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Le syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique : à propos de 20 cas
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Chirurgie de la main 32 (2013) 74–79
Article original
Le syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique : à propos de 20 cas Idiopathic ulnar nerve entrapment at elbow: Apropos of 20 cases M. Allagui *, M.F. Hamdi, A. Fekih, M. Koubaa, I. Aloui, A. Abid Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Fattouma Bourguiba University hospital, 5000 Monastir, Tunisia Reçu le 2 novembre 2012 ; reçu sous la forme révisée le 22 janvier 2013 ; accepté le 10 février 2013 Disponible sur Internet le 5 mars 2013
Résumé Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 20 coudes, chez 20 patients, opérés pour une compression idiopathique du nerf ulnaire au coude, colligés sur une période de dix ans (2002–2011). L’âge moyen était de 46 ans. Une profession à risque était présente dans la majorité des cas. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas. L’indication chirurgicale a été retenue devant l’importance du déficit sensitivomoteur, la longue durée d’évolution des symptômes et l’échec du traitement conservateur. Deux techniques chirurgicales ont été employées dans ce travail : la neurolyse isolée et la neurolyse avec transposition antérieure du nerf ulnaire. Aucune complication postopératoire n’a été déplorée. Au terme d’un recul moyen de 12 mois et en se basant sur la classification de Bishop, nos résultats ont été jugés excellents et bons dans 85 % des cas et moyens dans 15 % des cas. Les facteurs de pronostic étaient : l’âge avancé au-delà de 60 ans, la sévérité de l’atteinte et la durée d’évolution des symptômes (au-delà de un an). La prise en charge de cette affection doit passer par une meilleure connaissance de la pathologie, en vue d’un diagnostic précoce et d’un traitement adapté, seuls garant d’un bon résultat. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nerf ulnaire ; Coude ; Syndrome canalaire ; Neurolyse
Abstract We report a retrospective study of 20 patients treated for idiopathic cubital tunnel syndrome in a period of 10 years (2002–2011). The average age was 46 years. A profession at risk was present in the majority of cases. The treatment was surgical in all the cases. The indication for surgery was related to the importance of sensory-motor deficit, the long duration of symptoms, and the failure of conservative treatment. Two surgical techniques were used in this work: isolated neurolysis and neurolysis with anterior transposition of the ulnar nerve. There were no complications or recurrence of symptoms. After a mean follow-up of 12 months, our results evaluated thanks to the classification of Bishop were considered as excellent or good in 85% of cases and fair in 15% of cases. Prognosis factors were advanced age (more than 60 years), severity of the disease, and duration of symptoms (more than one year). The management of this affection must go through a better knowledge of the disease, for early diagnosis and appropriate treatment, only guarantees for a good result. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Ulnar nerve; Elbow; Entrapment; Neurolysis
1. Introduction La première description de la paralysie du nerf ulnaire au coude a été rapportée par Earle [1] en 1816. Le syndrome
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Allagui).
canalaire du nerf ulnaire au coude est la deuxième neuropathie compressive au membre supérieur après celle du nerf médian au poignet. Bien que le diagnostic de ce syndrome ait beaucoup profité des explorations électriques et morphologiques, le diagnostic est toujours clinique, qu’il soit idiopathique ou secondaire. Le traitement est chirurgical, basé sur un geste fondamental : la neurolyse. En effet, les techniques opératoires sont
1297-3203/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.02.006
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nombreuses et doivent s’adapter à la sévérité de l’atteinte et à la stabilité du nerf ulnaire au coude. Nous nous proposons, à travers ce travail, d’étudier rétrospectivement une série de 20 cas de syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique, traités chirurgicalement. Le but de cette étude est d’évaluer le résultat thérapeutique et d’analyser les facteurs de pronostic. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur 20 coudes, opérés pour un syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique, chez 20 malades, colligés entre 2002 et 2011. L’âge moyen était de 46 ans, avec une nette prédominance masculine (12 hommes et huit femmes). Cliniquement, nous avons retenu : des signes subjectifs : les paresthésies et la douleur ; des signes objectifs moteurs : l’amyotrophie, la griffe ulnaire, le signe de Jules Froment, le signe de Wartenberg ; la motricité était évaluée de M0 à M5 selon la cotation internationale ; des signes objectifs sensitifs : le pseudo-signe de Tinel et le test du Phalen au coude. Le reste de l’examen cherchait la mobilité du coude et une déformation, en particulier un cubitus valgus. Sur le plan paraclinique, un bilan radiologique comportait des radiographies du coude de face et de profil et du rachis cervical. L’électromyographie a été pratiquée chez tous les patients. Au terme de l’examen clinique, l’état neurologique a été évalué selon la classification de McGowan modifiée par Goldberg et al. [2] (Tableau 1), alors que le résultat global a été jugé selon le score de Bishop modifié [3,4] (Tableau 2). Le traitement a été chirurgical chez tous nos patients, deux techniques chirurgicales ont été exclusivement utilisées : la neurolyse du nerf ulnaire au coude, isolée (17 cas) ou associée à une transposition antérieure du nerf ulnaire selon Eaton (trois cas). En cours d’intervention, le nerf ulnaire a été libéré à sa partie proximale (Fig. 1) par section du septum intermusculaire médial (arcade de Struthers). La section de la « bandelette fibreuse épitrochléo-olécranienne » permettait de retrouver le
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Tableau 2 Classification de Bishop modifiée. Variable clinique
Points
Satisfaction Satisfait Satisfait avec persistance des symptômes Insatisfait
2 1 0
Sévérité des symptômes résiduels Asymptomatique Moyenne Modérée Sévère
3 2 1 0
Évolution Positive Inchangée Négative
3 2 1
Statut du travail Reprise du travail Pas de reprise du travail
1 0
Force musculaire Motricité normale des intrinsèques (M5) Motricité = M4 Motricité M3
2 1 0
Activité de loisir Non limitée Limitée
1 0
Sensibilité Normale ( 6 mm) Anormale (< 6 mm)
1 0
Excellent : score 10–12 ; bon : score 7–9 ; moyen : score 3–6 ; mauvais : score 0–2.
