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Myopathies à anticorps anti-HMGCR : à propos de 5 cas
77e congrès de médecine interne, Lyon du 27 au 29 juin 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A118–A252
vite à des causes médicamenteuses. Les caractéristiques cliniques des patients âgés sont comparables avec celles de patients plus jeunes. Le dosage des créatines kinases est un élément important et renseigne sur la souffrance objective du tissu musculaire, mais les CPK tendent à être moins élevées avec l’âge [1]. Les caractéristiques sérologiques sont similaires chez les patients âgés, des auto-anticorps spécifiques ou associés aux myosites sont présents de fac¸on concordante avec les données de la littérature [2]. Les maladies auto-immunes sont représentées de manière similaire au sein de notre population de patients âgés par rapport à la population générale de myosites [3]. L’incidence des cancers augmente avec l’âge et sont en premier lieu observés chez les patients ayant une dermatomyosite. Aucune pathologie néoplasique spécifique n’est liée à la myopathie inflammatoire, dans notre observation les cancers sont plus souvent observés chez les femmes et les cancers gynécologiques (sein, ovaire) prédominent. La corticothérapie est le traitement le plus fréquemment utilisé. L’utilisation des autres immunosuppresseurs est influencée par la sévérité des symptômes extra-musculaires et en premier lieu par l’atteinte pulmonaire. Les problèmes importants des myosites chez les sujets âgés sont donc d’ordre étiologique, diagnostique et thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Marie I, Hatron PY, Levesque H, Hachulla E, Hellot MF, MichonPasturel U, et al. Influence of age on characteristics of polymyositis and dermatomyositis in adults. Medicine (Baltimore) 1999;78(3):139–47. [2] Pautas E, Chérin P, Piette JC, Pelletier S, Wechsler B, Cabane J, et al. Features of polymyositis and dermatomyositis in the elderly: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2000;18(2):241–4. [3] Meyer A, Meyer N, Schaeffer M, Gottenberg JE, Geny B, Sibilia J. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology 2015;54:5063. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.224 CA203
Myopathies à anticorps anti-HMGCR : à propos de 5 cas
M. Aubignat ∗ , J. Schmidt , C. Gourguechon , C. Brault , V. Salle , A. Smail , P. Duhaut Médecine interne et recif, CHU Amiens-Picardie, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aubignat) Introduction Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) forment un groupe de myopathies idiopathiques acquises très hétérogènes sur le plan clinique. Plusieurs tableaux sont décrits : MNAI associées aux maladies de système, MNAI associées au cancer, MNAI associées aux anticorps (Ac) anti-SRP et MNAI associées aux Ac anti-3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme a réductase (HMGCR). Les MNAI à Ac anti-HMGCR sont d’individualisation récente [1], elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les MNAI à Ac antis-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines (inhibiteurs de l’HMGCR), l’exposition aux statines étant inconstante et estimé entre 44 et 72,7 % [2,3]. Nous rapportons les caractéristiques d’une série de 5 cas de myopathie à Ac antiHMGCR. Patients et méthodes Les patients ont été diagnostiqués et suivis dans notre service de médecine interne entre janvier 2015 et janvier 2018. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies avec leur consentement. Les données quantitatives sont présentées
