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Oncologie - La TEP-TDM ne permet pas de se passer de la stadification ganglionnaire chirurgicale dans les cancers du col utérin stade IA à IIA
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Commentaires de la Rédaction 1) La méthodologie de cette étude (prospective avec lecture de chacune des séquences sans connaissances des résultats des autres séquences) est satisfaisante. Le nombre de patientes incluses est également correct. 2) La réalisation de cette séquence supplémentaire allonge le temps global d’examen de 3 minutes ce qui ne paraît pas être un obstacle à sa réalisation systématique compte tenu de l’amélioration des performances diagnostiques qu’elle apporte et des implications thérapeutiques qu’une extension myométriale implique. 3) Il n’y a pas unanimité des auteurs concernant l’apport significatif de cette séquence. Ceci étant, les études qui concluaient à l’absence de différence entre les 2 types de séquences sont un peu anciennes [1-2] et une métaanalyse réalisée en 1999 [3] concluait déjà au bénéfice de l’injection dynamique de gadolinium dans cette pathologie. 4) Une étude dynamique publiée en 2004 avait montré que le meilleur contraste entre le signal de la tumeur et celui du myomètre normal était obtenu à 90 secondes après injection de produit de contraste [4]. Ce résultat permet d’éviter d’utiliser des séquences ultra-courtes et encourage à utiliser des séquences 3D écho de gradient de plus haute résolution spatiale d’une durée de 3 minutes (acquisition du contraste à 90 secondes) pour la séquence post-injection.
Références [1] [2]
[3] [4]
Hricak H et al. Carcinoma of the uterus: use of gadolinium in MR imaging. Radiology 1991;181:95-106. Takahashi S et al. Preoperative staging of endometrial carcinoma: diagnostic effect of T2w fast spin echo MRI. Radiology, 1998;206: 539-47. Kinkel K et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology 1999;212:711-8. Manfredi R et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004;231: 372-8.
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La TEP-TDM ne permet pas de se passer de la stadification ganglionnaire chirurgicale dans les cancers du col utérin stade IA à IIA Le traitement des cancers du col utérin dépend de la taille tumorale, de l’extension locale et de l’extension ganglionnaire. Les performances de l’imagerie par scanner ou IRM dans la détection des adénopathies sont insuffisantes pour pouvoir se dispenser du geste chirurgical de lymphadénectomie. La tomographie par émission de positons a montré des performances supérieures à l’imagerie conven-
tionnelle TDM et IRM pour la détection des ganglions tumoraux. Le but des deux articles suivants était de déterminer la sensibilité et la spécificité du TEP-CT dans le diagnostic d’envahissement ganglionnaire pour les stades précoces des cancers du col de l’utérus (stade IA à IIA). Wright JD, Dehdashti F, Herzog TJ et al. Preoperative Lymph Node Staging of Early-Cervical Carcinoma by [18F]-Fluoro-2-Deoxy-DGlucosePositron Emission Tomography. Cancer 2005;104:2484-91
Cinquante-neuf patientes (moyenne d’âge 43 ans) ont été identifiées rétrospectivement : 1 stade 1A2, 49 stades 1B1, 4 stades 1B2 et 5 stades IIA. Toutes les patientes ont bénéficié d’une TEP-TDM et d’une lymphadénectomie pelvienne, 45 ont bénéficié d’une lymphadénectomie lombo-aortique. Le traitement définitif a consisté dans 58 cas en une chirurgie radicale associée dans 9 cas à une irradiation exclusive, dans 14 cas à une radiochimiothérapie concomitante. Une patiente a bénéficié d’une chimiothérapie exclusive. L’étude TEP-TDM a porté, d’une part, sur une étude globale par patientes et d’autre part, sur une étude par groupe ganglionnaire : ganglions lombo-aortiques et ganglions pelviens. Les performances respectives du scanner (positivité si taille supérieure à 10 mm) de la TEP et de l’association des 2 ont également