Notre expérience des pompes portables à insuline chez le jeune enfant

Lettres ?Ila redaction Dodele L. Rapport concemant une etude statistique portant SUI plus de 22 000 patients. Cahiers de l’audition 1993 ; 6 : 30-41. Htiggeli C. Une &ape decisive pour la PMH. Bull Med Suisse 1998 ; 79 : 2447-8. Mudry A. L’homeopathie est-elle une therapeutique scientifique [a pan&e] ? Rev Med Suisse Romande 2000 ; 120. Arch Pddiatr 2000 : 7 : 690- 1

Observatoire national fraqais du traitement des pyClonCpbrites aigu&s chez l’enfant par la ceftriaxone M. Fischbachi, J. Terzic l, S. Eltgeni, centres de nephrologie pediatrique

F. Bouissouz,

et les

‘Service de ptfdiatrie I, h6pital de Hautepierre, 67098 Strasbourg ; zh6pital Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France (Recu le 15 fevrier 2000 ; accept6 le 16 fevrier 2000) py&onbphrite pyelonephritis iufant

aiguiZ / traitement antibiotique / ceftriaxone / urhuwy tract h&&ions / ceftriaxone / child /

Les modalites de la prise en charge des pyelonephrites aigues de l’enfant restent discutees, tout particulierement la duree du ,traitement antibiotique parent&al. A partir d’un questionnaire adresst aux differentes unites de nephrologie pediatrique, les observations d’enfants atteints de pyelonephrite aigue traitee par ceftriaxone ont Bte recueillies, a savoir 302 dossiers. Le cahier de recueil reprenait les caracteristiques du patient, la duree d’evolution de la symptomatologie, les criteres d’infection urinaire (leucocyturie et bact&iurie pathologiques), la leucocytose, la proteine C reactive, les modalites therapeutiques, ainsi que l’iconographie realis&?. L’age moyen des patients est de 3 f 3,4 ans (un mois a 15 ans) avec un sex-ratio de 2,3 (30 % de garcons ; 70 % de filles) ; 53 % ont moins de 18 mois, avec dans ce groupe une forte proportion de garcons (65 %) comparativement au groupe des enfants de plus de 18 mois (75 % de filles). La fievre est le premier signe d’appel, la temperature moyenne a l’admission est de 39,l * 0,7 “C, non significativement influencee par l’age. Elle Cvolue depuis plus de 24 heures dans 52 % des cas, et depuis plus de 48 heures dans 36 % des cas. La proteine C reactive a l’admission est de 89,9 + 27 mg/L. Le colibacille est responsable de 92 % des pyelonephrites aigues. Le schema therapeutique le plus frequemment utilist (79,6 %) est une antibiotherapie par voie parent&ale suivie d’un relais oral a domicile. La duree moyenne totale du traitement est de 15 f. 5,7 jours dont 7,4 f 2,8 jours par voie parent&ale, la duree totale du traitement et la duree du traitement parent&al sont independants de 1’8ge. La posologie moyenne de ceftriaxone a Cte de 58 + 17 mg.kg-i.j-1. Une bithtrapie initiale par voie parenterale est utilisee dans 93 % des cas. Le relais ambulatoire du traitement parent&al est realise dans 49,5 % des cas, independamment de l’age, pour une duree moyenne de 3,5 + 1,7 jours. Les antibiotiques par voie orale le plus

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souvent prescrits Ctaient le cefixime (36 %) et l’amoxicilline-acide clavulanique (25 %). Dans 34 % des cas, une uropathie malformative refluante a pu Ctre identifiee . L’observatoire national francais revele plusieurs faits essentiels. D’une part, le delai du diagnostic de la pyelonephrite aigue : plus de 48 heures pour 36 % des enfants, y compris les jeunes nourrissons de moins de 18 mois. L’enseignement du depistage demeure d’actualite. D’autre part, la forte tendance au traitement ambulatoire, en relais d’une hospitalisation conventionnelle, largement favorisee par la ceftriaxone, d’oti la reduction d’hospitalisation 1 impact Cconomique et sociofamilial, dont l’enfant est le principal b&eficiaire. Enfin, la duree totale de l’antibiotherapie est voisine de deux semaines, dont plus de la moitit en parent&al et cela quel que soit l’age. Cette duree prolongee d’antibiotherapie par voie parent&ale s’oppose aux recentes propositions therapeutiques [l]. Ainsi, chez le jeune nourrisson, souvent intolerant gastrique lors des fievres Clevees, mais aussi chez le plus grand enfant, une antibiothtrapie par voie parent&ale au moins initiale demeure le choix preferentiel de nombreux pediatres nephrologues, impregnes du risque et de la gravite potentielle des cicatrices renales apres une pyelonephrite aigu6. 1 Hoherrnan A, Wald E, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young children. Pediatrics 1999 ; 104 : 79-86. Arch Ptdiatr 2000 ; 7 : 69 1

