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Perforation et rupture de l'œsophage : prise en charge et pronostic
Annales de chirurgie 128 (2003) 163–166 www.elsevier.com/locate/annchi
Article original
Perforation et rupture de l’œsophage : prise en charge et pronostic Perforation and rupture of the oesophagus: treatment and prognosis N. Cheynel, E. Arnal, F. Peschaud, P. Rat, A. Bernard, J.-P. Favre * Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France Reçu le 28 juin 2002 ; accepté le 9 décembre 2002
Résumé But de l’étude. – Évaluer les traitements et le pronostic des perforations et ruptures de l’œsophage. Matériel et méthodes. – Cette étude rétrospective a porté sur 40 patients (26 hommes et 14 femmes, d’âge moyen 59 ± 17 ans) atteints d’une perforation ou rupture de l’œsophage. Sept perforations étaient cervicales : iatrogènes (n = 6) ou par ingestion de corps étranger (n = 1). Trente-trois perforations étaient thoraciques : iatrogènes (n = 15), par rupture spontanée (n = 14), par ingestion de corps étranger (n = 3) ou traumatique (n = 1). Tous les patients ayant une perforation cervicale ont été opérés (suture ou drainage). Un patient ayant une perforation thoracique est décédé avant l’opération, 2 ont été traités de façon non-opératoire et 30 ont été opérés. Vingt-huit gestes ont été réalisés sur l’œsophage : suture (n = 13), œsophagectomie (n = 11) ou double exclusion (n = 4). Deux patients ont été opérés sans geste sur l’œsophage (une décortication pleurale et une ablation de corps étranger intrapleural). Résultats. – La mortalité globale a été de 17 % (7/40). Elle a été de 21 % (3/14) en cas de perforation spontanée et de 19 % (4/21) en cas de perforations iatrogènes (pas de décès lors des autres étiologies). La mortalité a été de 14 % (1/7) au niveau cervical et de 18 % (6/33) au niveau thoracique. Elle a été de 8 % (1/13) après suture thoracique, de 18 % (2/11) après œsophagectomie, de 50 % (2/4) après double exclusion. Conclusion. – Les perforations iatrogènes et les ruptures spontanées ont le même mauvais pronostic. Le traitement non-opératoire a eu une place limitée. L’œsophagectomie est une option valable en cas de lésion non suturable ou vue tardivement. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Aim of the study. – To analyze treatment and prognosis of perforations and ruptures of the oesophagus. Material and methods. – This retrospective study included 40 patients (26 men and 14 women; mean age = 59 ± 17 years) with a perforation or a rupture of the oesophagus. Seven perforations were cervical: iatrogenic (n = 6) or following ingestion of a foreign body (n = 1). Thirty-three perforations were thoracic: iatrogenic (n = 15), spontaneous rupture (n = 14), following ingestion of foreign body (n = 3) or traumatic (n = 1). All patients with cervical perforations were operated on (suture or drainage). One patient with thoracic perforation died before surgery, 2 underwent non-operative treatment and 30 were operated on. Twenty-eight underwent an oesophageal procedure: suture (n = 13), oesophagectomy (n = 11) or double exclusion (n = 4). Two uderwent surgery without oesophageal procedure (one pleural decortication, and one ablation of a pleural foreign body). Results. – The overall mortality rate was 17% (7/40), 21% (3/14) after spontaneous ruptures and 19% (4/21) after iatrogenic perforations (no death for other aetiologies). The mortality rate was 14% (1/7) for cervical lesions and 18% (6/33) for thoracic ones. It was 8% (1/13) after intrathoracic suture, 18% (2/11) after oesophagectomy and 50% (2/4) after double exclusion. Conclusion. – Iatrogenic perforation and spontaneous rupture had the same poor prognosis. Non-surgical treatment is rarely indicated. oesophagectomy is a good option in case of non suturable oesophagus or delayed operation. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Favre). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0003-3944(03)00035-X
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N. Cheynel et al. / Annales de chirurgie 128 (2003) 163–166
Mots clés : Perforation de l’œsophage ; Rupture de l’œsophage Keywords: Esophageal perforation; Esophageal rupture
