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Paralysie des intrinsèques des quatre derniers doigts après suture du nerf cubital
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PARALYSIES DES tNTR1NSEQUES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS
CHIRURGIE DE LA MAIN
A N N A L E S DE
PARALYSIE DES INTRINSI QUES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS APRES SUTURE DU NERF CUBITAL G. MAGALON, D. VASSE, H. B U R E A U
MAGALON G., VASSE D., BUREAU H. - - Paralysie des intrins6ques des quatre derniers doigts apr6s suture du neff cubital. Ann Clair Main, 1986, 5, 3, 216.
MAGALON G., VASSE D., BUREAU H. - - Intrinsic palsy of the four fingers following ulnar nerve suture. (In French). A n n Chir Main, 1986, 5, 3, 216.
MOTS-CLI~S : Plaies du nerf cubital. - - R6cup6ration fonctionnelle apr6s suture du cubital. - - Muscles intrins6ques des doigts.
KEY-WORDS : Laceration of ulnar nerve. - - Functional recovery following suture. - - Intrinsics of the fingers.
La paralysie des intrins~ques des quatre derniers doigts apr~s 16sion du neff cubital, associ6e ou non ~ une 16sion du neff m6dian, est sous la d6pendance de multiples facteurs. Nous avons 6tudi6 197 cas de section cubitale trait6s par le Service Urgence Main : 145 sections cubitales isol6es et 52 sections m6dio-cubitales. Les possibilit6s de r6innervation sont sous la d6pendance de 3 facteurs : - - le d61ai existant entre la section nerveuse et la r6paration, - - le niveau de la section nerveuse, - - l'~ige du patient.
LE N I V E A U DE LA SECTION NERVEUSE
LE MOMENT DE L'INTERVENTION La r6paration en urgence vraie des nerfs p6riph6riques dans les premieres heurs apr~s l'accident permet une suture parfaitement orient6e, souvent sans recoupe compl6mentaire des extr6mit6s, dans les cas de plaies franches. Les 16sions associ6es vasculaires, art~re cubitale, ou tendineuses, sont r6par6es d'embl6e, toutes les conditions sont ainsi r6unies pour une repousse nerveuse correcte. Cent trente-sept cas ont 6t6 op6r6s suivant ce sch6ma th6rapeutique : 94 sections cubitales isol6es et 43 sections m6dio-cubitales. Sans tenir compte du niveau 16sionnel, la r6cup6ration partielle ou totale des intrins~ques des quatre derniers doigts est tr6s fr6quente et seulement 12 % des patients sont retenus pour un geste palliatif compl6mentaire. La r6cup6ration se poursuit pendant plusieurs mois et la chirurgie palliative n'est envisag6e au plus t6t qu'un an apr~s l'accident. La r6paration en secondaire s'adresse h des patients vus tardivement pour des plaies nerveuses n6glig6es. L'intervention oblige toujours h une recoupe nerveuse des extr6mit6s qui entraine une modification de l'architecture fasciculaire et expose ~t des erreurs de repousse. D'autre part, si cette r6paration secondaire est tardive, les muscles intrins~ques sont d6jh tr~s amyotrophiques et la r6cup6ration plus al6atoire. Ainsi, dans les r6parations ultra-tardives au-del~ du 18e mois apr~s l'accident, nous n'avons plus observ6 de r6cup6ration motrice. Soixante cas : 51 sections cubitales isol6es et 9 sections m6diocubitales. Le palliatif devient souvent indispensable. Seules 30 % des sutures secondaires sont suivies de r6cup6ration motrice. Dans les autres cas, un geste compl6mentaire est r6alis6e, soit dans le m~me temps pour 16 malades, soit un an plus tard pour 26 malades. La technique de suture n'intervient pas. I1 s'agit toujours d'une r6paration par suture 6pip6rineurale au fil 9/0 aiguille de 100 microns au microscope op6ratoire.
Service de Chirurgie Plastique, CHU Timone, boulevard Jean Moulin, 13005 M A R S E I L L E .
Les 16sions du neff cubital si~gent ~t des niveaux variables. L'atteinte la plus fr6quente est au poignet dans 57 % des cas, les atteintes moyennes h l'avant-bras et hautes au niveau de la goutti~re 6pitrochl6o-ol6crgmienne ou au-dessus, sont de fr6quence 6quivalente. Cette notion est tr~s importante. En effet, au niveau du coude, la repousse nerveuse va demander au minimum un an. Dans les cas de sutures en urgence, la r6cup6ration est encore possible dans 79 % des cas mais si la suture est tardive, la dur6e de la d6nervation des intrins~ques est alors trop longue et la r6cup6ration n'est esp6r6e que dans 20 % des cas. C'est dans ce type de 16sion que peut 6tre propos6 un traitement palliatif dans le m6me temps.
