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Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen: Methodische Besonderheiten von Therapiestudien am Beispiel von Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 230—234
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
journal homepage: http://journals.elsevier.de/zefq
SCHWERPUNKT II
Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen: Methodische Besonderheiten von Therapiestudien am Beispiel von Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter Non-pharmacological, non-technical treatments for musculoskeletal disease: Methodological challenges of clinical trials using the example of knee osteoarthritis and falls in the elderly Ulrich Thiem 1,2,∗, Ulrike Trampisch 2, Hans-Joachim Trampisch 2 1 2
Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation, Marienhospital Herne, Ruhr-Universität Bochum Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Ruhr-Universität Bochum
SCHLÜSSELWÖRTER Kniegelenkarthrose; Stürze im Alter; Physiotherapie; Studiendesign; Kontrollgruppe; Patientenpräferenz
KEYWORDS Knee osteoarthritis; accidental falls;
∗
Zusammenfassung Nicht-medikamentöse und nicht an technische Geräte gebundene Therapieformen wie körperliches Training oder Krankengymnastik werden als integraler Bestandteil der Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen wie Kniegelenksarthrose oder Stürzen im Alter betrachtet. Therapieempfehlungen und Leitlinien schließen solche Interventionen regelmäßig ein. Allerdings ist die Evidenz, die den Einsatz nicht-medikamentöser, nicht-technischer Therapien unterstützt, oft weniger gut als die für medikamentöse Interventionen. Ein Grund dafür liegt darin, dass in Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Interventionen in der Regel keine einfache Verblindung der Therapieordnung erfolgen kann. Auch die Präferenzen von Patienten spielen bei der Planung der Studie und der Beurteilung der Wirksamkeit eine Rolle. Dieser Beitrag stellt am Beispiel der Kniegelenksarthrose und der Problematik rezidivierender Stürze im Alter die methodischen Schwierigkeiten von Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapieverfahren dar und weist auf mögliche Lösungsansätze hin. (Wie vom Gastherausgeber eingereicht) Summary Physical therapy modalities are regarded as an integral part of the treatment of musculoskeletal diseases like osteoarthritis of the knee or falls in the elderly. Guidelines and treatment recommendations promote such interventions. However, the evidence supporting physical therapy modalities is often weaker than that found for drug treatments. One reason is
Korrespondenzadresse: Dr. Ulrich Thiem, Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation, Marienhospital Herne — Ruhr-Universität Bochum, Widumer Str. 8, 44627 Herne, Tel.: 02323 499 2500; Fax: 02323 499 2621 E-Mail: [email protected] (U. Thiem).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.04.002
Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen physiotherapy; research design; control group; patient preferences
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that a simple blinding of treatment assignments by means of a placebo is usually not possible. Another issue is patient preferences that have an impact on the conduct of the study and the interpretation of the results. This article highlights methodological challenges of studies investigating physical therapy modalities, and points out some possible solutions. (As supplied by publisher)
Einleitung Muskuloskelettale Beschwerden und Schmerzen gehören zu den häufigsten Krankheitsäußerungen und Symptomen in der erwachsenen Bevölkerung. Zwischen 30% und 60% der Erwachsenen sind davon betroffen [1,2]. Muskuloskelettale Beschwerden führen zu Einschränkungen in alltäglichen Tätigkeiten, verminderter körperlicher Aktivität und zu einer Minderung der Lebensqualität. Die Krankheitslast der Betroffenen gilt als hoch [1]. Mit ca. 28,5 Mill. Euro Gesamtausgaben rangieren muskuloskelettale Erkrankungen auf Rang vier der Krankheitsgruppen mit den höchsten Krankheitskosten in Deutschland 2008 [3]. Nach Wirbelsäulenbeschwerden ist die Gelenkarthrose die häufigste Ursache für muskuloskelettale Beschwerden. Ihre Häufigkeit in der erwachsenen Bevölkerung wird für Deutschland mit ca. 20% geschätzt [4]. Verschiedene Gelenke, am häufigsten Finger, Knie und Hüfte, können betroffen sein. Arthosen der unteren Extremität können durch Schmerzen und Bewegungseinschränkungen die Mobilität beeinträchtigen und die Selbständigkeit im Alltag bedrohen [2,4]. Die Arthrose zeigt eine deutliche Beziehung zum Alter, mit zunehmender Häufigkeit und Ausprägung in höherem Alter. Frauen sind in der Regel häufiger betroffen als Männer [2,4]. Eine ebenfalls ausgeprägte Altersabhängigkeit zeigt auch das altersmedizinisch relevante Problem rezidivierender Stürze. Auch diese treten vor allem im fortgeschrittenen Alter auf, ebenfalls gehäuft bei Frauen [5]. Die psychosozialen Konsequenzen von rezidivierenden Stürzen sind noch gravierender als die der Arthrose: Neben Verletzungen durch Stürze, insbesondere Frakturen, kann auch Sturzangst resultieren, die wiederum zu einer erheblichen Einschränkung der Aktivitäten, zu sozialem Rückzug und Verlust der Unabhängigkeit beitragen kann [5,6]. Nicht-medikamentöse und nicht an technische Geräte gebundene Therapieformen, z. B. körperliches Training, Krankengymnastik oder Ergotherapie, werden als integraler Bestandteil der Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen wie Arthrose oder Sturz-Syndrom betrachtet. Therapieempfehlungen und Leitlinien schließen solche Interventionen regelmäßig ein [7—10]. Allerdings ist die Evidenz, die den Einsatz nicht-medikamentöser, nichttechnischer Therapien unterstützt, oft weniger gut als die für medikamentöse Interventionen. Ein Grund dafür liegt darin, dass Studien zu nicht-medikamentösen, nichttechnischen Interventionen anspruchsvoller in der Planung und Durchführung sind. Die Durchführung der Intervention ist in der Regel komplexer und organisatorisch und personell aufwendiger und weniger einfach standardisierbar. Dieser Beitrag stellt am Beispiel der Kniegelenksarthrose und der Problematik rezidivierender Stürze im Alter die methodischen Schwierigkeiten von Studien zu
nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapieverfahren dar und zeigt mögliche Lösungen auf.