1. Introduction Le traitement des perforations et ruptures de l’œsophage reste controversé. Il peut varier du traitement médical jusqu’à l’œsophagectomie en urgence. La rareté et la diversité des cas expliquent que le taux de mortalité oscille entre 0 et 45 % selon les séries [1]. Le but de ce travail a été d’analyser le pronostic de ces urgences selon leur étiologie et selon les modalités de prise en charge. 2. Patients et méthodes Cette étude rétrospective a porté sur 40 malades atteints d’une perforation ou rupture de l’œsophage et pris en charge dans le même centre entre 1970 et 2001. Les perforations tumorales et les perforations peropératoires ont été exclues. Il s’agissait de 26 hommes et 14 femmes (sex-ratio = 1/8). L’âge moyen était de 59 ± 17 ans (extrêmes : 20–80). Sept lésions étaient situées au niveau de l’œsophage cervical et 33 au niveau de l’œsophage thoracique. Les étiologies sont rapportées dans le Tableau 1. Vingt-et-une lésions (52 %) étaient d’origine iatrogène (Tableau 1). Huit perforations sont survenues après une endoscopie diagnostique (Tableau 2). Le diagnostic de perforation était confirmé par opacification aux hydrosolubles ou par scanner. Dans 2 cas, le diagnostic de perforation œsophagienne a été fait après une laparotomie exploratrice n’ayant trouvé aucune lésion. Le délai entre le traumatisme et la prise en charge a été de 1,8 ± 2,7 j (extrêmes : 0,5–13). Il a été de 1,1 j (extrêmes : 0,5–7) en cas de perforation iatrogène, de 2,6 j (extrêmes : 0,5–13) en cas de rupture spontanée et de 2,5 j (extrêmes : 0,5–6) dans les autres circonstances. Toutes les perforations cervicales ont été opérées de façon conservatrice : suture (n = 3), lavage/drainage (n = 3) et résection d’un diverticule perforé (n = 1). Au niveau de l’œsophage thoracique, 2 perforations iatrogènes sans retentissement clinique ont été traitées de façon non-opératoire. Un patient en état de choc, ayant une rupture spontanée, est décédé après une laparotomie exploratrice n’ayant trouvé aucune lésion. Trente malades ont été opérés. Vingt-huit interventions sur l’œsophage sont détaillées dans le Tableau 3. Les sutures de Tableau 1 Étiologies des 40 perforations et ruptures de l’œsophage Iatrogène Spontanée * Autre ** Total
Perforation cervicale 6 0 1 7
Perforation thoracique 15 14 4 33
* Spontanée ou lors d’effort de vomissement (syndrome de Boerhaave) ** 4 corps étrangers (1 cervical, 3 thoraciques) ; 1 traumatisme thoracique.
l’œsophage thoracique (n = 13) ont été associées dans le même temps opératoire à sept laparotomies pour gastrostomies (n = 6) ou jéjunostomie (n = 1). Lors des œsophagectomies subtotales (n = 11), l’œsophage était abordé par voie abdominale et cervicale, associée dans 9 cas à une thoracotomie (Tableau 3). Le rétablissement de la continuité œsophagienne était différé dans tous les cas. Les doubles exclusions (n = 4) ont été réalisées au niveau cervical par œsophagostomie terminale (n = 3) ou agrafage cervical (n = 1) et au niveau abdominal par gastrostomie (n = 2), ligature (n = 1) ou agrafage (n = 1) du bas œsophage. Les sutures ont été réalisées en moyenne 0,75 j après le traumatisme (extrêmes : 0,5–2), les œsophagectomies 2,3 j (extrêmes : 0,5–7) et les doubles exclusions 6,4 j (extrêmes : 0,5–15). Deux malades opérés sans communication œsophagopleurale au moment de l’intervention, ont eu une décortication pleurale (n = 1) et une ablation d’un corps étranger ayant migré en intrapleural (n = 1) sans geste œsophagien. Le rétablissement de la continuité digestive a été réalisé neuf fois après œsophagectomie, 2 fois après double exclusion et une fois devant la persistance d’une sténose après suture d’un œsophage caustique. Il était obtenu par une coloplastie (n = 7) ou par une gastroplastie (n = 5) rétrosternale. Tableau 2 Répartition des 21 perforations iatrogènes Endoscopie diagnostique Dilatation endoscopique Ablation endoscopique de corps étranger Ostéosynthèse rachidienne CPRE ETO Lavage gastrique Total
Perforation cervicale 4*
Perforation thoracique 4
0
7 **
0
2
1
0
0 1 0 6
1 0 1 15
CPRE = Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique. ETO = Échographie Trans-œsophagienne * dont 1 perforation d’un diverticule cervical ** dilatation de 2 sténoses peptiques, 3 méga-œsophages, 1 sténose caustique et 1 sténose après cure de hernie hiatale cœlioscopique. Tableau 3 Gestes effectués sur l’œsophage thoracique et voie d’abord thoracique Thoracotomie gauche Thoracotomie droite Sans thoracotomie Total n (%)
Suture 9 4 0 13 (47 %)
Œsophagectomie 7 2 2 11 (39 %)
Double exclusion 1 1 2 4 (14 %)
N. Cheynel et al. / Annales de chirurgie 128 (2003) 163–166 Tableau 4 Détail de la morbidité Morbidité Détresse respiratoire Choc septique Trouble du rythme cardiaque Fistule * Hémorragie postopératoire Coma Fistule broncho-pleurale Chylothorax Péricardite Divers **
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Tableau 5 Détail des 10 interventions secondaires Nbre 10 5 3 3 1 1 1 1 1 3
* fistule après suture de l’œsophage thoracique ** dont hospitalisation supérieure à 1 mois, en dehors des causes pré-citées.