nerf dans son sillon. Enfin, la neurolyse se poursuivait distalement au niveau de l’arcade d’Osborne entre les deux faisceaux profond et superficiel du muscle fléchisseur ulnaire du carpe par section de son aponévrose (Fig. 2). À ce geste de neurolyse, une épineurectomie antérieure (sous microscope) sur une longueur ne dépassant pas 5 cm, au niveau de la zone de striction du nerf, sans d’autant altérer sa vascularisation a été réalisée dans trois cas. La stabilité du nerf dans sa gouttière était testée lors de la flexion–extension du coude. Cette technique a
Tableau 1 Classification de McGowan (1950), modifiée par Goldberg (1989). Grade
Symptomatologies
I : atteinte mineure II : atteinte intermédiaire
Symptomatologie subjective pure Faiblesse musculaire et/ou signes sensitifs objectifs Faiblesse musculaire et bonne fonction intrinsèque Force musculaire très diminuée Troubles sensitifs et moteurs importants avec atrophie marquée des muscles intrinsèques
IIA IIB III : atteinte sévère
Fig. 1. Décompression du nerf ulnaire au coude par l’ouverture de l’arcade de Struthers (flèche bleu) et de l’arcade d’Osborne (flèche blanche).
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Fig. 4. Vue peropératoire montrant un énorme névrome du nerf ulnaire (flèche) à l’entrée de son sillon, témoin d’une compression sévère.
Fig. 2. Repérage peropératoire du rameau moteur (a) destiné au muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le nerf ulnaire (b) plus distalement.
complications postopératoires, en particulier pas d’algodystrophie.
été associée à une transposition antérieure trois fois, il s’agissait d’une plastie à partir du fascia des muscles épicondyliens médiaux, ménageant un lambeau quadrangulaire de 2 cm de côté et à base médiale. Ce lambeau fascial passait derrière le nerf et était fixé au tissu sous-cutané, à la manière d’un hamac, sur lequel venait se poser le nerf (Fig. 3). L’aspect névromateux du nerf ulnaire au niveau du coude (Fig. 4) a été constaté dans sept cas ; cet aspect siégeait à l’entrée du sillon du nerf ulnaire. Une attelle brachio-antébrachiale, coude à 708 de flexion, a été confectionnée pour tous les patients avant la sortie de la salle opératoire. La rééducation du coude a été systématique dans touts les cas pour une durée moyenne de six semaines, son but a été adapté au déficit moteur et sensitif et à la mobilisation articulaire douce et lente. Nous n’avons pas trouvé de
3. Résultats
Fig. 3. Vue peropératoire d’une transposition antérieure du nerf ulnaire selon Eaton.
Au recul moyen de 12 mois (sept à 22 mois), nos résultats ont été évalués comme suit. La cotation objective a trouvé une force musculaire normale dans six cas (30 %) et une force utile (M3 et M4) dans dix cas (50 %). Nous avons noté la récupération d’une sensibilité normale dans 30 % des cas et d’une sensibilité discriminative (S3) dans 55 % des cas. Trois cas ont récupéré une sensibilité superficielle au toucher permettant au moins la protection (S2) (Fig. 5 et 6). Une amélioration a été notée dans 78 % des cas avec un gain d’un grade de McGowan. Globalement, la guérison totale a été notée dans 25 %. En effet, tous les malades du grade I ont guéri et ont récupéré une sensibilité normale (S4) et une motricité normale (M5). Pour le grade II, la récupération a été partielle : un seul malade a totalement guéri, les autres (six cas) ont gagné un grade de McGowan pour être reclassés grade I. Pour le stade III (comportant 11 malades), l’amélioration n’était pas
Fig. 5. Évolution des troubles moteurs en fonction du nombre des cas.
