P190 Mise en place d’Ateliers Pédagogiques pour la Formation Technique Initiale des Patients mis sous pompe portable à insuline

Diabète – Lille 2010

P187 Pompe à insuline implantée et insulinothérapie fonctionnelle : association synergique ! L Dufaitre-Patouraux, L Rocher, F Chaix, P Schaepelynck, D Raccah Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies Métaboliques, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.

Introduction : La délivrance intrapéritonéale de l’insuline utilisée dans les pompes implantées est plus physiologique que la voie sous-cutanée et permet un meilleur contrôle métabolique chez les patients diabétiques de type 1 présentant une instabilité glycémique et/ou des hypoglycémies sévères à répétition. L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) est une approche éducative visant à un traitement insulinique plus physiologique. Nous rapportons les résultats métaboliques sur deux années chez huit patients implantés ayant bénéficié de l’association de ces deux approches thérapeutiques physiologiques. Patients et Méthodes : Ces patients âgés de 43 ± 8 ans (M ± DS), ayant une durée du diabète de 25,6 ± 11,5 ans et implantés depuis 8,8 ans ± 5,8, gardaient un équilibre métabolique médiocre. Ils ont bénéficié d’une session d’IF en ambulatoire avec pose d’un holter glycémique. Résultats : Les résultats montrent une variation significative de l’HbA1c durant les deux années de suivi (respectivement 8,1 ± 1,7 ; 7,4 ± 0,9 ; 7,2 ± 0,6 ; 7,2 ± 0,7 ; 6,6 ± 0,5 % à T0, 3, 6, 12 et 24 mois après l’IF (test de Friedman p < 0,001). Le poids est resté stable (respectivement : 70,8 ± 13,1 ; 69 ± 11,5 ; 69 ± 14,1 kg à T0, 12 et 24 mois). Parmi les facteurs examinés, ceux permettant d’expliquer l’amélioration glycémique sont une autosurveillance et une correction des glycémies plus soutenues et plus adaptées. Conclusion : Certains patients gardent un équilibre glycémique insuffisant malgré une pompe implantée. Par le renforcement éducatif, à l’aide du contrôle continu des glycémies et de l’IF, nos patients ont acquis une meilleure maîtrise de leur maladie et du traitement du diabète. Pour ces patients, chez qui une pompe implantée était indiquée, une intensification de l’éducation reste la base d’un bon contrôle métabolique à long terme.

ment choisis par le médecin. Le questionnaire a recueilli les caractéristiques du patient, le traitement en cours, les antidiabétiques antérieurs et les comorbidités. Les entretiens ont porté sur la justification du traitement antidiabétique actuel des cas-patients, les bénéfices attendus et les raisons des changements de traitements intervenus pour ces patients. Résultats : Les diabétologues interrogés sont séduits par le mode d’action des GLP1 et ont considéré qu’ils étaient indiqués chez des patients mal équilibrés, en surpoids, en remplacement du Sulfamide (SU) ou de l’insuline, ou en association à cette dernière. Les iDPP4 sont eux perçus comme une alternative aux autres antidiabétiques oraux, réservés aux patients modérément déséquilibrés, au stade précoce de la maladie, en association à metformine (MET), ou en remplacement du SU. Ils ont déclaré être séduits par la prise journalière unique, l’absence de risque d’hypoglycémie et l’absence de prise de poids. 170 caspatients 83 sous GLP-1 et 87 sous iDPP-4 ont été analysés. Le GLP-1, comparativement aux iDPP-4, était instauré chez des patients moins bien équilibrés (HbA1C = 8 % : 68 % vs 46 %), plus souvent obèses (56 % vs 45 %), souffrant plus souvent de microangiopathie (33 % vs 14 %). Et plus souvent traités par trithérapie (69 % vs 29 %). Conclusion : En cohérence avec leurs représentations, les diabétologues ont semblé valoriser le recours au GLP-1 chez les patients diabétiques de type 2 en raisons de leur efficacité sur l’Hb1c et le poids.

