Osteocondritis disecante de los cóndilos femorales

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Osteocondritis disecante de los cóndilos femorales B. Moyen, D. Laptoiu, G. Lefort, J.-L. Lerat La osteocondritis disecante de los cóndilos femorales es una afección poco común cuya causa exacta se desconoce. Sin duda alguna responde a muchos factores; entre ellos, los factores mecánicos y vasculares se encuentran en primer plano. Es una afección artrógena cuando aún no se ha logrado la cicatrización. Existe una forma juvenil, con capacidad de cicatrización, y una forma del adulto que a menudo requiere cirugía. El objetivo de la cirugía es alcanzar la cicatrización de la lesión osteocondral gracias a un injerto óseo y a una osteosíntesis. Cuando el fragmento está despegado, o es imposible fijarlo, se puede optar entre dejar el defecto osteocartilaginoso tal como se encuentra o tratar de rellenarlo. Las técnicas posibles son numerosas: injertos en mosaico, injertos de condrocitos o aloinjertos, que aún no han dado pruebas respecto a su longevidad. © 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteocondritis disecante de la rodilla; Injertos en mosaico; Injertos de condrocitos; Aloinjertos osteocartilaginosos

■ Reseña histórica

Plan ¶ Introducción

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¶ Reseña histórica

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¶ Etiopatogenia

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¶ Diagnósticos diferenciales

2

¶ Prevalencia

2

¶ Clasificación y localización. Métodos de estudio Vitalidad del fragmento óseo Criterios de inestabilidad del fragmento osteocondral Estado del cartílago

2 2 3 3

¶ Evolución natural

3

¶ Cuadro clínico

4

¶ Modalidades terapéuticas Métodos Indicaciones Perspectivas para el futuro

4 4 8 10

¶ Conclusión

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■ Introducción La osteocondritis disecante (OCD) de los cóndilos femorales de la rodilla se define como una zona localizada de modificaciones vasculares que afectan al hueso subcondral. En ausencia de cicatrización, el hueso y su cubierta cartilaginosa se separan del hueso adyacente, dando lugar a la formación de un defecto óseo y de un cuerpo extraño libre intraarticular [1, 2]. Aparato locomotor

Esta afección era conocida en la época de Ambroise Paré (1558), quien refirió la ablación de un cuerpo extraño de la rodilla [3]. En 1870, Paget [4] describió una lesión de necrosis de la rodilla sin manifestación clínica. Fue Konig [5] quien introdujo la denominación OCD y la noción inexacta de un proceso inflamatorio. Al advertir este error nosológico, Axhausen [6] creó en 1922 el término «abgrenzungsvorgang» para dar explicación a un proceso que rodea o separa. Sin embargo, prevalecerá el término OCD. Después de este período inicial, numerosos trabajos fueron consagrados a esta afección. Entre ellos cabe citar los de Fairbank [7] en 1933, Smillie [1] en 1957, Green [8] y Banks en 1953. Una considerable contribución provino de los autores franceses. Cabe señalar el simposio de la SOFCOT dirigido por J.-C. Rey [9], los trabajos de Cahuzac [10], la muy notable clasificación radiológica de Bedouelle [2] y el simposio de la Société Française d’Arthroscopie dirigido por Robert [11].

■ Etiopatogenia La localización principal de la osteocondritis es la rodilla. La progresión de la enfermedad provoca una separación del hueso subcondral anómalo del hueso adyacente, lo que en ocasiones origina la formación de un cuerpo extraño libre en la articulación [12]. La causa de la osteocondritis disecante sigue siendo desconocida. Con el transcurrir de los años se formularon muchas hipótesis fisiopatológicas [12]: la isquemia, los traumatismos, las luxaciones de la rótula, la influencia genética

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y las anomalías de osificación de los centros accesorios. Sin duda alguna, tiene un origen multifactorial. Enneking [13] formuló una teoría vascular vinculada a la fragilidad de la vascularización terminal de la zona epifisaria. Un traumatismo puede interrumpir esta vascularización y la de los centros secundarios. En el adulto, los traumatismos repetidos pueden provocar fracturas de esfuerzo y un traumatismo vascular, que explicarían la formación de una zona desvascularizada. La OCD juvenil podría ser una forma incompleta de la displasia epifisaria, una afección autosómica dominante que, en su forma menor, presenta múltiples lesiones de osteocondritis. Ahora bien, se sabe que la OCD juvenil puede ser bilateral. Por tanto, esto podría corresponder a una variación del crecimiento normal, genéticamente expresada. Otra forma parecida es la poliosteocondrosis juvenil descrita por Genety y Brunet-Guedj [14]. La OCD fue asociada a enfermedades endocrinas que conducen a la formación de embolias grasas o arteriolares. También se vincularon a la OCD la laxitud ligamentaria y el genu varum exagerado [15]. Además, se describieron formas familiares [16-18]. Mizuta [19] comunicó seis casos de OCD del cóndilo externo en niños de 6-12 años de edad después de meniscectomía externa total. El autor menciona la acción biomecánica de las fuerzas transmitidas en exceso. El origen traumático fue popularizado por Paget [4] (1870) y Konig (1888); en este origen se pensó de nuevo en 1933 [7]. La teoría traumática se refiere a dos tipos de traumatismos: endógeno y exógeno. Para los traumatismos endógenos, Fairbank [7] formuló una teoría basada en los microtraumatismos de la cara axial del cóndilo interno contra la espina tibial durante la rotación interna de la rodilla. Esta teoría, defendida por Smillie [1] en 1957, explicaría la localización más frecuente. Los traumatismos exógenos se dividen en microtraumatismos repetidos y traumatismos agudos. Los microtraumatismos repetidos en una zona limitada podrían provocar fracturas de esfuerzo subcondrales. Los traumatismos agudos se reconocerían [20] en el 25-50% de los casos de OCD. Se puede comprobar también que esas lesiones son más habituales en los varones y en los deportistas [1, 9, 10, 21], que la incidencia de la OCD juvenil en las mujeres se encuentra en aumento, y que la edad de comienzo de la OCD en el varón está en disminución [15].

■ Diagnósticos diferenciales Son tres: • las fracturas osteocondrales de origen traumático. Se recaba un antecedente de traumatismo. En general, los bordes de la lesión son más irregulares y el fragmento suele estar desplazado. La tomografía computarizada (TC) ayuda a establecer el diagnóstico; • las anomalías de las osificaciones. Mubarak y Carroll [22] piensan que la OCD es el resultado de irregularidades de osificación epifisaria. Estos autores consideran que tales irregularidades son una forma incompleta de displasia epifisaria. El diagnóstico diferencial resulta entonces difícil, y sólo el análisis radiológico secuencial permite establecer el diagnóstico; • la poliosteocondrosis juvenil, descrita por Genety y Brunet-Guedj [14], es una forma similar. Se produce casi de manera exclusiva en el varón deportista muy activo a los 6-12 años de edad. La expresión clínica es inespecífica. La radiografía simple de las escotaduras muestra lesiones en la zona de apoyo de uno o más cóndilos. Las imágenes son polimorfas y evolucionan de forma progresiva hacia la normalización. Una imagen única puede hacer pensar en una OCD. En caso de duda, la RM permite establecer el diagnóstico.