Die adäquate Kontrollgruppe Ein methodisches Problem bei der Untersuchung nichtmedikamentöser, nicht-technischer Therapieverfahren ist, dass eine Kontrollgruppe nicht einfach durch ein Placebo, wie bei medikamentösen Studien möglich, erzeugt werden kann. Fehlende Verblindung bedroht aber die interne Validität einer Studie. Dies ist für Studien zu Sport- und Übungsprogrammen für Erwachsenen mit Kniegelenksarthrose anzunehmen, wenn für die Kontrollgruppe die ärztliche Routineversorgung, keine Intervention oder Ansätze mit Warteliste vorgesehen sind [11—15]. Der Unterschied in der Änderung der Beschwerdesymptomatik zwischen einer Therapie- und einer Kontrollgruppe wird sich in diesen Fällen nicht abgrenzen lassen von unterschiedlichen Erwartungen oder Reaktionen der Teilnehmer auf die Gruppenzuordnung. Dies gilt vor allem dann, wenn, wie bei der Kniegelenksarthrose, eine chronisch verlaufende Erkrankung untersucht wird. Die Studienteilnehmer haben bereits durch die ärztliche Behandlung im Rahmen der Routineversorgung die verfügbaren Therapiemöglichkeiten erfahren und können bei der Teilnahme an einer Studie somit schnell erkennen, welcher Behandlungsgruppe sie zugeordnet wurden.
Scheinbehandlung als Kontrolltherapie Eine bessere Möglichkeit, eine Verblindung zu erreichen, verspricht die Applikation einer Schein-Intervention (,,sham intervention‘‘) in der Kontrollgruppe. Beispiele gibt es zur Kniegelenksarthrose aus Studien, die ein individuelles Sportprogramm als eigentlich experimentelle Intervention gegen eine Schein-Ultraschall-Behandlung des Gelenks verglichen haben [16,17]. Hierbei wurde die Ultraschall-Behandlung in der Kontrollgruppe mit einem nicht-therapeutischen Gel durchgeführt, d. h. auf eine Weise, die keine Ultraschallwellen ins Gewebe eindringen und damit keine therapeutischen Effekte des Ultraschalls erwarten lässt. Eine andere Möglichkeit ist die Anwendung eines Schein-Übungsprogramms in der Kontrollgruppe, das aufgrund (patho-) physiologischer Erwägungen keine Effekte bei Kniegelenksarthrose erwarten lässt [18]. Allerdings werfen Schein-Behandlungen für die Kontrollgruppe einige Probleme auf. Ein ethisches Problem ist die Aufklärung von Studienteilnehmern über den ScheinCharakter der Behandlung. Wird dieser aufgeklärt, besteht keine adäquate Verblindung mehr. Wird dieser nicht oder nicht vollständig aufgeklärt, bleibt dem Studienteilnehmer aber eine wichtige Information über die Studie vorenthalten. Bei einer Schein-Übungsbehandlung ist wahrscheinlich, dass Teilnehmer, die aus der Routineversorgung
232 Vorkenntnisse über gebräuchliche Übungsbehandlungen haben, die Therapiezuordnung in die Kontrollgruppe erkennen, also keine vollständige Verblindung über die Studiendauer gewährleistet ist. Außerdem ist auch für Schein-Übungsbehandlungen nicht auszuschließen, dass sie eine Wirksamkeit entfalten [18].
Aktive Kontrollgruppen Die möglicherweise beste Lösung des Problems der adäquaten Kontrollgruppe scheint die Nutzung einer aktiven Kontrolle zu sein. Aktive Kontrolle heißt, dass auch in der Kontrollgruppe eine aktive Intervention angeboten wird, die eine Wirksamkeit verspricht. Dies kann die Anwendung der gleichen Behandlung wie in der experimentellen Gruppe in anderer Intensität sein. Alternativ kommt auch die Anwendung unterschiedlicher Therapieangebote in Frage, z. B. Patienten-Schulung als Kontrollgruppe versus Sportprogramm als experimentelle Therapie [19,20]. Teilweise wird in Studien auch eine Therapiemodalität, z. B. ein Schulungsansatz, in beiden Interventionsgruppen angeboten, und die experimentelle Gruppe erhält zusätzlich eine Sport-Intervention [21,22]. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse solcher Studien in die medizinische Versorgung kann eingeschränkt sein, da nur Aussagen zu verschiedenen aktiven Therapien und deren Vergleich mit einander möglich sind. Die interne Validität der Studien bleibt aber mit diesem Ansatz gewahrt.
