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Étude de faisabilité pour la mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 392–396
Article original
E´tude de faisabilite´ pour la mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence Feasibility study for ambulatory surgery in emergency L. Franck, M. Maesani, A. Birenbaum, S. Delerme, B. Riou, O. Langeron, F. Le Sache´ * SSPI, accueil des polytraumatise´s, hoˆpital universitaire Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47-83, boulevard de l’Hoˆpital, 75651 Paris cedex 13, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 8 janvier 2013 Accepte´ le 11 mars 2013 Mots cle´s : Chirurgie ambulatoire Urgence
R E´ S U M E´
Introduction. – En France, le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire est un objectif majeur de sante´ publique. Une filie`re de chirurgie ambulatoire 24 heures sur 24 pour les urgences a e´te´ de´veloppe´e. L’objectif principal de cette e´tude e´tait d’e´valuer la faisabilite´ de cette filie`re de´finie par une dure´e d’hospitalisation infe´rieure a` 12 heures sans re´admission des patients. Patients et me´thodes. – Une e´tude observationnelle, monocentrique, prospective a e´te´ re´alise´e en incluant conse´cutivement les patients e´ligibles a` une chirurgie ambulatoire en urgence. La description de la filie`re reposait sur une base de donne´es colligeant les caracte´ristiques des patients, les actes chirurgicaux et anesthe´siques, les dure´es de se´jour et les complications ou re´admissions e´ventuelles. Une enqueˆte de satisfaction a` l’aide du questionnaire « EVAN-G » a e´te´ mene´e aupre`s d’un e´chantillon de patients. Re´sultats. – De mai 2011 a` octobre 2012, 147 patients conse´cutifs aˆge´s de 31 ans [25–43] ont e´te´ inclus. Le score ASA e´tait de 1 [1–1]. Au total, 126 patients (86 %) sont reste´s dans une proce´dure de chirurgie ambulatoire sans re´admission ulte´rieure. La dure´e de leur se´jour e´tait de 10,5 heures [8,5–13]. Vingt et un patients (14 %) ont e´te´ exclus de la filie`re, essentiellement en raison d’une contre-indication chirurgicale ou de l’absence d’accompagnant au moment de la sortie. L’enqueˆte de satisfaction montrait un score global moyen de 83/100. Conclusion. – La filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence, sans que la proce´dure soit de´grade´e, est ˆ re, avec un degre´ important de satisfaction des patients. La chirurgie ambulatoire doit eˆtre faisable et su envisage´e dans le cadre des urgences et non plus exclue de principe. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Ambulatory surgery Emergency
Introduction. – Development of outpatient care is one of the major goals of public health policy in our country. For the purpose of this study, we set up an emergency outpatient surgery unit 24 hours a day in our hospital. We assessed the feasibility of such a unit with a length of stay less than 12 hours and no patient readmission. Patients and methods. – A prospective observational and monocentric study was conducted in our hospital by systematically including patients eligible for emergency surgery outpatient care. We built a database compiling patient characteristics, lengths of stay, surgical and anesthesic procedures, complications and readmission rate. Satisfaction was then assessed by the « EVAN-G » questionnaire. Results. – From May 2011 to October 2012, 147 patients were included in our research. They were 31 years old [25–43]. Hundred and twenty-six of them (86%) remained in the outpatient procedure without any readmission. Twenty-one (14%) were excluded, essentially for surgical contraindications or due to the absence of an accompanying person. Length of stay was of 10.5 hours [8.5–13]. The satisfaction survey showed an average score of 83/100. Conclusion. – The setting up of an ambulatory emergency surgery unit is possible after proper training of emergency care specialists, anesthesiologists, and surgeons. This activity is compatible with safe care and a high level of patient satisfaction. It must be considered as part of the emergency procedures available and should not be systematically ruled out. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Le Sache´). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.03.001
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1. Introduction La notion de chirurgie ambulatoire est ancienne et remonte a` Nicoll en 1909 qui de´crivait la prise en charge ambulatoire de 9000 patients a` l’hoˆpital de Glasgow [1]. En 1955, Farquharson rapportait a` son tour 600 cas de hernies inguinales prises en charge en ambulatoire [2]. Pourtant ce n’est qu’en 1980 que la filie`re de soins ambulatoire connaıˆt un ve´ritable essor, notamment aux E´tats-Unis. En France, il faut attendre la loi de juillet 1991 portant sur la re´forme hospitalie`re et le de´cret d’application no 92-1102 du 2 octobre 1992 pour qu’elle se de´veloppe [3,4]. En 1993, une confe´rence de consensus de´finit la chirurgie ambulatoire comme « une chirurgie programme´e (. . .) permettant sans risque majore´ la sortie du patient le jour meˆme de son intervention » [5]. Cette de´finition a e´te´ re´cemment reprise par la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) [6]. En 2012, l’e´tat des lieux en France est de´cevant car la chirurgie ambulatoire ne repre´sente que 40 % de l’activite´ chirurgicale face a` 83 % aux E´tats-Unis, 79 % en Angleterre ou encore 70 % dans les pays nord-europe´ens [7]. Aux E´tats-Unis ou chez nos voisins anglais et allemands, il existe des centres entie`rement de´die´s a` l’ambulatoire. Paradoxalement, nous re´alisons des chirurgies de plus en plus complexes en ambulatoire : chole´cystectomie, surre´nalectomie ou thyroı¨dectomie, mais l’activite´ reste insuffisante. L’augmentation du nombre de prises en charge ambulatoires est actuellement un objectif prioritaire de sante´ publique en France dont les enjeux sont multiples : organisationnels et financiers, sans pour autant oublier la qualite´ et le confort des soins. En 2009, sous l’e´gide de l’assurance maladie, une re´flexion globale sur la chirurgie ambulatoire a e´te´ de´veloppe´e [8]. La meˆme anne´e la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar) a publie´ des recommandations formalise´es d’experts sur la prise en charge ambulatoire [9]. Celles-ci pre´conisent que le mode de prise en charge ambulatoire soit privile´gie´ de`s lors que les crite`res sont re´unis a` condition d’assurer aux patients une se´curite´ identique a` une hospitalisation traditionnelle. Allant meˆme plus loin, elles spe´cifient qu’une chirurgie re´alise´e en urgence peut be´ne´ficier d’une prise en charge ambulatoire [9]. Les services d’accueil des urgences (SAU) ouverts 24 heures sur 24 admettent des patients ne´cessitant une prise en charge chirurgicale. Parmi ces patients, certains pourraient be´ne´ficier d’une prise en charge ambulatoire e´vitant une occupation injustifie´e des lits d’hospitalisation. En effet, les unite´s d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD) ainsi que les services de chirurgie pre´sentent quotidiennement des difficulte´s a` absorber le flux des patients devant eˆtre hospitalise´s. Une unite´ de chirurgie ambulatoire d’urgence disponible 24 heures sur 24 a e´te´ mise en place au sein de notre centre hospitalier en respectant les crite`res exigibles pour la pratique de la chirurgie re´gle´e en ambulatoire. L’objectif principal de cette e´tude e´tait d’e´valuer la faisabilite´ de cette filie`re de´finie par une dure´e de se´jour infe´rieure a` 12 heures sans re´admission ulte´rieure des patients. Les objectifs secondaires e´taient d’identifier la survenue de complications, de contreindications a` la sortie et d’e´valuer la satisfaction des patients inclus dans cette nouvelle filie`re. 2. Patients et me´thodes 2.1. Description de la filie`re ambulatoire En mai 2011, un parcours de soin ambulatoire ouvert 24 heures sur 24 pour les patients consultant aux urgences et devant be´ne´ficier d’un geste chirurgical en urgence a e´te´ mis en place dans notre hoˆpital, sous re´serve que ce geste soit compatible avec un retour pre´coce au domicile et en accord avec les recommandations formalise´es d’experts de la Sfar [9]. Les patients e´ligibles a` cette