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■ Prevalencia Esta afección ataca con más frecuencia a los niños que a las niñas, con una relación 3/1. Las lesiones son bilaterales en el 25-33% de los casos. La prevalencia exacta no se conoce y harían falta más datos. Hughston [23] comunicó una prevalencia de 5-21/100.000. En un período de 33 años en Suecia, Linden [24] refirió la cantidad de casos a la población general y estimó la prevalencia en 18/100.000 en la mujer y en 29/100.000 en el varón. Dicha prevalencia aumentaría en la infancia por la influencia de los deportes de competición [15] y cada vez a menor edad. Esta enfermedad aparece más temprano y se desarrolla en niñas de muy corta edad [15].

■ Clasificación y localización. Métodos de estudio Existen varias clasificaciones. Se basan en el análisis de la radiografía simple. Bedouelle [2] insiste precisamente en la necesidad de realizar una evaluación comparativa en radiografías simples en proyección anteroposterior, lateral y de los surcos femoropatelares, más una radiografía anteroposterior con el paciente en decúbito prono y la rodilla a 45° de flexión (la llamada proyección de la escotadura intercondilar) o una anteroposterior con apoyo y con la rodilla en flexión (posición del esquiador), y otra lateral para separar los dos cóndilos. Con esas placas es posible apreciar la localización y el volumen de la lesión. En 1971, Aichroth [25]determinó el porcentaje de la localización de las lesiones. La localización más frecuente (75%) es la cara axial del cóndilo interno, cerca de la inserción del ligamento cruzado posterior. En el 10% de los casos están implicadas las superficies de apoyo de los cóndilos interno y externo. La tróclea y la rótula se encuentran afectadas en el 15% de los casos [25, 26]. Cahuzac [10] hizo hincapié en que los resultados de la TC y la RM son más aptos para precisar la localización. Esto es especialmente cierto cuando se trata de valorar si las lesiones se encuentran en zona de apoyo, y cuando se pretende determinar la posición exacta de las lesiones de la vertiente axial del cóndilo medial. Dichas lesiones pueden ser más inferiores a lo largo del macizo de las espinas o ser más anteriores. En las radiografías anteroposterior (AP) y lateral, el volumen aproximado de la lesión se puede medir por la simple multiplicación del ancho del defecto en AP, por la longitud en la placa lateral y por la altura en una de las dos incidencias. Harding [27] utiliza la radiografía lateral para clasificar las lesiones (Fig. 1). Se definen tres zonas en función de la línea de Blumenstaat y de la proyección de la cortical posterior. La mayoría de las lesiones se encuentra en la zona B. Más allá del aspecto puramente topográfico, la localización tendría un valor pronóstico [27]. Bedouelle [9] propuso una clasificación radiológica en cuatro estadios: lagunar, nodular, en cascabel y cuerpo extraño articular. A esta clasificación, el autor le dio mayor precisión al distinguir dos estadios en la forma lagunar y dos en la forma nodular (Fig. 2). Aparte de la localización, hay que estudiar otros tres puntos importantes. Hay que determinar cuál es la vitalidad del fragmento óseo, la estabilidad del fragmento osteocondral en su «nicho» y el estado del cartílago.

Vitalidad del fragmento óseo Cahill [28] usó la gammagrafía. Las imágenes permiten verificar la progresión de la cicatrización osteocondral. Aparato locomotor

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Figura 1.

Zonas de Harding.

Clasificación

Estadio de la lesión

Imagen clara o nicho bien limitado con contornos engrosados y un poco más opacos.

A C

B

Sin calcificación ni osificación

Estadio 1a

Imagen lagunar con sombras de calcificaciones o de osificaciones pequeñas, irregulares y a menudo múltiples

Estadio 1b

La gammagrafía no tendría un valor pronóstico, pero las imágenes localizadas pueden ser un elemento de control de la consolidación [29]. La RM permite confirmar la extensión de la lesión, la vitalidad del fragmento osteocondral y el estado del cartílago. Las secuencias en eco de espín estándar con supresión de la grasa permiten estudiar el cartílago. Dipaola [30] distinguió cuatro estadios en RM (Cuadro I). Esta clasificación se superpone perfectamente a la de Bedouelle (Fig. 2). La artrotomografía computarizada helicoidal permite verificar con mayor precisión el estado del cartílago y controlar la estabilidad. Guhl [31] creó por su parte una clasificación puramente artroscópica (Cuadro II). Este método de apreciación anatómica, por muy preciso que sea, no es una vía diagnóstica recomendable. Guhl [31] insiste en que cualquier depresión o decoloración gris amarillenta del cartílago son elementos típicos de una OCD.

Secuestro encerrado con una imagen condensada, única o múltiple y bastante densa, a veces irregular, separada por una banda clara no osificada del fondo de la celda de osteocondritis La lesión está al mismo nivel que el cóndilo

Estadio 2a

Ídem de 2a, pero puede dibujarse una fisura en un borde

Estadio 2b

Criterios de inestabilidad del fragmento osteocondral Pueden determinarse en las radiografías, la TC y la artrotomografía, y más recientemente la artrorresonancia magnética (artro-RM). Así se puede obtener un conjunto de argumentos para confirmar la índole inestable de la lesión de OCD. Se consideran como argumentos de inestabilidad las lesiones con un fondo de nicho escleroso, un ribete de fondo de nicho de más de 0,5 cm de largo, la presencia de microgeodas de más de 3 mm de diámetro, el cartílago parcialmente despegado y un fragmento desplazado, y una lesión de más de 0,8 cm 2 según Mesgarzadeh [32]. La ICRS [33] (International Cartilage Repair Society) describe cuatro estadios. Sólo se consideran inestables los estadios 3 y 4.

Estado del cartílago Las lesiones cartilaginosas se clasifican según la clasificación de la ICRS [34]. Para establecer una estrategia de tratamiento, también es importante conocer el estado del cartílago a la altura de la lesión y en la periferia del nicho. Existen dos buenas pruebas complementarias para verificar la naturaleza y la extensión de las lesiones cartilaginosas. La artrotomografía helicoidal es un método invasivo que permite verificar las lesiones de estadio 3 y 4 y analizar su extensión. En rodillas de cadáveres, Vande Berg [35] demostró que la sensibilidad y la especificidad de esta técnica para las lesiones de estadio 3 y 4 son del 85 y el 94%. Estos resultados son mejores que los de la RM en eco de espín rápido intermedio con densidad de protones y saturación de la Aparato locomotor

Estadio 3

Imagen en "cascabel" Lesión ampliamente fisurada y abierta en la articulación Imagen del secuestro más densa, a veces laminar y a menudo en desnivel respecto a la superficie ósea del cóndilo El secuestro permanece en su celda, retenido por un pedículo cartilaginoso o sinovial A veces, puede estar despegado por completo

Estadio del cuerpo extraño articular: el secuestro se ha liberado por completo

Estadio 4

Figura 2. Clasificación radiológica de la OCD (según Bedouelle).

grasa. La artrotomografía se usa sobre todo en Europa y nosotros la preferimos. La RM es un método que avanza de manera constante con el fin de mejorar la definición y los resultados del análisis de las lesiones cartilaginosas [36, 37]. Las secuencias específicas para el cartílago serían: eco de espin rápido con densidad de protones y saturación de la grasa. Una secuencia sería prometedora: fat suppressed T1-weighted three dimensional spoiled gradient echo sequences.