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avec leurs moyennes et écarts types et les données qualitatives avec leurs pourcentages et effectifs. Résultats Âge moyen au diagnostic 68,2 (3,96) ans, sex-ratio F/H 2/3, présence d’un déficit musculaire 80 % (4/5), déficit proximal 100 % (4/4), déficit distal 0 % (0/4), déficit axial 0 % (0/4), troubles de la déglutition 20 % (1/5), Myalgies 100 % (5/5), pathologie auto-immune associée 20 % (1/5), atteinte cardiaque 0 % (0/5), pneumopathie infiltrative diffuse 20 % (1/5), cancer associé 0 % (0/5), exposition à une statine 100 % (5/5), durée d’exposition à une statine > 1 an 80 % (4/5), statine en cause atorvastatine 100 % (5/5), délais moyen entre arrêt de la statine et diagnostic de la myopathie 4,8 (5,17) mois, taux moyen de CK au diagnostic 4910,20 (3940,63) UI/L, taux moyen d’Ac anti-HMGCR au diagnostic par méthode ALBIA 326,36 (370,30) UA/mL, EMG myogène 60 % (3/5), biopsie musculaire anormale (nécrose et/ou inflammation) 75 % (3/4). Traitement initial : Corticoïdes (CT) (1 mg/kg) + méthotrexate (MTX) (15 mg/semaine) + Immunoglobulines (IgIV) (2 g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT + MTX 20 % (1/5), arrêt de la statine seul 40 % (2/5). Évolution à 4 mois : rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 80 % (4/5), normalisation de la force musculaire 60 % (3/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,5 mg/kg) + MTX (15 mg/semaine) + IgIV (2 g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT + MTX 20 % (1/5), aucun 40 % (2/5). Évolution à 8 mois : Rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 100 % (5/5), normalisation de la force musculaire 100 % (5/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,2–0,3 mg/kg) + MTX (15 mg/semaine) + IgIV (2 g/kg mensuels) 20 % (2/5), CT + MTX 40 % (2/5), aucun 40 % (2/5). Discussion Notre série retrouve un sex-ratio F/H à 2/3 alors que celui-ci est plus tôt en faveur d’une prédominance féminine dans la littérature. L’âge moyen de nos patients ainsi que leurs caractéristiques cliniques et biologiques eux sont comparables aux données de la littérature. Notre série retrouve un taux d’exposition de 100 % aux statines, celui-ci est très variable estimé entre 44 % et 72,7 % [2,3]. Par ailleurs comme dans la littérature l’atorvastatine est surreprésentée, sur-représentation possiblement liée à un bais de prescription. Bien que des études décrivent un sur-risque de cancer associé, aucun de nos patients n’a présenté de cancer au diagnostic ou dans ses antécédents. Sur le plan thérapeutique, nos patients montrent une dépendance marquée avec 3 patients sur 5 toujours sous CT et MTX minimum à 8 mois d’évolution. Ces données sont comparables avec celle observées dans d’autres études et probablement en partie lié au manque d’informations sur l’évolution au long cours de ces myopathies. Par ailleurs, 2 patients ont eu une évolution favorable après simple arrêt de la statine, à noter cependant que ces 2 patients avaient un taux très faible d’Ac anti-HMGCR au diagnostic, respectivement 24 et 27,3 UA/mL pour une norme du test < 13,0. Conclusion Les myopathies à Ac anti-HMGCR restent des pathologies émergentes probablement sous-diagnostiquées du fait de leur individualisation récente. Beaucoup de travail reste à faire pour élucider leur physiopathologie et profils évolutifs pour proposer le meilleur traitement, traitement qui pour lors repose sur des rapports de cas ou des habitudes personnelles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Christopher-Stine Lisa, Casciola-Rosen LA, Hong G, et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheumatol 2010;62(9):2757–66. [2] Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies : inconstant exposure to statin. Medicine 2014;93(3). [3] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme
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A reductase–associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheumatol 2012;64(12):4087–93. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.225 CA204