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Les malades dont l’atteinte évoluait depuis moins d’une année (six cas) ont tous guéri. En revanche, les autres patients, dont la symptomatologie évoluait depuis plus qu’une année, ont eu une récupération partielle. En résumé, les facteurs de mauvais pronostic trouvés dans notre étude étaient : l’âge avancé au-delà de 60 ans ; la sévérité de l’atteinte nerveuse ; la longue durée d’évolution des symptômes, au-delà de un an. 4. Discussion Fig. 6. Évolution des troubles sensitifs en fonction du nombre des cas.
Le coude est le site le plus fréquent de la compression du nerf ulnaire ; l’atteinte nerveuse est liée à plusieurs mécanismes [5–7] : la compression nerveuse directe ; la traction ou l’élongation du nerf ulnaire lors de la flexion ; l’instabilité chronique avec subluxation du nerf ulnaire sur l’épicondyle médial.
Fig. 7. Répartition des patients au recul selon la classification de McGowan.
complète, puisque sept cas ont été reclassés grade II, alors que les quatre cas restants n’ont pas changé de statut préopératoire (Fig. 7). Selon la classification de Bishop modifié, nous avons obtenu 16 (86 %) excellents ou bons résultats, trois résultats moyens et un mauvais résultat en rapport avec un diabète associé (Fig. 8). L’analyse des résultats selon l’âge a permit de constater que les sujets âgés de 20 à 60 ans (16 malades) ont eu tous d’excellents ou de bons résultats. En revanche, les sujets âgés de plus que 60 ans (quatre malades) ont eu des résultats moyens dans trois cas et mauvais dans un cas.
Fig. 8. Répartition des patients après l’évolution, selon la classification de Bishop.
La compression nerveuse obéit à un mécanisme complexe qui est susceptible de créer de manière séquentielle des troubles de la microcirculation sanguine intraneurale, des lésions axonales, ainsi que des altérations du tissu conjonctif de soutien [5,8]. Plusieurs auteurs [9–11] confirment que l’âge habituel de l’atteinte est au cours de la quatrième et la cinquième décennies. Cette affection prédomine dans le sexe masculin. Nous avons fait les mêmes constations dans notre étude. Ces constations sont expliquées selon Lungnegard et al. [12] par la trophicité musculaire chez l’homme et la diminution de l’élasticité des arcades fibreuses avec l’âge. Habituellement, il s’agit d’une forme unilatérale intéressant le côté dominant, et cela serait en rapport avec l’hypersollicitation du coude. En effet, le secteur des travailleurs manuels avait une incidence plus élevée que les autres secteurs, attribuée aux mouvements répétés et forcés du coude, et à l’appui prolongé du coude fléchi [10,13–15]. Dans notre série, 72 % des cas étaient des travailleurs manuels. Dans la forme idiopathique, les facteurs favorisants sont : le diabète [16–18], la dyslipidémie [17], l’insuffisance rénale, l’éthylisme chronique ou la malnutrition [7]. Tous les facteurs anatomiques qui exercent une pression, un frottement, ou modifient la tension sur le nerf ulnaire ont été incriminés, surtout s’il s’agit de formations anatomiques surnuméraires ou ayant un trajet anormal [7]. L’hypertrophie musculaire a été également rapportée dans le cadre de cette affection [19]. L’existence d’un muscle épitrochléo-anconéen est souvent incriminée [20,21] du fait de sa grande fréquence (type 2 de O’Driscoll et al.) [22]. Le diagnostic peut être fait aisément si le muscle est volumineux. Il existe alors une sensation de comblement du sillon du nerf ulnaire [19]. Le chef médial du muscle triceps brachial peut être hypertrophique et repousser le nerf ulnaire en avant [20] ou le comprimer par une insertion anormale, parfois avec un ressaut sur l’épicondyle
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médial (snapping medial head of triceps [23]). Cette entité, souvent méconnue, est parfois confondue avec une luxation du nerf ulnaire, mais les deux pathologies seraient souvent associées [24]. Sur le plan anatomique, elle correspond à un développement très distal du chef médial du muscle triceps brachial [19]. Une flexion prolongée du coude, avec sollicitation posturale isométrique et mécanique (mouvements répétitifs), est considérée comme facteur de risque extrinsèque, d’ordre professionnel, de l’atteinte du nerf ulnaire au coude [25]. Dans notre série, nous n’avons pas eu recours au traitement conservateur, car tous nos patients se présentaient au stade du déficit sensitivomoteur. La simple neurolyse du nerf ulnaire au coude est beaucoup moins agressive que les autres techniques, sa durée opératoire est moins longue, ses suites ne semblent pas grevées de résultats moins bons, surtout dans les formes simples [26,27]. Elle permet une mobilisation et une rééducation postopératoire précoces, et un coulissage immédiat du nerf ulnaire plus favorable dans son sillon [26–28]. Les résultats sont