Patología maligna vulvar en la mujer adulta



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Patología maligna vulvar en la mujer adulta P. Revercez, M. De Rider, A. Nazac La neoplasia vulvar es relativamente infrecuente, pero su presentación clínica y tratamiento han evolucionado de forma considerable en los últimos a˜ nos, en particular gracias a la técnica del ganglio centinela. A menudo asintomático, el cáncer de vulva necesita un estudio minucioso del periné en las mujeres menopáusicas que acuden a la consulta, tengan o no síntomas. El diagnóstico se basa en el estudio histológico de una biopsia dirigida. En la gran mayoría de los casos es un carcinoma epidermoide, y éste es el tipo histológico que se describirá principalmente en este artículo. La clasificación TNM permite hacer una estadificación de la enfermedad y orienta hacia un tratamiento adecuado. El tratamiento de los estadios iniciales de la enfermedad es mínimamente invasivo, con resección local completa y asociada en algunos casos a biopsia del ganglio centinela, mientras que los estadios más avanzados, con ganglios inguinales palpables, necesitan un vaciamiento ganglionar inguinofemoral uni o bilateral. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer de vulva; Carcinoma epidermoide; Biopsia; Cirugía; Ganglio centinela; Vaciamientos ganglionares; Vigilancia

Plan ■

Introducción y epidemiología

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■

Manifestaciones clínicas

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Diagnóstico

2

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Clasificación

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■

Tratamiento del cáncer epidermoide de la vulva Opciones terapéuticas Recomendaciones según el estadio TNM

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■

Vigilancia

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■

Tratamiento de los otros tipos histológicos Carcinoma de las glándulas de Bartholin Sarcoma de la vulva Melanoma vulvar Carcinoma verrugoso de la vulva Carcinoma de células basales

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 Introducción y epidemiología El cáncer de vulva es una proliferación maligna neoplásica desarrollada en los órganos genitales externos femeninos, a saber, los labios mayores y menores que encierran la vagina, el clítoris, el meato urinario, las glándulas de Bartholin y el periné. El cáncer de vulva es infrecuente y representa alrededor del 5% de los cánceres del aparato genital femenino. En Francia, por ejemplo, representa una incidencia de 2-4/100.000 mujeres [1] . Esta nos, pero la tasa cifra se mantiene estable desde hace 20 a˜ de lesiones in situ se ha duplicado con creces por la presenEMC - Ginecología-Obstetricia Volume 54 > n◦ 2 > junio 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(18)89332-8

cia en aumento del virus del papiloma humano (VPH) [2, 3] . Este cáncer afecta mayoritariamente a mujeres de 65nos, pero también se puede encontrar en mujeres 75 a˜ más jóvenes. Los labios mayores y menores representan, respectivamente, el 50% y el 15-20% de los casos, mientras que el clítoris y las glándulas de Bartholin se afectan con menos frecuencia. Las lesiones son multifocales en el 5% de los casos. Los factores de riesgo están bien determinados: son neoplasias vulvares intraepiteliales (VIN) causadas por una infección crónica por VPH oncógeno, una distrofia vulvar (liquen escleroso) o una dermatosis inflamatoria crónica. Las VIN vinculadas al VPH, llamadas comunes, evolucionan hacia un carcinoma en menos del 5% de los casos, frente a casi el 40% de los casos de VIN diferenciadas asociadas a un liquen escleroso [4, 5] . El tipo histológico en caso de evolución es el carcinoma epidernalan otros factores de moide (Figs. 1 y 2). También se se˜ riesgo como el tabaquismo activo, las inmunodeficiencias y un antecedente de carcinoma cervical. La gran mayoría (90%) de las neoplasias vulvares está representada por carcinomas epidermoides. El resto son melanomas, adenocarcinomas, carcinomas basocelulares y sarcomas [6, 7] . El pronóstico depende esencialmente del estado ganglionar en el momento del diagnóstico, pero también de la profundidad de invasión y de la extensión a las estructuras adyacentes [8] . Un estudio afirma que en casi el 10% de las lesiones superficialmente invasivas (< 3 mm de profundidad) hay una metástasis ganglionar en el momento del diagnóstico [9] . Las pacientes con una lesión operable sin invasión ganglionar tienen una supervivencia a 5 a˜ nos del 59-79%. Ésta cae al 43% en caso de compromiso ganglionar inguinofemoral.