Myopathie à anticorps anti-HMGCR associée à une méningite lymphocytaire et des anticorps anti-gangliosides et anti-sulfatides M. Aubignat 1,∗ , A. Dernoncourt 1 , C. Gourguechon 1 , J. Schmidt 1 , V. Salle 1 , A. Smail 1 , S. Canaple 2 , H. Sevestre 3 , P. Duhaut 1 1 Médecine interne et recif, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France 2 Neurologie, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France 3 Anatomie et cytologie pathologiques, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aubignat) Introduction Les myopathies associées aux anticorps (Ac) anti-3Hydroxy-3-Méthyl-Glutaryl-Coenzyme A réductase (HMGCR) sont d’individualisation récente [1] et appartiennent au groupe plus large des myopathies nécrosantes auto-immunes. Elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Peu de choses sont connues sur leur épidémiologie et physiopathologie. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les myopathies à Ac anti-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines, l’exposition aux statines étant retrouvée de manière inconstante dans 44 à 72,7 % des cas [2,3]. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans (57,4 kg, 1,60 m) aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète de type 2, hypercholestérolémie, thyroïdite d’Hashimoto et ulcère gastrique initialement adressée pour bilan d’un AVC ischémique associé à une altération de l’état général (perte de 12 kg en 6 mois). Au cours de l’hospitalisation la patiente présenta un second AVC ischémique. Deux ponctions lombaires réalisées à 10 jours d’intervalles trouvèrent une méningite lymphocytaire aseptique avec forte augmentation de l’IL-6, IL-10 quasi indétectable et synthèse intrathécale avec présence de 30 bandes oligoclonales. Les examens sanguins montraient une forte positivité des Ac antisulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM, La sérologie EBV trouvait des IgM et IgG anti-VCA positives et des IgG anti-EBNA négatives qui pouvaient faire évoquer une primo infection bien que les PCR dans le LCS étaient négatives. L’électrophorèse retrouvait une hypogammaglobulinémie (5 g/L) avec une trace d’IgM monoclonale. On retrouvait également des Ac anti-TPO positifs à 2 reprises à titre significatifs mais négatifs sur les prélèvements de LCS et avec un bilan thyroïdien normal sous lévothyrox 75 g. Par ailleurs, le reste du bilan paraclinique très élargi était sans particularités. Devant ce bilan négatif, la patiente rentra chez elle après introduction d’acide acétylsalicylique 160 mg et atorvastatine 80 mg. La ponction lombaire recontrôlée deux mois plus tard retrouvait la méningite lymphocytaire. La sérologie EBV recontrôlée à plusieurs reprises retrouvait les IgM et IgG anti-VCA positives et les IgG antiEBNA négatives avec PCR dans le sang et le LCS négatives. Six mois plus tard, la patiente était ré-hospitalisée pour apparition d’une paralysie extrinsèque du III droit. Un nouveau bilan fut réalisé ne permettant pas de trouver d’étiologie à cette paralysie en dehors du diabète mais retrouvant la méningite lymphocytaire. Trois mois plus tard, la paralysie du III avait totalement régressée mais la patiente était ré-hospitalisée devant l’apparition d’un tableau de tétraparésie progressive. L’EMNG retrouvait un syndrome myogène sans neuropathie. Les CK étaient augmentés à 10 800 UI/L, le dot-myosit négatif et les Ac anti-HMGCR positifs à un taux de 260,5 UA/mL par méthode ALBIA. La biopsie muscu-
laire retrouvait un léger infiltra inflammatoire de macrophages et lymphocytes. Le diagnostic de myopathie à Ac anti-HMGCR était posé. Un traitement par prednisolone 1 mg/kg/jour + méthotrexate 15 mg/semaine + IgIV 2 g/kg/mois était débuté. Par ailleurs, on retrouvait la persistance de la méningite lymphocytaire et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM. Une nouvelle ponction lombaire réalisée 5 mois plus tard sous prednisolone 0,5 mg/kg, méthotrexate 15 mg et après 5 cures d’IgIV retrouvait une disparition totale de la méningite et des bandes oligoclonales. Par ailleurs, on notait une négativation des Ac antisulfatides mais une persistance des Ac anti-gangliosides GM2. Aujourd’hui à plus d’un an de recul, la patiente a récupéré totalement sur le plan musculaire et n’a pas représenté d’évènements intercurrents sous méthotrexate seul. À noter qu’une recherche d’Ac anti-HMGCR a été réalisée sur un sérum prélevé lors du bilan d’AVC initial qui avait été conservé et s’est avérée négative. Conclusion À notre connaissance, ce cas est le premier à décrire l’association d’une myopathie à Ac anti-HMGCR à des AVC, une méningite