très bons dans 75 à 89 % et restent stables dans le temps. La reprise de travail survient entre trois et cinq semaines postopératoires [28,29], contre 14 semaines en moyenne pour d’autres techniques [30,31]. Enfin, l’amélioration électrique est constatée dans 67 % des cas, pour redevenir normales dans 34 % des cas [29]. La décompression simple est préconisée par une grande majorité d’auteurs [18,28,29,32] dans le traitement de la forme idiopathique, du fait de sa simplicité, sa faible morbidité et ses meilleurs résultats. Aucun consensus n’est admis pour le choix du traitement de la compression du nerf ulnaire au coude. Les orientations pratiques sont les suivantes [7,33] : dans les formes débutantes avec une symptomatologie intermittente et un électromyogramme normal, le traitement médical peut être instauré. Il devient chirurgical en cas d’aggravation ou de stagnation sur plus de six mois [33] ; dans les formes subjectives, sans déficit moteur, sans risque de déstabilisation du nerf ulnaire, la neurolyse est privilégiée. La décision est prise avant l’intervention chirurgicale (pseudo-signe de Tinel, analyse à l’échographie de haute résolution ou par l’étude des vitesses de conductions segmentaires), voire en peropératoire par visualisation directe de la zone de compression. Lors de l’intervention, un testing en flexion du coude est réalisé dans tous les cas et doit confirmer la parfaite stabilité du nerf dans son sillon jusqu’à 1008 de flexion. La transposition antérieure sous-cutanée du nerf ulnaire est recommandée lorsque : le nerf se subluxe au testing (type A de Childress [7]) avant ou après décompression ; la zone de compression est liée à un épaississement du « ligament épitrochléo-olécranien » et que sa section est indispensable à une libération complète du nerf ; le nerf ulnaire se luxe d’emblée (type B de Childress [7]) ;
en présence des modifications importantes de la forme ou de l’encombrement du sillon du nerf ulnaire. Un algorithme décisionnel a été proposé par Mandelli et Baiguini [34] en fonction du grade de McGowan et la morphologie du nerf ulnaire. Ils ont traité les patients grade de I par neurolyse isolée, après échec du traitement conservateur de trois mois. Les autres (grade II et III) ont été traités par neurolyse associée à une transposition sous-cutanée ou sousmusculaire. Les résultats obtenus avec les différentes techniques sont très proches. Les différentes analyses comparatives, notamment réalisées de façon prospective, ne permettent pas de ressortir de différences significatives de bons résultats (76–89 %) pour les divers techniques proposées [18,22,35]. Depuis 1995, certains auteurs utilisent une technique originale de libération endoscopique du nerf ulnaire au coude, dans les compressions dites idiopathiques avec un nerf stable [30]. Cette technique semble diminuer le risque de fibrose et ne déstabilise pas le nerf ulnaire de façon importante, ses suites sont rapides et jugées confortables. Elle permet une reprise rapide du travail. Cette intervention paraît plus intéressante en cas de compression idiopathique du nerf ulnaire survenant sur un coude vierge de chirurgie, avec un nerf stable cliniquement, quel que soit le stade d’évolution [30]. Une étude récente de Hoffmann et Siemionow [36], portant sur 76 cas traités par libération endoscopique, a trouvé une amélioration clinique dans 95 %, dans les premières 24 heures postopératoires et plus que 92 % des cas avaient une mobilité normale du coude dans les 48 heures postopératoires. Ils n’ont pas trouvé d’aggravation dans les suites de cette technique. Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Earle H. Cases and observations, illustrating the influence of nervous system in regulating animal heat. Med Chir Trans 1816;7:173–94. [2] Goldberg BJ, Light TR, Bair SJ. Ulnar neuropathy at the elbow: results of medial epicondylectomy. J Hand Surg Am 1989;14:182–8. [3] Cho YJ, Cho SM, Sheen SH. Simple decompression of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Korean Neurosurg Soc 2007;42:382–7. [4] Kleinman WB, Bishop AT. Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg Am 1989;14:972–9. [5] Allieu Y, Chammas M, Roux JL. Syndrome canalaire des défilés (canal carpien exclu). Appareil locomoteur 1997;15005A10 [EMC, Paris]. [6] Rokito AS, McMahon PJ, Jobe FW. Cubital tunnel syndrome. Oper Tech Sports Med 1996;4:15–20. [7] Roulot E, Charlez C. Le nerf ulnaire au coude. Chir Main 2004;23: 110–27. [8] Allieu Y, Amara B. Syndromes canalaires du membre supérieur au niveau du coude et de l’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet 2002;47:36–46. [9] Alnot JY, Frajman JM. Syndrome de compression chronique du nerf ulnaire au niveau du coude, à propos de 74 cas. Ann Chir Main 1992;11: 5–13. [10] Mondellia M, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci 2005;234:5–10.