Patientenpräferenzen Ein weiterer, bisher wenig beachteter Aspekt, der bei nichtmedikamentösen Therapien wahrscheinlich eine große Rolle spielt, ist die Patientenpräferenz [23]. Prinzipiell geeignete, einschließbare Personen werden an einer Studie vor allem dann teilnehmen, wenn ihre eigene Behandlungspräferenz kompatibel mit der vorgesehenen Intervention ist. Beispielsweise werden Personen mit Kniegelenksarthrose an einer Studie, die ein Sport- oder Übungsprogramm auf Wirksamkeit prüfen soll, dann eher teilnehmen, wenn sie prinzipiell eine positive Einstellung gegenüber sportlichen Aktivitäten haben. Personen, die sich von dieser Intervention nichts versprechen oder deren Präferenz aus anderen Gründen gegen Sport- oder Übungsbehandlung ist, werden nicht zur Studienteilnahme bereit sein. Dementsprechend kann das Ergebnis der Studie, z. B. eine Symptomreduktion durch die SportIntervention, auch nur für Patienten als gültig angesehen werden, die die Präferenz der Studienteilnehmer teilen. Die Übertragbarkeit und damit Anwendbarkeit der Erkenntnisse aus Studien, die die Patientenpräferenz nicht berücksichtigen, ist somit eingeschränkt. Im Design von Studien zur Kniegelenksarthrose könnte dieser Aspekt dadurch berücksichtigt werden, dass bei der Nutzung aktiver Kontrollgruppen ein Angebot unterschiedlicher Therapiemodalitäten in der Studie erfolgt. Werden, wie in den schon erwähnten Studien [19—22] geschehen, Schulungsansätze und Sport- bzw. Übungsprogramme in unterschiedlichen Interventionsgruppen angeboten, sind grundsätzlich unterschiedliche Patientenpräferenzen angesprochen. Dadurch erhöht sich die Chance, auch Teilnehmer mit eher differenten Präferenzen für eine Studie zu gewinnen.
U. Thiem et al. Um den Einfluss der Präferenzen adäquat in der Auswertung berücksichtigen zu können, sollten diese vor und unabhängig von der Randomisation bei allen Teilnehmern der Studie erfasst werden. Das ermöglicht, nach Präferenzen stratifizierte Analysen durchzuführen, und erweitert die Möglichkeiten der Beurteilung von Therapieeffekten für Gruppen von Teilnehmern, die möglicherweise entsprechend ihrer Präferenzen besonders gut oder besonders wenig von einer Intervention profitieren.
Überblick über die Evidenz zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapien bei Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter Etliche der genannten Aspekte wurden in bisherigen Studien zur Kniegelenksarthrose bzw. zur Prävention von Stürzen im Alter nicht oder nur unzureichend berücksichtigt. Insofern gestaltet sich eine abschließende Beurteilung der vorliegenden Evidenz insgesamt schwierig. Gleichwohl liegen etliche systematische Übersichten und Meta-Analysen zu den genannten Bereichen vor.
Kniegelenksarthrose Nach einer umfangreichen und insgesamt aufwendigen Meta-Analyse [24], die 32 randomisierte klinische Studien mit insgesamt mehr als 3.600 Patienten einschließt, ist eine Sporttherapie bei Kniegelenksarthrose in Bezug auf Schmerz- und Beschwerdereduktion wirksam. Die Wirksamkeit ist quantitativ den Effekten einer Schmerztherapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika vergleichbar. Die Effekte scheinen von der Anzahl der supervidierten Übungseinheiten abzuhängen. Die eingeschlossenen Studien variieren deutlich bezüglich rekrutierter Teilnehmer, Symptomdauer, Art der Intervention sowie der Studienmethodik. Daher lässt sich keine Aussage über die am besten wirksame Art der Intervention machen, und auch nicht zur notwendigen Dauer der Intervention [24]. Wassergymnastik, die die partielle Aufhebung der Effekte der Schwerkraft bei der Übungsbehandlung nutzt, wurde bisher nur in wenigen Studien untersucht. Nach einer systematischen Übersicht [25] können dadurch bisher nur eher geringe Effekte auf der funktionellen Ebene bei kombinierter Knie- und Hüftgelenksarthrose erwartet werden. Die Datenbasis und insbesondere die Qualität der vorliegenden Studien lässt aber keine abschließende Beurteilung zu. Einer Übersicht zur Versorgung mit Kniebandagen und Einlegesohlen zufolge kann durch diese Interventionen ein geringer Effekt auf Funktion und Schmerz bei Kniearthrose erwartet werden [26]. Langzeiteffekte sind aber nicht abschätzbar.
Stürze im Alter Zur Prävention von Stürzen im Alter liegt eine aktuelle systematische Übersicht und Meta-Analyse vor, die insgesamt 159 Studien mit mehr als 70.000 Studienteilnehmern einschließt [27]. Danach sind zur Prävention von Stürzen bei zuhause lebenden Senioren Balance- und Bewegungsübungen in Gruppen sowie Heimübungsprogramme wirksam. Auch
Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen Tai-Chi-Übungen als Sonderform für Übungsprogramme zeigen in randomisierten klinischen Studien Wirksamkeit. Die Anpassung des Wohnumfelds mit Beseitigung von Sturzrisiken, die z. B. durch Möbel oder Teppiche entstehen können, zeigt bei Senioren mit eingeschränkter Sehfähigkeit Effekte im Bezug auf eine Sturzprävention [27]. Einer anderen systematischen Übersicht zufolge [28] lassen sich Sturzrisiko und Sturzhäufigkeit auch in stationärer, subakuter Versorgung durch Balance- und Bewegungsübungen reduzieren. Für Senioren, die in Pflegeheimen versorgt werden, ist die Wirksamkeit von Übungs- und Bewegungsprogrammen noch nicht vollständig geklärt.