été mesurées par patientes. Les résultats par patientes : 1) à l’étage pelvien : Se 53 %, Sp 90 %, VPP 71 %, VPN 80 %. Il y avait 19 pN+/59 avec 10 vrais positifs, 9 faux négatifs et 4 faux positifs de la TEP. 2) à l’étage lombo-aortique : Se 25 %, Sp 98 %, VPP 50 %, VPN 93 %. Il y avait 4 pN+ / 45 avec 1 VP, 3 FN et 1 FP de la TEP. La taille moyenne des ganglions détectés en TEP était de 15,2 mm, les ganglions non détectés mesuraient 7,3 mm (p = 0,0017) à l’étage pelvien. Sur les 25 lésions ganglionnaires : la TEP seule en identifiait 9, le scanner seul en identifiait 3, enfin l’association TEP-TDM permettait l’identification de 5 lésions. Les 2 examens était négatifs pour 8 lésions. Les auteurs concluent au rôle potentiel du PET-CT dans cette indication compte tenu de la forte spécificité, mais la faible sensibilité notamment pour les lésions de taille inférieure à 7,3 mm limite l’utilité pratique de cet examen dans le bilan pré-thérapeutique des cancers du col de faible stade. Ils proposent une étude prospective pour évaluer cette utilité pratique. Sironi S, Buda A, Picchio M et al. Lymph node metastasis in patients with clinical early-stage cervical cancer: detection with integrated FDG PET/CT. Radiology 2006;238:272-9
Quarante-sept patientes ont été incluses prospectivement (moyenne d’age 45,3 ans) : 4 stades IA1, 35 stades IB1 et 8 stades IB2 et toutes les patientes ont
Analyse bibliographique
bénéficié d’un TEP-TDM et d’une lymphadénectomie pelvienne. Le traitement définitif a consisté dans tous les cas en une chirurgie élargie (traitements complémentaires non précisés). L’étude TEP a porté sur 8 groupes ganglionnaires : iliaques communs, iliaques externes, hypogastriques et obturateurs à droite et à gauche, et comparés à l’étude histologique des pièces opératoires. Au total 1 081 ganglions ont été explorés. Dix-huit étaient pN+ chez 15 patientes sur les 43 de stade IB1 ou IB2. Le TEP-CT a détecté 13 de ces 18 pN+. Les 5 faux négatifs concernaient des ganglions de taille < à 5 mm. Il n’y a pas eu de faux positifs chez ces 15 patientes. Dans le groupe des patientes pN- il y a eu 3 faux positifs chez la même patiente : 3 ganglions de 16 mm de plus petit axe présentant une hyperplasie avec granulome inflammatoire. Au total pour l’ensemble des patientes les valeurs de sensibilité, spécificité, prédictive positive et prédictive négative sont respectivement de 73 %, 97 %, 92 %, et 89 %. Pour l’ensemble des ganglions ces valeurs sont : 72 %, 99,7 %, 81 % et 99,5 % ; si on écarte les lésions < à 5 mm, ces valeurs sont de 100 %, 99,6 %, 81 % et 100 %. Pour les lésions de plus de 5 mm de diamètre les auteurs présentent la TEP-TDM comme une alternative au bilan d’extension ganglionnaire par scanner ou IRM.
Commentaires de la Rédaction pour ces deux articles Ces 2 études précisent des notions fondamentales quant à l’utilisation en routine de la TEP-TDM pour la stadification ganglionnaire des cancers du col utérin de faible stade. 1) Les lésions de petites tailles restent difficiles à détecter. Le cut-of à 5 mm qui paraît être la limite inférieure de détectabilité pour la deuxième étude est de 7,3 mm pour la première étude. 2) Le TEP au FDG détecte les cellules dont la consommation en glucose est augmentée : il y a donc des faux positifs. La présence de ganglions pelviens ou lombo-aortiques positifs est un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic. En l’état actuel la négativité de la TEP-TDM ne permet pas d’éliminer une atteinte ganglionnaire et de surseoir à la réalisation d’une lymphadénectomie. De même, compte tenu de la possibilité de faux positifs, cet examen ne permet pas de réaliser la planification de la radiothérapie sans preuves histologiques. En l’état actuel de pénurie de machines (tout au moins en France), il ne paraît pas licite d’utiliser cet examen en routine dans le bilan d’extension des stades précoces des cancers du col utérin.