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Le syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique : à propos de 20 cas Idiopathic ulnar nerve entrapment at elbow: Apropos of 20 cases M. Allagui *, M.F. Hamdi, A. Fekih, M. Koubaa, I. Aloui, A. Abid Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Fattouma Bourguiba University hospital, 5000 Monastir, Tunisia Reçu le 2 novembre 2012 ; reçu sous la forme révisée le 22 janvier 2013 ; accepté le 10 février 2013 Disponible sur Internet le 5 mars 2013
Résumé Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 20 coudes, chez 20 patients, opérés pour une compression idiopathique du nerf ulnaire au coude, colligés sur une période de dix ans (2002–2011). L’âge moyen était de 46 ans. Une profession à risque était présente dans la majorité des cas. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas. L’indication chirurgicale a été retenue devant l’importance du déficit sensitivomoteur, la longue durée d’évolution des symptômes et l’échec du traitement conservateur. Deux techniques chirurgicales ont été employées dans ce travail : la neurolyse isolée et la neurolyse avec transposition antérieure du nerf ulnaire. Aucune complication postopératoire n’a été déplorée. Au terme d’un recul moyen de 12 mois et en se basant sur la classification de Bishop, nos résultats ont été jugés excellents et bons dans 85 % des cas et moyens dans 15 % des cas. Les facteurs de pronostic étaient : l’âge avancé au-delà de 60 ans, la sévérité de l’atteinte et la durée d’évolution des symptômes (au-delà de un an). La prise en charge de cette affection doit passer par une meilleure connaissance de la pathologie, en vue d’un diagnostic précoce et d’un traitement adapté, seuls garant d’un bon résultat. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nerf ulnaire ; Coude ; Syndrome canalaire ; Neurolyse
Abstract We report a retrospective study of 20 patients treated for idiopathic cubital tunnel syndrome in a period of 10 years (2002–2011). The average age was 46 years. A profession at risk was present in the majority of cases. The treatment was surgical in all the cases. The indication for surgery was related to the importance of sensory-motor deficit, the long duration of symptoms, and the failure of conservative treatment. Two surgical techniques were used in this work: isolated neurolysis and neurolysis with anterior transposition of the ulnar nerve. There were no complications or recurrence of symptoms. After a mean follow-up of 12 months, our results evaluated thanks to the classification of Bishop were considered as excellent or good in 85% of cases and fair in 15% of cases. Prognosis factors were advanced age (more than 60 years), severity of the disease, and duration of symptoms (more than one year). The management of this affection must go through a better knowledge of the disease, for early diagnosis and appropriate treatment, only guarantees for a good result. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Ulnar nerve; Elbow; Entrapment; Neurolysis
1. Introduction La première description de la paralysie du nerf ulnaire au coude a été rapportée par Earle [1] en 1816. Le syndrome
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canalaire du nerf ulnaire au coude est la deuxième neuropathie compressive au membre supérieur après celle du nerf médian au poignet. Bien que le diagnostic de ce syndrome ait beaucoup profité des explorations électriques et morphologiques, le diagnostic est toujours clinique, qu’il soit idiopathique ou secondaire. Le traitement est chirurgical, basé sur un geste fondamental : la neurolyse. En effet, les techniques opératoires sont
1297-3203/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.02.006
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nombreuses et doivent s’adapter à la sévérité de l’atteinte et à la stabilité du nerf ulnaire au coude. Nous nous proposons, à travers ce travail, d’étudier rétrospectivement une série de 20 cas de syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique, traités chirurgicalement. Le but de cette étude est d’évaluer le résultat thérapeutique et d’analyser les facteurs de pronostic. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur 20 coudes, opérés pour un syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude d’origine idiopathique, chez 20 malades, colligés entre 2002 et 2011. L’âge moyen était de 46 ans, avec une nette prédominance masculine (12 hommes et huit femmes). Cliniquement, nous avons retenu : des signes subjectifs : les paresthésies et la douleur ; des signes objectifs moteurs : l’amyotrophie, la griffe ulnaire, le signe de Jules Froment, le signe de Wartenberg ; la motricité était évaluée de M0 à M5 selon la cotation internationale ; des signes objectifs sensitifs : le pseudo-signe de Tinel et le test du Phalen au coude. Le reste de l’examen cherchait la mobilité du coude et une déformation, en particulier un cubitus valgus. Sur le plan paraclinique, un bilan radiologique comportait des radiographies du coude de face et de profil et du rachis cervical. L’électromyographie a été pratiquée chez tous les patients. Au terme de l’examen clinique, l’état neurologique a été évalué selon la classification de McGowan modifiée par Goldberg et al. [2] (Tableau 1), alors que le résultat global a été jugé selon le score de Bishop modifié [3,4] (Tableau 2). Le traitement a été chirurgical chez tous nos patients, deux techniques chirurgicales ont été exclusivement utilisées : la neurolyse du nerf ulnaire au coude, isolée (17 cas) ou associée à une transposition antérieure du nerf ulnaire selon Eaton (trois cas). En cours d’intervention, le nerf ulnaire a été libéré à sa partie proximale (Fig. 1) par section du septum intermusculaire médial (arcade de Struthers). La section de la « bandelette fibreuse épitrochléo-olécranienne » permettait de retrouver le
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Tableau 2 Classification de Bishop modifiée. Variable clinique
Points
Satisfaction Satisfait Satisfait avec persistance des symptômes Insatisfait
2 1 0
Sévérité des symptômes résiduels Asymptomatique Moyenne Modérée Sévère
3 2 1 0
Évolution Positive Inchangée Négative
3 2 1
Statut du travail Reprise du travail Pas de reprise du travail
1 0
Force musculaire Motricité normale des intrinsèques (M5) Motricité = M4 Motricité M3
2 1 0
Activité de loisir Non limitée Limitée
1 0
Sensibilité Normale ( 6 mm) Anormale (< 6 mm)
1 0
Excellent : score 10–12 ; bon : score 7–9 ; moyen : score 3–6 ; mauvais : score 0–2.