Notre expkrience des pompes portables g insuline chez le jeune

enfant

F. Kurtz Service de pddiatrie, hdpital SSM, rue de France, 57804 Freyming-Merlebach, France (Recu le 17 fevrier 2000 ; accept6 le 18 fevrier 2000) diab&te insulhwk$endant / pompe B hwuline / hypogly&nie diabetes mellitus, insulin-dependent / infusion pump / insulin infusion systems / infant / child Depuis l’article de Tubiana-Rufi et al. [ 11, peu d’experiences de l’usage des pompes portables a insuline chez le jeune enfant ont CtC publiees. 11 nous a paru interessant de faire part de notre experience a propos de huit enfants trait& et suivis par le service. Aucune selection, en particulier psychosociale ou Cconomique, n’a eu lieu a priori si ce n’est le critbre d’age (moins de six am). L’Lge moyen de la mise en place de la pompe a CtC de 3,9 ans (neuf mois a cinq ans dix mois). 11s ont bCnCficiC de cette technique en moyenne pendant 2,1 ans (quatre mois a cinq ans huit mois). En duree cumulee, chez les huit enfants, cela represente 18 N annees traitement >>. Au tours de cette periode, nous n’avons constate aucune hypoglycemie grave. Quatre de ces enfants ont dti &tre hospitalises au total 12 jours pour les raisons suivantes : recherche d’hypothetiques hypoglycemies nocturnes d’ailleurs non confirmees

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Lettres a la redaction

(48 heures), traitement d’un abcbs de paroi (48 heures), le seul episode d’acidocetose a deplorer dans cette periode a CtC pris en charge en deux jours, enfin six jours ont CtC necessaires pour reprendre I’bducation de l’entourage familial lorsque celui-ci s’est modifie. Les huit enfants ont BtC scolarisCs normalement en matemelle sans absenteisme en raison du diabete. Chaque fois, un projet d’accueil individualise a CtC mis en place. Les hemoglobines glyquees pratiquees trimestriellement se situent entre 53 % et 8,2 % (N < 6 %). La moyenne sur un total de 114 dosages pratiquts dans le meme laboratoire est de 7,7 f 1,6 %. Le nombre de controles des glycemies capillaires se situe autour de quatre a cinq par jour. Ce chiffre peut neanmoins &tre occasionnellement double selon l’bge, les circonstances particulieres et les doutes des parents. Ces observations et resultats semblent confirmer comme le soulignait deja l’article de Joseph et al. [2] la faisabilite et l’acceptabilite de la technique au prix d’une formation des praticiens et des infirmibres du service. Les pompes utilisees (Minimed@) permettent la mise en place de debits de base multiples sur le nycthemere et des bolus a la demande. Les resultats metaboliques observes sont satisfaisants, sans &tre parfaits en termes d’hemoglobine glyquee. En revanche, l’experience parait confirmer [1] que l’utilisation de la pompe portable reduit les hypoglycemies habituellement signalees a cet age par rapport aux patients qui beneficient d’un traitement classique. Ceci est particulibrement interessant si l’on tient compte de l’effet potentiellement d&t&e de ces hypoglycemies soit par leur effet sur le developpement cerebral, soit par l’effet anxiogbne des hypoglycemies sur l’entourage et les hesitations therapeutiques secondaires. Un seul episode d’acidocetose survenu au tours d’un deplacement prolongt en voiture parait rassurant au regard de la duree totale de traitement. L’intCrCt de l’usage d’une pompe portable a insuline chez ces jeunes enfants se traduit non seulement par des arguments metaboliques, mais aussi par les commentaires des parents et des enfants les plus grands. Sollicites au moment de consultations, les enfants se plaignent parfois d’une petite gene dans leur habillement. Les parents attribuent cet inconfort a la mise en place d’une ceinture ou d’un hamais avec une pompe parfois un peu saillante et visible. L’entourage (grands parents, par exemple) craint occasionnellement de devoir intervenir sur cet <> lorsque l’enfant leur est confie en garde. C’est neanmoins l’aspect positif qui l’emporte. La facilite de mise en place des abords sous-cutanes, en particulier avec l’applicateur, est consideree comme un avantage d’autant que les enfants ne sont repiques en moyenne que tous les trois jours, de plus apres application d’un gel anesthesiant. Le materiel utilise Cvite l’usage des stylos et des seringues charges parfois d’un fort potentiel Cmotionnel et menacant a cet age. L’administration de doses extremement faibles est possible sans manipulation de l’insuline. L’usage d’une pompe permet aussi d’avoir des horaires plus souples, de mieux respecter les durees de sommeil du nourrisson, mais aussi des parents qui se l&vent moins la nuit. 11 en ressort une ambiance plutot securisante. Devant l’absence d’hypoglycemies, la situation est plus rassurante, en particulier la nuit si le debit de base peut Ctre reduit. En distribuant l’insuline a la demande en pre- ou postprandial, sans contrainte de repiquer, un biberon ma1 ou non pris n’est