Zusammenfassung und Ausblick Die dargestellten Aspekte illustrieren, dass die methodischen und sonstigen Anforderungen an Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen hoch sind. Idealerweise werden kommende Studien statt einer einzigen, interessierenden experimentellen Intervention mehrere aktive Therapien unterschiedlicher Modalitäten anbieten. Vor Interventionsbeginn und unabhängig von der Therapiezuordnung werden die Präferenzen der Teilnehmer erhoben, um neben einer Abschätzung der Haupteffekte der Interventionen auch Unterschiede der Effekte nach Präferenz untersuchen zu können. In Fällen, in denen der Patientenpräferenz eine entscheidende Bedeutung bei der Beurteilung eines Therapieeffekts zukommt, muss ggf. schon bei der Studienplanung der Einfluss der Präferenz berücksichtigt werden. Dies betrifft z. B. die Berechnung der Fallzahl. Die Darstellung der vorhandenen Evidenz zu Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter zeigt, dass bereits brauchbare und vielversprechende Evidenz für diese Bereiche vorliegt. Da nicht-medikamentöse, nicht-technische Interventionen durchaus Wirksamkeit vergleichbar mit einer medikamentösen Therapie haben können, bleibt zu wünschen, dass in Zukunft noch mehr qualitativ hochwertige Studie durchgeführt werden, die die noch bestehenden Therapiefragen nach und nach beantworten lassen.
Erklärung zum Interessenkonflikt U. Thiem erhält derzeit eine Forschungsförderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Förderprogramms ,,Gesundheit im Alter‘‘, Forschungsverbund PRISCUS, Förderkennzeichen 01ET1005A. U. Thiem ist Mitglied des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG e.V.).
Literatur 1 Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646—56. 2 Kohlmann T. Muskuloskelettale Schmerzen in der Bevölkerung. Schmerz 2003;17:405—11. 3 Statistisches Bundesamt 2013, https://wwwdestatisde/DE/ ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankheitskosten /Tabellen/KrankheitsklassenAlterhtml, letzter Zugriff: 15.03.2013.
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4 Schneider S, Schmitt G, Mau H, Schmitt H, Sabo D, Richter W. Prevalence and correlates of osteoarthritis in Germany. Representative data from the First National Health Survey. Orthopäde 2005;34:782—90. 5 Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006;35(Suppl 2):ii37—41. 6 Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk N, van der Hooft T, de Rooij SE. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing 2008;37:19—24. 7 Becker C, Blessing-Kapelke U. Recommended guidelines for physical exercise to prevent falls in elderly people living at home. Z Gerontol Geriatr 2012;44:121—8. 8 Moyer VA. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:197—204. 9 Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkDÄ). Empfehlungen zur Therapie von degenerativen Gelenkerkrankungen. Arzneiverordnung in der Praxis 2008; Band 35. 10 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145—55. 11 Fransen M, Nairn L, Winstanley J, Lam P, Edmonds J. Physical activity for osteoarthritis management: a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes. Arthritis Rheum 2007;57:407—14. 12 Thorstensson CA, Roos EM, Petersson IF, Ekdahl C. Sixweek high-intensity exercise program for middle-aged patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial [ISRCTN20244858]. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:27. 13 Gur H, Cakin N, Akova B, Okay E, Kucukoglu S. Concentric versus combined concentric-eccentric isokinetic training: effects on functional capacity and symptoms in patients with osteoarthrosis of the knee. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: 308—16. 14 Fransen M, Crosbie J, Edmonds J. Physical therapy is effective for patients with osteoarthritis of the knee: a randomized controlled clinical trial. J Rheumatol 2001;28:156—64. 15 Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodt-Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1421—7. 16 Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005;64:906—12. 17 Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC, et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:173—81. 18 Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. J Rheumatol 2000;27:2215—21. 19 Hay EM, Foster NE, Thomas E, Peat G, Phelan M, Yates HE, et al. Effectiveness of community physiotherapy and enhanced pharmacy review for knee pain in people aged over 55 presenting to primary care: pragmatic randomised trial. BMJ 2006;333:995. 20 Ettinger Jr WH, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25—31. 21 Talbot LA, Gaines JM, Huynh TN, Metter EJ. A homebased pedometer-driven walking program to increase physical
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Aus den Gesellschaften activity in older adults with osteoarthritis of the knee: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 2003;51:387—92. van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA, Bijl D, Voorn TB, Lemmens JA, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998;25:2432—9. Preference Collaborative Review Group. Patients’ preferences within randomised trials: systematic review and patient level meta-analysis. BMJ 2008;337:a1864. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004376. Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsoe B. Aquatic exercise for the treatment
of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005523. 26 Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, BiermaZeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004020. 27 Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007146. 28 Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray GR, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005465.