3. Résultats Le taux global de mortalité a été de 17 % (7/40). Il a été de 21 % (3/14) après rupture spontanée, de 19 % (4/21) après perforation iatrogène. Il n’y a pas eu de décès dans les autres circonstances (0/5). En cas de lésion cervicale, le taux de mortalité a été de 14 % (1/7). Le seul décès était dû à l’évolution d’un accident vasculaire cérébral qui avait, d’ailleurs, justifié l’échographie transœsophagienne responsable de la perforation. En cas de lésion thoracique, le taux de mortalité a été de 18 % (6/33). Tous les décès sont survenus par défaillance multiviscérale imputable à la médiastinite. Le taux de mortalité a été de 8 % (1/13) après suture intrathoracique, de 18 % (2/11) après œsophagectomie et de 50 % (2/4) après double exclusion. Les 2 décès après exclusion sont survenus après une double exclusion faite respectivement 7 et 13 j après un drainage thoracique insuffisant. Un décès est survenu après une laparotomie exploratrice qui n’avait pas permis de faire le diagnostic. La durée moyenne d’hospitalisation des malades survivants a été de 31 j (extrêmes : 12–117). La morbidité globale (incluant les décès) a été de 52 % (21/40) et est détaillée dans le Tableau 4. Le taux de fistule après suture de l’œsophage thoracique a été de 23 % (3/13). Les complications postopératoires ont nécessité 10 interventions secondaires (Tableau 5). Il y a eu un décès lors des 12 (8 %) rétablissements secondaires de continuité. 4. Discussion Le taux global de mortalité observé dans notre série (17 %) était comparable au taux de 29 % rapporté par une enquête nationale faite en 1992 [2] et au taux de 18 % du rapport 1995 de l’association française de chirurgie (AFC) [1]. Cette mortalité est la conséquence de la médiastinite induite par la communication de la lumière œsophagienne et des espaces celluleux du médiastin. Les perforations iatrogènes avaient une mortalité similaire à celle des ruptures spontanées. Une série récente de 54 perforations instrumentales a d’ailleurs rapporté une morta-
Intervention Trachéotomie Reprise pour hémostase Décortication pleurale Drainage péricardique Suture canal thoracique Fermeture fistule broncho-pleurale
Nbre 3 2 2 1 1 1
lité de 26 % [3]. Ces résultats tempèrent la réputation de bon pronostic des perforations iatrogènes. Toute endoscopie peut être responsable d’une perforation, comme en témoigne la fréquence des perforations survenues après une endoscopie diagnostique. Le diagnostic de perforation doit donc encore être évoqué devant toute manifestation anormale après endoscopie [4]. Les 2 laparotomies exploratrices de notre série illustrent la difficulté du diagnostic. En effet, la douleur se projette dans le thorax dans 1/4 des perforations cervicales, dans l’abdomen dans 1/3 des perforations thoraciques [5]. Le traitement non-opératoire est une alternative proposée par certains auteurs [5–6]. Ce traitement s’adresse à de petites perforations, sans signe de médiastinite ni épanchement pleural, n’entraînant qu’une extravasation minime de produit de contraste lors de l’examen radiographique. Cette situation se rencontre principalement lors des perforations instrumentales sur œsophage inflammatoire dans un médiastin scléreux (œsophagite peptique ou caustique) [6]. Le traitement nonopératoire doit être institué en milieu chirurgical. L’apparition d’une réaction locale ou générale doit amener à l’intervention. Le traitement non-opératoire avait une place limitée dans notre série (2 cas seulement). Le drainage thoracique isolé, tenté à 2 reprises lors de perforation récente, s’est avéré inefficace et a retardé le traitement adapté. Parmi les traitements chirurgicaux, ceux conservant l’œsophage doivent être privilégiés selon certains auteurs [7]. Le drainage au contact de la fuite œsophagienne est justifié au