■ Evolución natural La evolución natural de la OCD está básicamente determinada por la edad de aparición de la lesión. Es común distinguir la OCD juvenil (OCDJ), que se produce antes del cierre del cartílago de crecimiento, de la OCD del adulto (OCDA) [8, 38, 39]. En pacientes menores

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Cuadro I. Clasificación de la OCD en RM (según Dipaola). Clasificación Estado de la lesión Estadio 1

Engrosamiento del cartílago articular Disminución de la señal ósea en T2

Estadio 2

Brecha en la superficie articular Disminución de la señal ósea en T2 con una zona de tejidos fibrosos alrededor de la OCD

Estadio 3

Separación del cartílago Aumento de la señal en T2 por detrás del fragmento, como indicio de la presencia de líquido sinovial

Estadio 4

Cuerpo extraño libre

Cuadro II. Clasificación artroscópica de la OCD (según Guhl). Clasificación Estado de la lesión Estadio 1

Cartílago intacto (color y consistencia)

Estadio 2

Fisura periférica no circunferencial

Estadio 3

Lesión parcialmente despegada

Estadio 4

Cráter con o sin cuerpo extraño

de 15 años de edad, Johnson [40] observa que la lesión es muy estable en el 55% de los casos, mientras que esta observación sólo se produce en el 9% de ellos después de esa edad. En el mismo sentido, Pappas [39] señala que los mejores resultados clínicos se obtienen en las lesiones de las niñas de menos de 11 años y los niños menores de 13 años (índice de cicatrización en 3-6 meses superior al 90%), mientras que los pacientes de más de 20 años tienen peor pronóstico. Con la gammagrafía como método de análisis de la cicatrización, Cahill [28] señala un 43% de fracasos del tratamiento conservador en la OCDJ. Otros autores notan también una incidencia relativamente alta de separación y despegamiento del fragmento de OCD en el niño [8, 23, 28, 41]. Linden [24] ha controlado clínica y radiográficamente 76 casos con un promedio de edad de 33 años. Comprobó el 79,3% de artrosis entre los casos que aparecieron después del cierre del cartílago de crecimiento. Señala un período de 20 años antes de que la artrosis se manifieste. A los 50 años, el 70% de los pacientes son artrósicos, y a los 70 esa cifra pasa al 95%. Declara que, en función del tiempo, el porcentaje de artrosis se aproxima al 100%. Por el contrario, afirma que las lesiones de OCDJ tienden más bien a cicatrizar de forma espontánea y dan poca artrosis a largo plazo, y que sólo el 13% presenta modificaciones radiográficas moderadas. Con un seguimiento medio de 9 años en una baja cantidad de pacientes, Prakash [42] confirma la tendencia artrógena de la OCD del adulto. Sin embargo, en el desarrollo de la artrosis a largo plazo participan otros factores. Las lesiones inestables, las más anchas (que es el caso del cóndilo femoral en zona de apoyo), son las más susceptibles de provocar lesiones cartilaginosas degenerativas. Se notará que las lesiones degenerativas tienen más bien un desarrollo lento, por lo que cualquier tratamiento tendrá un largo período de prueba. Además, aunque la diferencia entre OCD juvenil y del adulto es clásica, probablemente gracias a los mejores potenciales de cicatrización del niño, la evolución de esta forma de OCD juvenil puede estar salpicada por un índice nada despreciable de falta de cicatrización. Por eso, puede resultar difícil afirmar que esas dos formas de OCD son afecciones totalmente distintas.

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■ Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas no tienen nada de específicas. El dolor de rodilla es casi constante y su localización es incierta. Se produce durante la marcha y las actividades deportivas, y calma con el reposo. Durante los movimientos de flexión-extensión se puede tener la sensación de que la rodilla se bloquea. El bloqueo verdadero es infrecuente y suele ser indicio de una lesión osteocondral liberada dentro de la articulación. El examen de la rodilla suele ser normal y, de manera excepcional, se demuestra una limitación de la movilidad o una hidrartrosis. Wilson [43] describió un signo típico de la OCD del cóndilo interno. El dolor se despierta al pasar de la flexión a la extensión y con la tibia en rotación interna forzada. El dolor desaparece con la rotación externa de la tibia.

■ Modalidades terapéuticas Son numerosas y las indicaciones siguen siendo motivo de controversia. Los métodos pueden ser no quirúrgicos o quirúrgicos.

Métodos Tratamiento no quirúrgico Se basa en la protección del apoyo con bastones, o con ortesis que permiten la movilidad y la conservación de la fuerza muscular. El yeso se reserva a los pacientes menos tolerantes, ya que esta técnica causa más rigidez y atrofia muscular. El apoyo progresivo se reanuda tras 6-8 semanas, a la vez que progresan la práctica de ciclismo y natación y el fortalecimiento muscular. El deporte de competición se reanuda al cabo de 4-12 meses en función de los síntomas y de la evolución radiográfica de la consolidación.

Tratamientos quirúrgicos Las técnicas quirúrgicas son numerosas. El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en restituir una superficie cartilaginosa estable. Es idéntico sea cual sea la edad del paciente. En el niño en el que aún no se ha cerrado el cartílago de crecimiento, se plantean problemas técnicos ante la necesidad de no perturbar el crecimiento femoral inferior. Perforaciones múltiples Su objetivo es favorecer la revascularización y la cicatrización del fragmento mediante la colonización de neovasos. Se pueden practicar por vía anterógrada o retrógrada (Fig. 3), a cielo abierto o por artroscopia. La técnica retrógrada es técnicamente más difícil. Debe evitar el cartílago de crecimiento y requiere

A

B

Figura 3. Esquema de la multiperforación anterógrada (A) y retrógrada guiada (B). Aparato locomotor

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A

B

C

D Figura 4. Técnicas de Wagner. A. Despegamiento del secuestro, extracción de un injerto del fondo del nicho, inversión del injerto esponjoso, restitución del secuestro a su lugar (vía intraarticular). B. Injerto autoplástico a partir de la cara posterior del cóndilo. C. Osteoplastia de tejido esponjoso subcondral después de la extracción de un cilindro óseo (vía extraarticular). D. La misma intervención que en C, modificada por Bedouelle. La perforación es estrictamente epifisaria y el relleno se efectúa con virutas extraídas del mismo sitio.