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Introduction : Depuis la mise sur le marché de l’exénatide, nous avons de façon prospective collecté les données évolutives des 19 patients diabétiques de type 2 à qui nous avons prescrit ce traitement. Chez 10 de ces patients, il s’agissait de traiter un diabète de type 2 insuffisamment équilibré sous bithérapie orale maximale, chez qui nous jugions l’exénatide préférable à l’insuline du fait d’une insulinosécrétion résiduelle cliniquement suffisante. Chez 9 de ces patients, il s’agissait du relais d’une insulinothérapie antérieure, décision justifiée par une efficacité insuffisante de l’insuline, avec le plus souvent une prise de poids. Patients et Méthodes : Dans le premier groupe, dit « classique », l’âge était de 56 ± 11,5 années et la durée du diabète de 12 ± 2,9 années. Le poids était de 107 kg ± 18,9. L’HbA1c s’élevait à 8,8 % ± 0,9. Dans le second groupe, dit « relais », l’âge était de 61 ± 6,1 années et la durée du diabète de 14 ± 8,9 années. Le poids était de 96 kg ± 12,9. L’HbA1c s’élevait à 8,3 % ± 1,2. Résultats : L’HbA1c à trois mois, diminuée chez 77 % des patients, était de 7,7 % ± 1,6 dans le groupe « classique » vs 7,6 % ± 1,5 dans le groupe « relais ». La baisse d’HbA1c était de -1,1 % ± 1,0 vs -0,9 % ± 1,1. Il n’y a eu aucune prise pondérale ; la perte de poids était de -7,5 kg ± 6,7 vs -4,8 kg ± 4,5. À six mois, tous les patients suivis ont baissé leur HbA1c ainsi que leur poids. L’HbA1c était de 7,5 % ± 0,4 dans le groupe « classique » vs 7,6 % ± 1,3 dans le groupe « relais ». La baisse d’HbA1c était de -1 % ± 0,8 vs -0,9 % ± 0,7. La perte de poids était de -9,3 kg ± 4,2 vs -8,4 kg ± 5,2. À neuf mois, nous avons à ce jour recueilli les données de 3 patients, avec une HbA1c de 7,6 % vs 7,2 % ± 1,6 et une perte pondérale de -13 kg vs -11,3 kg ± 8,5. Il n’y a eu aucune cétose y compris dans le groupe « relais ». Conclusion : Ces résultats à court terme de l’exénatide sont très probants, aussi bien sur l’équilibre glycémique que sur le poids. Nous observons d’aussi bons résultats de l’exénatide en relais après échec d’insulinothérapie qu’en première intention après insuffisance de la bithérapie orale, avec à six mois une baisse d’HbA1c moyenne de près de 1 % et une perte de poids moyenne de plus de 8 kg. Cette indication de l’exénatide reste à valider, ainsi que les marqueurs pronostics de succès.

P189 Observance médicamenteuse dans une population de diabétiques âgés suivis en ambulatoire C Amrouche-Rached1, F Mahjoub2, H Jammoussi2, D Boussema2, S Blouza-Chabchoub2 1

Service « A » de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques Pr. Blouza-Chabchoub Samira, Institut National de Nutrition, Tunis, Tunisie ; 2 Service « A » de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques Pr. Blouza-Chabchoub Samira, Institut National de Nutrition * Tunis * Tunisie, Tunis, Tunisie.

Objectif : Le but de ce travail est d’évaluer le niveau de l’observance médicamenteuse ainsi que ses déterminants sociaux, cliniques et thérapeutiques dans un groupe de 70 diabétiques âgés suivis en ambulatoire. Patients et Méthodes : Cette étude prospective a concerné 70 diabétiques âgés suivis aux consultations externes du service A de Nutrition, diabétologie et maladies métaboliques de l’Institut National de Nutrition. Toutes les données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques ont été relevées à partir des dossiers médicaux de suivi. Les patients recrutés ont bénéficié d’un questionnaire détaillé sur leur prise médicamenteuse. Résultats : L’âge moyen des patients est de 71,7 ± 12,5 ans, le sex ratio est de 0,89. Tous nos patients présentent un diabète de type 2 évoluant en moyenne depuis 12 ± 5,7 ans. Ce diabète est compliqué dans 88,5 % des cas. 97,2 % de nos diabétiques présentent au moins une pathologie associée au diabète. 75,9 % des ordonnances comportent au moins 4 médicaments. Le taux de non observance dans notre population est de 57,3 %. Les principales causes évoquées par les patients sont « coûte très cher » (26,3 %), effets indésirables (23,7 %) et « l’oubli » (21 %) L’observance médicamenteuse est significativement meilleure chez les femmes (p < 0,03) et lorsque le diabète est ancien (p = 0,0425). Elle est négativement corrélée au nombre de médicaments par ordonnance (p = 0,04). Les diabétiques âgés observants ont une HbA1C moyenne (7,8 ± 1,3 %) significativement inférieure à celle de non observants (9,6 ± 1,7 %) (p = 0,04). Conclusion : Il est indispensable que les différents acteurs du système de santé : médecinsgénéralistes, diabétologues, gériatres et infirmiers se concertent et agissent par le moyen d’une éducation thérapeutique ciblée et rigoureuse afin d’améliorer l’observance médicamenteuse permettant d’atteindre les objectifs thérapeutiques chez les diabétiques âgés.