L'AGE L'fige est un facteur essentiel darts la qualit6 de la repousse nerveuse. La suture du neff cubital chez l'enfant procure toujours un r6sultat acceptable qui s'am61iore pendant des ann6es et ne justifie en aucun cas un geste palliatif compl6mentaire. Chez radulte, la moyenne d'~ge des patients qui ont une bonne r6cup6ration intrins6que est de 30 ans, la moyenne d'glge des patients qui ont eu un r6sultat plus d6favorable est de 40 ans pour les malades trait6s en urgence. Pour les malades vus en secondaire, cette notion n'est plus exploitable, le d61ai pr6-op6ratoire 6tant h ce moment-l~t le facteur essentiel.
EN CONCLUSION La r6cup6ration des intrins~ques des quatre derniers doigts apr6s r6paration du neff cubital est fr6quente. I1 est possible d'6tablir un pronostic fonctionnel. Le malade op6r6 en urgence vraie, avec une technique microchirurgicale correcte pour une 16sion basse, dans la tranche d'~ge inf6rieure ~ 30 ans, a toutes les chances d'obtenir une bonne r6cup6ration. Cette notion doit ~tre modul6e par le fait que souvent cette r6cup6ration n'est pas parfaite, due h une r6innervation musculaire incomplete, mais suffisante pour une fonction utile. A l'oppos6, les malades op6r6s en secondaire pour une 16sion haute, dont la tranche d'~ge est sup6rieure ~ 40 ans, ont tr~s peu de chances de r6innerver les intrins6ques et se pose alors le probl6me du palliatif pr6coce. Ainsi, dans le doute sur la qualit6 de la r6paration primaire ou en cas d'anomalie de la repousse nerveuse, peut se discuter l'indication d'une chirurgie it6rative qui permettra le contrSle visuel de l'anastomose et une 6ventuelle r6paration secondaire qui diminuera le temps de d6nervation.
Manuscrlt reign b la
Radactlon le 18 mars 19fl6.
PARALYSIES DES tNTR1NSEQUES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS
CHIRURGIE DE LA MAIN
A N N A L E S DE
PARALYSIE DES INTRINSI QUES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS APRES SUTURE DU NERF CUBITAL G. MAGALON, D. VASSE, H. B U R E A U
MAGALON G., VASSE D., BUREAU H. - - Paralysie des intrins6ques des quatre derniers doigts apr6s suture du neff cubital. Ann Clair Main, 1986, 5, 3, 216.
MAGALON G., VASSE D., BUREAU H. - - Intrinsic palsy of the four fingers following ulnar nerve suture. (In French). A n n Chir Main, 1986, 5, 3, 216.
MOTS-CLI~S : Plaies du nerf cubital. - - R6cup6ration fonctionnelle apr6s suture du cubital. - - Muscles intrins6ques des doigts.
KEY-WORDS : Laceration of ulnar nerve. - - Functional recovery following suture. - - Intrinsics of the fingers.
La paralysie des intrins~ques des quatre derniers doigts apr~s 16sion du neff cubital, associ6e ou non ~ une 16sion du neff m6dian, est sous la d6pendance de multiples facteurs. Nous avons 6tudi6 197 cas de section cubitale trait6s par le Service Urgence Main : 145 sections cubitales isol6es et 52 sections m6dio-cubitales. Les possibilit6s de r6innervation sont sous la d6pendance de 3 facteurs : - - le d61ai existant entre la section nerveuse et la r6paration, - - le niveau de la section nerveuse, - - l'~ige du patient.