Peut on réaliser une lymphographie IRM en faisant une seule IRM ? Harisinghani MG, Saksena MA, Hahn PF, King B, Kim J, Torabi MT, Weissleder R. Ferumoxtran-10-enhanced MR lymphoangiography: does contrast-enhanced imaging alone suffice for accurate lymph node characterization? AJR 2006;186:144-8
Le but de cet article était d’identifier la valeur de l’IRM pré-contraste, le jour de la perfusion du produit de contraste Combidex® dans le cadre d’une lymphographie IRM pour bilan d’extension tumorale, et en particulier pour identifier une invasion ganglionnaire. Si cet examen pré-contraste n’était pas indispensable à l’interprétation des images post-contraste acquises 24 heures plus tard, l’acceptabilité et le coût de ce type d’examen seraient meilleurs, puisque l’on pourrait se passer d’un des deux examens IRM. La perfusion intraveineuse du ferumoxtran-10 s’effectuait après dilution de la poudre lyophylisée dans 10 ml de sérum physiologique et extraction d’une dose de 2,6 mg de fer/kg de poids corporel que l’on dilue dans 50 ml de sérum physiologique perfusé à la vitesse de 4 mL/min à travers un filtre de 5 μm. Soixante-dixsept patients avec des tumeurs primitives d’origine variée (vessie, sein, endomètre, rein, pénis, prostate, testicules et uretère) et pour lesquels étaient prévus une dissection lymphatique ou une biopsie ganglionnaire étaient inclus dans l’étude. La lymphographie IRM comportait un examen pré-contraste, suivi de la perfusion intraveineuse lente du ferumoxtran-10 et 24 à 36 heures plus tard du même examen IRM post-contraste. Le protocole IRM incluait des séquences fast spin écho pondérées en T2 et T1 pour l’identification des ganglions et une séquence écho de gradient T2 étoile pour la caractérisation ganglionnaire. Cette dernière séquence, jugée la plus optimale pour détecter l’abaissement de l’intensité de signal d’un ganglion non envahi à 1.5T, avait les caractéristiques techniques suivantes : TR/TE de 2100/24, un angle de bascule de 70°, une épaisseur de coupe de 3 mm, une FOV de 2628 cm, une matrice de 256 × 160, deux excitations et un temps d’acquisition moyen de 6,4 min. Deux radiologues avec des expériences d’interprétation variées de lymphographie IRM (quelques semaines et 6 ans) classaient chaque ganglion en bénin ou malin sur des images postcontraste seules ou combinées aux images pré-contraste. Un ganglion était considéré comme métastatique en cas d’absence d’hyposignal, en présence d’un anneau noir périphérique ou d’une hétérogénéité de signal avec moins de 50 % d’hyposignal ganglionnaire. Les données d’imagerie étaient confrontées aux données histologiques « ganglion par ganglion ». L’analyse statistique comparait l’air sous la courbe ROC des images T2*post-contraste seules avec l’aire sous la courbe ROC de toutes les images pré- et post-contraste pondérées T 2*. Cette comparaison était effectuée pour chaque radiologue.
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Commentaires de la Rédaction 1) La méthodologie de cette étude (prospective avec lecture de chacune des séquences sans connaissances des résultats des autres séquences) est satisfaisante. Le nombre de patientes incluses est également correct. 2) La réalisation de cette séquence supplémentaire allonge le temps global d’examen de 3 minutes ce qui ne paraît pas être un obstacle à sa réalisation systématique compte tenu de l’amélioration des performances diagnostiques qu’elle apporte et des implications thérapeutiques qu’une extension myométriale implique. 3) Il n’y a pas unanimité des auteurs concernant l’apport significatif de cette séquence. Ceci étant, les études qui concluaient à l’absence de différence entre les 2 types de séquences sont un peu anciennes [1-2] et une métaanalyse réalisée en 1999 [3] concluait déjà au bénéfice de l’injection dynamique de gadolinium dans cette pathologie. 4) Une étude dynamique publiée en 2004 avait montré que le meilleur contraste entre le signal de la tumeur et celui du myomètre normal était obtenu à 90 secondes après injection de produit de contraste [4]. Ce résultat permet d’éviter d’utiliser des séquences ultra-courtes et encourage à utiliser des séquences 3D écho de gradient de plus haute résolution spatiale d’une durée de 3 minutes (acquisition du contraste à 90 secondes) pour la séquence post-injection.
Références [1] [2]
[3] [4]
Hricak H et al. Carcinoma of the uterus: use of gadolinium in MR imaging. Radiology 1991;181:95-106. Takahashi S et al. Preoperative staging of endometrial carcinoma: diagnostic effect of T2w fast spin echo MRI. Radiology, 1998;206: 539-47. Kinkel K et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology 1999;212:711-8. Manfredi R et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004;231: 372-8.
