement ont permis de diminuer ces lésions d’ischémie-reperfusion et d’en réduire les conséquences. Grâce aux progrès dans les connaissances physiopathologiques et à la mise en place de techniques chirurgicales moins invasives, il est maintenant possible de réaliser des interventions dans des conditions plus stables et faciliter le geste chirurgical chez des patients précaires avec des pathologies cardiaques plus avancées et des durées de clampage et CEC de plus en plus courtes. La combinaison de stratégies d’épargnes sanguines en anesthésie, l’administration d’anti-fibrinolytique, l’utilisation du cell saver et des durées de CEC et d’interventions courtes et mini-invasives en chirurgie ont permis de réduire le recours à la transfusion périopératoire.
Les particularités en réanimation Jusqu’au début des années 2000, la règle était de maintenir les patients opérés du cœur, intubés et ventilés durant les premières 12—24 h. L’objectif était de diminuer le travail cardiaque en contrôlant la demande énergétique afin de prévenir les risques d’ischémie myocardique et d’hypoxémie postopératoire. Il existait également des réticences à extuber trop précocement en raison du risque de reprise chirurgicale pour hémostase. De plus, il persistait fréquemment une hypothermie post opératoire qui participait au retard d’extubation du fait des fortes doses d’opiacés, des temps per opératoires longs et de la protection myocardique comme mentionné précédemment. L’extubation précoce est devenue la règle dès les premières heures postopératoires en l’absence de complication précoce sans altérer son pronostic [2,10,11]. De plus, la moyenne de durée de séjour en réanimation n’excède pas 2 jours en l’absence de complication.
Chronologie de la mise en place du protocole RAAC.
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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Protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque
Activité de chirurgie cardiaque à l’institut mutualiste Montsouris Sept cent cinquante à 800 patients ont été opéré chaque année depuis 8 ans dans le département de pathologie cardiaque de l’institut Mutualiste Montsouris qui soutient une activité en pleine croissance depuis plusieurs années. La mortalité est de 1,1 %. L’âge moyen des patients est de 64 ± 13 ans [19—93] et la population est composée d’une majorité d’hommes (70 %). Plus de la moitié des patients sont hypertendus (58 %), un quart sont diabétiques (23,2 %) ; 86 % ont une fraction d’éjection du ventricule gauche normale. D’un point de vue chirurgical : le temps moyen de CEC est de 104 ± 50 min [25—416] ; le temps de clampage aortique est de 82 ± 39 min [18—287], la durée moyenne d’intervention de 240 ± 71 min [88—705]. En postopératoire, la durée moyenne de séjours (DS) en réanimation est de 4,1 ± 8,8 jours [0—105] (0 correspondant aux patients hospitalisés moins de 24 h en réanimation, bloc de l’après-midi sortie le lendemain matin) avec une durée médiane de 2 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier est de 16,5 ± 13,3 jours [1—129] avec une médiane de 13 jours ; 374 patients (47 %) ont rec ¸u des produits sanguins labiles au cours de leur hospitalisation. Un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque a été débuté en novembre 2016. Nous allons décrire la mise en place de ce protocole, ayant pour but principal d’optimiser la prise en charge du patient et de diminuer la durée de séjour. Ces procédures sont communes à toutes les stratégies RAAC, en intégrant quelques spécificités liées à la chirurgie cardiaque. De novembre 2016 à avril 2017, a été réalisée une phase d’informations et de discussions avec l’ensemble des acteurs de soins (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, cardiologues, kinésithérapeutes, infirmiers et aides-soignants). Cette phase a été suivie par l’inclusion des premiers patients à partir d’avril 2017, afin de familiariser l’ensemble des équipes au protocole. Ce protocole a ensuite été standardisé à l’ensemble des soins et des patients à partir du 1er décembre 2017.