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filie`re e´taient identifie´s par le me´decin du SAU puis l’anesthe´sistere´animateur et le chirurgien confirmaient ou pas leur inclusion dans la filie`re lors de leur consultation. L’information du patient e´tait remise oralement lors de la consultation anesthe´sique et par e´crit. Apre`s son inclusion dans la filie`re ambulatoire, le patient e´tait admis au sein de l’unite´ d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD) en attendant son passage au bloc ope´ratoire avec respect ˆ ne pre´ope´ratoire, soit six heures apre`s le dernier repas. Au du jeu bloc ope´ratoire, le patient suivait un circuit identique a` celui de la chirurgie programme´e : passage en salle d’intervention (de´die´e a` l’urgence) puis en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Les prescriptions de sortie e´taient re´alise´es au bloc ope´ratoire conjointement par le chirurgien et l’anesthe´sistere´animateur. En l’absence de douleur, de nause´es ou de vomissements et en pre´sence d’un score d’Aldrete modifie´ supe´rieur ou e´gal a` 11/12, la sortie de salle de re´veil e´tait autorise´e [10]. Une feuille remplie par l’anesthe´siste-re´animateur consignait les crite`res exige´s pour la sortie de l’hoˆpital afin de permettre aux personnels parame´dicaux de l’UHCD d’avertir un me´decin de`s que ces crite`res e´taient pre´sents. A` la fin de la prise en charge, l’anesthe´siste-re´animateur ou le chirurgien revoyaient le patient au sein de l’UHCD, confirmaient la sortie et lui remettaient les documents ade´quats (comptes rendus, ordonnances d’antalgiques et de soins infirmiers). Pour les sorties comprises entre 19h00 et 8h00, les traitements antalgiques ne´cessaires e´taient remis au patient. Un nume´ro de te´le´phone e´tait donne´ au patient pour lui permettre de joindre l’anesthe´siste-re´animateur 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Une feuille d’information sur le geste chirurgical et la proce´dure anesthe´sique re´alise´s lui e´tait e´galement remise. Un registre pre´sent en salle de re´veil re´sumant la prise en charge anesthe´sique et chirurgicale du patient permettait a` l’anesthe´sistere´animateur, a` toute heure du jour et de la nuit, de prendre connaissance du dossier du patient en cas d’appel de celui-ci. 2.2. Population e´tudie´e L’indication d’admission dans la filie`re ambulatoire e´tait pose´e par l’urgentiste, l’anesthe´siste-re´animateur et le chirurgien. Les crite`res d’inclusion des patients e´taient : un terrain favorable (score ASA compris entre 1 et 3 stabilise´), un geste chirurgical compatible avec une sortie pre´coce et la pre´sence d’un accompagnant. Les principaux crite`res de non-inclusion e´taient : une contre-indication anesthe´sique ou chirurgicale a` l’ambulatoire, l’absence d’accompagnant susceptible d’assurer le retour au domicile (et dans certains cas d’assurer une pre´sence la premie`re nuit) ou le refus du patient. Tous les patients e´ligibles a` une proce´dure ambulatoire ont e´te´ inclus conse´cutivement de fac¸on prospective pendant 18 mois (de mai 2011 a` octobre 2012). 2.3. Recueil des donne´es Apre`s avis du Comite´ de protection des personnes (CPP) ParisVI, une base de donne´es anonymise´e e´tait mise en place a` la cre´ation de la filie`re et colligeait les caracte´ristiques des patients (aˆge, sexe, terrain), le circuit intrahospitalier, les actes chirurgicaux et anesthe´siques re´alise´s, les horaires et dure´es de se´jour (heure d’admission a` l’hoˆpital, temps e´coule´ entre l’admission et la sortie de l’hoˆpital, temps e´coule´ entre l’admission et l’intervention, et temps e´coule´ entre l’intervention et la sortie). Les complications ou re´admissions e´ventuelles e´taient e´galement recueillies. Entre les ˆ t 2012 une enqueˆte de satisfaction te´le´phonique mois de juin et aou a e´te´ mene´e a` l’aide d’un questionnaire valide´ a` cet effet : « EVAN-G » [11]. Ce questionnaire explorait six dimensions de la satisfaction : l’information, la douleur, l’inconfort, l’intimite´, l’attention et les de´lais d’attente. Un score global de satisfaction sur 100 moyennant les scores des diffe´rentes dimensions e´tait calcule´. Les patients
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Fig. 1. Nombre de patients inclus mensuellement.
e´taient appele´s entre les 24 et 48 premie`res heures postope´ratoires par un me´decin qui n’avait pas e´te´ implique´ dans leur prise en charge hospitalie`re. 2.4. Analyse statistique Les re´sultats sont exprime´s en me´diane [IQ 25–75 %], pour les variables dont la distribution n’est pas normale ou en moyenne e´cart-type, pour les variables distribue´es normalement. La normalite´ a e´te´ e´value´e par un test d’Agostino et Pearson. Les pourcentages sont exprime´s avec un intervalle de confiance a` 95 %. Le logiciel de statistique GraphPad Prism 5 (Graphpad software, La Jolla, CA) a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. 3. Re´sultats Au total, 147 patients conse´cutifs ont e´te´ inclus. La population repre´sente´e se composait de : 62 % d’hommes et 38 % de femmes, aˆge´s de 31 ans [25–43], sans ante´ce´dent majeur : score ASA 1 [1–1]. L’activite´ de chirurgie ambulatoire en urgence repre´sentait 3 % de l’activite´ chirurgicale urgente au bloc ope´ratoire (3580 patients par an). Le nombre de patients admis mensuellement a e´te´ croissant (Fig. 1). Parmi les spe´cialite´s chirurgicales exerce´es, la chirurgie visce´rale repre´sentait 64 % de l’activite´, la chirurgie orthope´dique 31 %, la chirurgie maxillo-faciale et l’urologie 3 % respectivement. La liste des actes chirurgicaux re´alise´s est pre´sente´e dans le Tableau 1. Les interventions ont e´te´ re´alise´es sous anesthe´sie ge´ne´rale dans 85 % des cas. Trente patients (20 %) ont rec¸u une anesthe´sie locore´gionale pe´riphe´rique seule, et quatre patients ont eu Tableau 1 Type et nombre d’actes chirurgicaux par spe´cialite´. Actes chirurgicaux
Patients, n (%)
Chirurgie visce´rale Abce`s axillaire Kyste pilonidal Abce`s marge anale Autres abce`s (pubis, inguinal, paroi, fesse)
94 (75) 26 23 18 27
Chirurgie orthope´dique Fracture de poignet Luxation membre supe´rieur (e´paule, coude) Abce`s membre Autres (plaies, rupture tendon d’Achille)
45 (31) 15 13 8 9
Chirurgie maxillo-faciale Fracture zygoma Luxation mandibule
4 (3) 3 1
Chirurgie urologique Exploration testiculaire
4 (3) 4
une anesthe´sie ge´ne´rale et locore´gionale combine´e. Une rachianesthe´sie a e´te´ re´alise´e dans un cas. Concernant le se´jour hospitalier, la dure´e de se´jour pre´ope´ratoire me´diane e´tait de 5,5 heures [4–7,75 heures]. La dure´e de se´jour postope´ratoire me´diane e´tait de cinq heures [4–6 heures], soit une dure´e me´diane de se´jour hospitalier de 10,5 heures [8,5–13 heures]. Quatre patients sont sortis directement de la SSPI en raison d’une indisponibilite´ de leur chambre en UHCD. La Fig. 2 illustre les horaires de sortie des patients et met en avant une majorite´ de sorties nocturnes entre 20h et 8h (59 %). Parmi les 147 patients e´tudie´s, 126 (86 %) sont reste´s dans la filie`re ambulatoire sans qu’aucun d’eux ne soit re´admis a` l’hoˆpital. Vingt et un patients (14 %) ont e´te´ exclus de la filie`re et ont du eˆtre hospitalise´s (Tableau 2). La majorite´ d’entre eux pre´sentaient une contre-indication chirurgicale ou ne disposaient plus de l’accompagnant initialement pre´vu (notamment en raison de sorties tardives). Moins nombreuses, les contre-indications lie´es a` l’anesthe´sie e´taient dues a` des nause´es et vomissements postope´ratoires faisant craindre une re´cidive malgre´ un traitement bien conduit par de´xame´thasone, drope´ridol et odanse´tron. Un patient a du eˆtre hospitalise´ car il ne disposait pas des be´quilles requises au moment de sa sortie. Un patient a e´te´ hospitalise´ par erreur en orthope´die et un autre est reste´ hospitalise´, l’anesthe´siste-re´animateur ayant « oublie´ » de signer sa sortie. Un seul patient a rappele´ le lendemain de la chirurgie pour une analge´sie insuffisante (le proble`me a pu eˆtre re´gle´ par te´le´phone, il s’agissait d’une inobservance the´rapeutique) et un patient a consulte´ pour saignement 24 heures apre`s sa sortie sans pour autant eˆtre re´admis a` l’hoˆpital. Vingt et un patients ayant be´ne´ficie´ de la filie`re ont fait l’objet d’une enqueˆte de satisfaction. Le score de satisfaction global s’e´le`ve a` 83/100. Les re´sultats par dimension sont pre´sente´s dans le Tableau 3.
