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Le syndrome de compression du nerf cubital au coude
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© Soci~to d'l~dition de l'Association d'Enseignement Mddical des H6pitaux de Paris, 1996
Le syndrome de compression du nerf cubital au coude Analyse de 50 eas operas G.N. KOHUT I, D.R. DELLA SANTA 2, A. CHAMAY 3 RI~SUMI~ : Ce travail repr6sente une 6tude r6trospective portant sur 50 coudes (44 patients) prdsentant une compression du nerf cubital au coude, opdrds par d6compression in situ dans 13 cas, par ddcompression avec 6pitrochl6ectomie dans sept cas, et par transposition antdrieure dans 30 cas. Celle-ci a 6t6 5 fois superficielle, 13 lois semi-profonde et 12 fois profonde. Le recul moyen a 6t6 de 3 ans et 2 mois lors de l'examen postopdratoire. Les r6sultats globaux du traitement chirurgical dans notre collectifmontrent une gu6rison ou une am61ioration dans 78 % des cas, un 6tat inchang6 dans 20% des cas, et un cas d'agravation. Le r6sultat postop6ratoire est d'autant meilleur que l'atteinte initiale 6tait moins importante. Les compressions du nerf cubital au coude rdsultant d'un traumatisme pr6sentent 6galement un pronostic plus favorable. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 3, 1 3 8 - 1 4 7 . MOTS-CLI~S : Neff cubital. - Compression. - Coude.
INTRODUCTION Les premiers travaux concernant les 16sions du n e r f cubital au c o u d e d 6 c r i v e n t ce s y n d r o m e c o m m e 6tant essentiellement post-traumatique, survenant soit de mani6re concomitante (<~n6vrite ulnaire post-traumatique primaire >>) soit apr6s un intervalle variable, q u e l q u e f o i s c o n s i d 6 r a b l e (~ n6vrite ulnaire tardive )), <~tardy ulnar palsy)>), la suite d'un traumatisme. Le traitement visait/l lib6rer le nerf de ses attaches cicatricielles avec les tissus avoisinants. En 1898, Curtis [10], cit6 par Leffert [30] fut probablement le premier/t publier le r6sultat d'une transposition ant6rieure du nerf cubital, proc6d6 qui fut repris par Platt [37] en 1928 et qui a connu une diffusion plus importante aprbs sa description par Learmonth [29]. Le nerf transpos6 peut ~tre plac6 dans le tissu sous-cutan6 [23],
dans une tranch6e musculaire [7], ou sous les m u s c l e s 6pitrochl6ens, selon la t e c h n i q u e de Learmonth. La lib6ration du nerf cubital associ6e/l une 6pitrochl6ectomie a 6t6 propos6e par King et Morgan [25, 26]. Plusieurs variations anatomiques ont 6t6 d6crites comme cause possible d'une compression de ce nerf. Osborne [35] d6crit une s6rie de 13 patients pr6sentant une arcade fibreuse ~ l'origine du muscle cubital ant&ieur, trait6s avec succ6s par la simple section de cette arcade fibreuse. Struthers [39, 40] d6crit une arcade ou une saillie osseuse/t la face ant6ro-interne du tiers distal du bras. Quelques fibres du triceps peuvent recouvrir le nerf [13]. Quelquefois, le toit du sillon 6pitrochl6o-ol6cranien contient des fibres musculaires, on parle alors de muscle 6pitrochl6o-ol6crfinien ou 6pitrochl6oancon6en [8, 33].
Manuscrit rec;u b la Rddaction le 15 d6cembre 1995. Accept~ le 4 mars 1996.
1. Service de Chirurgie Orthopddique, H6pital Cantonal, CH-1708 FRIBOURG (Suisse). 2. Unitd de Chirurgie de la Main, H6pital Cantonal Universitaire, GENEVE (Suisse). 3. GENEVE (Suisse).
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA M A I N Er ou ME~vIBRESUPERIEUR A N N A L S OF HAND ANDU~PERLIMB SURGERY
1996, 15, n°3 SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF CUBITAL AU COUDE
Les facteurs physiopathologiques de ce syndrome sent multiples. Au bras, le nerf cubital est pouss6 en avant par le corps musculaire du triceps au cours de la flexion dtJ coude [4]. Ce muscle peut quelquefois se prolonger autour de l'6picondyle, et ainsi passer au-dessus de cette saillie osseuse lors de la flexion du coude, produisant quelquefois un ressaut palpable et audible (<>) [ 15]. Cette pathologie peut ~tre associee fi un phenomene de compression du neff [38]. La flexion du coude entraine 6galement un 6tirement du neff dans le sillon 6pitrochldo-olcrfnien [42] et une diminution du volume du canal cubital, provoquant ainsi une augmentation de la pression locale. Celle-ci est multipliee par 2,5 lors de la flexion du coude, et par un facteur 6 en position de flexion du c o u d e , e x t e n s i o n du p o i g n e t et e l e v a t i o n de l ' 6 p a u l e [36]. U n e e l e v a t i o n de la p r e s s i o n ambiante entraine une perturbation de la circulation sanguine dans les vasa nervorum, donc une ischemie localisee et finalement les symptOmes cliniques. Une arcade d'Osborne fortement developpde entraine d'une part une compression localisee pouvant fi elle seule provoquer les symptemes, et participe d'autre part ~ l'616vation de la pression dans le sillon dpitrochldo-oldcrfinien lors de la flexion du coude, par f e r m e t u r e distale de ce defil6. Pour les cas post-traumatiques, une compressions peut survenir aprbs un choc direct sur lc nerf, unc fracture de la palette humdrale, de l'oldcrfine ou du cubitus proximal, ou une luxation du coude. La compression peut etre 6galement la consequence d'une consolidation vicieuse (preeminence osseuse, cubitus valgus, arthrose post-traumatique). Certaines habitudes de la vie professionnelle, comme la repetition de mouvements de flexion et d'extension du coude, l'appui prolonga sur les coudes flechis jouent un r61e important dans cette pathologie. Le nerfcubital peut aussi etre comprilnd au cours d'une anesthdsie gdnarale [3], ou par un processus expansif au coude, qu'il s'agisse de kystes, de lipomes, d'ostdophytes. Ce travail vise fi examiner les causes, les modes de traitement et les rdsultats de 50 cas de compression du neff cubital au coude operes.
MATt~RIEL ET MI~THODE T o u s l e s dossiers des patients op~rds pour un syndrome de compression du neff cubital au coude en l ' e s p a c e de 7 ans ont 6td recherchds. Nous n'avons pas inclus les cas aigus de compression associes/l une fracture dans la region du coude, ni
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les cas de traumatisme ouvert. Soixante dossiers ont pu 6tre rdunis. Dix cas dent les dossiers 6taient incomplets et qui n'ont pas pu faire l'objet d'un nouveau contr61e ont 6t6 eliminds. N o u s avons donc r e t e n u 50 d o s s i e r s , c o r r e s p o n d a n t fi 44 patients, dent 6 ont 6te operes des deux cetds. Trente-trois patients ont 6t6 revus. Les dossiers des 11 autres, suffisamment complets et precis pour permettre une bonne analyse, ont 6t6 incorpords cette etude. Notre casuistique comprend donc cinquante cas, soit 44 patients, soit 24 femmes et 20 hommes, figes en moyenne de 49 ans et 11 mois (extrOmes 14 et 71 ans) au moment de l'intervention. Le recul moyen lots de l'examen postopdratoire a ete de 3 ans et 2 mois, avec des extr6mes allant de 3 mois ~ 6 ans. Pour chaque cas, nous avons relev6 l'anamnese, le statut clinique prdopdratoire, le bilan operatoire et la t e c h n i q u e utilisde. L'examen clinique de contrele portait sur la sensibilit6 pulpaire (discrimination de deux points statique), sur la trophicit6 et la force de la musculature intrinseque, ainsi que sur la sensibilit6 du nerf fi la palpation dans la region du coude. Dans 41 cas, un examen 61ectrod i a g n o s t i q u e p r d o p e r a t o i r e avait ere p r a t i q u e (fig. l). I1 n'a le plus souvent pas 6t6 effectu6 de contrele 61ectroneuromyographique en postoperatoire. Dans onze cas, un traumatisme anterieur etait l'origine des symptemes. 11 s'agissait huit fois d'un choc direct sur le coude, survenu en moyenne 4 2 mois auparavant (extremes 13 et 91 reels), deux fois d'une luxation du coude et une fois d'une fracture avec consolidation en valgus. Quatre cas 6taient associes "aun diabbte, trois autres "a une polyneuropathie non diabdtique. Dans un autre cas, les sympt6mes 6taient apparus apr6s une anesthdsie gdnerale deux ans et demi auparavant, avec regression spontanee incomplbte. Nous avons utilise initialement la classification en trois grades de sdvdrit6, selon McGowan [21] : - G r a d e 1 (Atteinte mineure). Les sympt6mes se manifestent par des paresthdsies intermittentes et une discr+te hypoesthdsie sur le territoire du neff cubital. La sudation peut 6tre alterde. 11 n'y a pas de faiblesse ni d'atrophie musculaire. G r a d e 2 (Atteinte intermddiaire). Les caracteristiques en sent une faiblesse avec atrophie moderee de la musculature intrinsbque. - G r a d e 3 (Atteinte severe). L'atrophie de la musculature intrinsbque est trbs marquee, accompagnde d'une faiblesse importante de la main.