Infektionen bei Gefäßkathetern: AQUA-Institut veröffentlicht Abschlussbericht Das AQUA-Institut entwickelte im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ein Qualitätssicherungsverfahren zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen, die im Zusammenhang mit Gefäßkathetern entstehen können. Der hierzu verfasste Abschlussbericht wurde am 17. Januar 2013 vom Plenum des G-BA abgenommen und ist auf der AQUA-Webseite unter www.sqg.de abrufbar. Der von AQUA vorgelegte Bericht beschränkt sich auf zentrale Venenkatheter inklusive Portsysteme, da diese für die Mehrzahl der katheter-assoziierten Sepsisfälle verantwortlich sind. Pro Jahr werden in Deutschland, vor allem in den Krankenhäusern, etwa 900.000 Katheter eingesetzt. In den ambulanten Arztpraxen kommen überwiegend Portsysteme zum Einsatz. Die Gesamtzahl der implantierten Venenkatheter, zu denen auch die Portsysteme gehören, liegt bei etwa 125.000 pro Jahr (ambulant und stationär). Das in dem Bericht vorgestellte Verfahren zielt unter anderem darauf
ab, die Infektions- und Komplikationsraten in den Krankenhäusern und Praxen zu ermitteln und Qualitätsverbesserungen anzustoßen. Hierzu wird die gesamte Patientenversorgung mit einem Katheter über Qualitätsindikatoren abgebildet. Dies umfasst die Indikationsstellung, das Anlegen des Katheters, dessen Nutzung und Pflege bis hin zur Entnahme. Hinzu kommen Indikatoren zu übergreifenden Hygienemaßnahmen, die für die Vermeidung von Infektionen unerlässlich sind. Im Zuge der Verfahrensentwicklung wurde erstmals die Einbeziehung von Sozialdaten der Krankenkassen geprüft. ,,Wir verfolgen das Ziel, wo immer es geht auf bereits vorhandene Abrechnungs- und Sozialdaten zurückzugreifen, um den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten‘‘, sagte Prof. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts. Der Abschlussbericht ist ein Zwischenschritt auf dem Weg zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Es liegt im Ermessen des G-BA, die Umsetzung der von
AUS DEN GESELLSCHAFTEN AQUA empfohlenen Instrumente, Indikatoren und Dokumentationen anzustoßen. Weitere Informationen im Internet unter: www.aqua-institut.de www.sqg.de Den Abschlussbericht finden Sie hier: http://www.sqg.de/entwicklung/ neue-verfahren/nosokomialeinfektionen-gefaesskatheter.html Korrespondenzadresse: Robert Deg Stabsstelle Kommunikation Pressesprecher AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg 8-10 37073 Göttingen Tel.: +49 551 / 789 52 - 0 Durchwahl: +49 551 / 789 52 - 263 Fax: +49 551 / 789 52 - 10 E-Mail: [email protected]
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Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen: Methodische Besonderheiten von Therapiestudien am Beispiel von Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter Non-pharmacological, non-technical treatments for musculoskeletal disease: Methodological challenges of clinical trials using the example of knee osteoarthritis and falls in the elderly Ulrich Thiem 1,2,∗, Ulrike Trampisch 2, Hans-Joachim Trampisch 2 1 2
Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation, Marienhospital Herne, Ruhr-Universität Bochum Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Ruhr-Universität Bochum
SCHLÜSSELWÖRTER Kniegelenkarthrose; Stürze im Alter; Physiotherapie; Studiendesign; Kontrollgruppe; Patientenpräferenz
KEYWORDS Knee osteoarthritis; accidental falls;
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Zusammenfassung Nicht-medikamentöse und nicht an technische Geräte gebundene Therapieformen wie körperliches Training oder Krankengymnastik werden als integraler Bestandteil der Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen wie Kniegelenksarthrose oder Stürzen im Alter betrachtet. Therapieempfehlungen und Leitlinien schließen solche Interventionen regelmäßig ein. Allerdings ist die Evidenz, die den Einsatz nicht-medikamentöser, nicht-technischer Therapien unterstützt, oft weniger gut als die für medikamentöse Interventionen. Ein Grund dafür liegt darin, dass in Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Interventionen in der Regel keine einfache Verblindung der Therapieordnung erfolgen kann. Auch die Präferenzen von Patienten spielen bei der Planung der Studie und der Beurteilung der Wirksamkeit eine Rolle. Dieser Beitrag stellt am Beispiel der Kniegelenksarthrose und der Problematik rezidivierender Stürze im Alter die methodischen Schwierigkeiten von Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapieverfahren dar und weist auf mögliche Lösungsansätze hin. (Wie vom Gastherausgeber eingereicht) Summary Physical therapy modalities are regarded as an integral part of the treatment of musculoskeletal diseases like osteoarthritis of the knee or falls in the elderly. Guidelines and treatment recommendations promote such interventions. However, the evidence supporting physical therapy modalities is often weaker than that found for drug treatments. One reason is
Korrespondenzadresse: Dr. Ulrich Thiem, Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation, Marienhospital Herne — Ruhr-Universität Bochum, Widumer Str. 8, 44627 Herne, Tel.: 02323 499 2500; Fax: 02323 499 2621 E-Mail: [email protected] (U. Thiem).
1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.04.002
Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen physiotherapy; research design; control group; patient preferences
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that a simple blinding of treatment assignments by means of a placebo is usually not possible. Another issue is patient preferences that have an impact on the conduct of the study and the interpretation of the results. This article highlights methodological challenges of studies investigating physical therapy modalities, and points out some possible solutions. (As supplied by publisher)