Fig. 2. Re´partition des patients en fonction des horaires de sortie.
L. Franck et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 392–396 Tableau 2 Devenir des patients inclus dans la filie`re. Devenir des patients admis dans la filie`re ambulatoire
Patients, n (%)
Retour a` domicile sans re´admission
126 (86)
Contre-indication a` une sortie en ambulatoire Suivi chirurgical intrahospitalier (lames, Redons, imagerie) Absence d’accompagnant Nause´es–vomissements postope´ratoires Autres
21 8 7 3 3
(14) (38) (28) (14) (14)
Tableau 3 Scores par dimension de satisfaction. Scores moyens e´cart-type Dimensions « Inconfort » « Attention » « Intimite´ » « Douleur » « De´lais d’attente » « Information »
92 8 85 14 82 16 81 15 81 21 80 16
Score global de satisfaction
83 4
4. Discussion L’objectif principal initialement fixe´ a e´te´ atteint : une filie`re de chirurgie ambulatoire d’urgence est re´alisable en respectant une dure´e de se´jour infe´rieure a` 12 heures et sans re´admission ulte´rieure des patients. La notion de se´jour de moins de 12 heures souvent utilise´e pour caracte´riser la chirurgie ambulatoire a e´te´ respecte´e dans notre se´rie avec un se´jour me´dian de 10,5 heures. Le respect de ce de´lai est rendu difficile par deux de´lais incompressibles : l’attente au sein du service d’accueil des urgences entre l’admission et la consultation me´dicale, et le de´lai ˆ ne pre´ope´ratoire. Le de´lai postope´ratoire me´dian de cinq de jeu heures avant la sortie de l’hoˆpital est similaire aux de´lais retrouve´s en chirurgie ambulatoire programme´e [12]. Ne´anmoins, la dure´e fixe´e a` 12 heures est arbitraire compte tenu du fait que la filie`re est disponible 24 heures sur 24, contrairement aux unite´s de chirurgie ambulatoire ferme´es la nuit. Aucune re´admission de patient n’a e´te´ observe´e apre`s leur retour a` domicile, la filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence ˆ re des patients, sans pour permet donc une prise en charge su autant de´grader cette meˆme proce´dure applique´e a` la chirurgie programme´e. En chirurgie ambulatoire re´gle´e, le taux de re´admission a` l’hoˆpital est faible : approximativement 1 % [13]. Le recours a` l’UHCD permet l’utilisation de moyens humains disponibles 24 heures sur 24 sans de´penses supple´mentaires en e´vitant une hospitalisation classique qui conduirait a` une occupation inutile des lits disponibles pour de nouveaux patients. Ainsi, les sorties nocturnes permettent de libe´rer un lit d’aval pour un patient en attente d’une hospitalisation aux urgences. Certains auteurs ont rapporte´ la possibilite´ d’une sortie directe de la salle de soins post-interventionnelle vers leur domicile dans le cadre de la chirurgie ambulatoire afin de raccourcir les de´lais d’hospitalisation [14,15]. Au sein de notre hoˆpital, la SSPI e´tant e´galement de´die´e a` des soins de re´animation aigue¨ (polytraumatise´s, postope´ratoire lourd), cela n’e´tait pas envisageable dans une proce´dure formelle ; ne´anmoins, une sortie directe de la salle de re´veil a eu lieu pour quatre patients en raison d’une indisponibilite´ imme´diate de la chambre en UHCD. L’UHCD repre´sente le service ide´al pour permettre aux patients de be´ne´ficier d’une chambre calme afin de pre´server leur intimite´, de recevoir une collation et de rester avec leur accompagnant.
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Bien entendu l’he´bergement en UHCD s’e´loigne de la notion de « parcours patient de´die´ » et de « personnel de´die´ » habituellement retrouve´s dans une organisation de chirurgie ambulatoire re´gle´e. En effet, l’UHCD prend en charge une majorite´ de patients non ambulatoires et non chirurgicaux. Cette organisation e´tait pourtant ne´cessaire puisque les services de chirurgie ambulatoire sont ferme´s en dehors des heures ouvrables (facteur limitant conside´rable dans la prise en charge des urgences) et qu’en journe´e, les programmes ope´ratoires de chirurgie ambulatoire sont tels qu’aucune urgence ne peut eˆtre ajoute´e. Cette meˆme raison empeˆche e´galement les patients d’eˆtre reconvoque´s le lendemain dans le service de chirurgie ambulatoire pour eˆtre ope´re´s au bloc des urgences, comme c’est le cas dans certains centres, car les lits d’ambulatoire ne sont pas disponibles. L’utilisation des lits d’UHCD permet de palier a` la cre´ation d’un service de chirurgie ambulatoire d’urgence dont la rentabilite´ serait pour l’instant a` prouver, tout en mettant a` profit les moyens mate´riels et humains de´ja` disponibles 24 heures sur 24. Il n’en demeure pas moins que la prise en charge d’un patient ambulatoire est spe´cifique, c’est pourquoi les e´quipes me´dicales et parame´dicales de l’UHCD ont e´te´ forme´es a` s’occuper de ces patients, qu’il a e´te´ mis en place un registre colligeant les interventions re´alise´es dans ce cadre, et que des documents sont remis au patient a` sa sortie de l’hoˆpital : comptes rendus, ordonnances, nume´ro de te´le´phone a` joindre en cas de proble`me. Les patients concerne´s par ce type de filie`re sont majoritairement des patients jeunes, sans comorbidite´ et sociabilise´s (conjoints, parents, fratrie, amis) ce qui explique le peu de difficulte´ rencontre´e dans l’organisation du retour au domicile [12]. Le taux de sortie observe´ est e´leve´ (86 %). Ce chiffre nous semble prometteur e´tant donne´ les contraintes d’horaires pesant sur les accompagnants pour les sorties entre 20h et 8h du matin. En effet, seuls sept patients qui avaient initialement identifie´ des accompagnants pour assurer leur sortie se sont retrouve´s hospitalise´s devant l’indisponibilite´ de leur accompagnant. La sortie tardive de ces patients, bien que majoritaire (59 %) ne semble donc pas eˆtre un frein a` cette activite´. Il faut souligner que la population concerne´e est urbaine et habite dans pe´rime`tre proche de l’hoˆpital expliquant cette importance du nombre de sorties tardives, voire tre`s tardives (Fig. 2). Dans la se´rie e´tudie´e, la pre´sence de nause´es–vomissements postope´ratoires a contre-indique´ la sortie de trois patients. Cette complication est fre´quemment de´crite en chirurgie ambulatoire [16]. Une attention particulie`re doit donc eˆtre porte´e sur leur prophylaxie (et le cas e´che´ant le traitement curatif) lors d’une prise en charge anesthe´sique en ambulatoire. L’e´valuation de la prise en charge ambulatoire, apre`s retour a` domicile, recommande´e par la Sfar n’a e´te´ re´alise´e qu’a` partir du mois de juin 2012. Une premie`re e´tude e´valuant la se´curite´ de la filie`re a d’abord e´te´ mene´e chez 70 patients de la filie`re, puis nous nous sommes inte´resse´s a` une approche qualitative de nos pratiques [17]. Il est ne´cessaire de poursuivre cette proce´dure de rappel syste´matique des patients apre`s leur retour au domicile pour e´valuer la qualite´ et la se´curite´ de cette filie`re. Cette e´tape indispensable permettra de re´aliser des mesures correctrices et de s’adapter aux besoins des patients futurs. Paralle`lement, nous n’avons note´ qu’un faible taux d’appels spontane´s des patients (1 %) ce qui est en ade´quation avec les re´sultats de´ja` publie´s [18]. Une seule complication a e´te´ re´pertorie´e (consultation pour un saignement postope´ratoire dans les suites d’un abce`s axillaire). Ces rappels syste´matiques des patients ont permis d’effectuer une enqueˆte de satisfaction a` l’aide du questionnaire « EVAN-G ». En effet, a` l’e`re de la multiplication des de´marches-qualite´ avec depuis 2011 la ge´ne´ralisation d’un indicateur de mesure de la satisfaction au sein des e´tablissements de sante´ (I-Satis), il semblait incontournable d’e´valuer nos pratiques a` travers la satisfaction des patients pris en charge dans notre filie`re. Il faut