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Figura 2. Carcinoma epidermoide multifocal de la vulva (imagen del Dr. A. Nazac). Figura 1. Carcinoma epidermoide unifocal de la vulva (imagen de la Dra. C. Louis-Sylvestre).

Los demás factores pronósticos son el tama˜ no de la lesión y la profundidad de infiltración, la invasión de los espacios vasculolinfáticos y la edad avanzada [10, 11] . Sin embargo, la supervivencia parece aumentar en consonancia con cambios demográficos (pacientes más jóvenes con estadios menos avanzados en el momento del diagnóstico), pero también independientemente de estos factores mediante el uso de técnicas quirúrgicas menos invasivas y el desarrollo de terapias adyuvantes.

 Manifestaciones clínicas Hay esencialmente dos vías histopatógenas que conduce a distintas presentaciones clínicas: los carcinomas inducidos por la presencia de VPH y los derivados de una distrofia vulvar o una inflamación crónica. Los carcinomas VPH inducidos (Fig. 3) se observan en nos de edad. Están favorecidos por el mujeres de 30-50 a˜ tabaco, la inmunosupresión y las costumbres sexuales. De forma típica, se observan zonas elevadas, infiltrantes e incluso ulceradas. En más del 50% de los casos son multifocales, y no es raro encontrar una displasia mucosa anogenital, sobre todo cervical [12] . Los carcinomas asociados a una inflamación vulvar crónica y/o a un liquen escleroso (Fig. 4) se encuentran más bien sobre lesiones únicas, amplias, la mayoría de las veces alrededor de los labios mayores. A menudo se desarrollan a partir de VIN diferenciadas, es decir, placas o nódulos blancos gruesos que pueden aparecer descoloridos (gris blanco) en algunos lugares, posiblemente con una superficie rugosa [13] . Se encuentran en mujeres menopáusicas, nos. con una frecuencia máxima a los 65-75 a˜ El prurito es la queja más frecuente, pero también se describen hemorragias por contacto, irritación, dolor, disuria o un ganglio inguinal palpable, a menudo más

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inquietantes porque hacen presagiar una enfermedad más avanzada. Las pacientes pueden ser asintomáticas o no informar al médico sobre la presencia de una lesión vulvar. Por lo tanto, en la consulta ginecológica de una mujer menopáusica es importante realizar una exploración minuciosa del periné. En caso de duda o de falta de respuesta a un tratamiento tópico, hay que efectuar una biopsia.

 Diagnóstico El diagnóstico de certeza es histológico, basado en una biopsia dirigida (en sacabocados [punch]). En el informe patológico se debe mencionar el tipo histológico, la profundidad de invasión tumoral y la existencia o no de émbolos vasculares. Cuando las lesiones son heterogéneas o multifocales, o varias de ellas parecen anormales, hay que tomar varias muestras. El ácido acético y la colposcopia deberían usarse idealmente para identificar y dirigir las biopsias. Dada la alta prevalencia de portadoras de VPH en el cáncer de vulva en mujeres jóvenes, es fundamental evaluar las mucosas cervical y vaginal, ya que las lesiones malignas concomitantes (casi siempre la neoplasia cervical) no son infrecuentes. La evaluación incluye una valoración clínica del periné y las mucosas cervical, vaginal, vulvar y anal, completada con citología cervical y colposcopia. Se hace una exploración física completa, en particular en busca de adenopatía inguinal o supraclavicular. También se evalúa el estado de salud general para determinar si la paciente es capaz de soportar una cirugía, una radioterapia y/o una quimiorradioterapia. El diagnóstico diferencial incluye las queratosis seborreicas, el liquen escleroso y otras dermatosis o incluso los condilomas acuminados difusos. Si se sospecha una de estas patologías pero no responde al tratamiento tópico inicial, hay que hacer una biopsia. EMC - Ginecología-Obstetricia

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Figura 5.

Esquema de la vulva.