nerf dans son sillon. Enfin, la neurolyse se poursuivait distalement au niveau de l’arcade d’Osborne entre les deux faisceaux profond et superficiel du muscle fléchisseur ulnaire du carpe par section de son aponévrose (Fig. 2). À ce geste de neurolyse, une épineurectomie antérieure (sous microscope) sur une longueur ne dépassant pas 5 cm, au niveau de la zone de striction du nerf, sans d’autant altérer sa vascularisation a été réalisée dans trois cas. La stabilité du nerf dans sa gouttière était testée lors de la flexion–extension du coude. Cette technique a
Tableau 1 Classification de McGowan (1950), modifiée par Goldberg (1989). Grade
Symptomatologies
I : atteinte mineure II : atteinte intermédiaire
Symptomatologie subjective pure Faiblesse musculaire et/ou signes sensitifs objectifs Faiblesse musculaire et bonne fonction intrinsèque Force musculaire très diminuée Troubles sensitifs et moteurs importants avec atrophie marquée des muscles intrinsèques
IIA IIB III : atteinte sévère
Fig. 1. Décompression du nerf ulnaire au coude par l’ouverture de l’arcade de Struthers (flèche bleu) et de l’arcade d’Osborne (flèche blanche).
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Fig. 4. Vue peropératoire montrant un énorme névrome du nerf ulnaire (flèche) à l’entrée de son sillon, témoin d’une compression sévère.
Fig. 2. Repérage peropératoire du rameau moteur (a) destiné au muscle fléchisseur ulnaire du carpe et le nerf ulnaire (b) plus distalement.
complications postopératoires, en particulier pas d’algodystrophie.
été associée à une transposition antérieure trois fois, il s’agissait d’une plastie à partir du fascia des muscles épicondyliens médiaux, ménageant un lambeau quadrangulaire de 2 cm de côté et à base médiale. Ce lambeau fascial passait derrière le nerf et était fixé au tissu sous-cutané, à la manière d’un hamac, sur lequel venait se poser le nerf (Fig. 3). L’aspect névromateux du nerf ulnaire au niveau du coude (Fig. 4) a été constaté dans sept cas ; cet aspect siégeait à l’entrée du sillon du nerf ulnaire. Une attelle brachio-antébrachiale, coude à 708 de flexion, a été confectionnée pour tous les patients avant la sortie de la salle opératoire. La rééducation du coude a été systématique dans touts les cas pour une durée moyenne de six semaines, son but a été adapté au déficit moteur et sensitif et à la mobilisation articulaire douce et lente. Nous n’avons pas trouvé de
3. Résultats
Fig. 3. Vue peropératoire d’une transposition antérieure du nerf ulnaire selon Eaton.
Au recul moyen de 12 mois (sept à 22 mois), nos résultats ont été évalués comme suit. La cotation objective a trouvé une force musculaire normale dans six cas (30 %) et une force utile (M3 et M4) dans dix cas (50 %). Nous avons noté la récupération d’une sensibilité normale dans 30 % des cas et d’une sensibilité discriminative (S3) dans 55 % des cas. Trois cas ont récupéré une sensibilité superficielle au toucher permettant au moins la protection (S2) (Fig. 5 et 6). Une amélioration a été notée dans 78 % des cas avec un gain d’un grade de McGowan. Globalement, la guérison totale a été notée dans 25 %. En effet, tous les malades du grade I ont guéri et ont récupéré une sensibilité normale (S4) et une motricité normale (M5). Pour le grade II, la récupération a été partielle : un seul malade a totalement guéri, les autres (six cas) ont gagné un grade de McGowan pour être reclassés grade I. Pour le stade III (comportant 11 malades), l’amélioration n’était pas
Fig. 5. Évolution des troubles moteurs en fonction du nombre des cas.