Protocole RAAC Le patient est inclus après accord du chirurgien et de l’anesthésiste-réanimateur. En préopératoire : chacun peut poursuivre le travail d’information du patient (équipe médicale et paramédicale), et un carnet de bord est remis au patient préférentiellement lors de la consultation d’anesthésie ou au plus tard lors de son admission à l’hôpital (la veille de l’intervention). Afin de multiplier les sources d’information : un livret explicatif ainsi qu’un support numérique (https:// imm.fr/specialite/chirurgie-cardiaque/allez-etre-operee/) et vidéo (https://imm.fr/programme-raacc/) sont mis à la disposition du patient. L’équipe est vigilante à la validation de la prise d’une ® boisson d’hydrate de carbone (Clinutren ) 2 heures avant l’horaire prévu de l’intervention et le respect d’un jeûne de 6 heures maximum pour les solides et 2 heures pour les liquides. La prémédication n’est plus prescrite de fac ¸on
3 systématique, mais au cas par cas. Les indications au programme de réhabilitation préopératoire et la rencontre préalable avec l’équipe de kinésithérapeutes n’ont pas été modifiées. En peropératoire : un bloc paravertébral bilatéral (BPV) est réalisé sous écho-guidage après l’induction de l’anesthésie [12—15]. En cas de difficulté technique ou de contre-indication un double cathéter sternal est mis en place par le chirurgien en fin d’intervention (ropivacaïne 3,75 mg : 20 mL de chaque côté [dose totale 75 mg]) [16—18]. L’induction et entretien de l’anesthésie sont réalisés par la technique d’AIVOC (propofol, sufentanil) et l’atracurium est administré en bolus puis en IVSE. La prévention des nausées et vomissements repose sur l’administration de 4 mg de dexaméthasone à l’induction, et celle du dropéridol (0,625 mg ou 1,25 mg) en fin d’intervention [19]. Le monitorage hémodynamique, la gestion du remplissage vasculaire et la transfusion n’ont pas été modifiés par rapport au protocole en vigueur. Les patients sont ventilés avec un faible volume courant (6—7 mL/kg) en peropératoire
Tableau 1
Caractéristiques de la population. Nombre total de patients (n = 50)
Âge, (années) Sexe, (H, %) IMC, (kg/m2 ) Antécédents HTA Cholestérol Diabète IDM Coronarien ACFA Traitements Antiagrégant plaquettaire Anticoagulant Statine Bêtabloquant IEC/ARA 2 Score ASA NYHA MET > 4 FEVG normale HTAP
57 [19—83] 37 (74 %) 25,5 [19—41] 20 (40 %) 19 (38 %) 6 (12 %) 8 (16 %) 16 (32 %) 5 (10 %) 16 (32 %) 3 (6 %) 19 (38 %) 28 (56 %) 23 (46 %) 2 [1—3] 2 [1—4] 35 (70 %) 44 (88 %) 6 (12 %)
IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde ; ACFA : arythmie complète par fibrillation atriale ; Ins. Resp. ch./Ins rénale ch. : insuffisance respiratoire chronique/insuffisance rénale chronique ; SAS : syndrome d’apnée du sommeil ; IEC/ARA2 : inhibiteur de l’enzyme de conversion/antagoniste de l’angiotensine 2 ; ASA : American Society of Anesthesiologist ; NYHA : New York Heart Association ; MET : metabolic equivalent of task ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire. Données : médiane [minimum—maximum] écart-type et moyenne (pourcentage).
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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y compris au cours de la CEC (VT < 200 mL et PEEP < 5 cmH2 O) quand la technique chirurgicale le permet. Les curares sont arrêtés 1 h avant la fin d’intervention et le patient est transféré décurarisé en réanimation. En postopératoire : la sédation est arrêtée à l’arrivée en réanimation. En absence de contre-indication, les patients sont extubés dans les 3 premières heures postopératoires. La prise en charge de la douleur par analgésie multimodale (paracétamol, tramadol, PCA morphine et anti-inflammatoire non stéroïdien en absence de contreindication) est poursuivie. La reprise de boissons (2e heure post-extubation) et d’un régime alimentaire léger (boisson, yaourt, compote) (4e heure post-extubation) sont instaurés sans attendre la reprise du transit. Les patients opérés le matin sont mis au fauteuil avant la 6e heure (1er lever). Ceux de l’après-midi sont mis au fauteuil le lendemain matin (12e heure postopératoire). La spirométrie incitative est proposée dès le postopératoire, les séances de kinésithérapies respiratoires et motrices sont débutées dès les premières heures postopératoires. Le cathéter veineux central, le cathéter artériel et la sonde urinaire, sont retirés avant la sortie de réanimation. Les drains pleuraux sont retirés dès qu’ils ne sont plus productifs (<150 mL/j). À J1, le patient a pour objectif de passer plus de 6 heures en dehors de son lit. Dès que les critères sont
réunis (hémodynamique stable sans catécholamine, sans remplissage, pas de saignement non contrôlé, VNI sevrée, oxygène < 4 L/min, possibilité de mise au fauteuil, mobilisations, douleur contrôlée, reprise des boissons et de l’alimentation), le patient quitte l’unité de réanimation pour l’USC où une surveillance télémétrique est possible, avant transfert en service d’hospitalisation conventionnelle. La kinésithérapie débutée en réanimation est poursuivie au-delà. L’attention du patient et de l’équipe soignante est attirée sur l’importance de la déambulation et la mise au fauteuil. Les objectifs de mobilisations du patient sont incrémentés progressivement. La prise en charge de la douleur par analgésie multimodale est poursuivie. L’équipe vérifie les critères de sortie quotidiennement. La sortie est possible lorsque tous les critères son réunis sans prérequis d’un minimum de durée de séjour.