La diseminación hematógena (intestino, vejiga, hueso, pulmón) se produce en los estadios más avanzados y es infrecuente en ausencia de compromiso ganglionar [14] . El estudio mediante pruebas de imagen no es sistemático y sólo debe efectuarse en presencia de: • síntomas que sugieren metástasis; • tumores de 4 cm o más; • uno o más ganglios inguinales palpables o sospechosos en la punción o ganglio centinela positivo; • pacientes inoperables desde el principio (a causa de la extensión de la enfermedad o de las comorbilidades). Según las costumbres, para la evaluación pélvica se usa la resonancia magnética (RM) o la tomografía por emisión de positrones (PET). Una vez formulado el diagnóstico de cáncer vulvar, la paciente es derivada a un centro oncológico de referencia para su tratamiento a cargo de un equipo de oncología ginecológica multidisciplinaria especializado. Figura 3. Carcinoma epidermoide y neoplasia vulvar intraepitelial común inducida por el virus del papiloma humano de tipo 16 (imagen del Dr. Olivier Aynaud).

 Clasificación La clasificación de referencia que se usa en la práctica corriente es la TNM (Cuadro 1), que orienta el pronóstico de supervivencia para cada estadio. Se puede asociar a la clasificación FIGO, que se empezó a usar en 2009 por iniciativa de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Cuadros 1 y 2).

 Tratamiento del cáncer epidermoide de la vulva Opciones terapéuticas Cirugía de exéresis vulvar

Figura 4. Carcinoma epidermoide sobre neoplasia vulvar intraepitelial diferenciada a partir de un liquen escleroso (imagen del Dr. Olivier Aynaud).

Es importante conocer el tama˜ no inicial de la lesión y la distancia entre ésta y las estructuras de la línea media, ya que el tratamiento difiere según la localización. Se distinguen los tumores de la línea media cuando se encuentran a menos de 1 cm del eje del cuerpo y los tumores laterales situados a por lo menos 1 cm. Es necesario dibujar un esquema de la lesión y su topografía (Fig. 5). El cáncer vulvar tiende a propagarse a las estructuras adyacentes y/o a los ganglios linfáticos inguinales. EMC - Ginecología-Obstetricia

Históricamente, las pacientes afectadas por un cáncer vulvar eran sometidas a una vulvectomía radical total con linfadenectomía inguinofemoral bilateral en un solo bloque por una incisión única en « ala de mariposa ». El procedimiento, muy deletéreo, tenía una alta tasa de morbilidad, en particular por dehiscencia de la herida, linfedema de los miembros inferiores y por repercusiones sobre la autoestima y la sexualidad [16] . En la actualidad se hacen dos incisiones separadas, una para resecar el tumor y otra para los vaciamientos ganglionares. La eficacia en términos de supervivencia es similar [17, 18] , con mucha menos morbilidad postoperatoria [19] . La exéresis de la lesión primaria debe ser radical en profundidad (vulvectomía radical parcial, hemivulvectomía radical o vulvectomía radical modificada según el tama˜ no y la extensión de la lesión). Se practica por una disección profunda hasta la membrana perineal del diafragma urogenital, idealmente con márgenes de seguridad

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Cuadro 1. Clasificaciones del cáncer de vulva (2009) [15] . Tumor primario (T) Categorías TNM

Estadios FIGO

Definición Tumor primario no evaluado

TX T0

Sin evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ

T1a

IA

Lesión ≤ 2 cm confinada a la vulva o al periné con invasión del estroma ≤ 1,0 mm a , sin afectación ganglionar

T1b

IB

Lesión > 2 cm con invasión del estroma > 1,0 mm, confinada a la vulva o al periné, sin afectación ganglionar

T2

II

Tumor de cualquier tama˜ no con extensión

T3

IVA

Tumor que invade el uréter superior y/o la mucosa vaginal, vesical, rectal, o se adhiere a los huesos de la pelvis

Estadios FIGO

Definición

Ganglio linfático (L) Categorías TNM NX

Ganglios linfáticos locales no evaluados

N0

Sin metástasis ganglionar local

N1

1 o 2 ganglios locales afectados con estos criterios: N1a

IIIA

– 1 o 2 metástasis ganglionares ≤ 5 mm

N1b

IIIA

– 1 metástasis ganglionar ≥ 5 mm

IIIB

Afectación ganglionar local con estos criterios:

N2a

IIIB

– 3 o más metástasis ganglionares < 5 mm

N2b

IIIB

– 2 o más metástasis ganglionares ≥ 5 mm

N2c

IIIC

Metástasis ganglionar con efracción capsular

IVA

Ganglio linfático local ulcerado o fijo

Estadios FIGO

Definición

N2

N3 Metástasis a distancia Categorías TNM

Sin metástasis a distancia

M0 M1

IVB

Metástasis a distancia (incluida la afectación de los ganglios pélvicos)

a

La profundidad de la invasión se define por la medida del tumor desde la unión epitelioestromal de la papila dérmica más superficial adyacente hasta el punto de invasión más profundo.

