Paralysie des intrinsèques après greffe du nerf cubital

VOLUME 5 Y° 3 - - 1986

PARALYSIES DES INTR1NSI~QUES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS

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PARALYSIE DES INTRINSI QUES APRILS GREFFE DU NERF CUBITAL L. SEDEL

SEDEL L. - - Intrinsic palsy following ulnar nerve graft. (In French). Chit Main, 1986, 5, 3, 217-218.

SEDEL L. - - Paralysie des intrins6ques apr~s greffe du neff cubital. Ann Chit Main, 1986, 5, 3, 217-218.

Ann

MOTS-CLI~S : R6cup6ration fonctionnelle apr~s greffe du neff cubital. - - Muscles intrins6ques des doigts.

KEY-WORDS : Functional recuperation following ulnar graft. - - Intrinsics of the fingers.

Y-a-t-il r6cup6ration suffisante apr6s greffe du neff cubital pour 6viter des interventions palliatives ? Certains r6pondent par la n6gative et font d'embl6e u n e intervention de type Zancolli 1'c ou 2' mani~re, d'autres - - dont n o u s s o m m e s - - p r 6 f ~ r e n t attendre une 6ventuelle r6cup6ration. E n effet, si de n o m b r e u x auteurs ont donn6 u n e vision assez pessimiste des r6sultats de la r6paration du nerf cubital, d'autres, c o m m e Millesi, ont montr6 q u ' u n e r6cup6ration forte 6tait souvent observ6e (22 sur 44), n o u s - m 6 m e s en rapportant les cas de 6 op6rateurs (Baudet, Allieu, Alnot, Comptet, B u r e a u , Sedel) avions trouv6 10 r6cup6rations sur 45 eas en 1978. Nous avons donc revu nos cas personnels de 32 greffes du nerf cubital en nous posant 3 questions : - - C o m b i e n ont r6cup6r6 s u f f i s a m m e n t pour 6viter u n e intervention palliative ? - En l'absence de r6cup6ration des intrins6ques, ont-ils tous r6clam6 cette intervention ? - Est-il n6cessaire, ~ la lumi~re de cette exp6rienee, de revoir notre attitude ?

L e niveau de la l~sion • Creux axillaire, bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 • Avant-bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 • Poignet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Sur les 25, 13 sont isol6s, 10 sont en association avec une plaie du m6dian, I association m6dian-cubital-radial et 1 association m6dian-cubital-radial-circonflexe et musculo-cutan6.

PATIENTS

ET

Mt~THODE

Notre s6rie comporte 32 greffes du cubital faite de 1972 h 1984 par le m 6 m e op6rateur, sous microscope, en pr61evant le neff saphone externe c o m m e greffon. T o u s les patients ont 6t6 op6r6s secondairement apr~s 6chec d ' u n e r6paration primitive faite ailleurs, apr~s plaie du cubital m 6 c o n n u e ou d61ib6r6ment apr6s 16sion complexe tendino-nerveuse faisant repousser ~ plus tard la r6paration nerveuse. Certains ont b6n6fici6 d ' u n e reprise par suture secondaire et n ' o n t pas 6t6 revus dans le cadre de cette 6tude ; les autres repr6sentent donc ceux of~ apr6s r6section des extr6mit6s du neff en zone saine, la perte de substance n'autorisait pas la suture dans de b o n n e s conditions. Sur les 32 cas, 25 ont un recul suffisant et servent donc de base h ce travail. L'~ge va de 9 ~ 53 ans (en m o y e n n e 25 ans), 1 seul a moins de 15 ans. L e sexe : 5 f e m m e s pour 20 h o m m e s . Les d6lais entre la 16sion et la r6paration secondaire sont de 1 mois 1/2 ~ 17 mois ( m o y e n n e 4 mois). L'accident initial 6tait : • Plaie par verre ou couteau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 lois • E c r a s e m e n t par scie circulaire fractures ouvertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lois • A r m e h feu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 fois • Iatrog~ne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 fois

Service d' Orthop~die- Traumatologie, HOpital Saint-Louis, 40, rue Bichat, 75475 P A R I S Cedex 10. Manuscrlt re(~u tl la Rddactlon le 18 mars 1986.

R15SULTATS Les r6sultats sont donn6s selon la cotation du British Council modifi6e [2], c'est-~-dire : • trds bon : M4 ou M5 et W e b e r inf6rieur ou 6gal h 15 m m ; • bon : W e b e r ininterpr6table, b o n n e sensibilit6 de protection avec u n e force musculaire a M4 ou M5 ; • m o y e n : sensibilit6 de protection grossi~re avec M3 ou moins ; • nul : aucun r6sultat. Selon ees erit~res, les r6sultats sont les suivants : 5 tr6s bons, 13 bons, 6 moyens, 1 nul soit 18 r6sultats utiles sur 25. Parmi ceux-ci nous nous s o m m e s attach6s ~t connaitre l'6volution sur la griffe cubitale : • 9 ont une r6gression compl6te de la griffe cubitale, ce sont les 5 tr~s b o n s + 4 bons et 1 m o y e n (il n'a p r a t i q u e m e n t aucune r6eup6ration sensitive) ; • 10 ont une r6gression incomplete (ce sont les 9 bons restants + 1 moyen). Parmi ceux-ci, 5 ont eu une intervention stabilisatrice : capsulorraphie ant6rieure ; • 6 ont une paralysie persistante : ce sont les 5 m o y e n s restants + le r6sultat nul. Parmi ceux-ei, seuls 2 ont eu u n e intervention palliative. I1 apparaR done que si la r6eup6ration complete 6rite tout geste palliatif, la r6cup6ration partielle est au contraire souvent u n e indication que ce soit pour renforeer la force utile ou rompre une certaine dysharmonie. D a n s ces cas, on obtient un gain tr~s appr6ciable. Par eontre, nous avons eu la surprise de voir que les paralysies persistantes compl6tes 6taient rarement l'indication d ' u n geste palliatif. Cela s'explique ais6ment si l'ont tient compte des 16sions associ6es : raideurs articulaires, adh6rences tendineuses, anesth6sie persistante, qui sont autant de contre-indication ees interventions secondaires. U n e intervention palliative ne sera efficace que si la sensibilit6 est pr6sente, les fl6chisseurs fonctionnels, la main bien int6gr6e darts le sch6ma m o t e u r et souple s'il n'y a pas de douleur ou d'intol6rance au froid. A l'inverse, la pr6sence d ' u n ou plusieurs de ees signes est pour nous une contre-indication au geste palliatif. D a n s eette s6rie de 25 patients, 7 o n t b6n6fici6 d ' u n e capsulorraphie ant6rieure et 2 d ' u n transfert associ6 de l'extenseur propre de l'index sur l'addueteur du pouce. I1 faut y ajouter le seul