Au statut prdopdratoire, 20 cas etaient de grade 1, 15 cas de grade 2, et 15 cas de grade 3.
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nombre 20 []
Stade 3
£tacl~, 2 ;1
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51 et plus
m/s
Fig. 1. - Distributions des stades d'6volution selon M c G o w a n , repartis en fonction des vitesses de conduction motrice en pr6-op6ratoire. Fig. 1. - Distribution of the severity g r a d e s ( M c G o w a n ' s classification), related to the p r e o p e r a t i v e m o t o r c o n d u c t i o n velocity. Fig. 1 . - Distribuci6n de los e s t a d o s evolutivos segL~n M c G o w a n , distribuidos en f u n c i o n de la v e l o c i d a d de c o n d u c c i o n motriz en pre operatorio.
TABLEAU I. - I~tats pathologiques peropdratoires. TABLE I. - Intraoperative pathologic situations. TABLA I . - Estados patologicos intra-operatorios. Arcade fibreuse & I'origine du muscle cubital anterieur
6 cas
Defile 6pitrochleo-olecr&nien etroit
7 cas
Arcade fibreuse et d6fil6 etroit
4 cas
Instabilite (sub-luxabilite) du neff
5 lois
Muscle epitrochl6o-anconeen (un cas avec atteinte bilaterale)
2 cas
Brides fibreuses et concr6tion calcaires dans le canal
2 cas
Lipome
1 cas
Dilatation veineuse
1 cas
Luxation complete spontanee du nerf sur I'~pitrochlee
1 cas
Compression du nerf & I'entree du canal cubital
1 cas
• Statut per-op~ratoire
Dans 30 cas, le protocole opdratoire mentionnait une pathologie pouvant expliquer l'origine des sympt6mes. Les diff6rentes situations rencontr6es sont d6crites au tableau I. Darts cinq cas, il existait une (sub)luxation antdrieure du n e f f lors de la flexion passive du coude. Un pseudon6vrome a 6t6 retrouv6 16 fois, chaque fois en relation avec une compression externe visible. Darts 40 % des cas, soit 20 fois, il n'a pas 6t6 possible de mettre en 6vidence de pathologie macroscopique extraneurale.
• Choix de I'intervention chirurgicale
Le choix de la technique chirurgicale d6pendait d'une part du type de pathologie rencontrde, d'autre part de la pr6f6rence particuli6re de l'un ou de l'autre des op6rateurs pour une des techniques. Une exception est constitude par l'6pitrochldectomie, qui a 6t6 rdserv6e principalement au stade 1. Les autres types d'intervention, ddcompression simple in situ, transpositions superficielle, semi-profonde et profonde se rdpartissent d'6gale mani6re en fonction des trois degrds de gravit6 (fig. 2). Toutes 6tiologies confondues, la d6compression simple in situ a 6t6 r6alis6e 13 fois, la ddcompression avec 6pitrochldectomie 7 fois. Darts 30 cas le nerf a 6t6 transpos6 ant6rieurement, cinq lois superficiellement, 13 fois de mani6re semi-profonde, dans une tranchde musculaire, et 12 fois en profondeur. Lors de la ddcompression in situ, la goutti6re 6pitrochl6o-ol6crSnienne a 6t6 ouverte sur toute sa longueur, l'arcade du muscle cubital antdrieur a 6t6 sectionnde, les fibres de ce muscle ont 6t6 discis6es. En direction proximale, l'on s'est assur6 de l'absence de compression par le triceps ou par une autre structure. Lors de la ddcompression avec 6pitrochl6ectomie, nous avons utilis6 une modification de la technique originale de King et Morgan, telle qu'elle a 6t6 propos6e par De la Caffini6re [6]. Un lambeau pdriost6 ~ p6dicule dorsal est soulev6 de l'@itrochl6e, jusqu'fi sa jonction avec le ligament
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AND UPPER LIMB
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nombre 8
n. in situ trsp.
epitr.ectomie
transposition, epitr, ectomie : epitrochl6ectomie.
trsp sup
•
Stade 1
[]
Stade 1
[]
Stade 1
trsp semi prof
trsp prof
type d'intervention
Fig. 2. - Types d'intervention rdpartis selon les stades cliniques. Fig. 2. - Type of intervention protted against severity grades. Fig. 2. - Tipos de intervenci6n distribuidos segL?n los estados clinicos.
6pitrochldo-oldcrfinien. Ce lambeau reste ainsi attach6 uniquement ~ l'oldcrfine. L'dpitrochlde est excis6e largement, en respectant le ligament latdral interne. Apr6s mobilisation du nerf cubital, le lambeau est pass6 sous celui-ci puis est sutur6 sur l'apon6vrose des dpitrochl6ens, en recouvrant la surface de trisection osseuse. Cette mdthode vise /t offrir au n e f f un plan de g l i s s e m e n t exempt d'asp6ritds.
c'est-~-dire qui sont parvenus au stade 0/t l'examen final, puisque ceci est le cas pour 14 cas sur 20. Pour les stades 2 et 3, l'absence de sympt6mes n'a pu 6tre observ6e que dans respectivement 4 cas sur 15 et 6 cas sur 15. La gudrison compl6te est donc moins fr6quente pour ces patients. Sur les 50 cas op6rds, 24 cas sont e x e m p t s de s y m p t 6 m e s /~ l'examen final, ce qui reprdsente 48 % de gudrison subjective.
Lots de la transposition superficielle, le nerf est plac6 sur l'apondvrose du groupe des @itrochldens. Pour la transposition semi-profonde, le neff est plac6 dans une tranch6e musculaire amdnag6e dans la partie superficielle de la masse des 6pitrochldens. Pour la t r a n s p o s i t i o n profonde, le g r o u p e des muscles 6pitrochldens a dt6 ddsinsdr6 le plus souvent par 6pitrochl6otomie, quelquefois par section de son origine selon la technique de Learmonth, et le nerf a 6t6 plac6 ~ c6t6 du nerf mddian.
Pour tenir c o m p t e des cas o/~ l ' i n t e r v e n t i o n a apport6 une modification de l'atteinte motrice et/ou sensitive, sans pour autant entrainer de c h a n g e m e n t de catdgorie (grade), nous avons effectual une deuxibme classification de la mani6re suivante : • Asymptomatique : stade 0 ~ l'examen final. • Am61ior6: Descente d'au moins un degr6 dans la classification selon McGowan, sans atteindre le grade 0, ou am61ioration de la force musculaire et de la sensibilit& • R6cupdration sensitive: Persistance de l'atteinte motrice, mais diminution de l'atteinte sensitive. • Inchang6 : Pas de modification du statut. • P 6 j o r 6 : D e m e u r 6 au m~me g r a d e s e l o n McGowan, mais subjectivement pdjor6 par rapport /~ l'6tat pr6op6ratoire.