Cuadro 2. Niveles de prueba según la Haute Autorité de Santé francesa. A

Prueba científica establecida Basada en estudios de alto nivel de prueba (nivel 1): ensayos comparativos aleatorizados de gran potencia y sin sesgo mayor o metaanálisis de ensayos comparativos aleatorizados, análisis de decisión basado en estudios bien dirigidos

B

Presunción científica Basada en una presunción científica proporcionada por estudios de nivel intermedio de prueba (nivel 2), como ensayos comparativos aleatorizados de baja potencia, estudios comparativos no aleatorizados bien dirigidos, estudios de cohorte

C

Bajo nivel de prueba Basado en estudios de menor nivel de prueba, como estudios de casos y controles (nivel 3), estudios retrospectivos, series de casos, estudios comparativos con sesgos significativos (nivel 4)

D

Acuerdo de expertos En ausencia de estudios, las recomendaciones se basan en un acuerdo entre expertos del grupo de trabajo, después de consultar al grupo de lectura. La ausencia de gradación no significa que las recomendaciones no sean relevantes y útiles. En cambio, debe alentar la práctica de estudios complementarios

macroscópicos de 2 cm e histológicos de 8 mm. Estas exéresis a medida, asociadas a técnicas de reconstrucción, permiten conservar la anatomía vulvar y causan menos complicaciones a corto, medio y largo plazo. Sin embargo, en la misma intervención o de forma diferida en caso de enfermedad vulvar precancerosa amplia, se puede considerar la práctica de una vulvectomía radical total.

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En varios estudios retrospectivos se ha demostrado que el riesgo de recidiva local es mayor cuando los márgenes son inferiores o iguales a 8 mm [20, 21] . Cuando es imposible obtener 1 cm de tejido sano alrededor de la lesión sin afectar a las estructuras de la línea media de interés, hay que considerar un tratamiento neoadyuvante (radioterapia sola o combinada con la quimioterapia). En caso de márgenes afectados en el estudio anatomopatológico definitivo, es preferible la reintervención. Si ésta no es posible o los márgenes son sanos pero « angostos », se puede proponer radioterapia vulvar complementaria para reducir el riesgo de recidiva local. En cambio, no hay consenso acerca del umbral de distancia mínima por debajo del cual es necesaria la radioterapia adyuvante. Hoy en día se tiende más bien a hacer un control muy estricto para disponer de una opción terapéutica en caso de recidiva local (D).

Evaluación del estado ganglionar inguinofemoral Esta evaluación es indispensable para la estadificación, ya que la invasión ganglionar es el principal factor de riesgo del que dependerá la actitud terapéutica. La exploración física es demasiado poco sensible e inespecífica [22, 23] . En caso de ganglio aumentado de volumen o palpable, se efectúa una citoaspiración del ganglio en la consulta o bajo guía ecográfica en fase preoperatoria. Una citología ganglionar preoperatoria permite reducir la duración de la intervención, sin necesidad de la técnica del ganglio centinela, y preparar a la paciente desde el principio para un vaciamiento ganglionar y una posible radioterapia adyuvante en caso de confirmar la presencia de células malignas. EMC - Ginecología-Obstetricia

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• con un tumor de una profundidad de infiltración superior a 1 mm; • sin ganglio sospechoso en la punción o en las pruebas de imagen; • sin antecedente de cirugía vulvar. Fuera de estas indicaciones, cuando las condiciones locales son desfavorables, no se detecta el ganglio centinela o el cirujano no domina la técnica, hay que efectuar un vaciamiento. Si el ganglio centinela está afectado, se recomienda un vaciamiento ganglionar completo. En caso de tumor de la línea media, la evaluación ganglionar bilateral es indispensable [31] . Se puede limitar a la exéresis de los ganglios centinelas si se identifican en ambos lados, si no debe efectuarse un vaciamiento completo.