plus source d’angoisse. L’impression de pouvoir intervenir a tout instant participe a cette securisation, de sorte que certains parents ont du ma1 a abandonner cette technique d’injection. L’investissement en formation, en disponibilite telephonique, nous a paru etre a port&e d’un service de pediatric par ailleurs habitue a la diabetologie. Cette technique permet d’obtenir un Cquilibre satisfaisant avec un confort apprecie des parents et finalement des enfants. 1 Tubiana-Rufi N, Lonlay de P, Bloch J, Czemichow P. Disparition des accidents hypoglycemiques s&&es chez le tres jeune enfant diabetique trait& par pompe 21 insuline. Arch PCdiatr 1996 ; 3 : 969-76. 2 Joseph MG, Ginies JL, Chomienne F, Lima1 JM. Traitement du diabete insulino-dependant par pompe a insuline chez l’enfant d’Lge inferieur B sept ans. Arch Fr Pediatr 1992 ; 49 : 50.5-10. Arch PCdiatr 2000 ; 7 : 691-2

A propos de 1’Ctat nutritionnel des enfants adopt& en France Venus d’Afrique A.D. GbadoC*, A.D. Agbere Service de p&diatrie, (Recu le 17 dtcembre

CHU-Tokoin,

Lmn6, Togo

1999 ; accept6 le 18 janvier 2000)

malnutrition I adoption nutrition disorders I adoption Nous avons lu avec interet l’article de Bureau et al. [l]. Ces auteurs apportent B partir d’une s&e importante d’enfants une contribution certaine dans l’appreciation du statut clinique et biologique des enfants adopt& d’origine &rang&e, d&s leur arrivee en France, et proposent dans leur conclusion un bilan de Sante standard. Nous nous sommes particulii?rement inttresses a l’etat nutritionnel des enfants Venus d’Afrique. Dans le resume, les auteurs rapportent que F,ce qui au premier abord ne peut Ctonner personne vu l’etat precaire des conditions d’hygiene et la pauvrete connue des populations africaines. Seulement, dans le chapitre des c>, les auteurs signalent que la plupart des enfants ont CtC adopt& avant l’age d’un an, voire de six mois. On devine par ailleurs que leur premiere consultation s’est effect&e Cgalement a ces ages. Or habituellement en Afrique, avant l’age de six mois, il est rare qu’un nounisson bien nourri au sein souffre de malnutrition proteinoenergetique, cette affection &ant le plus souvent rencontree a cet age chez des enfants abandonnes ou orphelins qui presentent alors une malnutrition proteinoenergetique de type marasme par carence energetique predominante. Ce qui nous semble &tre le cas dans cet article puisque les enfants ont Cte recueillis par une association qui

* Correspondance

: A.D. GbadoC, BP 8881, Lome, Togo.