et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 sans neuropathie. Il nous est impossible de dire si cette association est en lien avec les pathologies ou est simplement fortuite. Nous pourrions émettre l’hypothèse d’une infection passée inaperc¸ue ayant engendrée la méningite et l’apparition d’Ac par mimétisme moléculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Christopher-Stine L, Casciola-Rosen LA, Hong G, et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheumatol 2010;62(9):2757–66. [2] Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies: inconstant exposure to statin. Medicine 2014;93(3). [3] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase–associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheumatol 2012;64(12):4087–93. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.226 CA205
Myopathies inflammatoires et syndromes myélodysplasiques : description de 4 cas et revue de la littérature A. Briantais 1,∗ , J. Seguier 1 , G. Gondran 2 , B. De Sainte Marie 1 , E. Bernit 1 , M. Ebbo 1 , A. Mekinian 3 , J.M. Durand 1 , J. Harlé 1 , N. Vey 4 , N. Schleinitz 1 1 Médecine interne, hôpital de la Timone, AP–HM, Marseille, France 2 Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Paris, France 4 Hématologie, institut Paoli-Calmettes, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Briantais) Introduction L’association entre les myopathies inflammatoires et les néoplasies, y compris hématologiques, est bien décrite. Par ailleurs, les syndrome myélodysplasiques (SMD) s’accompagnent parfois de manifestations d’ordre inflammatoire. Cependant, les cas rapportés de myopathie inflammatoire associée à un syndrome myélodysplasique sont rares. Patients et méthodes Les cas de myopathies inflammatoires associées aux myélodysplasies ont été recueillis à partir d’une cohorte régionale de 801 SMD et d’un appel à observation. Une revue de la littérature a été effectuée sur la base de donnée Pubmed avec les mots clés suivants : myelodysplasia, myelodysplastic syndrome, myositis, dermatomyositis, inflammatory myopathy.
vite à des causes médicamenteuses. Les caractéristiques cliniques des patients âgés sont comparables avec celles de patients plus jeunes. Le dosage des créatines kinases est un élément important et renseigne sur la souffrance objective du tissu musculaire, mais les CPK tendent à être moins élevées avec l’âge [1]. Les caractéristiques sérologiques sont similaires chez les patients âgés, des auto-anticorps spécifiques ou associés aux myosites sont présents de fac¸on concordante avec les données de la littérature [2]. Les maladies auto-immunes sont représentées de manière similaire au sein de notre population de patients âgés par rapport à la population générale de myosites [3]. L’incidence des cancers augmente avec l’âge et sont en premier lieu observés chez les patients ayant une dermatomyosite. Aucune pathologie néoplasique spécifique n’est liée à la myopathie inflammatoire, dans notre observation les cancers sont plus souvent observés chez les femmes et les cancers gynécologiques (sein, ovaire) prédominent. La corticothérapie est le traitement le plus fréquemment utilisé. L’utilisation des autres immunosuppresseurs est influencée par la sévérité des symptômes extra-musculaires et en premier lieu par l’atteinte pulmonaire. Les problèmes importants des myosites chez les sujets âgés sont donc d’ordre étiologique, diagnostique et thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Marie I, Hatron PY, Levesque H, Hachulla E, Hellot MF, MichonPasturel U, et al. Influence of age on characteristics of polymyositis and dermatomyositis in adults. Medicine (Baltimore) 1999;78(3):139–47. [2] Pautas E, Chérin P, Piette JC, Pelletier S, Wechsler B, Cabane J, et al. Features of polymyositis and dermatomyositis in the elderly: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2000;18(2):241–4. [3] Meyer A, Meyer N, Schaeffer M, Gottenberg JE, Geny B, Sibilia J. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology 2015;54:5063. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.224 CA203