Einleitung Muskuloskelettale Beschwerden und Schmerzen gehören zu den häufigsten Krankheitsäußerungen und Symptomen in der erwachsenen Bevölkerung. Zwischen 30% und 60% der Erwachsenen sind davon betroffen [1,2]. Muskuloskelettale Beschwerden führen zu Einschränkungen in alltäglichen Tätigkeiten, verminderter körperlicher Aktivität und zu einer Minderung der Lebensqualität. Die Krankheitslast der Betroffenen gilt als hoch [1]. Mit ca. 28,5 Mill. Euro Gesamtausgaben rangieren muskuloskelettale Erkrankungen auf Rang vier der Krankheitsgruppen mit den höchsten Krankheitskosten in Deutschland 2008 [3]. Nach Wirbelsäulenbeschwerden ist die Gelenkarthrose die häufigste Ursache für muskuloskelettale Beschwerden. Ihre Häufigkeit in der erwachsenen Bevölkerung wird für Deutschland mit ca. 20% geschätzt [4]. Verschiedene Gelenke, am häufigsten Finger, Knie und Hüfte, können betroffen sein. Arthosen der unteren Extremität können durch Schmerzen und Bewegungseinschränkungen die Mobilität beeinträchtigen und die Selbständigkeit im Alltag bedrohen [2,4]. Die Arthrose zeigt eine deutliche Beziehung zum Alter, mit zunehmender Häufigkeit und Ausprägung in höherem Alter. Frauen sind in der Regel häufiger betroffen als Männer [2,4]. Eine ebenfalls ausgeprägte Altersabhängigkeit zeigt auch das altersmedizinisch relevante Problem rezidivierender Stürze. Auch diese treten vor allem im fortgeschrittenen Alter auf, ebenfalls gehäuft bei Frauen [5]. Die psychosozialen Konsequenzen von rezidivierenden Stürzen sind noch gravierender als die der Arthrose: Neben Verletzungen durch Stürze, insbesondere Frakturen, kann auch Sturzangst resultieren, die wiederum zu einer erheblichen Einschränkung der Aktivitäten, zu sozialem Rückzug und Verlust der Unabhängigkeit beitragen kann [5,6]. Nicht-medikamentöse und nicht an technische Geräte gebundene Therapieformen, z. B. körperliches Training, Krankengymnastik oder Ergotherapie, werden als integraler Bestandteil der Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen wie Arthrose oder Sturz-Syndrom betrachtet. Therapieempfehlungen und Leitlinien schließen solche Interventionen regelmäßig ein [7—10]. Allerdings ist die Evidenz, die den Einsatz nicht-medikamentöser, nichttechnischer Therapien unterstützt, oft weniger gut als die für medikamentöse Interventionen. Ein Grund dafür liegt darin, dass Studien zu nicht-medikamentösen, nichttechnischen Interventionen anspruchsvoller in der Planung und Durchführung sind. Die Durchführung der Intervention ist in der Regel komplexer und organisatorisch und personell aufwendiger und weniger einfach standardisierbar. Dieser Beitrag stellt am Beispiel der Kniegelenksarthrose und der Problematik rezidivierender Stürze im Alter die methodischen Schwierigkeiten von Studien zu
nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapieverfahren dar und zeigt mögliche Lösungen auf.
Die adäquate Kontrollgruppe Ein methodisches Problem bei der Untersuchung nichtmedikamentöser, nicht-technischer Therapieverfahren ist, dass eine Kontrollgruppe nicht einfach durch ein Placebo, wie bei medikamentösen Studien möglich, erzeugt werden kann. Fehlende Verblindung bedroht aber die interne Validität einer Studie. Dies ist für Studien zu Sport- und Übungsprogrammen für Erwachsenen mit Kniegelenksarthrose anzunehmen, wenn für die Kontrollgruppe die ärztliche Routineversorgung, keine Intervention oder Ansätze mit Warteliste vorgesehen sind [11—15]. Der Unterschied in der Änderung der Beschwerdesymptomatik zwischen einer Therapie- und einer Kontrollgruppe wird sich in diesen Fällen nicht abgrenzen lassen von unterschiedlichen Erwartungen oder Reaktionen der Teilnehmer auf die Gruppenzuordnung. Dies gilt vor allem dann, wenn, wie bei der Kniegelenksarthrose, eine chronisch verlaufende Erkrankung untersucht wird. Die Studienteilnehmer haben bereits durch die ärztliche Behandlung im Rahmen der Routineversorgung die verfügbaren Therapiemöglichkeiten erfahren und können bei der Teilnahme an einer Studie somit schnell erkennen, welcher Behandlungsgruppe sie zugeordnet wurden.
Scheinbehandlung als Kontrolltherapie Eine bessere Möglichkeit, eine Verblindung zu erreichen, verspricht die Applikation einer Schein-Intervention (,,sham intervention‘‘) in der Kontrollgruppe. Beispiele gibt es zur Kniegelenksarthrose aus Studien, die ein individuelles Sportprogramm als eigentlich experimentelle Intervention gegen eine Schein-Ultraschall-Behandlung des Gelenks verglichen haben [16,17]. Hierbei wurde die Ultraschall-Behandlung in der Kontrollgruppe mit einem nicht-therapeutischen Gel durchgeführt, d. h. auf eine Weise, die keine Ultraschallwellen ins Gewebe eindringen und damit keine therapeutischen Effekte des Ultraschalls erwarten lässt. Eine andere Möglichkeit ist die Anwendung eines Schein-Übungsprogramms in der Kontrollgruppe, das aufgrund (patho-) physiologischer Erwägungen keine Effekte bei Kniegelenksarthrose erwarten lässt [18]. Allerdings werfen Schein-Behandlungen für die Kontrollgruppe einige Probleme auf. Ein ethisches Problem ist die Aufklärung von Studienteilnehmern über den ScheinCharakter der Behandlung. Wird dieser aufgeklärt, besteht keine adäquate Verblindung mehr. Wird dieser nicht oder nicht vollständig aufgeklärt, bleibt dem Studienteilnehmer aber eine wichtige Information über die Studie vorenthalten. Bei einer Schein-Übungsbehandlung ist wahrscheinlich, dass Teilnehmer, die aus der Routineversorgung
232 Vorkenntnisse über gebräuchliche Übungsbehandlungen haben, die Therapiezuordnung in die Kontrollgruppe erkennen, also keine vollständige Verblindung über die Studiendauer gewährleistet ist. Außerdem ist auch für Schein-Übungsbehandlungen nicht auszuschließen, dass sie eine Wirksamkeit entfalten [18].