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pre´ciser qu’a` ce jour il n’existe pas de questionnaire valide´ spe´cifique de l’ambulatoire ; ne´anmoins, nous avons obtenu l’avis et l’accord des auteurs du questionnaire pre´cisant qu’ « EVAN-G » pouvait eˆtre utilise´ dans ce contexte. La re´ponse aux items du questionnaire s’effectue a` l’aide d’une e´chelle de Likert en cinq points [11]. Pour les questions abordant des aspects ne´gatifs tels que l’inconfort et la douleur, les scores sont inverse´s de manie`re a` ce que les plus hauts re´sultats correspondent au plus haut degre´ de satisfaction. Le score moyen global de satisfaction obtenu e´tait bon (83/100) ce qui est particulie`rement satisfaisant au vu des nombreuses difficulte´s organisationnelles d’une prise en charge en urgence, les de´lais e´tant extreˆmement re´duits, aussi bien pour l’information et la re´assurance que pour la mise en place du circuit du patient. Le score obtenu est similaire a` ceux d’autres enqueˆtes de satisfaction mene´es chez des patients en chirurgie ambulatoire traditionnelle ou en hospitalisation programme´e, notre filie`re semble ainsi aussi satisfaisante que des modes de prise en charge conventionnels [11,19]. Il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les scores de chaque dimension. Il existe une litte´rature internationale abondante sur les centres spe´cialise´s dans la chirurgie ambulatoire : « ambulatory surgery centers » et le fast-tracking consistant a` optimiser le se´jour chirurgical d’un patient dans la structure en le limitant au strict minimum. En revanche, il n’y a pas de litte´rature de´crivant une prise en charge ambulatoire d’une chirurgie urgente, nous n’avons donc pas de point de comparaison de nos pratiques. Cette e´tude pre´sente quelques limites comme son caracte`re monocentrique et observationnel. Il faudrait valider ce type de filie`re dans d’autres hoˆpitaux afin de montrer que cette prise en charge est ge´ne´ralisable et exclure un effet centre. L’absence de rappel syste´matique avant le mois de juin 2012 a pu contribuer a` sous-estimer les complications au domicile. Enfin, les re´sultats de l’enqueˆte de satisfaction devront eˆtre confronte´s a` une e´tude en cours sur un plus grand collectif de patients car notre effectif est restreint et en comparaison avec la chirurgie ambulatoire programme´e au sein de notre hoˆpital. Depuis sa cre´ation, la filie`re se de´veloppe et inclue un nombre croissant de patients. Cela s’explique a` la fois par un corps me´dical mieux informe´ sur cette nouvelle filie`re, mais aussi rassure´ par la se´curite´ d’une telle prise en charge. Par ailleurs, chaque intervenant retire un be´ne´fice potentiel d’une telle pratique : le patient a` la fois une se´curite´ et un retour a` domicile pre´coce, l’institution une meilleure fluidite´ du flux de patients provenant de l’accueil des urgences et l’utilisation plus rationnelle des lits d’hospitalisation. Cela re´pond a` une meilleure logique me´dicale, a` savoir pouvoir garder a` l’hoˆpital le patient qui le ne´cessite et faire sortir le patient qui le peut, en respectant dans le meˆme temps une meilleure logique e´conomique. Notre objectif est d’augmenter l’activite´ de chirurgie ambulatoire d’urgence a` l’aide d’un recrutement plus large des patients, de l’identification de nouveaux actes chirurgicaux et d’une formation continue des anesthe´sistes-re´animateurs, urgentistes et chirurgiens afin de les sensibiliser a` la possibilite´ d’une telle filie`re.
5. Conclusion La mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence contribue a` ame´liorer la fluidite´ de gestion des lits d’hospitalisation tout en garantissant la se´curite´ et en assurant aussi la satisfaction des patients. Nous avons constate´ que cette prise en charge e´tait re´alisable apre`s une formation des anesthe´sistes-re´animateurs, des chirurgiens et des urgentistes. Cette activite´ doit eˆtre envisage´e dans le cadre des urgences et non plus exclue de principe. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909;18:753–4. [2] Farquharson EL. Early ambulation with special reference to herniorrhaphy as an outpatient procedure. Lancet 1955;10:517–9. [3] Loi no 91-748 du 31 juillet 1991. JORF 1991;179:10255. [4] De´cret no 92-1102 du 2 octobre 1992. JORF 1992:13991. [5] Confe´rence de consensus. La chirurgie sans hospitalisation. Fondation de l’Avenir pour la Recherche Me´dicale Applique´e. Mars 1993. [6] Ensemble pour le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissance. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgie-ambulatoire-socle-de-connaissances. [7] Rencontres HAS. Enjeux organisationnels de la chirurgie ambulatoire. Centre des congre`s, Lyon 2011. [8] Abe´ce´daire chirurgie ambulatoire : re´glementation – organisation-pratique. Janvier 2009. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Abecedaire_chir_ambu.pdf. [9] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Recommandations formalise´ees d’experts. Prise en charge anesthe´sique des patients en hospitalisation ambulatoire. 2009. http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-patients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009. [10] Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7:89–91. [11] Auquier P, Pernoud N, Bruder N, Simeoni MC, Auffray JP, Colavolpe C, et al. Development and validation of a perioperative satisfaction questionnaire. Anesthesiology 2005;102:1116–23. [12] Shirakami G, Teratani Y, Namba T, Hirakata H, Tazuke-Nishimura M, Fukuda K. Delayed discharge and acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving general anesthesia. J Anesth 2005;19:93–101. [13] Imasogie N, Chung F. Effect of return hospital visits on economics of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2001;14:573–8. [14] Watkins AC, White PF. Fast-tracking after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2001;16:379–87. [15] White PF, Eng M. Fast-track anesthetic techniques for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:545–57. [16] Parra-Sanchez I, Abdallah R, You J, Grady M, Cummings 3rd K, Apfel C, et al. A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery. Can J Anaesth 2012;59:366–75. [17] Le Sache´ F, Birenbaum A, Delerme S, Khiami F, Tresallet C, Langeron O, et al. Mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence. Ann Fr Med Urg 2012;2:303–9. [18] Sales JP. Chirurgien et pratique ambulatoire. In: Gentili M, Jouffroy L, Paqueron X, White PF, editors. Anesthe´sie en chirurgie ambulatoire. Rueil Malmaison: Arnette; 2005. p. 35–42. [19] Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in global and anesthesia satisfaction in ambulatory surgical patients. Anesthesiology 1997;87: 856–64.