Myopathies à anticorps anti-HMGCR : à propos de 5 cas
M. Aubignat ∗ , J. Schmidt , C. Gourguechon , C. Brault , V. Salle , A. Smail , P. Duhaut Médecine interne et recif, CHU Amiens-Picardie, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aubignat) Introduction Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) forment un groupe de myopathies idiopathiques acquises très hétérogènes sur le plan clinique. Plusieurs tableaux sont décrits : MNAI associées aux maladies de système, MNAI associées au cancer, MNAI associées aux anticorps (Ac) anti-SRP et MNAI associées aux Ac anti-3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme a réductase (HMGCR). Les MNAI à Ac anti-HMGCR sont d’individualisation récente [1], elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les MNAI à Ac antis-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines (inhibiteurs de l’HMGCR), l’exposition aux statines étant inconstante et estimé entre 44 et 72,7 % [2,3]. Nous rapportons les caractéristiques d’une série de 5 cas de myopathie à Ac antiHMGCR. Patients et méthodes Les patients ont été diagnostiqués et suivis dans notre service de médecine interne entre janvier 2015 et janvier 2018. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies avec leur consentement. Les données quantitatives sont présentées
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avec leurs moyennes et écarts types et les données qualitatives avec leurs pourcentages et effectifs. Résultats Âge moyen au diagnostic 68,2 (3,96) ans, sex-ratio F/H 2/3, présence d’un déficit musculaire 80 % (4/5), déficit proximal 100 % (4/4), déficit distal 0 % (0/4), déficit axial 0 % (0/4), troubles de la déglutition 20 % (1/5), Myalgies 100 % (5/5), pathologie auto-immune associée 20 % (1/5), atteinte cardiaque 0 % (0/5), pneumopathie infiltrative diffuse 20 % (1/5), cancer associé 0 % (0/5), exposition à une statine 100 % (5/5), durée d’exposition à une statine > 1 an 80 % (4/5), statine en cause atorvastatine 100 % (5/5), délais moyen entre arrêt de la statine et diagnostic de la myopathie 4,8 (5,17) mois, taux moyen de CK au diagnostic 4910,20 (3940,63) UI/L, taux moyen d’Ac anti-HMGCR au diagnostic par méthode ALBIA 326,36 (370,30) UA/mL, EMG myogène 60 % (3/5), biopsie musculaire anormale (nécrose et/ou inflammation) 75 % (3/4). Traitement initial : Corticoïdes (CT) (1 mg/kg) + méthotrexate (MTX) (15 mg/semaine) + Immunoglobulines (IgIV) (2 g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT + MTX 20 % (1/5), arrêt de la statine seul 40 % (2/5). Évolution à 4 mois : rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 80 % (4/5), normalisation de la force musculaire 60 % (3/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,5 mg/kg) + MTX (15 mg/semaine) + IgIV (2 g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT + MTX 20 % (1/5), aucun 40 % (2/5). Évolution à 8 mois : Rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 100 % (5/5), normalisation de la force musculaire 100 % (5/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,2–0,3 mg/kg) + MTX (15 mg/semaine) + IgIV (2 g/kg mensuels) 20 % (2/5), CT + MTX 40 % (2/5), aucun 40 % (2/5). Discussion Notre série retrouve un sex-ratio F/H à 2/3 alors que celui-ci est plus tôt en faveur d’une prédominance féminine dans la littérature. L’âge moyen de nos patients ainsi que leurs caractéristiques cliniques et biologiques eux sont comparables aux données de la littérature. Notre série retrouve un taux d’exposition de 100 % aux statines, celui-ci est très variable estimé entre 44 % et 72,7 % [2,3]. Par ailleurs comme dans la littérature l’atorvastatine est surreprésentée, sur-représentation possiblement liée à un bais de prescription. Bien que des études décrivent un sur-risque de cancer associé, aucun de nos patients n’a présenté de cancer au diagnostic ou dans ses antécédents. Sur le plan thérapeutique, nos patients montrent une dépendance marquée avec 3 patients sur 5 toujours sous CT et MTX minimum à 8 mois d’évolution. Ces données sont comparables avec celle observées