Difficultés et solutions Les difficultés concernant la mise en place du projet se sont concentrées sur la réticence et la résistance au changement de pratiques et à l’inquiétude des soignants et des patients. L’accompagnement par un référent du projet et des infirmiers chargés de coordonner et de soutenir la continuité
Tableau 2 Comparaison des caractéristiques de la population en fonction de la durée de séjour totale <= ou > 8 jours (analyse univariée).
Âge, (années) IMC, (kg/m2 ) Sexe, (H) MET >4 Diabète Indication chirurgicale Valve PAC Clinutren ALR CEC, (min) Clampage Ao., (min) Durée de l’intervention > 180 min Transfusion per op. Catécholamine Extubation, (heure) VNI post op. Pic de troponine Ic, (mcg/L) Complication réa. Complication salle Arrêt morphinique, (jour) Transfusion séjour ACFA post op. Application du protocole
DS < = 8 J(n = 32)
DS > 8 J (n = 18)
Valeur de p
55,5 [22—83] 24,5 [19—41] 27 (84) 24 (75) 4 (12,5)
62,5 [19—81] 27 [19—30] 10 (55,6) 11 (61,1) 2 (11,1)
<0,05 <0,05 <0,05 ns ns
18 (56,3) 11 (34,4) 10 (31,3) 29 (90,6) 84 [33—220] 70 [24—154] 16 (50) 2 (6,3) 8 (25) 1 [0—12] 8 (24) 4,2 [1,6—38,7] 12 (37,5) 12 (37,5) 2 7 (21,9) 9 (28,1) 16 [10—18]
15 (83,3) 6 (33,3) 2 (11,1) 17 (94,4) 126 [55—202] 106 [43—153] 4 (22,2) 4 (22,2) 7 (38,9) 2 [0—12] 12 (66,7) 7,4 [0,9—89,4] 11 (61,1) 6 (33,3) 3 10 (55,6) 4 (22,2) 14 [12—17]
0,07 ns ns ns <0,05 <0,05 0,07 ns ns <0,05 <0,05 <0,05 ns ns <0,05 <0,05 ns <0,05
DS : durée de séjour ; J : jour ; IMC : indice de masse corporelle ; MET : metabolism equivalent of task ; PAC : pontage aorto-coronarien ; ALR : anesthésie loco-régionale ; min : minute ; CEC : circulation extracorporelle ; Ao : aortique ; per op. : peropératoire ; réa : réanimation ; ACFA : arythmie complète par fibrillation atriale ; post op. : postopératoire. Données : médiane [minimum—maximum] et n (pourcentage).
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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Protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque du programme a été un premier levier pour l’application du programme. L’évaluation, les retours, audits et réunions associées afin d’informer régulièrement les équipes médicales et paramédicales, ont constitué un deuxième levier important. Le financement d’un(e) infirmier(e) dédié(e) n’a pour l’instant pas abouti, et les différents financements pour la pérennisation des livrets d’accueils, carnet de bord, vidéos d’explications sont toujours en cours. Le protocole RAAC est un processus continu d’amélioration et d’optimisation de l’organisation, le temps, les retours d’expériences sont des facteurs non négligeables et indispensables qui nécessitent la patience des équipes qui s’engagent dans un tel projet. La création de ce protocole en plusieurs étapes a permis aux différents protagonistes de se familiariser avec le projet de RAAC en chirurgie cardiaque et à inciter à sa bonne application avant sa standardisation à l’ensemble des patients. Le nombre de protagonistes adhérant au projet a augmenté progressivement au cours de cette phase de mise en place. Le protocole a été généralisé à l’ensemble des patients opérés en chirurgie cardiaque à partir du 1er décembre 2017.