Article original
E´tude de faisabilite´ pour la mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence Feasibility study for ambulatory surgery in emergency L. Franck, M. Maesani, A. Birenbaum, S. Delerme, B. Riou, O. Langeron, F. Le Sache´ * SSPI, accueil des polytraumatise´s, hoˆpital universitaire Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47-83, boulevard de l’Hoˆpital, 75651 Paris cedex 13, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 8 janvier 2013 Accepte´ le 11 mars 2013 Mots cle´s : Chirurgie ambulatoire Urgence
R E´ S U M E´
Introduction. – En France, le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire est un objectif majeur de sante´ publique. Une filie`re de chirurgie ambulatoire 24 heures sur 24 pour les urgences a e´te´ de´veloppe´e. L’objectif principal de cette e´tude e´tait d’e´valuer la faisabilite´ de cette filie`re de´finie par une dure´e d’hospitalisation infe´rieure a` 12 heures sans re´admission des patients. Patients et me´thodes. – Une e´tude observationnelle, monocentrique, prospective a e´te´ re´alise´e en incluant conse´cutivement les patients e´ligibles a` une chirurgie ambulatoire en urgence. La description de la filie`re reposait sur une base de donne´es colligeant les caracte´ristiques des patients, les actes chirurgicaux et anesthe´siques, les dure´es de se´jour et les complications ou re´admissions e´ventuelles. Une enqueˆte de satisfaction a` l’aide du questionnaire « EVAN-G » a e´te´ mene´e aupre`s d’un e´chantillon de patients. Re´sultats. – De mai 2011 a` octobre 2012, 147 patients conse´cutifs aˆge´s de 31 ans [25–43] ont e´te´ inclus. Le score ASA e´tait de 1 [1–1]. Au total, 126 patients (86 %) sont reste´s dans une proce´dure de chirurgie ambulatoire sans re´admission ulte´rieure. La dure´e de leur se´jour e´tait de 10,5 heures [8,5–13]. Vingt et un patients (14 %) ont e´te´ exclus de la filie`re, essentiellement en raison d’une contre-indication chirurgicale ou de l’absence d’accompagnant au moment de la sortie. L’enqueˆte de satisfaction montrait un score global moyen de 83/100. Conclusion. – La filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence, sans que la proce´dure soit de´grade´e, est ˆ re, avec un degre´ important de satisfaction des patients. La chirurgie ambulatoire doit eˆtre faisable et su envisage´e dans le cadre des urgences et non plus exclue de principe. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. A B S T R A C T
Keywords: Ambulatory surgery Emergency
Introduction. – Development of outpatient care is one of the major goals of public health policy in our country. For the purpose of this study, we set up an emergency outpatient surgery unit 24 hours a day in our hospital. We assessed the feasibility of such a unit with a length of stay less than 12 hours and no patient readmission. Patients and methods. – A prospective observational and monocentric study was conducted in our hospital by systematically including patients eligible for emergency surgery outpatient care. We built a database compiling patient characteristics, lengths of stay, surgical and anesthesic procedures, complications and readmission rate. Satisfaction was then assessed by the « EVAN-G » questionnaire. Results. – From May 2011 to October 2012, 147 patients were included in our research. They were 31 years old [25–43]. Hundred and twenty-six of them (86%) remained in the outpatient procedure without any readmission. Twenty-one (14%) were excluded, essentially for surgical contraindications or due to the absence of an accompanying person. Length of stay was of 10.5 hours [8.5–13]. The satisfaction survey showed an average score of 83/100. Conclusion. – The setting up of an ambulatory emergency surgery unit is possible after proper training of emergency care specialists, anesthesiologists, and surgeons. This activity is compatible with safe care and a high level of patient satisfaction. It must be considered as part of the emergency procedures available and should not be systematically ruled out. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Le Sache´). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.03.001
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1. Introduction La notion de chirurgie ambulatoire est ancienne et remonte a` Nicoll en 1909 qui de´crivait la prise en charge ambulatoire de 9000 patients a` l’hoˆpital de Glasgow [1]. En 1955, Farquharson rapportait a` son tour 600 cas de hernies inguinales prises en charge en ambulatoire [2]. Pourtant ce n’est qu’en 1980 que la filie`re de soins ambulatoire connaıˆt un ve´ritable essor, notamment aux E´tats-Unis. En France, il faut attendre la loi de juillet 1991 portant sur la re´forme hospitalie`re et le de´cret d’application no 92-1102 du 2 octobre 1992 pour qu’elle se de´veloppe [3,4]. En 1993, une confe´rence de consensus de´finit la chirurgie ambulatoire comme « une chirurgie programme´e (. . .) permettant sans risque majore´ la sortie du patient le jour meˆme de son intervention » [5]. Cette de´finition a e´te´ re´cemment reprise par la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) [6]. En 2012, l’e´tat des lieux en France est de´cevant car la chirurgie ambulatoire ne repre´sente que 40 % de l’activite´ chirurgicale face a` 83 % aux E´tats-Unis, 79 % en Angleterre ou encore 70 % dans les pays nord-europe´ens [7]. Aux E´tats-Unis ou chez nos voisins anglais et allemands, il existe des centres entie`rement de´die´s a` l’ambulatoire. Paradoxalement, nous re´alisons des chirurgies de plus en plus complexes en ambulatoire : chole´cystectomie, surre´nalectomie ou thyroı¨dectomie, mais l’activite´ reste insuffisante. L’augmentation du nombre de prises en charge ambulatoires est actuellement un objectif prioritaire de sante´ publique en France dont les enjeux sont multiples : organisationnels et financiers, sans pour autant oublier la qualite´ et le confort des soins. En 2009, sous l’e´gide de l’assurance maladie, une re´flexion globale sur la chirurgie ambulatoire a e´te´ de´veloppe´e [8]. La meˆme anne´e la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar) a publie´ des recommandations formalise´es d’experts sur la prise en charge ambulatoire [9]. Celles-ci pre´conisent que le mode de prise en charge ambulatoire soit privile´gie´ de`s lors que les crite`res sont re´unis a` condition d’assurer aux patients une se´curite´ identique a` une hospitalisation traditionnelle. Allant meˆme plus loin, elles spe´cifient qu’une chirurgie re´alise´e en urgence peut be´ne´ficier d’une prise en charge ambulatoire [9]. Les services d’accueil des urgences (SAU) ouverts 24 heures sur 24 admettent des patients ne´cessitant une prise en charge chirurgicale. Parmi ces patients, certains pourraient be´ne´ficier d’une prise en charge ambulatoire e´vitant une occupation injustifie´e des lits d’hospitalisation. En effet, les unite´s d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD) ainsi que les services de chirurgie pre´sentent quotidiennement des difficulte´s a` absorber le flux des patients devant eˆtre hospitalise´s. Une unite´ de chirurgie ambulatoire d’urgence disponible 24 heures sur 24 a e´te´ mise en place au sein de notre centre hospitalier en respectant les crite`res exigibles pour la pratique de la chirurgie re´gle´e en ambulatoire. L’objectif principal de cette e´tude e´tait d’e´valuer la faisabilite´ de cette filie`re de´finie par une dure´e de se´jour infe´rieure a` 12 heures sans re´admission ulte´rieure des patients. Les objectifs secondaires e´taient d’identifier la survenue de complications, de contreindications a` la sortie et d’e´valuer la satisfaction des patients inclus dans cette nouvelle filie`re. 2. Patients et me´thodes 2.1. Description de la filie`re ambulatoire En mai 2011, un parcours de soin ambulatoire ouvert 24 heures sur 24 pour les patients consultant aux urgences et devant be´ne´ficier d’un geste chirurgical en urgence a e´te´ mis en place dans notre hoˆpital, sous re´serve que ce geste soit compatible avec un retour pre´coce au domicile et en accord avec les recommandations formalise´es d’experts de la Sfar [9]. Les patients e´ligibles a` cette