control radiográfico para inclinar la trayectoria del clavo bajo el nivel del cartílago de crecimiento. El control artroscópico es indispensable para ajustar los tornillos en la zona de la lesión. Esto evita la efracción del cartílago desde dentro hacia fuera. Para ello se usa el mismo material que para la cirugía del ligamento cruzado anterior. La anterógrada es la más fácil desde el punto de vista técnico. Sin embargo, transforma una lesión cerrada en una lesión parcialmente abierta [44]. Louisia [45] recomendó hacer 4-6 orificios a través del cartílago articular con una mecha de 1,5-2 mm de diámetro. A través de esos orificios, y en direcciones Aparato locomotor

divergentes, en el hueso subcondral se practican perforaciones que rebasan la zona de esclerosis. Al rodaje articular se asocia una descarga de 2 meses. Esta situación tiene otras posibilidades quirúrgicas. La técnica de Wagner (Fig. 4) es un vaciamientorelleno o una osteoplastia esponjosa subcondral del cóndilo por vía extraarticular [2, 46-48]. Dicha técnica se usaba en los años 1980, pero casi no se aplica en la actualidad. Métodos de fijación El objetivo general es estabilizar la lesión, promover su cicatrización y detener su progresión local.

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Figura 5. Esquema de la osteosíntesis anterógrada del fragmento osteocondral con tornillos.

Tornillos corticoesponjosos o canulados. Lograr una buena compresión es fundamental (Johnson [40]), ya que, si ésta se consigue, la consolidación se produce en el 94% de los casos y en el 84% se alcanza un resultado bueno o excelente al cabo de 2 años. El tornillo corticoesponjoso es la referencia. Sin embargo, también se pueden usar tornillos canulados sin cabeza (Fig. 5). Los tornillos de Herbert-Wipple y Acutrak se diseñaron con el fin de que su cabeza pueda entrar por debajo de la superficie articular. Cugat [49] demostró de forma experimental que los tornillos canulados ejercían una mejor compresión y eran más resistentes al arrancamiento. Esos estudios fueron confirmados clínicamente. Rey [9] comunica un 82% de resultados clínicos excelentes con los tornillos de Herbert. Con tornillo canulado, Cugat [49] logra el 100% de recuperación del nivel deportivo en un plazo de 3-11 meses. Sin embargo, el uso de esos tornillos plantea algunos inconvenientes. Su introducción produce un orificio en el cartílago y la posibilidad de una abrasión del cartílago adyacente si la cabeza del tornillo sobresale demasiado o, si de forma secundaria, se produce un colapso del hueso alrededor del tornillo. A menudo es necesario retirarlos y, por tanto, ejercer un nuevo traumatismo sobre el cartílago articular. Por último, cuando la lesión es pequeña, existe riesgo de fragmentación. También se desarrollaron tornillos de polímero de ácido poliláctico. Collinge [50] los comparó con los tornillos metálicos. Su resistencia al arrancamiento es sólo del 18-27% de los tornillos metálicos. Pueden romperse y causar una reacción inflamatoria [51, 52]. Su degradación puede hacer retroceder la cabeza del tornillo y provocar una abrasión del cartílago tibial adyacente. Clavos. Los clavos metálicos son los que más se usan (Kirchner, Steinman, AO). Se introducen bajo el nivel del cartílago articular. Dado que son lisos, pueden migrar y dañar el cartílago tibial. Por esta razón, y con el fin de evitar el uso de tornillos, Jakob y Miniaci [53] desarrollaron una técnica con clavos parcialmente fileteados, fácilmente guiables y fijados por un casquillo que permite aumentar la compresión. Esta fijación puede permanecer en el mismo sitio durante varios meses y se puede retirar sin necesidad de practicar una artrotomía. A los clavos biodegradables, cuya aparición data de 1989, les siguieron otros implantes de cabeza plana que pueden clavarse en el cartílago mediante artroscopia. Los clavos biodegradables de polímero de ácido poliláctico (Fig. 6) tienen grandes limitaciones: además del precio, se les reprocha una escasa acción mecánica de fijación, la falta de compresión interfragmentaria, la posibilidad de ejercer una abrasión del cartílago en caso de migración y, sobre todo, la posibilidad de inducir reacciones de sinovitis inflamatoria [54]. Fijaciones biológicas. Bandi y Allgower [55] refieren el uso de la fijación ósea a la manera de pequeñas clavijas. Navarro [56] usa por término medio 3-5 clavijas en la parte medial del platillo tibial y logra un 91% de resultados aceptables.

6

Figura 6. Fotografía intraoperatoria de la fijación del fragmento con varios clavos biodegradables.

Retomando la idea de los injertos osteocartilaginosos en mosaico, se recomendó una técnica híbrida que asocia uno o varios injertos en mosaico con otros métodos de fijación (tornillos, clavos) [57, 58] . Esta técnica tiene una triple ventaja: contribuye a la estabilización del fragmento, en la periferia permite cubrir las zonas no cubiertas por cartílago (debido a la posible incongruencia entre el fragmento y su nicho) y posibilita un injerto esponjoso en profundidad, más allá de los límites del fondo del nicho. Escisión del fragmento y desbridamiento del fondo del nicho La ablación de uno o más fragmentos puede ser necesaria [44]. El fondo del nicho contiene tejido fibroso y necrótico. Hay que retirar esos tejidos, proceder a raspar el fondo del nicho y limpiar los bordes hasta la zona sana. Lógicamente, puede asociarse una técnica de estimulación medular por abrasión, perforaciones múltiples con mechas o por microfracturas [59]. Esta técnica de microfracturas fue desarrollada por Steadman [60], quien retomó la idea de las perforaciones de Pridie, estimando que así se puede estimular la formación de un coágulo de regeneración sin provocar necrosis ósea y creando una superficie irregular que facilite la fijación de ese coágulo. La integridad de la placa subcondral permite el acceso a las células mesenquimatosas progenitoras, que pueden desdiferenciarse en condrocitos. Injertos Injertos autólogos osteocondrales en mosaico. Numerosos autores [61, 62] han contribuido en la elaboración de este concepto. El problema era técnico: ¿cómo elegir la zona donante? ¿Cómo alcanzar una congruencia perfecta y lograr la fijación de esos injertos? Algunos autores [54, 63-65] han participado en el perfeccionamiento de las técnicas. Estas técnicas fueron desarrolladas en perros y caballos, y se controlaron en los aspectos histológico y biológico [63]. Consisten en tratar el defecto osteocartilaginoso. Los injertos se extraen de tres zonas donantes posibles: las partes laterales de la tróclea medial y lateral, y la zona que se encuentra por encima de la escotadura intercondilar. La zona de preferencia es la parte troclear medial, debido a que soporta menos presiones. También hay que tener en cuenta el contorno de la zona receptora. Aparato locomotor

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Figura 7. Fotografía intraoperatoria de la técnica de injertos osteocondrales en mosaico.