Résultats Dans la cohorte de patients qui ont bénéficié de la mise en place du protocole de RAAC, la médiane d’application était à 15 parmi les 18 items du protocole. La médiane d’extubation était 90 min après l’arrivée des patients en réanimation avec au minimum une extubation sur table et au maximum une extubation à 12 h. La médiane de la durée totale de séjour était de 8 jours avec un minimum de séjour à 6 jours et maximum à 34, les interquartiles à 25 % et 75 % étaient respectivement de 7 et 10 jours d’hospitalisation. La médiane de durée de séjour en réanimation était située à 1 journée avec un minimum inférieur à 24 h et un maximum à 7 jours. La majorité des sorties ont été faites en service de réadaptation (92 %) ; 4 sorties ont été effectuées au domicile du patient avant transfert en SSR. Aucun des patients n’a été réadmis pour complication après sortie définitive de l’hospitalisation durant la durée d’étude (Tableau 1). Nous nous sommes intéressé à cette durée de séjour médiane de 8 jours. Dans la population sélectionnée 32 patients (64 %) ont pu sortir de l’hôpital dans les 8 jours suivant leur intervention. Les patients ayant une durée de séjour < 8 jours étaient plus jeunes, avaient un IMC plus bas et étaient plus souvent encore des hommes ; ils avaient des durées de CEC et de clampages aortiques plus courtes. En postopératoire leur délai d’extubation était inférieur et l’utilisation de la VNI post-extubation moins fréquente. Le pic de troponine était plus bas. Enfin la durée de prescription de morphine postopératoire et la transfusion de produits sanguins labiles étaient associées à une durée de séjour prolongée (Tableau 2).
Conclusion À l’institut mutualiste Montsouris un groupe de travail RAAC cardiaque a été créé et se réunit de fac ¸on hebdomadaire.
5 Le protocole mis en place a permis dans cette population de patients d’obtenir une médiane de séjour à 8 jours.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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MOTS CLÉS Réhabilitation améliorée après chirurgie ; Chirurgie cardiaque
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Résumé L’anesthésie en chirurgie cardiaque a évolué dans le sens d’une prise en charge moins lourde. Ce domaine d’activité a donc fait l’objet de la mise en place de protocoles de récupération améliorée dont celui élaboré dans notre centre. Ce protocole comprend des mesures pré- per- et postopératoires basées sur l’application de soins de support. L’application de ce protocole a permis d’écourter la durée du séjour en réanimation ainsi que la durée d’hospitalisation réduite à moins de 8 jours chez la majorité des patients. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Anesthesia for cardiac surgery has changed with the use of less important amounts of opioids allowing a more rapid extubation of the patients. Protocols of care allowing enhanced recovery after surgery have been set consequently for patients scheduled for cardiac surgery. These protocols include a series pre- per- and postoperative supportive cares. In our institution the application of such protocols has reduced significantly the duration of controlled ventilation and stay in ICU. Hospital stay has been reduced consequently to less than 8 days in the majority of patients. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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S. Yung, M. Beaussier
Introduction L’essor de la chirurgie cardiaque dans les années 60—70 a permis de poser les bases de cette discipline qui a gagné en fiabilité et en sécurité via une prise en charge moderne et multidisciplinaire [1—3]. En France, en 2015, 63 centres étaient habilités à réaliser des interventions de chirugies cardiaques [4]. Malgré le développement et l’engouement du concept de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), celui-ci peine à se développer au sein de cette discipline [5] probablement du fait que l’attention des équipes médico-chirurgicales était jusqu’alors plus portée sur l’amélioration des techniques et la réduction de la mortalité périopératoire susceptible d’en résulter. De ce fait peu d’études [6—8] et d’équipes se sont intéressées à la mise en place d’un protocole de RAAC en chirurgie cardiaque. Loin d’être un frein, une prise en charge adaptée et une hospitalisation courte peuvent d’autant plus être bénéfiques à ces patients souvent fragiles (Fig. 1).