RI~SULTATS Nous avons compar6 le degr6 d'atteinte clinique (stade selon McGowan) en prdopdratoire et lors du contr61e final (fig. 3). Ce sont essentiellement les stades 1 qui sont devenus asymptomatiques,
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Stade 3 __ (15 cas)
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ET DU MEMBRE SUPERIEUR
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~....~_. Stade 3 3/~ (3 cas)
Stade2 (15 cas)
49
___ Stade2 (13 cas)
2 Stade 1 (20cas)
2 ~
14 Stade 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stade 1 - - - (10cas)
Stade 0 (24 cas)
Fig. 3. - I~volution des stades cliniques selon M c G o w a n en pr6-op(~ratoire et en post-opdratoire. Fig. 3. - Changes in the severity grade (McGowan). Preoperative to postoperative. Fig. 3. - Evoluci6n de los estados clinicos seg0n McGowan en pre operatorio y post operatorio.
TABLEAU II. - Resultats selon les erit~res definis dans le te×te. TABLE II. - Results according to the criteria discussed in the text. TABLA I1. -Resultados seg0n los criterios definidos en el texto.
lyse avec @itrochldectomie se plaignent d'un sentiment de g6ne au coude lors des mouvements de flexion / extension. DISCUSSION
Asymptomatiques Arn61ior6s R6cup6ration sensitive Inchanges Pejor6s
24 cas 10 cas 5 cas
La revue des diff6rentes maladies syst6miques associ6es, des diverses 6tiologies, ainsi que des facteurs pathologiques rencontr6s lors de l'op6ration 10 cas indiquent bien que l'atteinte compressive du nerf 1 cas cubital au coude repr6sente une entit6 inhomog6ne. Les causes sont multiples, les niveaux de compression sont variables, ce qui rend difficile la comparaison des r6sultats. Dans un grand nombre de cas, Cette classification nous donne la rdpartition le statut op6ratoire ne permet pas de relever une figurant au tableau II. pathologie pr6cise. I1 est ainsi difficile de d6termiParmi les 10 cas class6s comme <> ner quelle est la technique op6ratoire la plus approfigurent deux cas de diab6te et deux cas de poly- pri6e pour chaque cas particulier. Une 6tude prosndvrite 6thylique. Le seul cas de p6joration post- pective [1] portant sur 32 patients, soit 37 coudes, op6ratoire correspond/~ un patient chez qui une souffrant d'une compression du nerf cubital sous d6compression avec 6pitrochl6ectomie n'avait l'arcade du muscle cubital ant6rieur exclusivement, apport6 qu'une am61ioration minime de la sympto- sans anamn6se de traumatisme, op6r6s de mani~re matologie, au prix d'une mobilit6 douloureuse du non randomis6e par d6compression in situ, transponerf sur l'6pitrochl6e r6s6qu6e. sition sous-cutan6e ou transposition (sub)muscuLa r6partition en fonction des diff6rentes tech- laire, n'a pas pu montrer de diff6rences entre le colniques op6ratoires utilis6es apparMt figure 4. lectif de patients op6r6s par l'un ou l'autre des trois Relevons que 5 des 7 patients ayant subi une neuro- types d'intervention. Dellon [14], dans une revue de
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12-
• • [] [] []
10
8
pejor6 inchange recup, sens. am~lior~ asyptomatique
--/7
6
4
!
/ n. in situ
epi.ectomie
trsp superf.
trsp semi-prof
trsp prof. technique=op6ratoire
Fig. 4. - Rdpartition des rdsultats en fonction des techniques opdratoires.
Fig. 4. - Overall results plotted against the operative techniques. Fig. 4. - Distribuci6n de los resultados en funci6n de las t6cnicas operatorias.
multiples articles portant sur un total de 2000 cas, estime qu'un bon rdsultat peut ~tre obtenu par chacune des cinq techniques lors d'une compression 16g6re. Par contre, pour une compression mod6r6e ou forte, les meilleurs rdsultats ont 6t~ obtenus par la transposition (sub)musculaire. Une atteinte s61ective de certaines fibres, sensitives ou motrices, s'explique d'une part par leur sensibilit6 diff6rente/t la compression (ou ~ l'isch6mie), d'autre part par l'organisation interne du nerf cubital au coude [41]. Uatteinte la plus pr6coce concerne la sensibilit6 aux vibrations, cette sensibilit6 augmente au tout d6but de l'atteinte, puis diminue [11, 12]. La discrimination statique et dynamique entre deux points s'alt6re/l un stade un peu plus tardif. La classification selon McGowan, peu pr6cise pour l'6valuation du statut prdop6ratoire, nous semble d'autant plus difficilement applicable pour l'6valuation du r6sultat du traitement chirurgical. En effet, plusieurs de nos cas pr6sentent une nette am61ioration de la sensibilit6, une diminution des paresth6sies, ou une r6cup6ration utile de la force de la musculature intrins6que malgr6 une hypotrophie persistante. Ces cas ne changent pas de cat6gorie dans cette classification, malgr6 une am6-
lioration ind6niable. De m6me, la pr6sence d'une vuln~rabilit6 g~nante du neff apr6s 6pitrochl6ectomie ne peut pas y ~tre report6e. Une augmentation localis6e du diam6tre et de la consistance du nerf (pseudon6vrome), a 6t6 retrouv6e 16 fois. L'origine du pseudon6vrome peut s'expliquer de deux mani6res. D'une part, une compression localisde peut entrainer une augmentation du diam~tre du nerf, en raison de la perturbation des flux axoniques et de la stase qu'elle provoque. Mais l'explication peut aussi atre autre [27] : les diff6rents fascicules qui composent un neff p6riph6rique s'interconnectent, formant des plexus, selon la description de Sunderland. Macroscopiquement, un segment de nerf, r6gion/l forte densit6 d'interconnexions, pr6sente un renflement. Cette densit6 serait variable d'un individu g l'autre, en ce qui concerne le nerf cubital au coude. Ainsi, le plexus intra-neural, lorsqu'il est bien d6velopp6, entra~ne une augmentation du diam6tre du nerfpouvant correspondre/t ce qui a 6t6 d6crit comme 6tant un pseudon6vrome. Par ailleurs, le faible d6veloppement du plexus intra-neural entra~ne une plus grande mobilit6 relative des fascicules et pr6sente ainsi une protection contre la compression. I1 parait
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donc logique d'observer tree relation directe entre la fr6quence des sympt6mes et la pr6sence de pseudon6vromes, ceux-ci pouvant ~tre consid6r6s comme une des causes de la pathologie ou c o m m e une cons6quence de l'augmentation de la pression. D'une mani6re g6n6rale, les valeurs de la vitesse de conduction motrice en pr6op6ratoire sont r6parties sur une plage de vitesses 6tendue, allant de valeurs correspondant fl un bloc moteur complet fi des valeurs normales (tableau I). Dans la majorit6 des cas cette vitesse se situait entre 20 et 30 m/s pour le segment du coude. Dans tous les cas off la mesure avait 6t6 effectu6e, les atteintes cliniques de stade 2 ou 3 correspondaient fl des vitesses de conduction motrice inf6rieures fl 50 m/s. Des valeurs de 51 m/s et plus correspondent toujours, pour le groupe 6tudi6, fl un stade clinique 1. La relation inverse n'est pas v6rifi6e : dans le cas d'un patient de degr6 1, la valeur se situait m~me entre 10 et 20 m/s. Pour des valeurs situ6es entre 11 et 50 m/s, les stades cliniques sont r6partis d ' u n e mani6re sensiblement 6gale pour chaque degr6 de gravit6. La vitesse de conduction motrice normale pour le nerf cubital au coude est d'environ 60 m/s (d6viation standard de 5 m/s) pour un auteur [ 17], se situe vers 53,2+6,7m/s pour au autre [16]. La valeur diagnostique de la mesure de la latence motrice, de la vitesse de conduction motrice, et de la vitesse de conduction sensitive est controvers6e. La plupart des auteurs s'accordent sur le fait qu'il est possible d'avoir un examen 61ectrodiagnostique normal lors d'une atteinte clinique manifeste, et inversement, qu'une augmentation de la latence motrice peut exister sans signes cliniques d6celables. Un examen 61ectrodiagnostique n'est pas non plus tr~s fiable pour 6tudier la r6cup6ration fonctionnelle du n e r f e n postop6ratoire [43], principalement/~ cause de la d6my61inisation partielle, souvent persistante aprbs d6compression chirurgicale, entrainant un ralentissement chronique de la vitesse de conduction du nerfalors que le patient est redevenu asymptomatique. Cependant, l'examen 61ectrodiagnostique peut se r6v61er tr6s utile pour pr6ciser la localisation de l'atteinte du nerf cubital sur son trajet de son origine m6dullaire fi l'organe cible. • R~sultats op~ratoires