Aktive Kontrollgruppen Die möglicherweise beste Lösung des Problems der adäquaten Kontrollgruppe scheint die Nutzung einer aktiven Kontrolle zu sein. Aktive Kontrolle heißt, dass auch in der Kontrollgruppe eine aktive Intervention angeboten wird, die eine Wirksamkeit verspricht. Dies kann die Anwendung der gleichen Behandlung wie in der experimentellen Gruppe in anderer Intensität sein. Alternativ kommt auch die Anwendung unterschiedlicher Therapieangebote in Frage, z. B. Patienten-Schulung als Kontrollgruppe versus Sportprogramm als experimentelle Therapie [19,20]. Teilweise wird in Studien auch eine Therapiemodalität, z. B. ein Schulungsansatz, in beiden Interventionsgruppen angeboten, und die experimentelle Gruppe erhält zusätzlich eine Sport-Intervention [21,22]. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse solcher Studien in die medizinische Versorgung kann eingeschränkt sein, da nur Aussagen zu verschiedenen aktiven Therapien und deren Vergleich mit einander möglich sind. Die interne Validität der Studien bleibt aber mit diesem Ansatz gewahrt.
Patientenpräferenzen Ein weiterer, bisher wenig beachteter Aspekt, der bei nichtmedikamentösen Therapien wahrscheinlich eine große Rolle spielt, ist die Patientenpräferenz [23]. Prinzipiell geeignete, einschließbare Personen werden an einer Studie vor allem dann teilnehmen, wenn ihre eigene Behandlungspräferenz kompatibel mit der vorgesehenen Intervention ist. Beispielsweise werden Personen mit Kniegelenksarthrose an einer Studie, die ein Sport- oder Übungsprogramm auf Wirksamkeit prüfen soll, dann eher teilnehmen, wenn sie prinzipiell eine positive Einstellung gegenüber sportlichen Aktivitäten haben. Personen, die sich von dieser Intervention nichts versprechen oder deren Präferenz aus anderen Gründen gegen Sport- oder Übungsbehandlung ist, werden nicht zur Studienteilnahme bereit sein. Dementsprechend kann das Ergebnis der Studie, z. B. eine Symptomreduktion durch die SportIntervention, auch nur für Patienten als gültig angesehen werden, die die Präferenz der Studienteilnehmer teilen. Die Übertragbarkeit und damit Anwendbarkeit der Erkenntnisse aus Studien, die die Patientenpräferenz nicht berücksichtigen, ist somit eingeschränkt. Im Design von Studien zur Kniegelenksarthrose könnte dieser Aspekt dadurch berücksichtigt werden, dass bei der Nutzung aktiver Kontrollgruppen ein Angebot unterschiedlicher Therapiemodalitäten in der Studie erfolgt. Werden, wie in den schon erwähnten Studien [19—22] geschehen, Schulungsansätze und Sport- bzw. Übungsprogramme in unterschiedlichen Interventionsgruppen angeboten, sind grundsätzlich unterschiedliche Patientenpräferenzen angesprochen. Dadurch erhöht sich die Chance, auch Teilnehmer mit eher differenten Präferenzen für eine Studie zu gewinnen.
U. Thiem et al. Um den Einfluss der Präferenzen adäquat in der Auswertung berücksichtigen zu können, sollten diese vor und unabhängig von der Randomisation bei allen Teilnehmern der Studie erfasst werden. Das ermöglicht, nach Präferenzen stratifizierte Analysen durchzuführen, und erweitert die Möglichkeiten der Beurteilung von Therapieeffekten für Gruppen von Teilnehmern, die möglicherweise entsprechend ihrer Präferenzen besonders gut oder besonders wenig von einer Intervention profitieren.
Überblick über die Evidenz zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapien bei Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter Etliche der genannten Aspekte wurden in bisherigen Studien zur Kniegelenksarthrose bzw. zur Prävention von Stürzen im Alter nicht oder nur unzureichend berücksichtigt. Insofern gestaltet sich eine abschließende Beurteilung der vorliegenden Evidenz insgesamt schwierig. Gleichwohl liegen etliche systematische Übersichten und Meta-Analysen zu den genannten Bereichen vor.
Kniegelenksarthrose Nach einer umfangreichen und insgesamt aufwendigen Meta-Analyse [24], die 32 randomisierte klinische Studien mit insgesamt mehr als 3.600 Patienten einschließt, ist eine Sporttherapie bei Kniegelenksarthrose in Bezug auf Schmerz- und Beschwerdereduktion wirksam. Die Wirksamkeit ist quantitativ den Effekten einer Schmerztherapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika vergleichbar. Die Effekte scheinen von der Anzahl der supervidierten Übungseinheiten abzuhängen. Die eingeschlossenen Studien variieren deutlich bezüglich rekrutierter Teilnehmer, Symptomdauer, Art der Intervention sowie der Studienmethodik. Daher lässt sich keine Aussage über die am besten wirksame Art der Intervention machen, und auch nicht zur notwendigen Dauer der Intervention [24]. Wassergymnastik, die die partielle Aufhebung der Effekte der Schwerkraft bei der Übungsbehandlung nutzt, wurde bisher nur in wenigen Studien untersucht. Nach einer systematischen Übersicht [25] können dadurch bisher nur eher geringe Effekte auf der funktionellen Ebene bei kombinierter Knie- und Hüftgelenksarthrose erwartet werden. Die Datenbasis und insbesondere die Qualität der vorliegenden Studien lässt aber keine abschließende Beurteilung zu. Einer Übersicht zur Versorgung mit Kniebandagen und Einlegesohlen zufolge kann durch diese Interventionen ein geringer Effekt auf Funktion und Schmerz bei Kniearthrose erwartet werden [26]. Langzeiteffekte sind aber nicht abschätzbar.