Figura 6. Identificación del ganglio centinela con ayuda de la sonda isotópica (imagen de la Dra. Christine Louis-Sylvestre).

Figura 7. Exéresis del ganglio centinela después de identificación isotópica y colorimétrica por inyección peritumoral (imagen de la Dra. Christine Louis-Sylvestre).

La evaluación del estado ganglionar no está indicada en caso de infiltraciones de menos de 1 mm (estadio T1a), ya que el riesgo de metástasis es inferior al 1% [24, 25] . En caso de infiltraciones de 1-2 mm, se detecta una metástasis ganglionar o una recidiva inguinal en el 0-17% de los casos, razón por la cual la evaluación ganglionar es necesaria [26–28] . Se efectúa por localización del ganglio centinela o por un vaciamiento inguinal. Ganglio centinela Técnica. La técnica del ganglio centinela ha sido validada para el cáncer de vulva. Los datos científicos son suficientes y alentadores como para usarla en los estadios poco avanzados (T1b y T2) si no hay una citopunción sospechosa. La mayoría de las veces, la detección peroperatoria de tecnecio 99 a través de una sonda de detección isotópica se efectúa al mismo tiempo que la visualización de azul patente inyectado en zona peritumoral en el preoperatorio inmediato (Figs. 6 y 7). La gammagrafía concomitante a la inyección del producto radiactivo permitirá identificar el ganglio o ganglios centinelas y localizarlos. Este enfoque es menos deletéreo que el vaciamiento inguinofemoral, aunque no por ello afecta la detección de metástasis ganglionar oculta ni aumenta el riesgo de recaída pélvica [29, 30] . Indicaciones. Según las recomendaciones de 2016 de la European Society of Gynecological Oncology (ESGO), la técnica del ganglio centinela se recomienda en mujeres: • con un tumor lateral unifocal de menos de 4 cm (algunos prefieren mantener el límite en 2 cm); EMC - Ginecología-Obstetricia

Vaciamiento ganglionar inguinofemoral Técnica. Con el uso creciente de la técnica del ganglio centinela para la estadificación, los vaciamientos ganglionares bilaterales desde el principio, muy deletéreos, sólo están indicados en un número limitado de casos. Sin embargo, para los estadios N1 en preoperatorio (citopunción positiva) o cuando la biopsia del ganglio centinela se revela positiva en peroperatorio, el vaciamiento ganglionar bilateral sigue siendo relevante. Este tipo de intervención se asocia a una alta tasa de morbilidad: un 20-40% de complicaciones de heridas (infecciones, dehiscencias) y un 30-70% de riesgo de linfedema de las extremidades [32, 33] . El vaciamiento ganglionar debe ser superficial y profundo para ser óptimo, es decir, debe incluir los ganglios superficiales del ligamento inguinal y los del triángulo femoral hasta la fascia cribiforme. Las incisiones están separadas de la vulvectomía (doble o triple incisión) y, en la medida de lo posible, es preferible preservar la vena safena para reducir el riesgo de dehiscencia de la herida, de celulitis y de edema de los miembros inferiores a corto y largo plazo (C). Indicaciones. Siempre según las recomendaciones ESGO 2016, en preoperatorio y para los estadios N0 se efectúa desde el principio un vaciamiento inguinofemono del tumor primario es superior o ral cuando el tama˜ igual a 4 cm o es multifocal. En estos casos, se recomienda de entrada un vaciamiento unilateral del lado tumoral. El riesgo de metástasis contralateral en caso de vaciamiento homolateral negativo es inferior al 3%, lo que no justifica la morbilidad vinculada a un vaciamiento bilateral [18, 23, 34, 35] . Si se encuentra una metástasis ganglionar, debe efectuarse un vaciamiento contralateral adicional. Un ganglio clínicamente sospechoso durante el vaciamiento ganglionar debe analizarse de modo extemporáneo para saber si hay que extender el vaciamiento al lado contralateral. Si el vaciamiento contralateral no es factible, se efectúa radioterapia complementaria. El riesgo de metástasis ganglionar pélvica es muy bajo en ausencia de metástasis inguinofemoral. Alrededor del 30% de las pacientes con cáncer vulvar presentará una metástasis inguinofemoral, y el 20% de ellas, un compromiso pélvico [14, 36] . En general, esta situación se observa en los casos muy avanzados, y el tratamiento de entrada no es quirúrgico. Según las recomendaciones ESGO 2016, si un ganglio pélvico sospechoso en las pruebas de imagen justifica una cirugía, es preferible resecarlo por laparoscopia (D) (Cuadro 3).