Toutes techniques op6ratoires confondues, sur 50 interventions, 24 cas (48 %) ont pu ~tre rendus asymptomatiques, 10 cas (20%) am61ior6s, 10 cas (20%) inchang6s, un cas p6jor6. Cinq cas (10%) pr6sentaient seulement une r6cup6ration sensitive (tableau V). Ces r6sultats correspondent en moyenne fi ceux rapport6s dans la litt6rature [18, 28]. I1 importe de noter que les critbres d'appr6cia-
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN sT DuMEMB~S~P~EUR ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB
SURGERY
tion varient largement d'une 6tude fl l'autre. Pour tm auteur [21], le r6sultat est d6jfl consid6r6 comme <>lorsque la progression des sympt6mes a pu atre arr~t6e par l'intervention, d'autres sont plus s6v6res. Nigst rapporte dans une publication [34] portant sur 117 cas, une gu6rison clinique dans 60% des cas, une gu6rison subjective dans 40%. Dix de nos cas sont inchang6s. Parmi eux, deux patients pr6sentaient une polyn6vrite, deux autres (l'un d'eux &ant op6r6 des deux c6t6s) un diab6te. Un patient avait d6velopp6 une algoneurodystrophie transitoire en postop6ratoire. La moyenne d'fige de ces 10 patients, 52 ans, ne diff6re pas de mani6re significative des autres patients. Dans 22 cas, un 6tat pathologique local semblait &re la cause d'une compression localis6e du nerf. La r6partition des r6sultats de ce sous-groupe ne diff6re pas non plus de mani6re significative des autres patients. La d6couverte d'une pathologie sp6cifique n'influe donc pas sur le pronostic, dans la s~rie 6tudi6e. Dans onze cas, un traumatisme ant6rieur 6tait g l'origine des sympt6mes. Dans ce sous-groupe, nous trouvons 8 cas symptomatiques (72 %), 2 cas am61ior6s (18 %) et 1 cas inchang6, les r6sultats sont ainsi 16g6rement meilleurs pour les cas post-traumatiques dans notre s6rie. Cinq diff6rents types d'interventions ayant 6t6 utilis6s de mani6re non syst6matis6e, repr6sentant des groupes peu nombreux et dissemblables quant aux diff6rentes variables cliniques, leurs r6sultats respectifs ne peuvent ~tre que difficilement compar6s entre eux. La d6compression simple sans transposition a l'avantage de la simplicit6 et de la rapidit6 d'ex6cution. Deux travaux ont 6t6 publi6s ces derni6res ann6es, rapportant les r6sultats de cette technique. Un travail [5] porte sur 108 cas, avec 40,7 % de gu6rison et 38 % d'am~lioration; un autre [31] portant sur 44 cas mentionne 39 % de gu6rison et 50 % d'am61ioration. La d6compression avec 6pitrochl6ectomie a 6t6 grev6e, dans notre s6rie, d'un fort taux de morbidit6 postop6ratoire en raison de l'irritabilit6 du nerf sur l'6pitrochl6e r6s~qu6e. Cette irritabilit6 a 6galement 6t6 mentionn6e dans un travail publi6 r6cemment [24], portant sur 43 cas pour lesquels cette technique avait 6t6 employ6e et avait entrain6 une irritabilit6 dans 10 % des cas. Les auteurs avaient dfi conseiller fl leurs patients d'6viter l'appui sur la face interne du coude, en postop6ratoire. D'autres auteurs [20] pr6sentent une s6rie de 66 patients op6r~s de cette mani~re, chez qui cette intervention a entrain6 une am61ioration d'un stade sur l'6chelle de McGowan dans 89 % des cas. Ces auteurs n'ont pas observ6 de g6ne sur l'6pitrochl6e r6s6qu6e, mais rapportent que quelques patients ont dfi changer la manibre qu'ils avaient de poser le coude sur une table.
ANNALES
DE CHIRIdRGIE D E L A MAIN
ET DU MEMBRESUPERIEUR ANNALS OF HAND ANDUPPER LIMB SURGERY
1996, 15, n ° 3
SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF CUBITAL A U COUDE
La transposition antdrieure repr6sente une dissection plus importante du nerfet de son arcade vasculaire. Dans la littdrature, les donn6es varient fortement d'une sdrie/t l'autre. Une 6tude [19] portant sur 23 cas de transposition ant6rieure, 19 fois sousmusculaire et 4 fois superficielle, rapporte 70 %, d'amdlioration, le r4sultat &ant ind6pendant du type de transposition. Un autre travail [9], portant sur 21 cas de transposition intra-musculaire, mentionne 29% de gu6rison et 67 % d'am61ioration. Mansat [32] 6tudie un collectif ldg~rement diff4rent : il s'agit de 17 patients dont 16 pr6sentent un cubitus valgus apr6s fracture survenue dans l'enfance; les rdsultats apr6s transposition ant6rieure (13 fois sous-cutan6e et 4 fois sous-musculaire) sont bien plus modestes puisque seulement la moiti6 des patients sont am61iords, et qu'aucun n'est gu6ri. Altissimi [2] rapporte 27 cas de transposition intramusculaire, avec 78% d'am41ioration. Gerl [21] enfin rapporte 58 cas op6rds de la m6me mani6re, avec 19 % de gudrison et 67 % d'am61ioration. CONCLUSION Le syndrome de compression du neff cubital au coude n'est pas une entit6 homogbne. I1 r6sulte d'une vari6t6 de conditions anatomiques prdexistantes, et de diffdrents facteurs pathogdniques. La comparaison des r4sultats des diff6rentes techniques opdratoires est ainsi rendue aldatoire, /t moins qu'elle ne soit rdalis6e sur un collectif important, en tenant compte des diffdrences anatomiques
145
et physiologiques. Actuellement, il n'existe/l notre connaissance pas de donndes ddfinitives pour le choix du traitement chirurgical dans chaque cas particulier. Une 6tude prospective, tenant compte des variables anatomiques, off la technique opOratoire serait randomisde, pourrait permettre de clarifier ce sujet. La classification largement utilis6e en trois stades selon McGowan, ddjg peu pr6cise pour l'4valuation de l'6tat prdop6ratoire, nous parait peu appropri6e pour l'6valuation des r6sultats, puisqu'elle ne tient pas compte de variations ldgbres de la sensibilit4 ou de la motricit6, ni de g6ne r6siduelle. Plusieurs de nos patients, prdsentant une atteinte s4v6re en pr6op6ratoire, ont rdcup6r6 une fonction motrice utile, malgr4 une hypotrophie persistante de la musculature intrins6que. Une nouvelle classification permet d'apprdcier ces 616ments. Les rdsultats globaux du traitement chirurgical dans notre c o l l e c t i f m o n t r e n t une gudrison ou une am61ioration dans 78% des cas (dont 10% de r6cup6ration rnotrice partielle, avec persistance de l'hypotrophie intrinsbque), un 6tat inchang6 dans 20 % des cas, et un cas de p6joration. Le rdsultat postop6ratoire est d'autant meilleur que l'atteinte initiale 6tait moins importante. Les compressions du neff cubital au coude r6sultant d'un traumatisme prdsentent 6galement un pronostic ldg6rement meilleur. Les r4sultats globaux sont moins favorables que ceux obtenus par la ddcompression plus distale de troncs nerveux, comme dans le syndrome du tunnel carpien par exemple.