Esta técnica apunta a rellenar los defectos de 1-4 cm2 y para ello se requieren 4-10 injertos. Bobic [64] aconsejaba usar preferentemente injertos más gruesos (8 mm) que finos. Por término medio, los injertos tenían 25 mm de profundidad. Aunque se necesitan pocos injertos (menos de 5), es posible usar una técnica puramente artroscópica o, si no, una artrotomía (Fig. 7). La colocación correcta de los injertos es fundamental para obtener una superficie de deslizamiento bien regular. Los injertos deben impactarse para que su superficie articular quede al mismo nivel que la superficie receptora. Debe evitarse la colisión entre los cilindros óseos para que ningún injerto se desplace ni se hunda demasiado o, al contrario, no lo suficiente. A continuación se recomienda la movilización pasiva sin limitación de flexión en artromotor durante 6 horas por día y se prohíbe el apoyo durante 2-3 semanas. Después, durante 2 semanas, se puede autorizar un apoyo parcial de 30-40 kg. El apoyo completo no se reanuda antes de 4-5 semanas, y la práctica deportiva se autoriza después del 6.° mes. Injerto autoplástico de Wagner (Fig. 4 B). Esta técnica más agresiva consiste en retirar el fondo del nicho con una trefina y, de la cara posterior del cóndilo, tomar un trasplante de igual dimensión para luego colocarlo en la celda preparada. Además del deterioro causado, también existe un problema vinculado a las diferencias de curvaturas entre el injerto y la zona receptora condilar. Esta técnica se usa poco. Injerto de tejido esponjoso. Esta estrategia se aplica como primera etapa en los injertos de condrocitos [66]. El hueso debe ser compactado en la cavidad previamente raspada hasta el tejido esponjoso vascularizado. En caso de zona amplia, ésta también puede ser la etapa previa a la implantación de los injertos en mosaico con el fin de crear una mejor base para éstos [67]. Además, la primera etapa del injerto se puede hacer con control endoscópico [68]. De forma experimental [69], y clínicamente [70], algunos estudios demostraron la utilidad de los injertos autólogos osteocartilaginosos triturados, mezclados y colocados en el defecto osteocartilaginoso. Para validar este concepto hacen falta estudios más amplios. Wagner [45] propuso dos tipos de intervenciones de vaciamiento-relleno de injerto óseo esponjoso (Fig. 4): • por vía intraarticular directa, se desprende el secuestro y se rellena el nicho a partir de un injerto tomado en Aparato locomotor

el fondo del mismo, que después se invierte y se coloca en el sitio de la pérdida de sustancia ósea (Fig. 4 A); • por vía condilar extraarticular se efectúa la ablación del hueso subcondral, dejando la cubierta osteocartilaginosa en su sitio. Se perfora un túnel hasta la lesión y luego se rellena con un cilindro óseo que se extrae de la región metafisaria (Fig. 4 C). Bedouelle [2] modificó esta técnica realizando la perforación estrictamente en la zona epifisaria. Esto se puede hacer en el niño y evita que se altere la placa femoral inferior de conjunción (Fig. 4 D). Trasplantes de condrocitos autólogos. Esta técnica se ha utilizado en Suiza desde 1987 para los defectos cartilaginosos localizados [71]. De este modo se operaron 1.000 pacientes, y más de 6.000 fueron operados en todo el mundo por 400 cirujanos [72]. En 1997, la FDA autorizó esta técnica como tratamiento de los defectos cartilaginosos después del fracaso de otra técnica. La primera fase es la de extracción y cultivo de los condrocitos. Por artroscopia, el cartílago se extrae de una zona que recibe menos carga: la parte alta de la tróclea medial y lateral, y la zona que rodea a la escotadura intercondilar. Alrededor del 98% de las biopsias iniciales se efectuaron a partir de la zona condilar medial superior. La biopsia inicial debe hacerse con legra o con gubia. El hueso subcondral debe atravesarse para permitir la hemorragia y una mejor regeneración. Para ello es necesario obtener fragmentos de 300-500 mg. Las biopsias cartilaginosas se colocan en un tubo estéril con un líquido de cultivo y se envían al laboratorio para el cultivo. La segunda fase es la de preparación. Previa colocación de un manguito, se practica artrotomía parapatelar medial para conseguir un amplio campo quirúrgico y un buen control de la lesión. Peterson [66] puso énfasis en la ablación de todos los tejidos cartilaginosos anómalos y en la obtención de bordes nítidos, estables y verticales. Con una legra fina se retira el cartílago hasta el hueso subcondral, sin hacerlo sangrar. Se miden los dos diámetros mayores de la zona que ha de recibir el injerto y se realiza un calco en papel o aluminio. Entonces se extrae el injerto perióstico. El mejor sitio es la cara medial de la tibia, más allá de la inserción de los tendones de la pata de ganso. El calco permite apreciar la zona que se ha de extraer. Hay que tomar 2 mm de más, hacer una incisión en el periostio y retirarlo. Después de esto se marca la parte superficial y el injerto se mantiene húmedo. Para injertar los condrocitos es fundamental verificar que no se produzca hemorragia. El injerto perióstico se aplica sobre el defecto, y el cambium se orienta hacia la zona receptora. Se sutura con hilo reabsorbible 5/0 o 6/0. Hay que comenzar por cuatro puntos cardinales y seguir con puntos cada 3-5 mm. En el vértice de la zona se deja un pequeño defecto. El pegamento de fibrina permite cerrar los espacios entre los puntos. Antes de inyectar la suspensión de células, se inyecta solución salina sin presión por medio de un catéter fino para verificar que no haya pérdidas. A continuación se puede inyectar la suspensión de células, rellenando distalmente y retirando el catéter en sentido proximal. Después se retira el catéter y se aplica un punto y el pegamento de fibrina. Si la profundidad del defecto es de más de 10 mm, se usa la llamada técnica del «sándwich». Ésta consiste en rellenar el defecto con un injerto esponjoso, después de haber retirado todo el tejido escleroso del fondo del nicho. Por encima de éste, a la altura de la placa subcondral adyacente, se sutura al cartílago un parche de periostio, y el cambium se orienta hacia la articulación. Las suturas se refuerzan con cola de fibrina. Esta primera capa sirve para controlar las