Tratamientos adyuvantes: radioterapia y quimiorradioterapia Técnica La radioterapia adyuvante debe iniciarse dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía. Debe enfocarse en las áreas ganglionares inguinofemorales e ilioobturatrices, con el límite superior en la bifurcación ilíaca.

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Cuadro 3. Evaluación del estado ganglionar según el estadio TNM (válido en caso de ganglio no sospechoso en el preoperatorio). N0

N1 o +

T+ lateral

T+ línea media

T1a

Sin evaluación ganglionar

T1b/T2

< 4 cm, unifocal: SLN ≥ 4 cm, multifocal: vaciamiento unilateral

T3

Vaciamiento unilateral

Vaciamiento bilateral

Evaluación ganglionar bilateral: SLN o vaciamiento inguinal

SLN: ganglio centinela.

A Figura 8.

Radioterapia con modulación de intensidad (A, B).

La técnica más avanzada es la radioterapia con modulación de intensidad. Permite adaptar la dosis de rayos alrededor de los volúmenes diana (Fig. 8). Una dosis de 60-70 Gy se administra en 6-7 semanas para el tumor primario (isodosis naranja). Durante el tratamiento se administra profilaxis de 5054 Gy a los ganglios inguinales e ilíacos (isodosis verde). La vejiga, el recto y el intestino delgado se preservan gracias a la modulación de intensidad de los rayos. Las isodosis rosas y azules muestran los tejidos que reciben, respectivamente, el 50% y el 25% de la dosis prescrita sobre el tumor. Estos gradientes de dosis considerables requieren una colocación precisa de la paciente en la mesa de tratamiento para no perder el objetivo. Los aceleradores actuales como RadixAct están equipados con un equipo de tomografía computarizada (TC) para guiar la radioterapia. Así, es posible administrar la radioterapia con precisión milimétrica. Esto permite aumentar la dosis sobre el tumor y limitar la toxicidad. Indicaciones La radioterapia adyuvante está indicada en caso de compromiso ganglionar inguinofemoral, cuando hay más de un ganglio afectado y/o ruptura capsular. El beneficio de la radioterapia postoperatoria en presencia de un solo ganglio inguinofemoral afectado es controvertido [37, 38] . Según un estudio retrospectivo, después de un análisis multivariante, no parece tener nos sin enfermeefecto sobre la supervivencia a 3 a˜ dad. En cambio, en presencia de al menos dos ganglios inguinofemorales invadidos, la radioterapia adyuvante es beneficiosa [39] . En dos estudios controlados aleatorizados se ha demostrado una mayor eficacia de la radioterapia en comparación con la linfadenectomía pélvica en términos de riesgo de recidiva y de supervivencia a corto y largo plazo en caso de metástasis ganglionar inguinofemoral [40, 41] . La radioterapia postoperatoria puede ser una alternativa a la reintervención en caso de márgenes tisulares invadidos, en particular cuando los riesgos de lesión de las estructuras de la línea media (uretra, vejiga y recto) vinculados a una segunda intervención son demasiado altos o las comorbilidades de la paciente no lo permiten. En caso de márgenes sanos más angostos (inferiores o iguales a 8-10 mm), ahora se prefiere la vigilancia a intervalos más cortos que la radioterapia postoperatoria. El objetivo es tener una posibilidad de tratamiento en caso de recidiva ulterior. Hay relativamente pocos datos sobre el beneficio de la quimioterapia asociada a la radioterapia en el tratamiento adyuvante del cáncer de vulva. En un estudio retrospec-