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La TEP-TDM ne permet pas de se passer de la stadification ganglionnaire chirurgicale dans les cancers du col utérin stade IA à IIA Le traitement des cancers du col utérin dépend de la taille tumorale, de l’extension locale et de l’extension ganglionnaire. Les performances de l’imagerie par scanner ou IRM dans la détection des adénopathies sont insuffisantes pour pouvoir se dispenser du geste chirurgical de lymphadénectomie. La tomographie par émission de positons a montré des performances supérieures à l’imagerie conven-
tionnelle TDM et IRM pour la détection des ganglions tumoraux. Le but des deux articles suivants était de déterminer la sensibilité et la spécificité du TEP-CT dans le diagnostic d’envahissement ganglionnaire pour les stades précoces des cancers du col de l’utérus (stade IA à IIA). Wright JD, Dehdashti F, Herzog TJ et al. Preoperative Lymph Node Staging of Early-Cervical Carcinoma by [18F]-Fluoro-2-Deoxy-DGlucosePositron Emission Tomography. Cancer 2005;104:2484-91
Cinquante-neuf patientes (moyenne d’âge 43 ans) ont été identifiées rétrospectivement : 1 stade 1A2, 49 stades 1B1, 4 stades 1B2 et 5 stades IIA. Toutes les patientes ont bénéficié d’une TEP-TDM et d’une lymphadénectomie pelvienne, 45 ont bénéficié d’une lymphadénectomie lombo-aortique. Le traitement définitif a consisté dans 58 cas en une chirurgie radicale associée dans 9 cas à une irradiation exclusive, dans 14 cas à une radiochimiothérapie concomitante. Une patiente a bénéficié d’une chimiothérapie exclusive. L’étude TEP-TDM a porté, d’une part, sur une étude globale par patientes et d’autre part, sur une étude par groupe ganglionnaire : ganglions lombo-aortiques et ganglions pelviens. Les performances respectives du scanner (positivité si taille supérieure à 10 mm) de la TEP et de l’association des 2 ont également été mesurées par patientes. Les résultats par patientes : 1) à l’étage pelvien : Se 53 %, Sp 90 %, VPP 71 %, VPN 80 %. Il y avait 19 pN+/59 avec 10 vrais positifs, 9 faux négatifs et 4 faux positifs de la TEP. 2) à l’étage lombo-aortique : Se 25 %, Sp 98 %, VPP 50 %, VPN 93 %. Il y avait 4 pN+ / 45 avec 1 VP, 3 FN et 1 FP de la TEP. La taille moyenne des ganglions détectés en TEP était de 15,2 mm, les ganglions non détectés mesuraient 7,3 mm (p = 0,0017) à l’étage pelvien. Sur les 25 lésions ganglionnaires : la TEP seule en identifiait 9, le scanner seul en identifiait 3, enfin l’association TEP-TDM permettait l’identification de 5 lésions. Les 2 examens était négatifs pour 8 lésions. Les auteurs concluent au rôle potentiel du PET-CT dans cette indication compte tenu de la forte spécificité, mais la faible sensibilité notamment pour les lésions de taille inférieure à 7,3 mm limite l’utilité pratique de cet examen dans le bilan pré-thérapeutique des cancers du col de faible stade. Ils proposent une étude prospective pour évaluer cette utilité pratique. Sironi S, Buda A, Picchio M et al. Lymph node metastasis in patients with clinical early-stage cervical cancer: detection with integrated FDG PET/CT. Radiology 2006;238:272-9
Quarante-sept patientes ont été incluses prospectivement (moyenne d’age 45,3 ans) : 4 stades IA1, 35 stades IB1 et 8 stades IB2 et toutes les patientes ont
Analyse bibliographique
bénéficié d’un TEP-TDM et d’une lymphadénectomie pelvienne. Le traitement définitif a consisté dans tous les cas en une chirurgie élargie (traitements complémentaires non précisés). L’étude TEP a porté sur 8 groupes ganglionnaires : iliaques communs, iliaques externes, hypogastriques et obturateurs à droite et à gauche, et comparés à l’étude histologique des pièces opératoires. Au total 1 081 ganglions ont été explorés. Dix-huit étaient pN+ chez 15 patientes sur les 43 de stade IB1 ou IB2. Le TEP-CT a détecté 13 de ces 18 pN+. Les 5 faux négatifs concernaient des ganglions de taille < à 5 mm. Il n’y a pas eu de faux positifs chez ces 15 patientes. Dans le groupe des patientes pN- il y a eu 3 faux positifs chez la même patiente : 3 ganglions de 16 mm de plus petit axe présentant une hyperplasie avec granulome inflammatoire. Au total pour l’ensemble des patientes les valeurs de sensibilité, spécificité, prédictive positive et prédictive négative sont respectivement de 73 %, 97 %, 92 %, et 89 %. Pour l’ensemble des ganglions ces valeurs sont : 72 %, 99,7 %, 81 % et 99,5 % ; si on écarte les lésions < à 5 mm, ces valeurs sont de 100 %, 99,6 %, 81 % et 100 %. Pour les lésions de plus de 5 mm de diamètre les auteurs présentent la TEP-TDM comme une alternative au bilan d’extension ganglionnaire par scanner ou IRM.