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hemorragias procedentes de la profundidad del nicho. Al borde del cartílago se sutura otro parche, con el cambium orientado hacia el defecto. La suspensión de células se inyecta entre las dos capas de periostio. La rehabilitación empieza 6-8 horas después de la cirugía, mediante una movilización pasiva en artromotor y contracciones musculares isométricas. El apoyo parcial se recupera después de 6-8 semanas. Si la lesión es única y pequeña, el apoyo se autoriza dentro de los límites del dolor, o se mantiene un apoyo moderado de 15-20 kg durante 6-8 semanas. Después de esta fase, el apoyo completo se alcanza de forma progresiva durante otras 6 semanas. La bicicleta fija sin resistencia puede usarse en cuanto la rodilla está cicatrizada (15.° día). No se autoriza la carrera antes de los 6-9 meses. Aloinjertos. La experimentación con los aloinjertos, que empezó en 1925 [73], se desarrolló realmente a partir de los años setenta en Estados Unidos. Hoy en día, los aloinjertos frescos se usan en un amplio espectro de lesiones cartilaginosas y osteocartilaginosas. Entre ellas, cabe mencionar las lesiones cartilaginosas extensas [74, 75], la osteonecrosis [76] y las lesiones postraumáticas [77, 78]. La técnica que se usa para la OCD es variable. Puede ser el método de los cilindros osteocondrales ajustados (press fit), una técnica idéntica a la desarrollada para los autoinjertos osteocartilaginosos en mosaico [79]. Ancilares especiales permiten calibrar los cilindros hasta los 35 mm de diámetro (siendo la profundidad mínima del cilindro óseo de 8 mm), que deben llegar hasta el hueso subcondral vascularizado. La preparación minuciosa del bloque del aloinjerto osteocartilaginoso permite una implantación ajustada en diámetro y profundidad, con el fin de que el cartílago del injerto se encuentre al mismo nivel que el cartílago vecino. Otra técnica que se recomienda es la del injerto geométrico (shell technic) [80] , con la reserva de que exista concordancia de tamaño entre el donante y el receptor. A partir de la zona dañada, consiste en preparar una zona geométrica apta para recibir un injerto. Hay que saber minimizar el inevitable sacrificio de cartílago normal. Sobre el defecto, se realiza un calco que sirve para preparar el aloinjerto. El grosor mínimo de este injerto es de 4-5 mm. En caso de defecto más profundo, como ocurre en la OCD, se usa un injerto más grueso. Antes de la inserción del aloinjerto se puede aplicar un injerto esponjoso autólogo del fondo del defecto. A menudo resulta útil fijar este injerto con clavos biodegradables, que son preferibles a los tornillos de compresión. Osteotomía direccional Para numerosos autores resultaría indispensable cuando la deformación en el plano frontal es superior a 5° y es necesario hacer una cirugía de limpieza o de reparación osteocartilaginosa [65, 75, 81, 82]. El lugar de la osteotomía direccional como único tratamiento es más difícil de establecer.

Indicaciones Para la elección terapéutica se consideran numerosos parámetros: la edad del paciente, ya que la cicatrización es más fácil en el niño que en el adulto, el sitio de la lesión (zona de carga o no, interno o externo), el volumen de la osteocondritis y, sobre todo, el estadio evolutivo, para lo que se vuelve importante la clasificación de Bedouelle. Más o menos el 50% de las lesiones estables de la OCD juvenil ha de consolidarse en 10-18 meses según Cahill [28]. En el adulto, las lesiones estables pueden curar en 4 meses o más. Los criterios clinicorradiológicos para la decisión quirúrgica son los siguientes: para una lesión inicialmente estable, la decisión quirúrgica se toma cuando la

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lesión no se consolida o se vuelve inestable en función de los criterios radiológicos o la RM. Según Guhl [31], la gammagrafía puede ayudar en la decisión si el análisis radiológico o de la RM no es concluyente. Guhl [31] afirma que la gammagrafía que revela hipercaptación durante 2 meses consecutivos y una lesión de más de 1 cm de diámetro son indicadores de la decisión quirúrgica. Cualquier lesión inestable, o incluso desplazada, es una indicación para la cirugía. Éste es el caso de las lesiones sintomáticas, o incluso a priori estables, del adulto. El principio del tratamiento quirúrgico se divide en tres secciones principales.

Fragmento osteocartilaginoso en el nicho: «el huevo en el nido» Se trata de una lesión in situ. En estas condiciones, el cartílago suele ser de buena calidad y pueden distinguirse dos situaciones. Forma lagunar o nodular, estable (formas Ia, Ib y IIa de Bedouelle) En el niño se indica tratamiento no quirúrgico, pero hay que recordar que no siempre se sigue esta regla. La cicatrización se espera en un lapso de 8-10 meses y, en caso contrario, se considera la cirugía, sobre todo cuando la lesión se vuelve inestable de acuerdo con los criterios radiológicos, de la RM o gammagráficos (Guhl [31]). Si el cartílago de crecimiento está cerrado y/o el cartílago articular está intacto, se hacen perforaciones múltiples transcartilaginosas antes de que se fisure el cartílago (estadio IIb de Bedouelle) [2, 47, 48]. El éxito es superior en las formas juveniles. Guhl [31] estima que la mejor indicación son las formas juveniles de OCD con lesiones de más de 1 cm2 y en zona de apoyo. Tanto Bradley y Dandy [83] con un control de 2 años y 8 meses, como Aglietti [84] con un control de 4,6 años de lesiones de 3,4 cm2, y Louisia y Beaufils [45] con un control de 11,8 años de lesiones de un volumen de 6,04 cm 3 de promedio, comunican buenos resultados. En esta situación hay otras posibilidades quirúrgicas. La técnica de Wagner de vaciamiento-relleno de injerto esponjoso por vía extraarticular (Fig. 4 C, D) se usa poco hoy en día. Está indicada en las formas nodulares IIa de Bedouelle, en las que el cartílago de crecimiento está cerrado y el cartílago articular se encuentra intacto. Esta operación debe hacerse antes de que el cartílago se fisure (estadio IIb de Bedouelle) [2, 47, 48]. A partir de un estudio multicéntrico, Bouchet [47, 48]cita 27 casos con un seguimiento medio de 4,9 años y resultados clínicos excelentes en 21 y buenos en 6, pero con 3 resultados radiográficos malos. Lesión nodular con signos de inestabilidad (estadio II de Bedouelle) [2] Si los signos de estabilidad son menores (lesión in situ estable) (estadio IIb de Bedouelle en la Fig. 2) y la lesión cartilaginosa se limita a una hendidura periférica moderada e incompleta, se indica estabilizar la lesión mediante fijación con tornillos, clavos metálicos o clavos biodegradables. En este caso se puede aprovechar para hacer múltiples perforaciones en el fondo de la lesión. Si están presentes los signos de inestabilidad (lesión in situ inestable y/o parcialmente despegada), el fondo del nicho se comunica con la articulación y el líquido sinovial a través de la lesión cartilaginosa circunferencial. El fondo del nicho es escleroso y está cubierto por tejido fibroso. En estas condiciones, es preciso raspar el fondo del nicho para desnudar el tejido esponjoso bien vascularizado. El fondo del nicho se tapiza entonces con tejido esponjoso para devolver la congruencia entre el nicho y el fragmento osteocondral, que debe fijarse para Aparato locomotor

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asegurar su perfecta estabilidad. La mejor forma de hacerlo es con tornillos. Guhl [31] desarrolló este método por vía artroscópica. La técnica de Wagner de vaciamiento-relleno con injerto esponjoso por vía intraarticular (Fig. 4 A) tiene aquí una indicación lógica.