LE N I V E A U DE LA SECTION NERVEUSE
LE MOMENT DE L'INTERVENTION La r6paration en urgence vraie des nerfs p6riph6riques dans les premieres heurs apr~s l'accident permet une suture parfaitement orient6e, souvent sans recoupe compl6mentaire des extr6mit6s, dans les cas de plaies franches. Les 16sions associ6es vasculaires, art~re cubitale, ou tendineuses, sont r6par6es d'embl6e, toutes les conditions sont ainsi r6unies pour une repousse nerveuse correcte. Cent trente-sept cas ont 6t6 op6r6s suivant ce sch6ma th6rapeutique : 94 sections cubitales isol6es et 43 sections m6dio-cubitales. Sans tenir compte du niveau 16sionnel, la r6cup6ration partielle ou totale des intrins~ques des quatre derniers doigts est tr6s fr6quente et seulement 12 % des patients sont retenus pour un geste palliatif compl6mentaire. La r6cup6ration se poursuit pendant plusieurs mois et la chirurgie palliative n'est envisag6e au plus t6t qu'un an apr~s l'accident. La r6paration en secondaire s'adresse h des patients vus tardivement pour des plaies nerveuses n6glig6es. L'intervention oblige toujours h une recoupe nerveuse des extr6mit6s qui entraine une modification de l'architecture fasciculaire et expose ~t des erreurs de repousse. D'autre part, si cette r6paration secondaire est tardive, les muscles intrins~ques sont d6jh tr~s amyotrophiques et la r6cup6ration plus al6atoire. Ainsi, dans les r6parations ultra-tardives au-del~ du 18e mois apr~s l'accident, nous n'avons plus observ6 de r6cup6ration motrice. Soixante cas : 51 sections cubitales isol6es et 9 sections m6diocubitales. Le palliatif devient souvent indispensable. Seules 30 % des sutures secondaires sont suivies de r6cup6ration motrice. Dans les autres cas, un geste compl6mentaire est r6alis6e, soit dans le m~me temps pour 16 malades, soit un an plus tard pour 26 malades. La technique de suture n'intervient pas. I1 s'agit toujours d'une r6paration par suture 6pip6rineurale au fil 9/0 aiguille de 100 microns au microscope op6ratoire.
Service de Chirurgie Plastique, CHU Timone, boulevard Jean Moulin, 13005 M A R S E I L L E .
Les 16sions du neff cubital si~gent ~t des niveaux variables. L'atteinte la plus fr6quente est au poignet dans 57 % des cas, les atteintes moyennes h l'avant-bras et hautes au niveau de la goutti~re 6pitrochl6o-ol6crgmienne ou au-dessus, sont de fr6quence 6quivalente. Cette notion est tr~s importante. En effet, au niveau du coude, la repousse nerveuse va demander au minimum un an. Dans les cas de sutures en urgence, la r6cup6ration est encore possible dans 79 % des cas mais si la suture est tardive, la dur6e de la d6nervation des intrins~ques est alors trop longue et la r6cup6ration n'est esp6r6e que dans 20 % des cas. C'est dans ce type de 16sion que peut 6tre propos6 un traitement palliatif dans le m6me temps.
L'AGE L'fige est un facteur essentiel darts la qualit6 de la repousse nerveuse. La suture du neff cubital chez l'enfant procure toujours un r6sultat acceptable qui s'am61iore pendant des ann6es et ne justifie en aucun cas un geste palliatif compl6mentaire. Chez radulte, la moyenne d'~ge des patients qui ont une bonne r6cup6ration intrins6que est de 30 ans, la moyenne d'glge des patients qui ont eu un r6sultat plus d6favorable est de 40 ans pour les malades trait6s en urgence. Pour les malades vus en secondaire, cette notion n'est plus exploitable, le d61ai pr6-op6ratoire 6tant h ce moment-l~t le facteur essentiel.
EN CONCLUSION La r6cup6ration des intrins~ques des quatre derniers doigts apr6s r6paration du neff cubital est fr6quente. I1 est possible d'6tablir un pronostic fonctionnel. Le malade op6r6 en urgence vraie, avec une technique microchirurgicale correcte pour une 16sion basse, dans la tranche d'~ge inf6rieure ~ 30 ans, a toutes les chances d'obtenir une bonne r6cup6ration. Cette notion doit ~tre modul6e par le fait que souvent cette r6cup6ration n'est pas parfaite, due h une r6innervation musculaire incomplete, mais suffisante pour une fonction utile. A l'oppos6, les malades op6r6s en secondaire pour une 16sion haute, dont la tranche d'~ge est sup6rieure ~ 40 ans, ont tr~s peu de chances de r6innerver les intrins6ques et se pose alors le probl6me du palliatif pr6coce. Ainsi, dans le doute sur la qualit6 de la r6paration primaire ou en cas d'anomalie de la repousse nerveuse, peut se discuter l'indication d'une chirurgie it6rative qui permettra le contrSle visuel de l'anastomose et une 6ventuelle r6paration secondaire qui diminuera le temps de d6nervation.
Manuscrlt reign b la
Radactlon le 18 mars 19fl6.