P190 Mise en place d’Ateliers Pédagogiques pour la Formation Technique Initiale des Patients mis sous pompe portable à insuline B Cirette Direction Médicale, Société Prestataire de Service, Bussy Saint Georges.

P188 Perception et utilisation des incrétines en France : enquête qualitative auprès de diabétologues L Martinez1, E Bruckert2, C Lefaucheur3, C Thiriet4, B Verges5 1

Médecine Générale, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris ; Service d’Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, Hopital de la Pitie Salpetriere, Paris ; 3 Diabétologie – Endocrinologie – Nutrition, 65000, Tarbes ; 4 Affaires Médicales Diabète, Novo Nordisk Pharmaceutique, Paris la Défense ; 5 Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques, CHU Dijon, Dijon. 2

Introduction : Les représentations des prescripteurs sur un médicament influencent fortement les schémas de prescription. Nous avons donc voulu identifier les perceptions des diabétologues français à l’égard des incrétines, et évaluer la cohérence de leurs pratiques avec leurs représentations. Matériels et Méthodes : Notre étude a couplé une enquête par entretiens faceface de 34 diabétologues prescripteurs d’analogues du GLP-1 (GLP-1) et d’inhibiteurs du DPP4 (iDPP4) à une analyse descriptive de 6 cas-patients libre-

Introduction : Pour être en conformité avec le référentiel de la Société Francophone de Diabétologie et l’arrêté du 17 juillet 2006 et compte tenu du nombre croissant de patients mis sous pompe, il nous a semblé nécessaire de mettre en place une procédure précise, fiable et reproductible pour réaliser la formation technique initiale des patients. Matériels et Méthodes : Nous avons donc conçu une série d’ateliers respectant les bases pédagogiques de l’apprentissage pour faire acquérir à chaque patients les compétences techniques à l’utilisation de son modèle de pompe et de cathéter. Après la consultation de pré-inclusion auprès du diabétologue, nous mettons en place un module de présentation de la pompe et du rôle de la société prestataire, puis 6 ateliers pédagogiques correspondant chacun à des objectifs d’éducation précis. Dans un guide de fonctionnement, destiné aux infirmières d’éducation, sont décrites les séquences pédagogiques de chaque atelier avec les compétences à faire acquérir au patient, la méthode d’animation pédagogique retenue, la Diabetes Metab 2010, 36, A40-A109

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durée de l’atelier, son déroulement, le matériel à prévoir, et les références des fiches « remis patient ». Le septième atelier est un atelier d’évaluation et de réajustement des compétences. La planification des ateliers est faite avec le patient et ils se déroulent en plusieurs séances à domicile et ou en hospitalisation. Résultats : Les connaissances et les compétences de chaque patient sont évaluées à l’aide d’un questionnaire de connaissance et d’une grille d’évaluation des gestes techniques et réajustées lors des ateliers suivants. L’indice de satisfaction, évalué sur 20 patients et sur 10 items, comme le respect du rythme d’apprentissage, la compréhension du vocabulaire utilisé, la réponses aux attentes, la simplicité des manipulations et l’utilisation de la pompe au quotidien, est entre 80 et 100 % Conclusion : La mise en place d’une formation technique à l’utilisation de la pompe à insuline, élaborée, structurée et planifiée favorise l’acquisition des compétences et participe à l’amélioration de la compliance et du suivi.

L’auto-surveillance glycémique est faite par 22 % des patients et l’auto-ajustement des doses par 12 % des patients. 42 % rapportent des épisodes hypoglycémiques symptomatiques significativement plus fréquents chez les patients aux antécédents d’Accident vasculaire cérébral (p = 0,032), d’insuffisance rénale (p = 0,049) et d’insuffisance cardiaque (p = 0,011). Conclusion : Les principaux problèmes posés par nos patients âgés analphabètes traités par insuline sont la dépendance vis-à-vis de l’entourage pour l’injection d’insuline et l’absence d’auto-contrôle et d’auto-ajustement du traitement chez des patients souvent polypathologiques. Le recours à une éducation spécifique de cette population et aux stylos injecteurs d’insuline pourrait résoudre en partie ces problèmes.