Stürze im Alter Zur Prävention von Stürzen im Alter liegt eine aktuelle systematische Übersicht und Meta-Analyse vor, die insgesamt 159 Studien mit mehr als 70.000 Studienteilnehmern einschließt [27]. Danach sind zur Prävention von Stürzen bei zuhause lebenden Senioren Balance- und Bewegungsübungen in Gruppen sowie Heimübungsprogramme wirksam. Auch
Nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen Tai-Chi-Übungen als Sonderform für Übungsprogramme zeigen in randomisierten klinischen Studien Wirksamkeit. Die Anpassung des Wohnumfelds mit Beseitigung von Sturzrisiken, die z. B. durch Möbel oder Teppiche entstehen können, zeigt bei Senioren mit eingeschränkter Sehfähigkeit Effekte im Bezug auf eine Sturzprävention [27]. Einer anderen systematischen Übersicht zufolge [28] lassen sich Sturzrisiko und Sturzhäufigkeit auch in stationärer, subakuter Versorgung durch Balance- und Bewegungsübungen reduzieren. Für Senioren, die in Pflegeheimen versorgt werden, ist die Wirksamkeit von Übungs- und Bewegungsprogrammen noch nicht vollständig geklärt.
Zusammenfassung und Ausblick Die dargestellten Aspekte illustrieren, dass die methodischen und sonstigen Anforderungen an Studien zu nicht-medikamentösen, nicht-technischen Therapien bei muskuloskelettalen Erkrankungen hoch sind. Idealerweise werden kommende Studien statt einer einzigen, interessierenden experimentellen Intervention mehrere aktive Therapien unterschiedlicher Modalitäten anbieten. Vor Interventionsbeginn und unabhängig von der Therapiezuordnung werden die Präferenzen der Teilnehmer erhoben, um neben einer Abschätzung der Haupteffekte der Interventionen auch Unterschiede der Effekte nach Präferenz untersuchen zu können. In Fällen, in denen der Patientenpräferenz eine entscheidende Bedeutung bei der Beurteilung eines Therapieeffekts zukommt, muss ggf. schon bei der Studienplanung der Einfluss der Präferenz berücksichtigt werden. Dies betrifft z. B. die Berechnung der Fallzahl. Die Darstellung der vorhandenen Evidenz zu Kniegelenksarthrose und Stürzen im Alter zeigt, dass bereits brauchbare und vielversprechende Evidenz für diese Bereiche vorliegt. Da nicht-medikamentöse, nicht-technische Interventionen durchaus Wirksamkeit vergleichbar mit einer medikamentösen Therapie haben können, bleibt zu wünschen, dass in Zukunft noch mehr qualitativ hochwertige Studie durchgeführt werden, die die noch bestehenden Therapiefragen nach und nach beantworten lassen.
Erklärung zum Interessenkonflikt U. Thiem erhält derzeit eine Forschungsförderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Förderprogramms ,,Gesundheit im Alter‘‘, Forschungsverbund PRISCUS, Förderkennzeichen 01ET1005A. U. Thiem ist Mitglied des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG e.V.).
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Infektionen bei Gefäßkathetern: AQUA-Institut veröffentlicht Abschlussbericht Das AQUA-Institut entwickelte im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ein Qualitätssicherungsverfahren zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen, die im Zusammenhang mit Gefäßkathetern entstehen können. Der hierzu verfasste Abschlussbericht wurde am 17. Januar 2013 vom Plenum des G-BA abgenommen und ist auf der AQUA-Webseite unter www.sqg.de abrufbar. Der von AQUA vorgelegte Bericht beschränkt sich auf zentrale Venenkatheter inklusive Portsysteme, da diese für die Mehrzahl der katheter-assoziierten Sepsisfälle verantwortlich sind. Pro Jahr werden in Deutschland, vor allem in den Krankenhäusern, etwa 900.000 Katheter eingesetzt. In den ambulanten Arztpraxen kommen überwiegend Portsysteme zum Einsatz. Die Gesamtzahl der implantierten Venenkatheter, zu denen auch die Portsysteme gehören, liegt bei etwa 125.000 pro Jahr (ambulant und stationär). Das in dem Bericht vorgestellte Verfahren zielt unter anderem darauf
ab, die Infektions- und Komplikationsraten in den Krankenhäusern und Praxen zu ermitteln und Qualitätsverbesserungen anzustoßen. Hierzu wird die gesamte Patientenversorgung mit einem Katheter über Qualitätsindikatoren abgebildet. Dies umfasst die Indikationsstellung, das Anlegen des Katheters, dessen Nutzung und Pflege bis hin zur Entnahme. Hinzu kommen Indikatoren zu übergreifenden Hygienemaßnahmen, die für die Vermeidung von Infektionen unerlässlich sind. Im Zuge der Verfahrensentwicklung wurde erstmals die Einbeziehung von Sozialdaten der Krankenkassen geprüft. ,,Wir verfolgen das Ziel, wo immer es geht auf bereits vorhandene Abrechnungs- und Sozialdaten zurückzugreifen, um den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten‘‘, sagte Prof. Joachim Szecsenyi, Geschäftsführer des AQUA-Instituts. Der Abschlussbericht ist ein Zwischenschritt auf dem Weg zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Es liegt im Ermessen des G-BA, die Umsetzung der von
AUS DEN GESELLSCHAFTEN AQUA empfohlenen Instrumente, Indikatoren und Dokumentationen anzustoßen. Weitere Informationen im Internet unter: www.aqua-institut.de www.sqg.de Den Abschlussbericht finden Sie hier: http://www.sqg.de/entwicklung/ neue-verfahren/nosokomialeinfektionen-gefaesskatheter.html Korrespondenzadresse: Robert Deg Stabsstelle Kommunikation Pressesprecher AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg 8-10 37073 Göttingen Tel.: +49 551 / 789 52 - 0 Durchwahl: +49 551 / 789 52 - 263 Fax: +49 551 / 789 52 - 10 E-Mail: [email protected]