Particularités de la RAAC en chirurgie cardiaque Le succès de la chirurgie cardiaque est conditionné par 3 éléments : • la fragilité de sa population ; • l’agressivité peropératoire tant sur le plan chirurgical qu’anesthésique ; • la multidisciplinarité avec un parcours de soins complexe incluant un séjour en réanimation.
Le vieillissement de la population L’amélioration des techniques de revascularisation par voies endovasculaires et la prévalence de pathologies coronariennes et valvulaires chez les patients âgés ont permis un recours à la chirurgie cardiaque à des âges plus avancés. Actuellement 2 % à 10 % des patients opérés ont un âge supérieur à 80 ans [2,9] et près d’un quart ont plus de 75 ans.
Les particularités chirurgicales et anesthésiques Depuis les années 80, les protocoles d’anesthésie en chirurgie cardiaque comportaient des doses importantes d’opiacés. Cette stratégie avait pour objectif de maintenir un état hémodynamique stable et de contrôler la réponse neurovégétative peropératoire. En contrepartie cette technique avait de nombreux inconvénients (mémorisation
Figure 1.
peropératoire, retard de réveil, ventilation prolongée, hyperalgésie postopératoire, nausées, vomissements, iléus postopératoire). La prise en charge anesthésique a évolué vers l’utilisation d’agents anesthésiques de cinétique rapide avec pour objectif une extubation et une reprise de l’autonomie plus rapides pour les patients. En chirurgie, les lésions d’ischémie-reperfusion entraînent des dysfonctions myocardiques et participent aux troubles du rythme postopératoire. Ces complications fréquentes engendrent une augmentation des durées de séjours et une mortalité accrue. La protection myocardique et la circulation extracorporelle (CEC) sont deux techniques permettant de limiter les lésions d’ischémiereperfusion myocardique lors de l’intervention. Les avancées concernant les techniques de cardioplégie, le préet post-conditionnement ont permis de diminuer ces lésions d’ischémie-reperfusion et d’en réduire les conséquences. Grâce aux progrès dans les connaissances physiopathologiques et à la mise en place de techniques chirurgicales moins invasives, il est maintenant possible de réaliser des interventions dans des conditions plus stables et faciliter le geste chirurgical chez des patients précaires avec des pathologies cardiaques plus avancées et des durées de clampage et CEC de plus en plus courtes. La combinaison de stratégies d’épargnes sanguines en anesthésie, l’administration d’anti-fibrinolytique, l’utilisation du cell saver et des durées de CEC et d’interventions courtes et mini-invasives en chirurgie ont permis de réduire le recours à la transfusion périopératoire.
Les particularités en réanimation Jusqu’au début des années 2000, la règle était de maintenir les patients opérés du cœur, intubés et ventilés durant les premières 12—24 h. L’objectif était de diminuer le travail cardiaque en contrôlant la demande énergétique afin de prévenir les risques d’ischémie myocardique et d’hypoxémie postopératoire. Il existait également des réticences à extuber trop précocement en raison du risque de reprise chirurgicale pour hémostase. De plus, il persistait fréquemment une hypothermie post opératoire qui participait au retard d’extubation du fait des fortes doses d’opiacés, des temps per opératoires longs et de la protection myocardique comme mentionné précédemment. L’extubation précoce est devenue la règle dès les premières heures postopératoires en l’absence de complication précoce sans altérer son pronostic [2,10,11]. De plus, la moyenne de durée de séjour en réanimation n’excède pas 2 jours en l’absence de complication.
Chronologie de la mise en place du protocole RAAC.