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B

tivo de 2015 se sugiere un beneficio sobre la mortalidad en caso de afectación ganglionar [42] . Cuando la lesión está localmente muy avanzada o fijada a la pelvis, o es inoperable desde el principio, se puede hacer quimiorradioterapia con inclusión de la vulva, la pelvis y las áreas ganglionares. Es una alternativa eficaz a la cirugía [43, 44] . En la mayoría de los estudios se procedió a la administración semanal de cisplatino, además de la radioterapia (D). La continuación del tratamiento se basa en la respuesta terapéutica, evaluada por una exploración física y una biopsia a las 6-12 semanas del final del tratamiento. Según los casos, hay diversos escenarios posibles [45] : • en caso de respuesta completa: sin cirugía complementaria y vigilancia a intervalos cortos; • en caso de respuesta parcial y paciente operable: cirugía complementaria; • en caso de respuesta parcial y paciente inoperable: vigilancia a intervalos cortos y nuevo tratamiento en caso de progresión; • en caso de enfermedad persistente o en progresión: tratamiento similar a los casos metastásicos. Para los estadios metastásicos a distancia desde el principio, la actitud terapéutica es paliativa, con un tratamiento caso por caso. Con mucha frecuencia, se usa una quimioterapia que combina varios agentes con un esquema y agentes similares a los que se usan para el cáncer cervical o anal: carboplatino/paclitaxel; cisplatino/5paclitaxel/ifosfamida/cisplatino; fluorouracilo; cisplatino/paclitaxel/bevacizumab, En caso de recidiva vulvar, se recomienda una exéresis radical local con posible terapia adyuvante o radioterapia sola si la reintervención es imposible. Si la invasión es superior a 1 mm y la técnica del ganglio centinela se usó en el primer episodio, se recomienda un vaciamiento ganglionar. En caso de recidiva ganglionar, se recomienda una evaluación clínica completa y pruebas de imagen (TC toracoabdominal o PET). La cirugía de exéresis es el tratamiento de elección si es factible. Puede combinarse con la radioterapia en las pacientes que no han estado expuestas a los rayos la primera vez. La radioquimioterapia adyuvante se puede considerar en el postoperatorio o desde el principio si la paciente es inoperable.

Recomendaciones según el estadio TNM Se detallan en el Cuadro 4. EMC - Ginecología-Obstetricia

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Cuadro 4. Recomendaciones según el estadio TNM. Estadios

Tratamiento

T1a

Resección tumoral local completa con márgenes ≥ 1 cm Sin evaluación ganglionar

T1b o T2 Tumor lateral unifocal < 4 cm Sin ganglio sospechoso

Vulvectomía radical modificada (hemivulvectomía, vulvectomía anterior o posterior) + biopsia del ganglio centinela Tratamiento adyuvante según resultados patológicos

T1b/T2 o T3 Tumor lateral > 4 cm Tumor multifocal Sin ganglio sospechoso

Vulvectomía radical modificada + linfadenectomía inguinofemoral unilateral Tratamiento adyuvante según resultados patológicos

T1b/T2 o T3 Tumor lateral > 4 cm Tumor multifocal Ganglio sospechoso

Vulvectomía radical modificada + linfadenectomía inguinofemoral bilateral Tratamiento adyuvante según resultados patológicos

T1b o T2 Tumor línea media < 4 cm Unifocal Sin ganglio sospechoso

Resección según las posibilidades + ganglio centinela bilateral o tratamiento neoadyuvante (quimiorradioterapia) si inoperable desde el principio

T1b o T2 Tumor línea media > 4 cm Tumor multifocal o ganglio sospechoso

Resección según las posibilidades + linfadenectomía inguinofemoral bilateral O tratamiento neoadyuvante (quimiorradioterapia) si inoperable desde el principio

T3 Tumor línea media

Resección según las posibilidades + vaciamiento inguinal bilateral o tratamiento neoadyuvante (quimiorradioterapia) si inoperable desde el principio

Tx N+ (> 1 ganglio)

Vulvectomía radical modificada + linfadenectomía inguinofemoral bilateral + radio/quimiorradioterapia adyuvante

 Vigilancia La mayoría de las recidivas ocurren en el a˜ no siguiente, pero hasta el 10% de las mujeres pueden presentar una nos o más después del tratamiento inicial. Por recidiva 5 a˜ lo tanto, una vigilancia a largo plazo es necesaria. Según las recomendaciones ESGO, hay que hacer una exploración vulvar y de las áreas ganglionares cada nos y después una vez por a˜ no para 6 meses durante 2 a˜ los estadios iniciales. Para los estadios avanzados, cada nos, después cada 6 meses los 3 a˜ nos 3 meses durante 2 a˜ no. Esto debe ir siguientes y, por último, una vez por a˜ acompa˜ nado por una citología cervical (o vaginal si no hay cuello) anual. En caso de anomalía, hay que hacer un examen vulvar con colposcopia y una biopsia sistemática en caso de duda. Las pruebas de imagen sólo se efectúan en caso de sospecha clínica de recidiva (TC o RM asociada o no a PET).