dans d’autres études et probablement en partie lié au manque d’informations sur l’évolution au long cours de ces myopathies. Par ailleurs, 2 patients ont eu une évolution favorable après simple arrêt de la statine, à noter cependant que ces 2 patients avaient un taux très faible d’Ac anti-HMGCR au diagnostic, respectivement 24 et 27,3 UA/mL pour une norme du test < 13,0. Conclusion Les myopathies à Ac anti-HMGCR restent des pathologies émergentes probablement sous-diagnostiquées du fait de leur individualisation récente. Beaucoup de travail reste à faire pour élucider leur physiopathologie et profils évolutifs pour proposer le meilleur traitement, traitement qui pour lors repose sur des rapports de cas ou des habitudes personnelles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Christopher-Stine Lisa, Casciola-Rosen LA, Hong G, et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheumatol 2010;62(9):2757–66. [2] Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies : inconstant exposure to statin. Medicine 2014;93(3). [3] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme
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77e congrès de médecine interne, Lyon du 27 au 29 juin 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A118–A252
A reductase–associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheumatol 2012;64(12):4087–93. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.225 CA204
Myopathie à anticorps anti-HMGCR associée à une méningite lymphocytaire et des anticorps anti-gangliosides et anti-sulfatides M. Aubignat 1,∗ , A. Dernoncourt 1 , C. Gourguechon 1 , J. Schmidt 1 , V. Salle 1 , A. Smail 1 , S. Canaple 2 , H. Sevestre 3 , P. Duhaut 1 1 Médecine interne et recif, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France 2 Neurologie, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France 3 Anatomie et cytologie pathologiques, CHU d’Amiens-Picardie, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Aubignat) Introduction Les myopathies associées aux anticorps (Ac) anti-3Hydroxy-3-Méthyl-Glutaryl-Coenzyme A réductase (HMGCR) sont d’individualisation récente [1] et appartiennent au groupe plus large des myopathies nécrosantes auto-immunes. Elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Peu de choses sont connues sur leur épidémiologie et physiopathologie. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les myopathies à Ac anti-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines, l’exposition aux statines étant retrouvée de manière inconstante dans 44 à 72,7 % des cas [2,3]. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans (57,4 kg, 1,60 m) aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète de type 2, hypercholestérolémie, thyroïdite d’Hashimoto et ulcère gastrique initialement adressée pour bilan d’un AVC ischémique associé à une altération de l’état général (perte de 12 kg en 6 mois). Au cours de l’hospitalisation la patiente présenta un second AVC ischémique. Deux ponctions lombaires réalisées à 10 jours d’intervalles trouvèrent une méningite lymphocytaire aseptique avec forte augmentation de l’IL-6, IL-10 quasi indétectable et synthèse intrathécale avec présence de 30 bandes oligoclonales. Les examens sanguins montraient une forte positivité des Ac antisulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM, La sérologie EBV trouvait des IgM et IgG anti-VCA positives et des IgG anti-EBNA négatives qui pouvaient faire évoquer une primo infection bien que les PCR dans le LCS étaient négatives. L’électrophorèse retrouvait une hypogammaglobulinémie (5 g/L) avec une trace d’IgM monoclonale. On retrouvait également des Ac anti-TPO positifs à 2 reprises à titre significatifs mais négatifs sur les prélèvements de LCS et avec un bilan thyroïdien normal sous lévothyrox 75 g. Par ailleurs, le reste du bilan paraclinique très élargi était sans particularités. Devant ce bilan négatif, la patiente rentra chez elle après introduction d’acide acétylsalicylique 160 mg et atorvastatine 80 mg. La ponction lombaire recontrôlée deux mois plus tard