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filie`re e´taient identifie´s par le me´decin du SAU puis l’anesthe´sistere´animateur et le chirurgien confirmaient ou pas leur inclusion dans la filie`re lors de leur consultation. L’information du patient e´tait remise oralement lors de la consultation anesthe´sique et par e´crit. Apre`s son inclusion dans la filie`re ambulatoire, le patient e´tait admis au sein de l’unite´ d’hospitalisation de courte dure´e (UHCD) en attendant son passage au bloc ope´ratoire avec respect ˆ ne pre´ope´ratoire, soit six heures apre`s le dernier repas. Au du jeu bloc ope´ratoire, le patient suivait un circuit identique a` celui de la chirurgie programme´e : passage en salle d’intervention (de´die´e a` l’urgence) puis en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Les prescriptions de sortie e´taient re´alise´es au bloc ope´ratoire conjointement par le chirurgien et l’anesthe´sistere´animateur. En l’absence de douleur, de nause´es ou de vomissements et en pre´sence d’un score d’Aldrete modifie´ supe´rieur ou e´gal a` 11/12, la sortie de salle de re´veil e´tait autorise´e [10]. Une feuille remplie par l’anesthe´siste-re´animateur consignait les crite`res exige´s pour la sortie de l’hoˆpital afin de permettre aux personnels parame´dicaux de l’UHCD d’avertir un me´decin de`s que ces crite`res e´taient pre´sents. A` la fin de la prise en charge, l’anesthe´siste-re´animateur ou le chirurgien revoyaient le patient au sein de l’UHCD, confirmaient la sortie et lui remettaient les documents ade´quats (comptes rendus, ordonnances d’antalgiques et de soins infirmiers). Pour les sorties comprises entre 19h00 et 8h00, les traitements antalgiques ne´cessaires e´taient remis au patient. Un nume´ro de te´le´phone e´tait donne´ au patient pour lui permettre de joindre l’anesthe´siste-re´animateur 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Une feuille d’information sur le geste chirurgical et la proce´dure anesthe´sique re´alise´s lui e´tait e´galement remise. Un registre pre´sent en salle de re´veil re´sumant la prise en charge anesthe´sique et chirurgicale du patient permettait a` l’anesthe´sistere´animateur, a` toute heure du jour et de la nuit, de prendre connaissance du dossier du patient en cas d’appel de celui-ci. 2.2. Population e´tudie´e L’indication d’admission dans la filie`re ambulatoire e´tait pose´e par l’urgentiste, l’anesthe´siste-re´animateur et le chirurgien. Les crite`res d’inclusion des patients e´taient : un terrain favorable (score ASA compris entre 1 et 3 stabilise´), un geste chirurgical compatible avec une sortie pre´coce et la pre´sence d’un accompagnant. Les principaux crite`res de non-inclusion e´taient : une contre-indication anesthe´sique ou chirurgicale a` l’ambulatoire, l’absence d’accompagnant susceptible d’assurer le retour au domicile (et dans certains cas d’assurer une pre´sence la premie`re nuit) ou le refus du patient. Tous les patients e´ligibles a` une proce´dure ambulatoire ont e´te´ inclus conse´cutivement de fac¸on prospective pendant 18 mois (de mai 2011 a` octobre 2012). 2.3. Recueil des donne´es Apre`s avis du Comite´ de protection des personnes (CPP) ParisVI, une base de donne´es anonymise´e e´tait mise en place a` la cre´ation de la filie`re et colligeait les caracte´ristiques des patients (aˆge, sexe, terrain), le circuit intrahospitalier, les actes chirurgicaux et anesthe´siques re´alise´s, les horaires et dure´es de se´jour (heure d’admission a` l’hoˆpital, temps e´coule´ entre l’admission et la sortie de l’hoˆpital, temps e´coule´ entre l’admission et l’intervention, et temps e´coule´ entre l’intervention et la sortie). Les complications ou re´admissions e´ventuelles e´taient e´galement recueillies. Entre les ˆ t 2012 une enqueˆte de satisfaction te´le´phonique mois de juin et aou a e´te´ mene´e a` l’aide d’un questionnaire valide´ a` cet effet : « EVAN-G » [11]. Ce questionnaire explorait six dimensions de la satisfaction : l’information, la douleur, l’inconfort, l’intimite´, l’attention et les de´lais d’attente. Un score global de satisfaction sur 100 moyennant les scores des diffe´rentes dimensions e´tait calcule´. Les patients
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Fig. 1. Nombre de patients inclus mensuellement.
e´taient appele´s entre les 24 et 48 premie`res heures postope´ratoires par un me´decin qui n’avait pas e´te´ implique´ dans leur prise en charge hospitalie`re. 2.4. Analyse statistique Les re´sultats sont exprime´s en me´diane [IQ 25–75 %], pour les variables dont la distribution n’est pas normale ou en moyenne e´cart-type, pour les variables distribue´es normalement. La normalite´ a e´te´ e´value´e par un test d’Agostino et Pearson. Les pourcentages sont exprime´s avec un intervalle de confiance a` 95 %. Le logiciel de statistique GraphPad Prism 5 (Graphpad software, La Jolla, CA) a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. 3. Re´sultats Au total, 147 patients conse´cutifs ont e´te´ inclus. La population repre´sente´e se composait de : 62 % d’hommes et 38 % de femmes, aˆge´s de 31 ans [25–43], sans ante´ce´dent majeur : score ASA 1 [1–1]. L’activite´ de chirurgie ambulatoire en urgence repre´sentait 3 % de l’activite´ chirurgicale urgente au bloc ope´ratoire (3580 patients par an). Le nombre de patients admis mensuellement a e´te´ croissant (Fig. 1). Parmi les spe´cialite´s chirurgicales exerce´es, la chirurgie visce´rale repre´sentait 64 % de l’activite´, la chirurgie orthope´dique 31 %, la chirurgie maxillo-faciale et l’urologie 3 % respectivement. La liste des actes chirurgicaux re´alise´s est pre´sente´e dans le Tableau 1. Les interventions ont e´te´ re´alise´es sous anesthe´sie ge´ne´rale dans 85 % des cas. Trente patients (20 %) ont rec¸u une anesthe´sie locore´gionale pe´riphe´rique seule, et quatre patients ont eu Tableau 1 Type et nombre d’actes chirurgicaux par spe´cialite´. Actes chirurgicaux
Patients, n (%)
Chirurgie visce´rale Abce`s axillaire Kyste pilonidal Abce`s marge anale Autres abce`s (pubis, inguinal, paroi, fesse)
94 (75) 26 23 18 27
Chirurgie orthope´dique Fracture de poignet Luxation membre supe´rieur (e´paule, coude) Abce`s membre Autres (plaies, rupture tendon d’Achille)
45 (31) 15 13 8 9
Chirurgie maxillo-faciale Fracture zygoma Luxation mandibule
4 (3) 3 1
Chirurgie urologique Exploration testiculaire
4 (3) 4
une anesthe´sie ge´ne´rale et locore´gionale combine´e. Une rachianesthe´sie a e´te´ re´alise´e dans un cas. Concernant le se´jour hospitalier, la dure´e de se´jour pre´ope´ratoire me´diane e´tait de 5,5 heures [4–7,75 heures]. La dure´e de se´jour postope´ratoire me´diane e´tait de cinq heures [4–6 heures], soit une dure´e me´diane de se´jour hospitalier de 10,5 heures [8,5–13 heures]. Quatre patients sont sortis directement de la SSPI en raison d’une indisponibilite´ de leur chambre en UHCD. La Fig. 2 illustre les horaires de sortie des patients et met en avant une majorite´ de sorties nocturnes entre 20h et 8h (59 %). Parmi les 147 patients e´tudie´s, 126 (86 %) sont reste´s dans la filie`re ambulatoire sans qu’aucun d’eux ne soit re´admis a` l’hoˆpital. Vingt et un patients (14 %) ont e´te´ exclus de la filie`re et ont du eˆtre hospitalise´s (Tableau 2). La majorite´ d’entre eux pre´sentaient une contre-indication chirurgicale ou ne disposaient plus de l’accompagnant initialement pre´vu (notamment en raison de sorties tardives). Moins nombreuses, les contre-indications lie´es a` l’anesthe´sie e´taient dues a` des nause´es et vomissements postope´ratoires faisant craindre une re´cidive malgre´ un traitement bien conduit par de´xame´thasone, drope´ridol et odanse´tron. Un patient a du eˆtre hospitalise´ car il ne disposait pas des be´quilles requises au moment de sa sortie. Un patient a e´te´ hospitalise´ par erreur en orthope´die et un autre est reste´ hospitalise´, l’anesthe´siste-re´animateur ayant « oublie´ » de signer sa sortie. Un seul patient a rappele´ le lendemain de la chirurgie pour une analge´sie insuffisante (le proble`me a pu eˆtre re´gle´ par te´le´phone, il s’agissait d’une inobservance the´rapeutique) et un patient a consulte´ pour saignement 24 heures apre`s sa sortie sans pour autant eˆtre re´admis a` l’hoˆpital. Vingt et un patients ayant be´ne´ficie´ de la filie`re ont fait l’objet d’une enqueˆte de satisfaction. Le score de satisfaction global s’e´le`ve a` 83/100. Les re´sultats par dimension sont pre´sente´s dans le Tableau 3.