Figura 9. Melanoma vulvar (imagen de la Dra. Christine LouisSylvestre).

Sarcoma de la vulva

 Tratamiento de los otros tipos histológicos Carcinoma de las glándulas de Bartholin Es una lesión profunda, casi siempre originada en el conducto de la glándula, que se descubre tardíamente cuando alcanza la piel o la vagina y provoca hemorragia. Es común confundirla con un quiste o un absceso. El tratamiento consiste en una exéresis completa y profunda, asociada a un vaciamiento ganglionar uni o bilateral. A menudo, los márgenes de resección son positivos debido a la proximidad anatómica con el ano y el arco púbico, que limitan la extensión de la resección. Por lo tanto, suele ser necesaria una radioterapia complementaria para evitar la recidiva [46] . También se puede hacer quimiorradioterapia neoadyuvante para limitar la extensión de la cirugía [47] . EMC - Ginecología-Obstetricia

El tratamiento consiste en una exéresis completa, a nada por radioterapia pre o postoperamenudo acompa˜ toria, ya que rara vez hay márgenes quirúrgicos sanos sin una cirugía agresiva. Los tipos más comunes, a saber, el angiomixoma y el rabdomiosarcoma, se encuentra típicanas. mente en las ni˜

Melanoma vulvar (Fig. 9) El melanoma vulvar es infrecuente y representa el 510% de las neoplasias de la vulva. A diferencia de los otros melanomas, se desarrolla en mujeres mayores, en general nos [48–50] . menopáusicas, con una mediana de edad de 68 a˜ Se presenta como una lesión pigmentada o no que aparece de novo en el clítoris o los labios mayores, o se desarrolla a partir de un nevo preexistente. Los factores de riesgo son la inflamación crónica, las infecciones virales (VPH), los irritantes y los factores genéticos [51] . Tiene

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los mismos síntomas que el cáncer epidermoide vulvar. El diagnóstico es histológico, sobre la base de una biopsia con estudio inmunohistoquímico. La evaluación incluye la exploración física completa centrada en la pelvis, TC o RM pélvica y PET en busca de una o más metástasis posibles. El pronóstico depende del estadio TNM (clasificación del melanoma cutáneo utilizada) en el momento del diagnóstico, pero suele ser bastante malo (la supervinos oscila entre el 77% para el estadio 0 y el vencia a 5 a˜ 24% para el estadio 4 [52] ). El tratamiento de elección es la cirugía. Se efectúa una exéresis local profunda y completa en caso de tumor limitado o vulvectomía radical en caso de lesión amplia. Sin embargo, según datos retrospectivos, no hay diferencia en términos de supervivencia en caso de procedimiento más agresivo, ya que el riesgo de metástasis a distancia es elevado con independencia del estadio [53] . Dado que las pacientes a menudo son mayores, la cirugía menos agresiva es una buena opción y no compromete la supervivencia. Los márgenes ideales son de 1-2 cm si el tumor tiene menos de 1 mm de profundidad y de 2 cm en caso de invasión más profunda. La utilidad de los vaciamientos inguinofemorales para la supervivencia no está demostrada. Simplemente permitirían orientarse en relación con el pronóstico en caso de positividad [54] . La técnica del ganglio centinela es posible pero controvertida, en particular debido a la tasa de falsos negativos, del 15% [55, 56] .

Carcinoma verrugoso de la vulva Es un carcinoma epidermoide muy bien diferenciado que afecta a mujeres de edad avanzada, a menudo localmente invasivo y rara vez metastásico. El tratamiento es la exéresis quirúrgica local sin exploración ganglionar ni tratamiento complementario. En cambio, una vigilancia a intervalos cortos es necesaria. Las recidivas se tratan quirúrgicamente.

Carcinoma de células basales

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Es localmente agresivo, pero rara vez metastásico. Se recomienda una resección local simple. [20] Agradecimientos: A la doctora Christine Louis-Sylvestre por la relectura y la iconografía, y al doctor Olivier Aynaud por la iconografía.

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