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Les malades dont l’atteinte évoluait depuis moins d’une année (six cas) ont tous guéri. En revanche, les autres patients, dont la symptomatologie évoluait depuis plus qu’une année, ont eu une récupération partielle. En résumé, les facteurs de mauvais pronostic trouvés dans notre étude étaient : l’âge avancé au-delà de 60 ans ; la sévérité de l’atteinte nerveuse ; la longue durée d’évolution des symptômes, au-delà de un an. 4. Discussion Fig. 6. Évolution des troubles sensitifs en fonction du nombre des cas.
Le coude est le site le plus fréquent de la compression du nerf ulnaire ; l’atteinte nerveuse est liée à plusieurs mécanismes [5–7] : la compression nerveuse directe ; la traction ou l’élongation du nerf ulnaire lors de la flexion ; l’instabilité chronique avec subluxation du nerf ulnaire sur l’épicondyle médial.
Fig. 7. Répartition des patients au recul selon la classification de McGowan.
complète, puisque sept cas ont été reclassés grade II, alors que les quatre cas restants n’ont pas changé de statut préopératoire (Fig. 7). Selon la classification de Bishop modifié, nous avons obtenu 16 (86 %) excellents ou bons résultats, trois résultats moyens et un mauvais résultat en rapport avec un diabète associé (Fig. 8). L’analyse des résultats selon l’âge a permit de constater que les sujets âgés de 20 à 60 ans (16 malades) ont eu tous d’excellents ou de bons résultats. En revanche, les sujets âgés de plus que 60 ans (quatre malades) ont eu des résultats moyens dans trois cas et mauvais dans un cas.
Fig. 8. Répartition des patients après l’évolution, selon la classification de Bishop.
La compression nerveuse obéit à un mécanisme complexe qui est susceptible de créer de manière séquentielle des troubles de la microcirculation sanguine intraneurale, des lésions axonales, ainsi que des altérations du tissu conjonctif de soutien [5,8]. Plusieurs auteurs [9–11] confirment que l’âge habituel de l’atteinte est au cours de la quatrième et la cinquième décennies. Cette affection prédomine dans le sexe masculin. Nous avons fait les mêmes constations dans notre étude. Ces constations sont expliquées selon Lungnegard et al. [12] par la trophicité musculaire chez l’homme et la diminution de l’élasticité des arcades fibreuses avec l’âge. Habituellement, il s’agit d’une forme unilatérale intéressant le côté dominant, et cela serait en rapport avec l’hypersollicitation du coude. En effet, le secteur des travailleurs manuels avait une incidence plus élevée que les autres secteurs, attribuée aux mouvements répétés et forcés du coude, et à l’appui prolongé du coude fléchi [10,13–15]. Dans notre série, 72 % des cas étaient des travailleurs manuels. Dans la forme idiopathique, les facteurs favorisants sont : le diabète [16–18], la dyslipidémie [17], l’insuffisance rénale, l’éthylisme chronique ou la malnutrition [7]. Tous les facteurs anatomiques qui exercent une pression, un frottement, ou modifient la tension sur le nerf ulnaire ont été incriminés, surtout s’il s’agit de formations anatomiques surnuméraires ou ayant un trajet anormal [7]. L’hypertrophie musculaire a été également rapportée dans le cadre de cette affection [19]. L’existence d’un muscle épitrochléo-anconéen est souvent incriminée [20,21] du fait de sa grande fréquence (type 2 de O’Driscoll et al.) [22]. Le diagnostic peut être fait aisément si le muscle est volumineux. Il existe alors une sensation de comblement du sillon du nerf ulnaire [19]. Le chef médial du muscle triceps brachial peut être hypertrophique et repousser le nerf ulnaire en avant [20] ou le comprimer par une insertion anormale, parfois avec un ressaut sur l’épicondyle
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médial (snapping medial head of triceps [23]). Cette entité, souvent méconnue, est parfois confondue avec une luxation du nerf ulnaire, mais les deux pathologies seraient souvent associées [24]. Sur le plan anatomique, elle correspond à un développement très distal du chef médial du muscle triceps brachial [19]. Une flexion prolongée du coude, avec sollicitation posturale isométrique et mécanique (mouvements répétitifs), est considérée comme facteur de risque extrinsèque, d’ordre professionnel, de l’atteinte du nerf ulnaire au coude [25]. Dans notre série, nous n’avons pas eu recours au traitement conservateur, car tous nos patients se présentaient au stade du déficit sensitivomoteur. La simple neurolyse du nerf ulnaire au coude est beaucoup moins agressive que les autres techniques, sa durée opératoire est moins longue, ses suites ne semblent pas grevées de résultats moins bons, surtout dans les formes simples [26,27]. Elle permet une mobilisation et une rééducation postopératoire précoces, et un coulissage immédiat du nerf ulnaire plus favorable dans son sillon [26–28]. Les résultats sont très bons dans 75 à 89 % et