Fig. 2. Re´partition des patients en fonction des horaires de sortie.
L. Franck et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 392–396 Tableau 2 Devenir des patients inclus dans la filie`re. Devenir des patients admis dans la filie`re ambulatoire
Patients, n (%)
Retour a` domicile sans re´admission
126 (86)
Contre-indication a` une sortie en ambulatoire Suivi chirurgical intrahospitalier (lames, Redons, imagerie) Absence d’accompagnant Nause´es–vomissements postope´ratoires Autres
21 8 7 3 3
(14) (38) (28) (14) (14)
Tableau 3 Scores par dimension de satisfaction. Scores moyens e´cart-type Dimensions « Inconfort » « Attention » « Intimite´ » « Douleur » « De´lais d’attente » « Information »
92 8 85 14 82 16 81 15 81 21 80 16
Score global de satisfaction
83 4
4. Discussion L’objectif principal initialement fixe´ a e´te´ atteint : une filie`re de chirurgie ambulatoire d’urgence est re´alisable en respectant une dure´e de se´jour infe´rieure a` 12 heures et sans re´admission ulte´rieure des patients. La notion de se´jour de moins de 12 heures souvent utilise´e pour caracte´riser la chirurgie ambulatoire a e´te´ respecte´e dans notre se´rie avec un se´jour me´dian de 10,5 heures. Le respect de ce de´lai est rendu difficile par deux de´lais incompressibles : l’attente au sein du service d’accueil des urgences entre l’admission et la consultation me´dicale, et le de´lai ˆ ne pre´ope´ratoire. Le de´lai postope´ratoire me´dian de cinq de jeu heures avant la sortie de l’hoˆpital est similaire aux de´lais retrouve´s en chirurgie ambulatoire programme´e [12]. Ne´anmoins, la dure´e fixe´e a` 12 heures est arbitraire compte tenu du fait que la filie`re est disponible 24 heures sur 24, contrairement aux unite´s de chirurgie ambulatoire ferme´es la nuit. Aucune re´admission de patient n’a e´te´ observe´e apre`s leur retour a` domicile, la filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence ˆ re des patients, sans pour permet donc une prise en charge su autant de´grader cette meˆme proce´dure applique´e a` la chirurgie programme´e. En chirurgie ambulatoire re´gle´e, le taux de re´admission a` l’hoˆpital est faible : approximativement 1 % [13]. Le recours a` l’UHCD permet l’utilisation de moyens humains disponibles 24 heures sur 24 sans de´penses supple´mentaires en e´vitant une hospitalisation classique qui conduirait a` une occupation inutile des lits disponibles pour de nouveaux patients. Ainsi, les sorties nocturnes permettent de libe´rer un lit d’aval pour un patient en attente d’une hospitalisation aux urgences. Certains auteurs ont rapporte´ la possibilite´ d’une sortie directe de la salle de soins post-interventionnelle vers leur domicile dans le cadre de la chirurgie ambulatoire afin de raccourcir les de´lais d’hospitalisation [14,15]. Au sein de notre hoˆpital, la SSPI e´tant e´galement de´die´e a` des soins de re´animation aigue¨ (polytraumatise´s, postope´ratoire lourd), cela n’e´tait pas envisageable dans une proce´dure formelle ; ne´anmoins, une sortie directe de la salle de re´veil a eu lieu pour quatre patients en raison d’une indisponibilite´ imme´diate de la chambre en UHCD. L’UHCD repre´sente le service ide´al pour permettre aux patients de be´ne´ficier d’une chambre calme afin de pre´server leur intimite´, de recevoir une collation et de rester avec leur accompagnant.
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Bien entendu l’he´bergement en UHCD s’e´loigne de la notion de « parcours patient de´die´ » et de « personnel de´die´ » habituellement retrouve´s dans une organisation de chirurgie ambulatoire re´gle´e. En effet, l’UHCD prend en charge une majorite´ de patients non ambulatoires et non chirurgicaux. Cette organisation e´tait pourtant ne´cessaire puisque les services de chirurgie ambulatoire sont ferme´s en dehors des heures ouvrables (facteur limitant conside´rable dans la prise en charge des urgences) et qu’en journe´e, les programmes ope´ratoires de chirurgie ambulatoire sont tels qu’aucune urgence ne peut eˆtre ajoute´e. Cette meˆme raison empeˆche e´galement les patients d’eˆtre reconvoque´s le lendemain dans le service de chirurgie ambulatoire pour eˆtre ope´re´s au bloc des urgences, comme c’est le cas dans certains centres, car les lits d’ambulatoire ne sont pas disponibles. L’utilisation des lits d’UHCD permet de palier a` la cre´ation d’un service de chirurgie ambulatoire d’urgence dont la rentabilite´ serait pour l’instant a` prouver, tout en mettant a` profit les moyens mate´riels et humains de´ja` disponibles 24 heures sur 24. Il n’en demeure pas moins que la prise en charge d’un patient ambulatoire est spe´cifique, c’est pourquoi les e´quipes me´dicales et parame´dicales de l’UHCD ont e´te´ forme´es a` s’occuper de ces patients, qu’il a e´te´ mis en place un registre colligeant les interventions re´alise´es dans ce cadre, et que des documents sont remis au patient a` sa sortie de l’hoˆpital : comptes rendus, ordonnances, nume´ro de te´le´phone a` joindre en cas de proble`me. Les patients concerne´s par ce type de filie`re sont majoritairement des patients jeunes, sans comorbidite´ et sociabilise´s (conjoints, parents, fratrie, amis) ce qui explique le peu de difficulte´ rencontre´e dans l’organisation du retour au domicile [12]. Le taux de sortie observe´ est e´leve´ (86 %). Ce chiffre nous semble prometteur e´tant donne´ les contraintes d’horaires pesant sur les accompagnants pour les sorties entre 20h et 8h du matin. En effet, seuls sept patients qui avaient initialement identifie´ des accompagnants pour assurer leur sortie se sont retrouve´s hospitalise´s devant l’indisponibilite´ de leur accompagnant. La sortie tardive de ces patients, bien que majoritaire (59 %) ne semble donc pas eˆtre un frein a` cette activite´. Il faut souligner que la population concerne´e est urbaine et habite dans pe´rime`tre proche de l’hoˆpital expliquant cette importance du nombre de sorties tardives, voire tre`s tardives (Fig. 2). Dans la se´rie e´tudie´e, la pre´sence de nause´es–vomissements postope´ratoires a contre-indique´ la sortie de trois patients. Cette complication est fre´quemment de´crite en chirurgie ambulatoire [16]. Une attention particulie`re doit donc eˆtre porte´e sur leur prophylaxie (et le cas e´che´ant le traitement curatif) lors d’une prise en charge anesthe´sique en ambulatoire. L’e´valuation de la prise en charge ambulatoire, apre`s retour a` domicile, recommande´e par la Sfar n’a e´te´ re´alise´e qu’a` partir du mois de juin 2012. Une premie`re e´tude e´valuant la se´curite´ de la filie`re a d’abord e´te´ mene´e chez 70 patients de la filie`re, puis nous nous sommes inte´resse´s a` une approche qualitative de nos pratiques [17]. Il est ne´cessaire de poursuivre cette proce´dure de rappel syste´matique des patients apre`s leur retour au domicile pour e´valuer la qualite´ et la se´curite´ de cette filie`re. Cette e´tape indispensable permettra de re´aliser des mesures correctrices et de s’adapter aux besoins des patients futurs. Paralle`lement, nous n’avons note´ qu’un faible taux d’appels spontane´s des patients (1 %) ce qui est en ade´quation avec les re´sultats de´ja` publie´s [18]. Une seule complication a e´te´ re´pertorie´e (consultation pour un saignement postope´ratoire dans les suites d’un abce`s axillaire). Ces rappels syste´matiques des patients ont permis d’effectuer une enqueˆte de satisfaction a` l’aide du questionnaire « EVAN-G ». En effet, a` l’e`re de la multiplication des de´marches-qualite´ avec depuis 2011 la ge´ne´ralisation d’un indicateur de mesure de la satisfaction au sein des e´tablissements de sante´ (I-Satis), il semblait incontournable d’e´valuer nos pratiques a` travers la satisfaction des patients pris en charge dans notre filie`re. Il faut