Cuerpo extraño libre con revestimiento cartilaginoso intacto La elección quirúrgica es difícil. Depende de la calidad del cartílago que reviste el fragmento y del volumen del fragmento, que debe tener suficiente hueso esponjoso subcondral. Si el cuerpo extraño libre no es demasiado viejo, su reposición es sin duda tan buena elección como las técnicas de reparación osteocartilaginosa. También en este caso habrá que raspar el fondo del nicho hasta el tejido esponjoso bien vascularizado, preparar la forma del cuerpo extraño, injertar el fondo del nicho con tejido esponjoso y colocar el injerto de la mejor manera para obtener la congruencia con el cartílago adyacente. A continuación se fija de forma provisional con clavos y después con tornillos divergentes (dos o tres tornillos corticoesponjosos en fragmentos pequeños) [85]. Este método incluye numerosas variantes técnicas de fijación: con clavos metálicos, clavos biodegradables de ácido poliláctico (de forma aislada o en asociación con tornillos) o con tornillos canulados en lugar de los corticoesponjosos, ya que pueden colocarse con mayor facilidad. Además, se pueden usar uno o varios injertos en mosaico. Sea cual sea el método, es preciso que el fragmento quede bien estabilizado y comprimido en el fondo del nicho para permitir la mejor integración entre éste y el fragmento.

Cráter osteocartilaginoso sin cuerpo extraño reinsertable La cubierta cartilaginosa puede haberse despegado hace mucho tiempo y estar destruida, o haber sido retirada ya quirúrgicamente. Reconstruir el defecto a partir de la base ósea y la cubierta del cartílago hialino es un gran desafío. Hoy en día es probable que la estrategia quirúrgica dependa del volumen de la lesión. Existen varias estrategias quirúrgicas. Escisión del fragmento y desbridamiento del fondo del nicho Sobre 17 pacientes controlados durante 8,9 años, Wright [86] obtuvo un 35% de resultados buenos o excelentes. Sobre un grupo de 20 pacientes de la misma edad (21 años) y el mismo período de control de 9 años, Aglietti [87]se mostraba más optimista, con el 85% de resultados buenos y excelentes en una evaluación subjetiva y objetiva. Este optimismo relativo es compartido por Denoncourt [88], que observó 10 cicatrizaciones completas tras 37 artroscopias de control. Ewing y Voto [89], sobre 29 casos tratados y un período de control de 35 meses, alcanzaron un resultado que se consideró satisfactorio en el 72% de los casos. Estos resultados no fueron confirmados por Anderson y Pagnani [44], quienes, en una serie de 19 pacientes y un período de control de 9 años, sólo obtuvieron un 40% de resultados satisfactorios con la clasificación IKDC y un 25% con la de Hughston. Estos autores no observaron ninguna diferencia entre la forma juvenil y la adulta. Los resultados están a favor de una reconstrucción de la zona de OCD. Durante un período de 33 años de control, Linden [24] estudió la evolución de las OCD de 58 pacientes. Tras 20 años de evolución, las lesiones artrósicas se producen en el 100% de los casos. A partir de la clasificación de Hughston, Bremant [90] obtuvo un 40% de resultados buenos y excelentes al Aparato locomotor

cabo de 8 años de control, Almgard [91] obtuvo menos del 25% con un período de control de 6-22 años, y Potel [92] obtuvo el 44% respecto a las lesiones del cóndilo medial tras un período de control de 21 años. En el estudio multicéntrico de la SFA [11] , sobre 63 casos y un período de control de 5 años de promedio, el resultado fue del 41% de resultados buenos y excelentes. Se destacó la mayor intensidad de las lesiones del cóndilo lateral, aunque el volumen de las mismas era menor que en el lado medial. La mitad de las veces se asociaban lesiones meniscales, pero éstas sólo se encontraban en el 4% de los casos en el lado medial. En este lado, el volumen de la lesión parecía ejercer alguna influencia. Por debajo de 2.000 mm3, el 95% tenía una puntuación de Hughston buena o excelente, mientras que ésta caía al 65% cuando la lesión era superior a 2.000 mm3. Además, otro elemento desfavorable es el morfotipo en varo: el 71% de resultados buenos y excelentes en las rodillas con eje normal, frente al 31% en la rodilla en varo. Técnica de injertos En mosaico. En el transcurso de 10 años, Hangody [63] efectuó más de 800 injertos osteocondrales autólogos en mosaico. En 81 pacientes se efectuó una artroscopia de control y se practicaron 58 biopsias. Sobre la superficie femorotibial se alcanzó un éxito del 92%. La técnica del mosaico se usó en 87 atletas profesionales de alto nivel. Alrededor del 64% recuperó el mismo nivel de competición sin manifestar síntomas, y el 17% interrumpió la actividad deportiva. Desde 1992 fueron tratados por una OCD 47 pacientes. Los principios técnicos son los mismos, pero, si el defecto es profundo, se recomiendan injertos más largos. Tras un período de más de 3 años se volvieron a explorar 27 pacientes y se obtuvo una puntuación HSS de 91,3/ 100. En este estudio se incluyeron 4 casos de OCD de la rótula. No se detectó ninguna anomalía clínica de la articulación femoropatelar. Veintidós de los 27 pacientes recuperaron el nivel inicial de actividad. De 8 pacientes sometidos a una artroscopia de control, 6 mostraron un aspecto normal y 2 una lesión cartilaginosa superficial. De condrocitos. Fueron intervenidos con esta técnica 58 pacientes (Peterson [66]): 35 casos eran OCD juveniles y 23 OCD del adulto. El tamaño medio de la lesión era de 5,7 cm2 y la profundidad media de 7,8 mm. Siete casos fueron tratados mediante la técnica del «sándwich». Tras un período de control de 5,6 años de promedio, el 91% de los pacientes alcanzó un resultado funcional bueno o excelente, y el 93% se considera mejorado; 22 pacientes fueron sometidos a una artroscopia de control. Sobre una escala de evaluación de 12, la puntuación media de evaluación de la calidad del injerto fue de 11,2. En 2 pacientes se obtuvo un fracaso precoz. Injerto autoplástico según Wagner (Fig. 4 B). Son bien conocidos el deterioro que causa y sus limitaciones anatómicas. Aloinjerto. Para los resultados de los aloinjertos en el tratamiento de la OCD se consideran relevantes tres publicaciones. Chu [75] comunicó los resultados sobre 55 casos con un período de control de 75 meses por término medio. El buen resultado final se alcanzó en el 82% de los casos con diagnósticos diversos, entre ellos la OCD. Garrett [79] fue el primero en informar los resultados de 17 OCD tratadas mediante aloinjertos del cóndilo externo. Tras un período de control de 2-9 años, se encontraban asintomáticos 16 pacientes. Bugbee [76] estudió 69 casos de OCD bicondilar. Tras un período de control de 5,2 años y para lesiones de 7,4 cm2, en el 79% de las rodillas se observó un resultado bueno o excelente y fueron reintervenidos 6 pacientes.

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Figura 8. Algoritmo de tratamiento para la osteocondritis disecante juvenil. OCD juvenil ¿Estado de la superficie articular?