restent stables dans le temps. La reprise de travail survient entre trois et cinq semaines postopératoires [28,29], contre 14 semaines en moyenne pour d’autres techniques [30,31]. Enfin, l’amélioration électrique est constatée dans 67 % des cas, pour redevenir normales dans 34 % des cas [29]. La décompression simple est préconisée par une grande majorité d’auteurs [18,28,29,32] dans le traitement de la forme idiopathique, du fait de sa simplicité, sa faible morbidité et ses meilleurs résultats. Aucun consensus n’est admis pour le choix du traitement de la compression du nerf ulnaire au coude. Les orientations pratiques sont les suivantes [7,33] : dans les formes débutantes avec une symptomatologie intermittente et un électromyogramme normal, le traitement médical peut être instauré. Il devient chirurgical en cas d’aggravation ou de stagnation sur plus de six mois [33] ; dans les formes subjectives, sans déficit moteur, sans risque de déstabilisation du nerf ulnaire, la neurolyse est privilégiée. La décision est prise avant l’intervention chirurgicale (pseudo-signe de Tinel, analyse à l’échographie de haute résolution ou par l’étude des vitesses de conductions segmentaires), voire en peropératoire par visualisation directe de la zone de compression. Lors de l’intervention, un testing en flexion du coude est réalisé dans tous les cas et doit confirmer la parfaite stabilité du nerf dans son sillon jusqu’à 1008 de flexion. La transposition antérieure sous-cutanée du nerf ulnaire est recommandée lorsque : le nerf se subluxe au testing (type A de Childress [7]) avant ou après décompression ; la zone de compression est liée à un épaississement du « ligament épitrochléo-olécranien » et que sa section est indispensable à une libération complète du nerf ; le nerf ulnaire se luxe d’emblée (type B de Childress [7]) ;
en présence des modifications importantes de la forme ou de l’encombrement du sillon du nerf ulnaire. Un algorithme décisionnel a été proposé par Mandelli et Baiguini [34] en fonction du grade de McGowan et la morphologie du nerf ulnaire. Ils ont traité les patients grade de I par neurolyse isolée, après échec du traitement conservateur de trois mois. Les autres (grade II et III) ont été traités par neurolyse associée à une transposition sous-cutanée ou sousmusculaire. Les résultats obtenus avec les différentes techniques sont très proches. Les différentes analyses comparatives, notamment réalisées de façon prospective, ne permettent pas de ressortir de différences significatives de bons résultats (76–89 %) pour les divers techniques proposées [18,22,35]. Depuis 1995, certains auteurs utilisent une technique originale de libération endoscopique du nerf ulnaire au coude, dans les compressions dites idiopathiques avec un nerf stable [30]. Cette technique semble diminuer le risque de fibrose et ne déstabilise pas le nerf ulnaire de façon importante, ses suites sont rapides et jugées confortables. Elle permet une reprise rapide du travail. Cette intervention paraît plus intéressante en cas de compression idiopathique du nerf ulnaire survenant sur un coude vierge de chirurgie, avec un nerf stable cliniquement, quel que soit le stade d’évolution [30]. Une étude récente de Hoffmann et Siemionow [36], portant sur 76 cas traités par libération endoscopique, a trouvé une amélioration clinique dans 95 %, dans les premières 24 heures postopératoires et plus que 92 % des cas avaient une mobilité normale du coude dans les 48 heures postopératoires. Ils n’ont pas trouvé d’aggravation dans les suites de cette technique. Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Earle H. Cases and observations, illustrating the influence of nervous system in regulating animal heat. Med Chir Trans 1816;7:173–94. [2] Goldberg BJ, Light TR, Bair SJ. Ulnar neuropathy at the elbow: results of medial epicondylectomy. J Hand Surg Am 1989;14:182–8. [3] Cho YJ, Cho SM, Sheen SH. Simple decompression of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Korean Neurosurg Soc 2007;42:382–7. [4] Kleinman WB, Bishop AT. Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg Am 1989;14:972–9. [5] Allieu Y, Chammas M, Roux JL. Syndrome canalaire des défilés (canal carpien exclu). Appareil locomoteur 1997;15005A10 [EMC, Paris]. [6] Rokito AS, McMahon PJ, Jobe FW. Cubital tunnel syndrome. Oper Tech Sports Med 1996;4:15–20. [7] Roulot E, Charlez C. Le nerf ulnaire au coude. Chir Main 2004;23: 110–27. [8] Allieu Y, Amara B. Syndromes canalaires du membre supérieur au niveau du coude et de l’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet 2002;47:36–46. [9] Alnot JY, Frajman JM. Syndrome de compression chronique du nerf ulnaire au niveau du coude, à propos de 74 cas. Ann Chir Main 1992;11: 5–13. [10] Mondellia M, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci 2005;234:5–10.
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