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pre´ciser qu’a` ce jour il n’existe pas de questionnaire valide´ spe´cifique de l’ambulatoire ; ne´anmoins, nous avons obtenu l’avis et l’accord des auteurs du questionnaire pre´cisant qu’ « EVAN-G » pouvait eˆtre utilise´ dans ce contexte. La re´ponse aux items du questionnaire s’effectue a` l’aide d’une e´chelle de Likert en cinq points [11]. Pour les questions abordant des aspects ne´gatifs tels que l’inconfort et la douleur, les scores sont inverse´s de manie`re a` ce que les plus hauts re´sultats correspondent au plus haut degre´ de satisfaction. Le score moyen global de satisfaction obtenu e´tait bon (83/100) ce qui est particulie`rement satisfaisant au vu des nombreuses difficulte´s organisationnelles d’une prise en charge en urgence, les de´lais e´tant extreˆmement re´duits, aussi bien pour l’information et la re´assurance que pour la mise en place du circuit du patient. Le score obtenu est similaire a` ceux d’autres enqueˆtes de satisfaction mene´es chez des patients en chirurgie ambulatoire traditionnelle ou en hospitalisation programme´e, notre filie`re semble ainsi aussi satisfaisante que des modes de prise en charge conventionnels [11,19]. Il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les scores de chaque dimension. Il existe une litte´rature internationale abondante sur les centres spe´cialise´s dans la chirurgie ambulatoire : « ambulatory surgery centers » et le fast-tracking consistant a` optimiser le se´jour chirurgical d’un patient dans la structure en le limitant au strict minimum. En revanche, il n’y a pas de litte´rature de´crivant une prise en charge ambulatoire d’une chirurgie urgente, nous n’avons donc pas de point de comparaison de nos pratiques. Cette e´tude pre´sente quelques limites comme son caracte`re monocentrique et observationnel. Il faudrait valider ce type de filie`re dans d’autres hoˆpitaux afin de montrer que cette prise en charge est ge´ne´ralisable et exclure un effet centre. L’absence de rappel syste´matique avant le mois de juin 2012 a pu contribuer a` sous-estimer les complications au domicile. Enfin, les re´sultats de l’enqueˆte de satisfaction devront eˆtre confronte´s a` une e´tude en cours sur un plus grand collectif de patients car notre effectif est restreint et en comparaison avec la chirurgie ambulatoire programme´e au sein de notre hoˆpital. Depuis sa cre´ation, la filie`re se de´veloppe et inclue un nombre croissant de patients. Cela s’explique a` la fois par un corps me´dical mieux informe´ sur cette nouvelle filie`re, mais aussi rassure´ par la se´curite´ d’une telle prise en charge. Par ailleurs, chaque intervenant retire un be´ne´fice potentiel d’une telle pratique : le patient a` la fois une se´curite´ et un retour a` domicile pre´coce, l’institution une meilleure fluidite´ du flux de patients provenant de l’accueil des urgences et l’utilisation plus rationnelle des lits d’hospitalisation. Cela re´pond a` une meilleure logique me´dicale, a` savoir pouvoir garder a` l’hoˆpital le patient qui le ne´cessite et faire sortir le patient qui le peut, en respectant dans le meˆme temps une meilleure logique e´conomique. Notre objectif est d’augmenter l’activite´ de chirurgie ambulatoire d’urgence a` l’aide d’un recrutement plus large des patients, de l’identification de nouveaux actes chirurgicaux et d’une formation continue des anesthe´sistes-re´animateurs, urgentistes et chirurgiens afin de les sensibiliser a` la possibilite´ d’une telle filie`re.
5. Conclusion La mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence contribue a` ame´liorer la fluidite´ de gestion des lits d’hospitalisation tout en garantissant la se´curite´ et en assurant aussi la satisfaction des patients. Nous avons constate´ que cette prise en charge e´tait re´alisable apre`s une formation des anesthe´sistes-re´animateurs, des chirurgiens et des urgentistes. Cette activite´ doit eˆtre envisage´e dans le cadre des urgences et non plus exclue de principe. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909;18:753–4. [2] Farquharson EL. Early ambulation with special reference to herniorrhaphy as an outpatient procedure. Lancet 1955;10:517–9. [3] Loi no 91-748 du 31 juillet 1991. JORF 1991;179:10255. [4] De´cret no 92-1102 du 2 octobre 1992. JORF 1992:13991. [5] Confe´rence de consensus. La chirurgie sans hospitalisation. Fondation de l’Avenir pour la Recherche Me´dicale Applique´e. Mars 1993. [6] Ensemble pour le de´veloppement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissance. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgie-ambulatoire-socle-de-connaissances. [7] Rencontres HAS. Enjeux organisationnels de la chirurgie ambulatoire. Centre des congre`s, Lyon 2011. [8] Abe´ce´daire chirurgie ambulatoire : re´glementation – organisation-pratique. Janvier 2009. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Abecedaire_chir_ambu.pdf. [9] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Recommandations formalise´ees d’experts. Prise en charge anesthe´sique des patients en hospitalisation ambulatoire. 2009. http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-patients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009. [10] Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7:89–91. [11] Auquier P, Pernoud N, Bruder N, Simeoni MC, Auffray JP, Colavolpe C, et al. Development and validation of a perioperative satisfaction questionnaire. Anesthesiology 2005;102:1116–23. [12] Shirakami G, Teratani Y, Namba T, Hirakata H, Tazuke-Nishimura M, Fukuda K. Delayed discharge and acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving general anesthesia. J Anesth 2005;19:93–101. [13] Imasogie N, Chung F. Effect of return hospital visits on economics of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2001;14:573–8. [14] Watkins AC, White PF. Fast-tracking after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2001;16:379–87. [15] White PF, Eng M. Fast-track anesthetic techniques for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:545–57. [16] Parra-Sanchez I, Abdallah R, You J, Grady M, Cummings 3rd K, Apfel C, et al. A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery. Can J Anaesth 2012;59:366–75. [17] Le Sache´ F, Birenbaum A, Delerme S, Khiami F, Tresallet C, Langeron O, et al. Mise en place d’une filie`re de chirurgie ambulatoire en urgence. Ann Fr Med Urg 2012;2:303–9. [18] Sales JP. Chirurgien et pratique ambulatoire. In: Gentili M, Jouffroy L, Paqueron X, White PF, editors. Anesthe´sie en chirurgie ambulatoire. Rueil Malmaison: Arnette; 2005. p. 35–42. [19] Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in global and anesthesia satisfaction in ambulatory surgical patients. Anesthesiology 1997;87: 856–64.