Superficie articular intacta

Superficie articular intacta Fisuras periféricas

Tratamiento conservador 6-9 meses ¿Estado después del tratamiento?

Superficie articular fisurada, despegada: de forma parcial o total

Tratamiento conservador 6 meses ¿Estado después del tratamiento? Artroscopia ¿Estado de la lesión?

No cicatrizada

No cicatrizada Lesión cicatrizada

Fisurada Artroscopia Perforaciones

Artroscopia Perforaciones Fijaciones

Despegada parcialmente

Despegada

Injerto del fondo Fijaciones

Perforaciones Fijaciones Artrotomía Injerto del fondo Fijación, escisión, pulimento de la superficie

Todos estos autores resaltan la índole desfavorable de las lesiones bipolares y comunican pérdidas del eje frontal superiores a los 5°. Además, se informó determinado número de complicaciones y, por tanto, de limitaciones. Se comunicó un caso de infección mortal [93] . La transmisión viral sería baja e idéntica a la vinculada a una transfusión de sangre. Bugbee [81] no comprueba ninguna infección viral o bacteriana en 400 casos. Este autor pone énfasis en la importancia de conocer los procedimientos de los bancos de tejidos. Se comunicaron la fragmentación y el hundimiento del injerto [82]. La reintervención sería indispensable en este caso. También se observaron algunas respuestas inmunes [80]. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollaron anticuerpos anti-HLA, pero las consecuencias clínicas de esas observaciones no son claras. Los análisis histológicos de los aloinjertos que han fracasado no muestran reacciones inmunes. Hoy en día no se efectúa ningún análisis tisular ni sanguíneo de compatibilidad en el período preoperatorio. En los injertos amplios se observó un hundimiento de 1-3 mm del injerto; el 30% se hunde más de 4-5 mm [94] . Esto es infrecuente en lo injertos más pequeños. De todos modos, un hundimiento leve sería asintomático. Hay que dejar que sobresalgan 1 mm. En Francia, por ejemplo, esos injertos frescos no se usan debido a las dificultades para conseguirlos. En las Figuras 8 y 9 se resume el algoritmo de las indicaciones para la OCD juvenil y del adulto. Las clasificaciones radiológicas [2] y de la RM [30], e incluso

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las artroscópicas [31], permiten caracterizar la lesión en términos de estabilidad, vitalidad y estado del cartílago de revestimiento. En función de ello, la mejor estrategia es la que deja intacto el fragmento osteocartilaginoso o intenta reconstruirlo. Para ello se recurre a técnicas muy diversas de la cirugía de la rodilla.

Perspectivas para el futuro Hay numerosos trabajos de investigación en curso sobre este tema de actualidad. Puede decirse que el interés está puesto en la mejora de la práctica de los injertos de cartílago y en una mejor formación de cartílago.

Mejora de la implantación de los injertos de cartílago En la actualidad existen dos vías: • la confección de verdaderas bolsas de materiales biodegradables en las que se inyectan las suspensiones de células [71]; • el cultivo de los condrocitos en las matrices [95-97]. Es preciso que las matrices sean biodegradables, que puedan fijarse al tejido adyacente, que no sean tóxicas, que permitan a las células fijarse al soporte y desarrollarse, y que posibiliten la regulación de la expresión celular. Es necesario que los soportes tengan alguna resistencia mecánica y puedan generar un tejido cartilaginoso normal. Hay muchas matrices posibles: vidrios bioactivos, fibras de carbono, colágeno, hueso desmineralizado, cartílago desvitalizado, fibrina, hialuronato, Aparato locomotor

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Figura 9. Algoritmo de tratamiento para la osteocondritis disecante del adulto. ¿Fragmento estable? ¿Reducción o consolidación posibles?

Respuesta: NO ENTONCES Indicación según el tamaño de la zona

>2 cm2 condrocitos o aloinjertos

<1 cm2: microfracturas

Respuesta: SÍ ENTONCES Indicación según el estado del fragmento

Fragmento in situ (IIa) Cartílago intacto Fijación de Wagner

1-2 cm2 mosaico o injerto autoplástico

Fragmento libre (IV) Legrado injerto autólogo Reducción después de calibración, fijación Wagner autoplástico

Fragmento in situ (IIb III) Cartílago fisurado, legrado injerto autólogo y fijación

hidroxiapatita, ácidos polilácticos, o poliglicólicos fibrosos o porosos. Por la cantidad de posibilidades, se aprecia la extensión de las investigaciones necesarias antes de intentar cualquier aplicación clínica.

Mejora de los resultados de la producción de cartílago También aquí se exploran varias vías en el marco de la ingeniería tisular. En el animal, los ultrasonidos pulsados de baja intensidad, aplicados durante 40 minutos, mejoran la reparación histológica de defectos osteocondrales [98]. Esta comprobación puede tener aplicaciones prácticas en la clínica. Se sabe que el periostio, a partir del cambium, cumple una función en la producción de células progenitoras cartilaginosas [99] . Desde el periostio se sintetizan muchos factores de crecimiento para el cartílago. Muchos trabajos se refieren a esos factores locales de crecimiento que pueden facilitar la desdiferenciación celular. Pertenecen a la superfamilia de los factores siguientes: transformador de crecimiento 2 y 3 (TGF-b), parecidos a la insulina (IGF-1), de crecimiento y diferenciación (GDF-5) y la proteína morfogenética ósea (BMP-2), así como a sus receptores [100, 101]. Los factores mecánicos en compresión estática y sobre todo dinámica son capaces de mejorar la síntesis de proteoglucanos [102]. Todavía queda mucho por hacer Aparato locomotor

para conocer el mejor nivel de exigencias in vivo que pueda facilitar la integración y la maduración del cartílago [103].

Manipulación genética Tras comprobar que los factores de crecimiento son importantes para obtener un cartílago hialino, Kang [104] exploró en el animal la posibilidad de hacer modificaciones genéticas para mejorar los resultados de producción de cartílago por los condrocitos modificados de este modo. Por más sofisticada que sea esta técnica, plantea muchos interrogantes: ¿cuál es el gen más adecuado? ¿Cómo se regulará? ¿Cuánto tiempo debe expresarse?

Otras células progenitoras mesenquimatosas Pueden venir de la médula, la sangre, el periostio o la grasa infrapatelar de Hoffa. Esto puede evitar una primera operación de la rodilla.

■ Conclusión Se citan de Henri Mankin [105] (profesor en Harvard de uno de los autores de este artículo) estos pensamientos surgidos de la experiencia y de la sabiduría en lo que se refiere al cartílago: «está claro que el cartílago no revela

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fácilmente sus secretos y que inducir una cicatrización no resulta simple. Es un tejido con el cual es difícil trabajar. Cualquier agresión del mismo, sea traumática o degenerativa, deja una marca definitiva, y la progresión hacia la artrosis es a veces tan lenta que puede tenerse la ilusión de que lo que se hace es lo mejor. Sin embargo, hay que seguir intentándolo». .

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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux Algoritmos

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