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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Protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque
Activité de chirurgie cardiaque à l’institut mutualiste Montsouris Sept cent cinquante à 800 patients ont été opéré chaque année depuis 8 ans dans le département de pathologie cardiaque de l’institut Mutualiste Montsouris qui soutient une activité en pleine croissance depuis plusieurs années. La mortalité est de 1,1 %. L’âge moyen des patients est de 64 ± 13 ans [19—93] et la population est composée d’une majorité d’hommes (70 %). Plus de la moitié des patients sont hypertendus (58 %), un quart sont diabétiques (23,2 %) ; 86 % ont une fraction d’éjection du ventricule gauche normale. D’un point de vue chirurgical : le temps moyen de CEC est de 104 ± 50 min [25—416] ; le temps de clampage aortique est de 82 ± 39 min [18—287], la durée moyenne d’intervention de 240 ± 71 min [88—705]. En postopératoire, la durée moyenne de séjours (DS) en réanimation est de 4,1 ± 8,8 jours [0—105] (0 correspondant aux patients hospitalisés moins de 24 h en réanimation, bloc de l’après-midi sortie le lendemain matin) avec une durée médiane de 2 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier est de 16,5 ± 13,3 jours [1—129] avec une médiane de 13 jours ; 374 patients (47 %) ont rec ¸u des produits sanguins labiles au cours de leur hospitalisation. Un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque a été débuté en novembre 2016. Nous allons décrire la mise en place de ce protocole, ayant pour but principal d’optimiser la prise en charge du patient et de diminuer la durée de séjour. Ces procédures sont communes à toutes les stratégies RAAC, en intégrant quelques spécificités liées à la chirurgie cardiaque. De novembre 2016 à avril 2017, a été réalisée une phase d’informations et de discussions avec l’ensemble des acteurs de soins (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, cardiologues, kinésithérapeutes, infirmiers et aides-soignants). Cette phase a été suivie par l’inclusion des premiers patients à partir d’avril 2017, afin de familiariser l’ensemble des équipes au protocole. Ce protocole a ensuite été standardisé à l’ensemble des soins et des patients à partir du 1er décembre 2017.
Protocole RAAC Le patient est inclus après accord du chirurgien et de l’anesthésiste-réanimateur. En préopératoire : chacun peut poursuivre le travail d’information du patient (équipe médicale et paramédicale), et un carnet de bord est remis au patient préférentiellement lors de la consultation d’anesthésie ou au plus tard lors de son admission à l’hôpital (la veille de l’intervention). Afin de multiplier les sources d’information : un livret explicatif ainsi qu’un support numérique (https:// imm.fr/specialite/chirurgie-cardiaque/allez-etre-operee/) et vidéo (https://imm.fr/programme-raacc/) sont mis à la disposition du patient. L’équipe est vigilante à la validation de la prise d’une ® boisson d’hydrate de carbone (Clinutren ) 2 heures avant l’horaire prévu de l’intervention et le respect d’un jeûne de 6 heures maximum pour les solides et 2 heures pour les liquides. La prémédication n’est plus prescrite de fac ¸on
3 systématique, mais au cas par cas. Les indications au programme de réhabilitation préopératoire et la rencontre préalable avec l’équipe de kinésithérapeutes n’ont pas été modifiées. En peropératoire : un bloc paravertébral bilatéral (BPV) est réalisé sous écho-guidage après l’induction de l’anesthésie [12—15]. En cas de difficulté technique ou de contre-indication un double cathéter sternal est mis en place par le chirurgien en fin d’intervention (ropivacaïne 3,75 mg : 20 mL de chaque côté [dose totale 75 mg]) [16—18]. L’induction et entretien de l’anesthésie sont réalisés par la technique d’AIVOC (propofol, sufentanil) et l’atracurium est administré en bolus puis en IVSE. La prévention des nausées et vomissements repose sur l’administration de 4 mg de dexaméthasone à l’induction, et celle du dropéridol (0,625 mg ou 1,25 mg) en fin d’intervention [19]. Le monitorage hémodynamique, la gestion du remplissage vasculaire et la transfusion n’ont pas été modifiés par rapport au protocole en vigueur. Les patients sont ventilés avec un faible volume courant (6—7 mL/kg) en peropératoire
Tableau 1
Caractéristiques de la population. Nombre total de patients (n = 50)
Âge, (années) Sexe, (H, %) IMC, (kg/m2 ) Antécédents HTA Cholestérol Diabète IDM Coronarien ACFA Traitements Antiagrégant plaquettaire Anticoagulant Statine Bêtabloquant IEC/ARA 2 Score ASA NYHA MET > 4 FEVG normale HTAP
57 [19—83] 37 (74 %) 25,5 [19—41] 20 (40 %) 19 (38 %) 6 (12 %) 8 (16 %) 16 (32 %) 5 (10 %) 16 (32 %) 3 (6 %) 19 (38 %) 28 (56 %) 23 (46 %) 2 [1—3] 2 [1—4] 35 (70 %) 44 (88 %) 6 (12 %)
IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde ; ACFA : arythmie complète par fibrillation atriale ; Ins. Resp. ch./Ins rénale ch. : insuffisance respiratoire chronique/insuffisance rénale chronique ; SAS : syndrome d’apnée du sommeil ; IEC/ARA2 : inhibiteur de l’enzyme de conversion/antagoniste de l’angiotensine 2 ; ASA : American Society of Anesthesiologist ; NYHA : New York Heart Association ; MET : metabolic equivalent of task ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; HTAP : hypertension artérielle pulmonaire. Données : médiane [minimum—maximum] écart-type et moyenne (pourcentage).