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1~ o ,
146
SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF CUBITAL AU COUDE
--13, n° 3
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Et Du mEmBrE surer~EuR
ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB
SURGERY
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S U M M A R Y : T h i s is a r e t r o s p e c t i v e r e v i e w o f 50 elbows (44 patients) treated operatively by simple d e c o m p r e s s i o n ( s e v e n cases), d e c o m p r e s s i o n w i t h epitrochlectomy (13 cases), and anterior transposition (30 cases) for c o m p r e s s i o n n e u r o p a t h y o f the u l n a r nerve at the elbow. We performed a superficial transposition in five cases, an i n t r a m u s c u l a r transposition in 13 cases, and a deep s u b m u s c u l a r transposition in 12 cases. The m e a n follow-up was three years and two months. The overall results show cure or i m p r o v e m e n t in 7 8 % o f cases, no changes in 2 0 % o f cases, and one case w i t h s u b j e c t i v e w o r s e n i n g . T h e p o s t o p e r a t i v e result was inversely proportional to the initial degree o f the neuropathy. The cases related to trauma obtain e d a better result.
R E S I ) M E N : Este trabajo presenta u n estudio retrospectivo de 50 codos (44 pacientes) quienes presentab a n u n a c o m p r e s i 6 n del nervio cubital en el codo, operados m e d i a n t e u n a d e s c o m p r e s i 6 n in situ en 13 casos, descompresidn y epitrocleotomia en 7 casos, y transposici6n anterior en 30 casos ; esta se efectu6 en cinco ocasiones en superficial, 13 veces en semiprofunda y 12 veces profunda. E1 seguimiento promedio fue de 3 afios y 2 m e s e s e n el e x a m e n p o s t o p e r a t o r i o . Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s del t r a t a m i e n t o q u i r f i r g i c o e n n u e s t r a serie m u e s t r a n u n a c u r a c i 6 n o m e j o r i a e n 78 %, sin m e j o r i a e n 20 % de los casos y e m p e o r a m i e n t o e n u n caso. E1 r e s u l t a d o post o p e r a t o r i o es m u c h o m e j o r si el c o m p r o m i s o i n i c i a l es m e n o s importante. Las compresiones del nervio cubital en el codo a la ocasidn de u n traumatismo presentan igualmente u n pron6stico favorable.
KEY-WORDS : Ulnar nerve. - Compression. - Elbow.
PALABRAS-CLAVE : Clave. -Nervio cubital. -Compresi6n. - Codo.
ANNALES DE C H I R U H G I E DE L A M A I N ETDUMEMBRESUPI~RIEUfl ANNALS OF HAND ANDUPPERLIMB SURGERY
1996, 15, n ° 3
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SYNDROME DE COMPRESSION D U N ERF CUBITAL A U COUDE
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KOHUT G.N., DELLA SANTA D.R., C H A M A Y A. - A n n C h i r M a i n ( A n n H a n d Surg), 1996, 15, n ° 3, 138-147.
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© Soci~to d'l~dition de l'Association d'Enseignement Mddical des H6pitaux de Paris, 1996
Le syndrome de compression du nerf cubital au coude Analyse de 50 eas operas G.N. KOHUT I, D.R. DELLA SANTA 2, A. CHAMAY 3 RI~SUMI~ : Ce travail repr6sente une 6tude r6trospective portant sur 50 coudes (44 patients) prdsentant une compression du nerf cubital au coude, opdrds par d6compression in situ dans 13 cas, par ddcompression avec 6pitrochl6ectomie dans sept cas, et par transposition antdrieure dans 30 cas. Celle-ci a 6t6 5 fois superficielle, 13 lois semi-profonde et 12 fois profonde. Le recul moyen a 6t6 de 3 ans et 2 mois lors de l'examen postopdratoire. Les r6sultats globaux du traitement chirurgical dans notre collectifmontrent une gu6rison ou une am61ioration dans 78 % des cas, un 6tat inchang6 dans 20% des cas, et un cas d'agravation. Le r6sultat postop6ratoire est d'autant meilleur que l'atteinte initiale 6tait moins importante. Les compressions du nerf cubital au coude rdsultant d'un traumatisme pr6sentent 6galement un pronostic plus favorable. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 3, 1 3 8 - 1 4 7 . MOTS-CLI~S : Neff cubital. - Compression. - Coude.
INTRODUCTION Les premiers travaux concernant les 16sions du n e r f cubital au c o u d e d 6 c r i v e n t ce s y n d r o m e c o m m e 6tant essentiellement post-traumatique, survenant soit de mani6re concomitante (<~n6vrite ulnaire post-traumatique primaire >>) soit apr6s un intervalle variable, q u e l q u e f o i s c o n s i d 6 r a b l e (~ n6vrite ulnaire tardive )), <~tardy ulnar palsy)>), la suite d'un traumatisme. Le traitement visait/l lib6rer le nerf de ses attaches cicatricielles avec les tissus avoisinants. En 1898, Curtis [10], cit6 par Leffert [30] fut probablement le premier/t publier le r6sultat d'une transposition ant6rieure du nerf cubital, proc6d6 qui fut repris par Platt [37] en 1928 et qui a connu une diffusion plus importante aprbs sa description par Learmonth [29]. Le nerf transpos6 peut ~tre plac6 dans le tissu sous-cutan6 [23],
dans une tranch6e musculaire [7], ou sous les m u s c l e s 6pitrochl6ens, selon la t e c h n i q u e de Learmonth. La lib6ration du nerf cubital associ6e/l une 6pitrochl6ectomie a 6t6 propos6e par King et Morgan [25, 26]. Plusieurs variations anatomiques ont 6t6 d6crites comme cause possible d'une compression de ce nerf. Osborne [35] d6crit une s6rie de 13 patients pr6sentant une arcade fibreuse ~ l'origine du muscle cubital ant&ieur, trait6s avec succ6s par la simple section de cette arcade fibreuse. Struthers [39, 40] d6crit une arcade ou une saillie osseuse/t la face ant6ro-interne du tiers distal du bras. Quelques fibres du triceps peuvent recouvrir le nerf [13]. Quelquefois, le toit du sillon 6pitrochl6o-ol6cranien contient des fibres musculaires, on parle alors de muscle 6pitrochl6o-ol6crfinien ou 6pitrochl6oancon6en [8, 33].
Manuscrit rec;u b la Rddaction le 15 d6cembre 1995. Accept~ le 4 mars 1996.
1. Service de Chirurgie Orthopddique, H6pital Cantonal, CH-1708 FRIBOURG (Suisse). 2. Unitd de Chirurgie de la Main, H6pital Cantonal Universitaire, GENEVE (Suisse). 3. GENEVE (Suisse).