P191 Mieux comprendre le mécanisme de l’anémie liée

A Scheen1, JP Bourguignon2, G Hubermont3, O Ziegler4, P Böhme5, JF Collin6, ML Romain7, M Lair8, C de Beaufort9, G Michel10, M Guillaume11

aux glitazones ! 1

et à l’obésité à risque chez l’adulte et l’adolescent : le projet Interreg IV EDUDORA2 1

2

3

H El Ouahabi , E Proust-Lemoine , F Bauters , JL Wémeau

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1 Service D Endocrinologie et des Maladies Métaboliques, Pôle d’Endocrinologie, Hôpital Huriez, Lille ; 2 Service D Endocrinologie et des Maladies Métaboliques, Hôpital Huriez, Lille ; 3 Service des Maladies du Sang, Hôpital Huriez, Lille.

Introduction : Les glitazones s’avèrent une thérapeutique efficace du diabète de type 2, en diminuant l’insulinorésistance par stimulation des récepteurs nucléaires PPARγ. Leurs effets indésirables ont été beaucoup décriés. Parmi ceux-ci, l’anémie est traditionnellement attribuée à une hémodilution. À l’occasion d’un cas clinique, notre propos est de remettre en question le mécanisme de l’anémie liée aux glitazones. Cas Clinique : L’observation concerne un homme de 64 ans suivi depuis 10 ans pour un diabète de type 2, ayant comme autre antécédents une hypertension artérielle et un infarctus myocardique ayant conduit à la mise en place d’un stent. Du fait du contrôle imparfait du diabète sucré et de l’hyperlipidémie, un traitement par rosiglitazone a été introduit. Un meilleur équilibre du diabète a été depuis lors observé (hémoglobine glyquée = 6,4 %). Le traitement a été cliniquement bien toléré, hormis une prise de poids de quelques kilogrammes. Une baisse progressive du taux d’hémoglobine a été constatée de 14 g/l jusqu’à 11,7 g/dl 5 ans après l’administration de la rosiglitazone. L’anémie est de type normochrome, normocytaire VGM : 89,5 μ3 (82-98). Le bilan étiologique s’avère normal. On s’interroge alors sur le mécanisme de l’anémie. La détermination des volumes sanguins (double marquage par l’albumine marquée à l’iode 125 du volume plasmatique, et par les hématies marquées par le chrome 51 pour le volume globulaire) ne révèle pas d’augmentation du volume plasmatique 3 373 ml (3536), mais une diminution du volume érythrocytaire : 1 788 ml (2502)., ce qui permet d’affirmer que l’anémie n’est pas liée à une hémodilution, mais à une réduction de la masse érythrocytaire. La rosiglitazone a été substitué par de la metformine. Le taux d’hémoglobine s’est spontanément corrigé à 12,9 g/l, un an après l’arrêt de la glitazone. Conclusion : Les constations effectuées chez le patient semblent en accord avec les résultats des études théoriques faisant état d’une influence délétère des glitazones sur l’érythropoïèse. Ceci mériterait d’être évalué prospectivement sur un nombre élargi de patients traités, constituant une anémie sous glitazone.

P192 Le diabète du sujet âgé tunisien insulino-traité O Fendi, F Ben Mami, C Demnati, I Gaigi, A Trimèche, N Trabelsi, S Dakhli, A Achour Service C des Maladies de la Nutrition et de Diététique Thérapeutique, Institut National de Nutrition, Tunis, Tunisie.

Introduction : La mise sous insuline, quand elle est indiquée, des patients diabétiques âgés pose de multiples problèmes tant d’acceptabilité que de faisabilité par les malades. Le but de notre travail est d’étudier le profil de ces patients afin d’en déduire les difficultés rencontrées, les précautions à prendre et les mesures d’éducation nécessaires. Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, transversale effectuée sur 50 patients diabétiques insulino-traités âgés soit de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec au moins une autre pathologie associée au diabète. Résultats : L’âge moyen de nos patients est de72,27 ± 5,57 ans. Tous sont diabétiques de type 2 devenus insulino-nécessitants. L’ancienneté moyenne du diabète est de17,06 ± 5,61 ans. 84 % des patients sont analphabètes et 10 % vivent seuls. 36 % seulement des patients sont autonomes quant à l’injection d’insuline au moyen d’une seringue et 64 % ont recours à une tierce personne qui est soit la famille (58 %), un infirmier (4 %) ou un membre du voisinage (2 %). La principale difficulté se rencontre pour les mélanges d’insuline particulièrement en présence de rétinopathie (26 %).