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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y compris au cours de la CEC (VT < 200 mL et PEEP < 5 cmH2 O) quand la technique chirurgicale le permet. Les curares sont arrêtés 1 h avant la fin d’intervention et le patient est transféré décurarisé en réanimation. En postopératoire : la sédation est arrêtée à l’arrivée en réanimation. En absence de contre-indication, les patients sont extubés dans les 3 premières heures postopératoires. La prise en charge de la douleur par analgésie multimodale (paracétamol, tramadol, PCA morphine et anti-inflammatoire non stéroïdien en absence de contreindication) est poursuivie. La reprise de boissons (2e heure post-extubation) et d’un régime alimentaire léger (boisson, yaourt, compote) (4e heure post-extubation) sont instaurés sans attendre la reprise du transit. Les patients opérés le matin sont mis au fauteuil avant la 6e heure (1er lever). Ceux de l’après-midi sont mis au fauteuil le lendemain matin (12e heure postopératoire). La spirométrie incitative est proposée dès le postopératoire, les séances de kinésithérapies respiratoires et motrices sont débutées dès les premières heures postopératoires. Le cathéter veineux central, le cathéter artériel et la sonde urinaire, sont retirés avant la sortie de réanimation. Les drains pleuraux sont retirés dès qu’ils ne sont plus productifs (<150 mL/j). À J1, le patient a pour objectif de passer plus de 6 heures en dehors de son lit. Dès que les critères sont
réunis (hémodynamique stable sans catécholamine, sans remplissage, pas de saignement non contrôlé, VNI sevrée, oxygène < 4 L/min, possibilité de mise au fauteuil, mobilisations, douleur contrôlée, reprise des boissons et de l’alimentation), le patient quitte l’unité de réanimation pour l’USC où une surveillance télémétrique est possible, avant transfert en service d’hospitalisation conventionnelle. La kinésithérapie débutée en réanimation est poursuivie au-delà. L’attention du patient et de l’équipe soignante est attirée sur l’importance de la déambulation et la mise au fauteuil. Les objectifs de mobilisations du patient sont incrémentés progressivement. La prise en charge de la douleur par analgésie multimodale est poursuivie. L’équipe vérifie les critères de sortie quotidiennement. La sortie est possible lorsque tous les critères son réunis sans prérequis d’un minimum de durée de séjour.
Difficultés et solutions Les difficultés concernant la mise en place du projet se sont concentrées sur la réticence et la résistance au changement de pratiques et à l’inquiétude des soignants et des patients. L’accompagnement par un référent du projet et des infirmiers chargés de coordonner et de soutenir la continuité
Tableau 2 Comparaison des caractéristiques de la population en fonction de la durée de séjour totale <= ou > 8 jours (analyse univariée).