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA M A I N Er ou ME~vIBRESUPERIEUR A N N A L S OF HAND ANDU~PERLIMB SURGERY
1996, 15, n°3 SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF CUBITAL AU COUDE
Les facteurs physiopathologiques de ce syndrome sent multiples. Au bras, le nerf cubital est pouss6 en avant par le corps musculaire du triceps au cours de la flexion dtJ coude [4]. Ce muscle peut quelquefois se prolonger autour de l'6picondyle, et ainsi passer au-dessus de cette saillie osseuse lors de la flexion du coude, produisant quelquefois un ressaut palpable et audible (<
MATt~RIEL ET MI~THODE T o u s l e s dossiers des patients op~rds pour un syndrome de compression du neff cubital au coude en l ' e s p a c e de 7 ans ont 6td recherchds. Nous n'avons pas inclus les cas aigus de compression associes/l une fracture dans la region du coude, ni
139
les cas de traumatisme ouvert. Soixante dossiers ont pu 6tre rdunis. Dix cas dent les dossiers 6taient incomplets et qui n'ont pas pu faire l'objet d'un nouveau contr61e ont 6t6 eliminds. N o u s avons donc r e t e n u 50 d o s s i e r s , c o r r e s p o n d a n t fi 44 patients, dent 6 ont 6te operes des deux cetds. Trente-trois patients ont 6t6 revus. Les dossiers des 11 autres, suffisamment complets et precis pour permettre une bonne analyse, ont 6t6 incorpords cette etude. Notre casuistique comprend donc cinquante cas, soit 44 patients, soit 24 femmes et 20 hommes, figes en moyenne de 49 ans et 11 mois (extrOmes 14 et 71 ans) au moment de l'intervention. Le recul moyen lots de l'examen postopdratoire a ete de 3 ans et 2 mois, avec des extr6mes allant de 3 mois ~ 6 ans. Pour chaque cas, nous avons relev6 l'anamnese, le statut clinique prdopdratoire, le bilan operatoire et la t e c h n i q u e utilisde. L'examen clinique de contrele portait sur la sensibilit6 pulpaire (discrimination de deux points statique), sur la trophicit6 et la force de la musculature intrinseque, ainsi que sur la sensibilit6 du nerf fi la palpation dans la region du coude. Dans 41 cas, un examen 61ectrod i a g n o s t i q u e p r d o p e r a t o i r e avait ere p r a t i q u e (fig. l). I1 n'a le plus souvent pas 6t6 effectu6 de contrele 61ectroneuromyographique en postoperatoire. Dans onze cas, un traumatisme anterieur etait l'origine des symptemes. 11 s'agissait huit fois d'un choc direct sur le coude, survenu en moyenne 4 2 mois auparavant (extremes 13 et 91 reels), deux fois d'une luxation du coude et une fois d'une fracture avec consolidation en valgus. Quatre cas 6taient associes "aun diabbte, trois autres "a une polyneuropathie non diabdtique. Dans un autre cas, les sympt6mes 6taient apparus apr6s une anesthdsie gdnerale deux ans et demi auparavant, avec regression spontanee incomplbte. Nous avons utilise initialement la classification en trois grades de sdvdrit6, selon McGowan [21] : - G r a d e 1 (Atteinte mineure). Les sympt6mes se manifestent par des paresthdsies intermittentes et une discr+te hypoesthdsie sur le territoire du neff cubital. La sudation peut 6tre alterde. 11 n'y a pas de faiblesse ni d'atrophie musculaire. G r a d e 2 (Atteinte intermddiaire). Les caracteristiques en sent une faiblesse avec atrophie moderee de la musculature intrinsbque. - G r a d e 3 (Atteinte severe). L'atrophie de la musculature intrinsbque est trbs marquee, accompagnde d'une faiblesse importante de la main.
Au statut prdopdratoire, 20 cas etaient de grade 1, 15 cas de grade 2, et 15 cas de grade 3.
1996, 15, n ° 3
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SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF CUBITAL AU COUDE
ANNALES DE C H I R U R G I E DE L A M A I N ET DUMEMBRESUPERIEUR A N N A L S OF H A N D ANDUPPERLiMB SURGERY
nombre 20 []
Stade 3
£tacl~, 2 ;1
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51 et plus
m/s
Fig. 1. - Distributions des stades d'6volution selon M c G o w a n , repartis en fonction des vitesses de conduction motrice en pr6-op6ratoire. Fig. 1. - Distribution of the severity g r a d e s ( M c G o w a n ' s classification), related to the p r e o p e r a t i v e m o t o r c o n d u c t i o n velocity. Fig. 1 . - Distribuci6n de los e s t a d o s evolutivos segL~n M c G o w a n , distribuidos en f u n c i o n de la v e l o c i d a d de c o n d u c c i o n motriz en pre operatorio.
TABLEAU I. - I~tats pathologiques peropdratoires. TABLE I. - Intraoperative pathologic situations. TABLA I . - Estados patologicos intra-operatorios. Arcade fibreuse & I'origine du muscle cubital anterieur
6 cas
Defile 6pitrochleo-olecr&nien etroit
7 cas
Arcade fibreuse et d6fil6 etroit
4 cas
Instabilite (sub-luxabilite) du neff
5 lois
Muscle epitrochl6o-anconeen (un cas avec atteinte bilaterale)
2 cas
Brides fibreuses et concr6tion calcaires dans le canal
2 cas
Lipome
1 cas
Dilatation veineuse
1 cas
Luxation complete spontanee du nerf sur I'~pitrochlee
1 cas
Compression du nerf & I'entree du canal cubital
1 cas
• Statut per-op~ratoire
Dans 30 cas, le protocole opdratoire mentionnait une pathologie pouvant expliquer l'origine des sympt6mes. Les diff6rentes situations rencontr6es sont d6crites au tableau I. Darts cinq cas, il existait une (sub)luxation antdrieure du n e f f lors de la flexion passive du coude. Un pseudon6vrome a 6t6 retrouv6 16 fois, chaque fois en relation avec une compression externe visible. Darts 40 % des cas, soit 20 fois, il n'a pas 6t6 possible de mettre en 6vidence de pathologie macroscopique extraneurale.
• Choix de I'intervention chirurgicale
Le choix de la technique chirurgicale d6pendait d'une part du type de pathologie rencontrde, d'autre part de la pr6f6rence particuli6re de l'un ou de l'autre des op6rateurs pour une des techniques. Une exception est constitude par l'6pitrochldectomie, qui a 6t6 rdserv6e principalement au stade 1. Les autres types d'intervention, ddcompression simple in situ, transpositions superficielle, semi-profonde et profonde se rdpartissent d'6gale mani6re en fonction des trois degrds de gravit6 (fig. 2). Toutes 6tiologies confondues, la d6compression simple in situ a 6t6 r6alis6e 13 fois, la ddcompression avec 6pitrochldectomie 7 fois. Darts 30 cas le nerf a 6t6 transpos6 ant6rieurement, cinq lois superficiellement, 13 fois de mani6re semi-profonde, dans une tranchde musculaire, et 12 fois en profondeur. Lors de la ddcompression in situ, la goutti6re 6pitrochl6o-ol6crSnienne a 6t6 ouverte sur toute sa longueur, l'arcade du muscle cubital antdrieur a 6t6 sectionnde, les fibres de ce muscle ont 6t6 discis6es. En direction proximale, l'on s'est assur6 de l'absence de compression par le triceps ou par une autre structure. Lors de la ddcompression avec 6pitrochl6ectomie, nous avons utilis6 une modification de la technique originale de King et Morgan, telle qu'elle a 6t6 propos6e par De la Caffini6re [6]. Un lambeau pdriost6 ~ p6dicule dorsal est soulev6 de l'@itrochl6e, jusqu'fi sa jonction avec le ligament
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nombre 8
n. in situ trsp.
epitr.ectomie
transposition, epitr, ectomie : epitrochl6ectomie.
trsp sup
•
Stade 1
[]
Stade 1
[]
Stade 1
trsp semi prof
trsp prof
type d'intervention
Fig. 2. - Types d'intervention rdpartis selon les stades cliniques. Fig. 2. - Type of intervention protted against severity grades. Fig. 2. - Tipos de intervenci6n distribuidos segL?n los estados clinicos.
6pitrochldo-oldcrfinien. Ce lambeau reste ainsi attach6 uniquement ~ l'oldcrfine. L'dpitrochlde est excis6e largement, en respectant le ligament latdral interne. Apr6s mobilisation du nerf cubital, le lambeau est pass6 sous celui-ci puis est sutur6 sur l'apon6vrose des dpitrochl6ens, en recouvrant la surface de trisection osseuse. Cette mdthode vise /t offrir au n e f f un plan de g l i s s e m e n t exempt d'asp6ritds.
c'est-~-dire qui sont parvenus au stade 0/t l'examen final, puisque ceci est le cas pour 14 cas sur 20. Pour les stades 2 et 3, l'absence de sympt6mes n'a pu 6tre observ6e que dans respectivement 4 cas sur 15 et 6 cas sur 15. La gudrison compl6te est donc moins fr6quente pour ces patients. Sur les 50 cas op6rds, 24 cas sont e x e m p t s de s y m p t 6 m e s /~ l'examen final, ce qui reprdsente 48 % de gudrison subjective.