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P193 Éducation thérapeutique et préventive face au diabète

© 2010. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Diabétologie, Université de Liège, Liège, Belgique ; Pédiatrie, CHU de Liège, Liège, Belgique ; Association Belge du Diabète, Belgique ; 4 Diabétologie et Nutrition, CHU Nancy, Nancy ; 5 Fédération Lordiamn ; 6 École de Santé Publique, Nancy-Université ; 7 Orsas-Lorraine, Vandoeuvre-Lès-Nancy ; 8 Crp-Santé, Luxembourg ; 9 Clinique Pédiatrique, Chl, Luxembourg, Luxembourg ; 10 Association Luxembourgeoise du Diabète, Luxembourg ; 11 École de Santé Publique, Université de Liège, Liège, Belgique. 2 3

Introduction : La prévention et le traitement de l’obésité et du diabète nécessitent une approche multidisciplinaire qui doit privilégier l’Éducation Thérapeutique (ETP) dans les parcours de soins. Une initiative originale proposée par 3 régions frontalières (Wallonie-Grand-Duché du Luxembourg-Lorraine) s’est concrétisée dans le projet EDUDORA2 (« Éducation thérapeutique et préventive face au diabète et à l’obésité à risque chez l’adulte et l’adolescent »), soutenu par les fonds Feders et les autorités publiques. Patients et Méthodes : Le public ciblé comprend d’une part, les patients adultes et adolescents, obèses à risque ou diabétiques, et leur entourage, d’autre part, les soignants de 1re ligne (médecins généralistes et paramédicaux) et de 2e ligne (équipes spécialisées). Le projet s’organise selon 5 grands axes de travail : 1) dresser un état des lieux des systèmes de prise en charge des patients, des formations existantes et des outils utilisés en ETP ; 2) identifier les besoins, tant pour les soignés (adultes et adolescents) et leurs familles que pour les soignants pour réussir et optimiser une ETP ; 3) apporter des ébauches de solutions, avec un référentiel d’objectifs pour l’ETP et des formations spécifiques pour les acteurs des 1re et 2e lignes ; 4) mettre en place des campagnes de communication à l’intention du grand public, centrées sur l’éducation thérapeutique et sur la prévention ; et enfin 5) réaliser une évaluation et contribuer au développement de réseaux régionaux et interrégionaux. Résultats : Les résultats attendus de ce projet, d’une durée de 3 ans, concernent : 1) l’amélioration de la qualité de prise en charge, en privilégiant une approche pluridisciplinaire centrée sur l’ETP, y compris dans les milieux précarisés ; 2) le meilleur rendement de stratégies de prévention du diabète dans les groupes à risque ; et 3) l’organisation de programmes de recherche thématique. Discussion : EDUDORA2 allie des activités d’exploitation opérationnelle, de communication et de recherche, en s’appuyant sur le développement d’un réseau transfrontalier multidisciplinaire favorisant les échanges et les collaborations. Conclusion : Le projet pilote Interreg IVA « EDUDORA2 » est un projet original ambitieux qui s’inscrit face au défi de Santé Publique que représentent la prévention et le traitement du diabète et de l’obésité à risque chez l’adulte et l’adolescent.

P194 Mise en place d’une consultation individuelle en libéral pour le Diagnostic éducatif et l’évaluation du parcours d’éducation au sein d’un réseau diabète L Dufaitre-Patouraux1, V Marco2, V Delorieux2, MF Jannot-Lamotte2, W Kalfon3, M Dunevon4, F Calabrèse4 1

Médical, Réseau Marseille Diabète, Marseille ; Coordination, Réseau Marseille Diabète, Marseille ; Infirmer, Réseau Marseille Diabète, Marseille ; 4 Bureau, Réseau Marseille Diabète, Marseille. 2 3

Introduction : Une consultation d’infirmier libéral dédiée au Diagnostic Educatif (CSDE) a été mise en place le 31/08/2008 au sein de l’Association Marseille Diabète, réseau de soins visant à améliorer la prise en charge du diabète de type 2 dans la région Bouche du Rhône Sud/Var Ouest. Patients et Méthodes : 11 infirmiers libéraux adhérents du réseau (formés en éducation thérapeutique) ont réalisé soit au cabinet, soit au domicile des patients, 115 CSDE entre Septembre et Décembre 2008. Cette consultation d’une heure permettait la réalisation d’un diagnostic éducatif (DE) et l’élabora-