Commentaires de la Rédaction pour ces deux articles Ces 2 études précisent des notions fondamentales quant à l’utilisation en routine de la TEP-TDM pour la stadification ganglionnaire des cancers du col utérin de faible stade. 1) Les lésions de petites tailles restent difficiles à détecter. Le cut-of à 5 mm qui paraît être la limite inférieure de détectabilité pour la deuxième étude est de 7,3 mm pour la première étude. 2) Le TEP au FDG détecte les cellules dont la consommation en glucose est augmentée : il y a donc des faux positifs. La présence de ganglions pelviens ou lombo-aortiques positifs est un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic. En l’état actuel la négativité de la TEP-TDM ne permet pas d’éliminer une atteinte ganglionnaire et de surseoir à la réalisation d’une lymphadénectomie. De même, compte tenu de la possibilité de faux positifs, cet examen ne permet pas de réaliser la planification de la radiothérapie sans preuves histologiques. En l’état actuel de pénurie de machines (tout au moins en France), il ne paraît pas licite d’utiliser cet examen en routine dans le bilan d’extension des stades précoces des cancers du col utérin.
Peut on réaliser une lymphographie IRM en faisant une seule IRM ? Harisinghani MG, Saksena MA, Hahn PF, King B, Kim J, Torabi MT, Weissleder R. Ferumoxtran-10-enhanced MR lymphoangiography: does contrast-enhanced imaging alone suffice for accurate lymph node characterization? AJR 2006;186:144-8
Le but de cet article était d’identifier la valeur de l’IRM pré-contraste, le jour de la perfusion du produit de contraste Combidex® dans le cadre d’une lymphographie IRM pour bilan d’extension tumorale, et en particulier pour identifier une invasion ganglionnaire. Si cet examen pré-contraste n’était pas indispensable à l’interprétation des images post-contraste acquises 24 heures plus tard, l’acceptabilité et le coût de ce type d’examen seraient meilleurs, puisque l’on pourrait se passer d’un des deux examens IRM. La perfusion intraveineuse du ferumoxtran-10 s’effectuait après dilution de la poudre lyophylisée dans 10 ml de sérum physiologique et extraction d’une dose de 2,6 mg de fer/kg de poids corporel que l’on dilue dans 50 ml de sérum physiologique perfusé à la vitesse de 4 mL/min à travers un filtre de 5 μm. Soixante-dixsept patients avec des tumeurs primitives d’origine variée (vessie, sein, endomètre, rein, pénis, prostate, testicules et uretère) et pour lesquels étaient prévus une dissection lymphatique ou une biopsie ganglionnaire étaient inclus dans l’étude. La lymphographie IRM comportait un examen pré-contraste, suivi de la perfusion intraveineuse lente du ferumoxtran-10 et 24 à 36 heures plus tard du même examen IRM post-contraste. Le protocole IRM incluait des séquences fast spin écho pondérées en T2 et T1 pour l’identification des ganglions et une séquence écho de gradient T2 étoile pour la caractérisation ganglionnaire. Cette dernière séquence, jugée la plus optimale pour détecter l’abaissement de l’intensité de signal d’un ganglion non envahi à 1.5T, avait les caractéristiques techniques suivantes : TR/TE de 2100/24, un angle de bascule de 70°, une épaisseur de coupe de 3 mm, une FOV de 2628 cm, une matrice de 256 × 160, deux excitations et un temps d’acquisition moyen de 6,4 min. Deux radiologues avec des expériences d’interprétation variées de lymphographie IRM (quelques semaines et 6 ans) classaient chaque ganglion en bénin ou malin sur des images postcontraste seules ou combinées aux images pré-contraste. Un ganglion était considéré comme métastatique en cas d’absence d’hyposignal, en présence d’un anneau noir périphérique ou d’une hétérogénéité de signal avec moins de 50 % d’hyposignal ganglionnaire. Les données d’imagerie étaient confrontées aux données histologiques « ganglion par ganglion ». L’analyse statistique comparait l’air sous la courbe ROC des images T2*post-contraste seules avec l’aire sous la courbe ROC de toutes les images pré- et post-contraste pondérées T 2*. Cette comparaison était effectuée pour chaque radiologue.
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