Âge, (années) IMC, (kg/m2 ) Sexe, (H) MET >4 Diabète Indication chirurgicale Valve PAC Clinutren ALR CEC, (min) Clampage Ao., (min) Durée de l’intervention > 180 min Transfusion per op. Catécholamine Extubation, (heure) VNI post op. Pic de troponine Ic, (mcg/L) Complication réa. Complication salle Arrêt morphinique, (jour) Transfusion séjour ACFA post op. Application du protocole
DS < = 8 J(n = 32)
DS > 8 J (n = 18)
Valeur de p
55,5 [22—83] 24,5 [19—41] 27 (84) 24 (75) 4 (12,5)
62,5 [19—81] 27 [19—30] 10 (55,6) 11 (61,1) 2 (11,1)
<0,05 <0,05 <0,05 ns ns
18 (56,3) 11 (34,4) 10 (31,3) 29 (90,6) 84 [33—220] 70 [24—154] 16 (50) 2 (6,3) 8 (25) 1 [0—12] 8 (24) 4,2 [1,6—38,7] 12 (37,5) 12 (37,5) 2 7 (21,9) 9 (28,1) 16 [10—18]
15 (83,3) 6 (33,3) 2 (11,1) 17 (94,4) 126 [55—202] 106 [43—153] 4 (22,2) 4 (22,2) 7 (38,9) 2 [0—12] 12 (66,7) 7,4 [0,9—89,4] 11 (61,1) 6 (33,3) 3 10 (55,6) 4 (22,2) 14 [12—17]
0,07 ns ns ns <0,05 <0,05 0,07 ns ns <0,05 <0,05 <0,05 ns ns <0,05 <0,05 ns <0,05
DS : durée de séjour ; J : jour ; IMC : indice de masse corporelle ; MET : metabolism equivalent of task ; PAC : pontage aorto-coronarien ; ALR : anesthésie loco-régionale ; min : minute ; CEC : circulation extracorporelle ; Ao : aortique ; per op. : peropératoire ; réa : réanimation ; ACFA : arythmie complète par fibrillation atriale ; post op. : postopératoire. Données : médiane [minimum—maximum] et n (pourcentage).
Pour citer cet article : Yung S, Beaussier M. Mise en place d’un protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque. Le Praticien en anesthésie réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.10.001
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Protocole de récupération améliorée après chirurgie cardiaque du programme a été un premier levier pour l’application du programme. L’évaluation, les retours, audits et réunions associées afin d’informer régulièrement les équipes médicales et paramédicales, ont constitué un deuxième levier important. Le financement d’un(e) infirmier(e) dédié(e) n’a pour l’instant pas abouti, et les différents financements pour la pérennisation des livrets d’accueils, carnet de bord, vidéos d’explications sont toujours en cours. Le protocole RAAC est un processus continu d’amélioration et d’optimisation de l’organisation, le temps, les retours d’expériences sont des facteurs non négligeables et indispensables qui nécessitent la patience des équipes qui s’engagent dans un tel projet. La création de ce protocole en plusieurs étapes a permis aux différents protagonistes de se familiariser avec le projet de RAAC en chirurgie cardiaque et à inciter à sa bonne application avant sa standardisation à l’ensemble des patients. Le nombre de protagonistes adhérant au projet a augmenté progressivement au cours de cette phase de mise en place. Le protocole a été généralisé à l’ensemble des patients opérés en chirurgie cardiaque à partir du 1er décembre 2017.
Résultats Dans la cohorte de patients qui ont bénéficié de la mise en place du protocole de RAAC, la médiane d’application était à 15 parmi les 18 items du protocole. La médiane d’extubation était 90 min après l’arrivée des patients en réanimation avec au minimum une extubation sur table et au maximum une extubation à 12 h. La médiane de la durée totale de séjour était de 8 jours avec un minimum de séjour à 6 jours et maximum à 34, les interquartiles à 25 % et 75 % étaient respectivement de 7 et 10 jours d’hospitalisation. La médiane de durée de séjour en réanimation était située à 1 journée avec un minimum inférieur à 24 h et un maximum à 7 jours. La majorité des sorties ont été faites en service de réadaptation (92 %) ; 4 sorties ont été effectuées au domicile du patient avant transfert en SSR. Aucun des patients n’a été réadmis pour complication après sortie définitive de l’hospitalisation durant la durée d’étude (Tableau 1). Nous nous sommes intéressé à cette durée de séjour médiane de 8 jours. Dans la population sélectionnée 32 patients (64 %) ont pu sortir de l’hôpital dans les 8 jours suivant leur intervention. Les patients ayant une durée de séjour < 8 jours étaient plus jeunes, avaient un IMC plus bas et étaient plus souvent encore des hommes ; ils avaient des durées de CEC et de clampages aortiques plus courtes. En postopératoire leur délai d’extubation était inférieur et l’utilisation de la VNI post-extubation moins fréquente. Le pic de troponine était plus bas. Enfin la durée de prescription de morphine postopératoire et la transfusion de produits sanguins labiles étaient associées à une durée de séjour prolongée (Tableau 2).
Conclusion À l’institut mutualiste Montsouris un groupe de travail RAAC cardiaque a été créé et se réunit de fac ¸on hebdomadaire.
5 Le protocole mis en place a permis dans cette population de patients d’obtenir une médiane de séjour à 8 jours.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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