Lots de la transposition superficielle, le nerf est plac6 sur l'apondvrose du groupe des @itrochldens. Pour la transposition semi-profonde, le neff est plac6 dans une tranch6e musculaire amdnag6e dans la partie superficielle de la masse des 6pitrochldens. Pour la t r a n s p o s i t i o n profonde, le g r o u p e des muscles 6pitrochldens a dt6 ddsinsdr6 le plus souvent par 6pitrochl6otomie, quelquefois par section de son origine selon la technique de Learmonth, et le nerf a 6t6 plac6 ~ c6t6 du nerf mddian.
Pour tenir c o m p t e des cas o/~ l ' i n t e r v e n t i o n a apport6 une modification de l'atteinte motrice et/ou sensitive, sans pour autant entrainer de c h a n g e m e n t de catdgorie (grade), nous avons effectual une deuxibme classification de la mani6re suivante : • Asymptomatique : stade 0 ~ l'examen final. • Am61ior6: Descente d'au moins un degr6 dans la classification selon McGowan, sans atteindre le grade 0, ou am61ioration de la force musculaire et de la sensibilit& • R6cupdration sensitive: Persistance de l'atteinte motrice, mais diminution de l'atteinte sensitive. • Inchang6 : Pas de modification du statut. • P 6 j o r 6 : D e m e u r 6 au m~me g r a d e s e l o n McGowan, mais subjectivement pdjor6 par rapport /~ l'6tat pr6op6ratoire.
RI~SULTATS Nous avons compar6 le degr6 d'atteinte clinique (stade selon McGowan) en prdopdratoire et lors du contr61e final (fig. 3). Ce sont essentiellement les stades 1 qui sont devenus asymptomatiques,
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Stade 3 __ (15 cas)
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~....~_. Stade 3 3/~ (3 cas)
Stade2 (15 cas)
49
___ Stade2 (13 cas)
2 Stade 1 (20cas)
2 ~
14 Stade 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stade 1 - - - (10cas)
Stade 0 (24 cas)
Fig. 3. - I~volution des stades cliniques selon M c G o w a n en pr6-op(~ratoire et en post-opdratoire. Fig. 3. - Changes in the severity grade (McGowan). Preoperative to postoperative. Fig. 3. - Evoluci6n de los estados clinicos seg0n McGowan en pre operatorio y post operatorio.
TABLEAU II. - Resultats selon les erit~res definis dans le te×te. TABLE II. - Results according to the criteria discussed in the text. TABLA I1. -Resultados seg0n los criterios definidos en el texto.
lyse avec @itrochldectomie se plaignent d'un sentiment de g6ne au coude lors des mouvements de flexion / extension. DISCUSSION
Asymptomatiques Arn61ior6s R6cup6ration sensitive Inchanges Pejor6s
24 cas 10 cas 5 cas
La revue des diff6rentes maladies syst6miques associ6es, des diverses 6tiologies, ainsi que des facteurs pathologiques rencontr6s lors de l'op6ration 10 cas indiquent bien que l'atteinte compressive du nerf 1 cas cubital au coude repr6sente une entit6 inhomog6ne. Les causes sont multiples, les niveaux de compression sont variables, ce qui rend difficile la comparaison des r6sultats. Dans un grand nombre de cas, Cette classification nous donne la rdpartition le statut op6ratoire ne permet pas de relever une figurant au tableau II. pathologie pr6cise. I1 est ainsi difficile de d6termiParmi les 10 cas class6s comme <
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12-
• • [] [] []
10
8
pejor6 inchange recup, sens. am~lior~ asyptomatique
--/7
6
4
!
/ n. in situ
epi.ectomie
trsp superf.
trsp semi-prof
trsp prof. technique=op6ratoire
Fig. 4. - Rdpartition des rdsultats en fonction des techniques opdratoires.
Fig. 4. - Overall results plotted against the operative techniques. Fig. 4. - Distribuci6n de los resultados en funci6n de las t6cnicas operatorias.
multiples articles portant sur un total de 2000 cas, estime qu'un bon rdsultat peut ~tre obtenu par chacune des cinq techniques lors d'une compression 16g6re. Par contre, pour une compression mod6r6e ou forte, les meilleurs rdsultats ont 6t~ obtenus par la transposition (sub)musculaire. Une atteinte s61ective de certaines fibres, sensitives ou motrices, s'explique d'une part par leur sensibilit6 diff6rente/t la compression (ou ~ l'isch6mie), d'autre part par l'organisation interne du nerf cubital au coude [41]. Uatteinte la plus pr6coce concerne la sensibilit6 aux vibrations, cette sensibilit6 augmente au tout d6but de l'atteinte, puis diminue [11, 12]. La discrimination statique et dynamique entre deux points s'alt6re/l un stade un peu plus tardif. La classification selon McGowan, peu pr6cise pour l'6valuation du statut prdop6ratoire, nous semble d'autant plus difficilement applicable pour l'6valuation du r6sultat du traitement chirurgical. En effet, plusieurs de nos cas pr6sentent une nette am61ioration de la sensibilit6, une diminution des paresth6sies, ou une r6cup6ration utile de la force de la musculature intrins6que malgr6 une hypotrophie persistante. Ces cas ne changent pas de cat6gorie dans cette classification, malgr6 une am6-
lioration ind6niable. De m6me, la pr6sence d'une vuln~rabilit6 g~nante du neff apr6s 6pitrochl6ectomie ne peut pas y ~tre report6e. Une augmentation localis6e du diam6tre et de la consistance du nerf (pseudon6vrome), a 6t6 retrouv6e 16 fois. L'origine du pseudon6vrome peut s'expliquer de deux mani6res. D'une part, une compression localisde peut entrainer une augmentation du diam~tre du nerf, en raison de la perturbation des flux axoniques et de la stase qu'elle provoque. Mais l'explication peut aussi atre autre [27] : les diff6rents fascicules qui composent un neff p6riph6rique s'interconnectent, formant des plexus, selon la description de Sunderland. Macroscopiquement, un segment de nerf, r6gion/l forte densit6 d'interconnexions, pr6sente un renflement. Cette densit6 serait variable d'un individu g l'autre, en ce qui concerne le nerf cubital au coude. Ainsi, le plexus intra-neural, lorsqu'il est bien d6velopp6, entra~ne une augmentation du diam6tre du nerfpouvant correspondre/t ce qui a 6t6 d6crit comme 6tant un pseudon6vrome. Par ailleurs, le faible d6veloppement du plexus intra-neural entra~ne une plus grande mobilit6 relative des fascicules et pr6sente ainsi une protection contre la compression. I1 parait
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donc logique d'observer tree relation directe entre la fr6quence des sympt6mes et la pr6sence de pseudon6vromes, ceux-ci pouvant ~tre consid6r6s comme une des causes de la pathologie ou c o m m e une cons6quence de l'augmentation de la pression. D'une mani6re g6n6rale, les valeurs de la vitesse de conduction motrice en pr6op6ratoire sont r6parties sur une plage de vitesses 6tendue, allant de valeurs correspondant fl un bloc moteur complet fi des valeurs normales (tableau I). Dans la majorit6 des cas cette vitesse se situait entre 20 et 30 m/s pour le segment du coude. Dans tous les cas off la mesure avait 6t6 effectu6e, les atteintes cliniques de stade 2 ou 3 correspondaient fl des vitesses de conduction motrice inf6rieures fl 50 m/s. Des valeurs de 51 m/s et plus correspondent toujours, pour le groupe 6tudi6, fl un stade clinique 1. La relation inverse n'est pas v6rifi6e : dans le cas d'un patient de degr6 1, la valeur se situait m~me entre 10 et 20 m/s. Pour des valeurs situ6es entre 11 et 50 m/s, les stades cliniques sont r6partis d ' u n e mani6re sensiblement 6gale pour chaque degr6 de gravit6. La vitesse de conduction motrice normale pour le nerf cubital au coude est d'environ 60 m/s (d6viation standard de 5 m/s) pour un auteur [ 17], se situe vers 53,2+6,7m/s pour au autre [16]. La valeur diagnostique de la mesure de la latence motrice, de la vitesse de conduction motrice, et de la vitesse de conduction sensitive est controvers6e. La plupart des auteurs s'accordent sur le fait qu'il est possible d'avoir un examen 61ectrodiagnostique normal lors d'une atteinte clinique manifeste, et inversement, qu'une augmentation de la latence motrice peut exister sans signes cliniques d6celables. Un examen 61ectrodiagnostique n'est pas non plus tr~s fiable pour 6tudier la r6cup6ration fonctionnelle du n e r f e n postop6ratoire [43], principalement/~ cause de la d6my61inisation partielle, souvent persistante aprbs d6compression chirurgicale, entrainant un ralentissement chronique de la vitesse de conduction du nerfalors que le patient est redevenu asymptomatique. Cependant, l'examen 61ectrodiagnostique peut se r6v61er tr6s utile pour pr6ciser la localisation de l'atteinte du nerf cubital sur son trajet de son origine m6dullaire fi l'organe cible. • R~sultats op~ratoires