retrouvait la méningite lymphocytaire. La sérologie EBV recontrôlée à plusieurs reprises retrouvait les IgM et IgG anti-VCA positives et les IgG antiEBNA négatives avec PCR dans le sang et le LCS négatives. Six mois plus tard, la patiente était ré-hospitalisée pour apparition d’une paralysie extrinsèque du III droit. Un nouveau bilan fut réalisé ne permettant pas de trouver d’étiologie à cette paralysie en dehors du diabète mais retrouvant la méningite lymphocytaire. Trois mois plus tard, la paralysie du III avait totalement régressée mais la patiente était ré-hospitalisée devant l’apparition d’un tableau de tétraparésie progressive. L’EMNG retrouvait un syndrome myogène sans neuropathie. Les CK étaient augmentés à 10 800 UI/L, le dot-myosit négatif et les Ac anti-HMGCR positifs à un taux de 260,5 UA/mL par méthode ALBIA. La biopsie muscu-
laire retrouvait un léger infiltra inflammatoire de macrophages et lymphocytes. Le diagnostic de myopathie à Ac anti-HMGCR était posé. Un traitement par prednisolone 1 mg/kg/jour + méthotrexate 15 mg/semaine + IgIV 2 g/kg/mois était débuté. Par ailleurs, on retrouvait la persistance de la méningite lymphocytaire et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM. Une nouvelle ponction lombaire réalisée 5 mois plus tard sous prednisolone 0,5 mg/kg, méthotrexate 15 mg et après 5 cures d’IgIV retrouvait une disparition totale de la méningite et des bandes oligoclonales. Par ailleurs, on notait une négativation des Ac antisulfatides mais une persistance des Ac anti-gangliosides GM2. Aujourd’hui à plus d’un an de recul, la patiente a récupéré totalement sur le plan musculaire et n’a pas représenté d’évènements intercurrents sous méthotrexate seul. À noter qu’une recherche d’Ac anti-HMGCR a été réalisée sur un sérum prélevé lors du bilan d’AVC initial qui avait été conservé et s’est avérée négative. Conclusion À notre connaissance, ce cas est le premier à décrire l’association d’une myopathie à Ac anti-HMGCR à des AVC, une méningite et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 sans neuropathie. Il nous est impossible de dire si cette association est en lien avec les pathologies ou est simplement fortuite. Nous pourrions émettre l’hypothèse d’une infection passée inaperc¸ue ayant engendrée la méningite et l’apparition d’Ac par mimétisme moléculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Christopher-Stine L, Casciola-Rosen LA, Hong G, et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheumatol 2010;62(9):2757–66. [2] Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies: inconstant exposure to statin. Medicine 2014;93(3). [3] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase–associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheumatol 2012;64(12):4087–93. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.03.226 CA205
Myopathies inflammatoires et syndromes myélodysplasiques : description de 4 cas et revue de la littérature A. Briantais 1,∗ , J. Seguier 1 , G. Gondran 2 , B. De Sainte Marie 1 , E. Bernit 1 , M. Ebbo 1 , A. Mekinian 3 , J.M. Durand 1 , J. Harlé 1 , N. Vey 4 , N. Schleinitz 1 1 Médecine interne, hôpital de la Timone, AP–HM, Marseille, France 2 Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Paris, France 4 Hématologie, institut Paoli-Calmettes, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Briantais) Introduction L’association entre les myopathies inflammatoires et les néoplasies, y compris hématologiques, est bien décrite. Par ailleurs, les syndrome myélodysplasiques (SMD) s’accompagnent parfois de manifestations d’ordre inflammatoire. Cependant, les cas rapportés de myopathie inflammatoire associée à un syndrome myélodysplasique sont rares. Patients et méthodes Les cas de myopathies inflammatoires associées aux myélodysplasies ont été recueillis à partir d’une cohorte régionale de 801 SMD et d’un appel à observation. Une revue de la littérature a été effectuée sur la base de donnée Pubmed avec les mots clés suivants : myelodysplasia, myelodysplastic syndrome, myositis, dermatomyositis, inflammatory myopathy.