Toutes techniques op6ratoires confondues, sur 50 interventions, 24 cas (48 %) ont pu ~tre rendus asymptomatiques, 10 cas (20%) am61ior6s, 10 cas (20%) inchang6s, un cas p6jor6. Cinq cas (10%) pr6sentaient seulement une r6cup6ration sensitive (tableau V). Ces r6sultats correspondent en moyenne fi ceux rapport6s dans la litt6rature [18, 28]. I1 importe de noter que les critbres d'appr6cia-
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN sT DuMEMB~S~P~EUR ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB
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tion varient largement d'une 6tude fl l'autre. Pour tm auteur [21], le r6sultat est d6jfl consid6r6 comme <
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La transposition antdrieure repr6sente une dissection plus importante du nerfet de son arcade vasculaire. Dans la littdrature, les donn6es varient fortement d'une sdrie/t l'autre. Une 6tude [19] portant sur 23 cas de transposition ant6rieure, 19 fois sousmusculaire et 4 fois superficielle, rapporte 70 %, d'amdlioration, le r4sultat &ant ind6pendant du type de transposition. Un autre travail [9], portant sur 21 cas de transposition intra-musculaire, mentionne 29% de gu6rison et 67 % d'am61ioration. Mansat [32] 6tudie un collectif ldg~rement diff4rent : il s'agit de 17 patients dont 16 pr6sentent un cubitus valgus apr6s fracture survenue dans l'enfance; les rdsultats apr6s transposition ant6rieure (13 fois sous-cutan6e et 4 fois sous-musculaire) sont bien plus modestes puisque seulement la moiti6 des patients sont am61iords, et qu'aucun n'est gu6ri. Altissimi [2] rapporte 27 cas de transposition intramusculaire, avec 78% d'am41ioration. Gerl [21] enfin rapporte 58 cas op6rds de la m6me mani6re, avec 19 % de gudrison et 67 % d'am61ioration. CONCLUSION Le syndrome de compression du neff cubital au coude n'est pas une entit6 homogbne. I1 r6sulte d'une vari6t6 de conditions anatomiques prdexistantes, et de diffdrents facteurs pathogdniques. La comparaison des r4sultats des diff6rentes techniques opdratoires est ainsi rendue aldatoire, /t moins qu'elle ne soit rdalis6e sur un collectif important, en tenant compte des diffdrences anatomiques
145
et physiologiques. Actuellement, il n'existe/l notre connaissance pas de donndes ddfinitives pour le choix du traitement chirurgical dans chaque cas particulier. Une 6tude prospective, tenant compte des variables anatomiques, off la technique opOratoire serait randomisde, pourrait permettre de clarifier ce sujet. La classification largement utilis6e en trois stades selon McGowan, ddjg peu pr6cise pour l'4valuation de l'6tat prdop6ratoire, nous parait peu appropri6e pour l'6valuation des r6sultats, puisqu'elle ne tient pas compte de variations ldgbres de la sensibilit4 ou de la motricit6, ni de g6ne r6siduelle. Plusieurs de nos patients, prdsentant une atteinte s4v6re en pr6op6ratoire, ont rdcup6r6 une fonction motrice utile, malgr4 une hypotrophie persistante de la musculature intrins6que. Une nouvelle classification permet d'apprdcier ces 616ments. Les rdsultats globaux du traitement chirurgical dans notre c o l l e c t i f m o n t r e n t une gudrison ou une am61ioration dans 78% des cas (dont 10% de r6cup6ration rnotrice partielle, avec persistance de l'hypotrophie intrinsbque), un 6tat inchang6 dans 20 % des cas, et un cas de p6joration. Le rdsultat postop6ratoire est d'autant meilleur que l'atteinte initiale 6tait moins importante. Les compressions du neff cubital au coude r6sultant d'un traumatisme prdsentent 6galement un pronostic ldg6rement meilleur. Les r4sultats globaux sont moins favorables que ceux obtenus par la ddcompression plus distale de troncs nerveux, comme dans le syndrome du tunnel carpien par exemple.
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KOHUT G.N., DELLA SANTA D.R., CHAMAY A. - E1 sindrome de compresi6n del nervio cubital en el codo. An~tlisis de 50 casos operados. A n n Clair Main (Ann H a n d Surg), 1996, 15, n ° 3, 138-147.
S U M M A R Y : T h i s is a r e t r o s p e c t i v e r e v i e w o f 50 elbows (44 patients) treated operatively by simple d e c o m p r e s s i o n ( s e v e n cases), d e c o m p r e s s i o n w i t h epitrochlectomy (13 cases), and anterior transposition (30 cases) for c o m p r e s s i o n n e u r o p a t h y o f the u l n a r nerve at the elbow. We performed a superficial transposition in five cases, an i n t r a m u s c u l a r transposition in 13 cases, and a deep s u b m u s c u l a r transposition in 12 cases. The m e a n follow-up was three years and two months. The overall results show cure or i m p r o v e m e n t in 7 8 % o f cases, no changes in 2 0 % o f cases, and one case w i t h s u b j e c t i v e w o r s e n i n g . T h e p o s t o p e r a t i v e result was inversely proportional to the initial degree o f the neuropathy. The cases related to trauma obtain e d a better result.
R E S I ) M E N : Este trabajo presenta u n estudio retrospectivo de 50 codos (44 pacientes) quienes presentab a n u n a c o m p r e s i 6 n del nervio cubital en el codo, operados m e d i a n t e u n a d e s c o m p r e s i 6 n in situ en 13 casos, descompresidn y epitrocleotomia en 7 casos, y transposici6n anterior en 30 casos ; esta se efectu6 en cinco ocasiones en superficial, 13 veces en semiprofunda y 12 veces profunda. E1 seguimiento promedio fue de 3 afios y 2 m e s e s e n el e x a m e n p o s t o p e r a t o r i o . Los r e s u l t a d o s g l o b a l e s del t r a t a m i e n t o q u i r f i r g i c o e n n u e s t r a serie m u e s t r a n u n a c u r a c i 6 n o m e j o r i a e n 78 %, sin m e j o r i a e n 20 % de los casos y e m p e o r a m i e n t o e n u n caso. E1 r e s u l t a d o post o p e r a t o r i o es m u c h o m e j o r si el c o m p r o m i s o i n i c i a l es m e n o s importante. Las compresiones del nervio cubital en el codo a la ocasidn de u n traumatismo presentan igualmente u n pron6stico favorable.
KEY-WORDS : Ulnar nerve. - Compression. - Elbow.
PALABRAS-CLAVE : Clave. -Nervio cubital. -Compresi6n. - Codo.
ANNALES DE C H I R U H G I E DE L A M A I N ETDUMEMBRESUPI~RIEUfl ANNALS OF HAND ANDUPPERLIMB SURGERY
1996, 15, n ° 3
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SYNDROME DE COMPRESSION D U N ERF CUBITAL A U COUDE
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KOHUT G.N., DELLA SANTA D.R., C H A M A Y A. - A n n C h i r M a i n ( A n n H a n d Surg), 1996, 15, n ° 3, 138-147.
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