niveau cervical car il évite une fuite vers le médiastin [8]. La tendance actuelle dans la littérature est d’élargir les indications de la suture des lésions de l’œsophage thoracique, même en cas de retard à la chirurgie [7,9–13]. Cependant, notre tendance personnelle est de restreindre les indications de suture après la 36 h. Dans la présente série, un seul œsophage a pu être suturé avec succès à la 48 h. La totalité de la lésion muqueuse, plus longue que la plaie musculaire en cas de rupture spontanée, doit être exposée par une myotomie de part et d’autre [13]. La suture peut être protégée par un lambeau de voisinage [11]. La fistulisation dirigée sur un drain de Kehr dont la branche verticale intube l’œsophage est une alternative possible pour certains auteurs [8,14]. Nous la réservons à des cas sélectionnés, comme les perforations diagnostiquées très tardivement lors desquelles le cloisonnement a permis de limiter l’infection médiastinale. La double exclusion a une place limitée dans notre expérience. Elle est indiquée dans des situations qui nécessiteraient une œsophagectomie mais dont le risque paraît dérai-
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sonnable [13]. Les 2 décès qui sont survenus avec cette méthode en étaient l’exemple : risque opératoire élevé, utilisation retardée après inefficacité d’un drainage thoracique. L’exclusion temporaire par agrafage uni ou bipolaire conserve la continuité œsophagienne, mais sa reperméabilisation est aléatoire [15]. Les 2 malades survivants après double exclusion ont d’ailleurs nécessité une coloplastie secondaire. Une œsophagectomie a été faite dans 39 % des lésions de l’œsophage thoracique de notre série. Le rapport de l’AFC fait état d’un recours à l’œsophagectomie dans seulement 15 % des cas [1]. L’œsophagectomie permet un débridement efficace du médiastin en cas de médiastinite avérée [16,17]. Le taux de mortalité de l’œsophagectomie rapporté dans notre série (18 %) était favorable comparativement à ceux de la littérature qui le situe entre 20 et 60 % [1]. La voie d’abord était fréquemment une thoracotomie gauche, du fait de la prédominance gauche des ruptures spontanées. En l’absence de cloisonnement pleural, l’œsophagectomie peut également être réalisée par voie transhiatale. Lors de l’œsophagectomie, le maximum d’œsophage doit être conservé pour faciliter le rétablissement de continuité [16]. Nous réalisons l’œsophagostomie en situation préthoracique haute, après un trajet sous-cutané. Ce trajet est facilement retrouvé lors du rétablissement de la continuité digestive et assure une longueur d’œsophage suffisante pour réaliser la suture dans de bonnes conditions. En cas de gastrostomie, celle-ci doit être faite le long de la petite courbure gastrique pour permettre secondairement une gastroplastie le long de la grande courbure gastrique. En cas de jéjunostomie, celle-ci doit être réalisée le plus bas possible sur la paroi abdominale antérieure afin de ne pas gêner ultérieurement le prélèvement d’une coloplastie pédiculée sur les vaisseaux coliques gauches. En conclusion, le diagnostic de perforation de l’œsophage doit être évoqué devant toute anomalie après endoscopie, même diagnostique. Les perforations iatrogènes et les ruptures spontanées ont eu une mortalité comparable dans cette série. Le traitement non-opératoire a une place limitée dans le traitement des ruptures ou perforations d’œsophage. La suture est le traitement de référence. L’œsophagectomie est nécessaire en cas de lésion œsophagienne non suturable et peut également être justifiée dès que la contamination septique impose un débridement médiastinal.
Références
[1]
[2] [3]
[4]
[5] [6] [7]
[8] [9]
[10] [11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16] [17]
Célérier M, Gayet B. Les traumatismes de l’œsophage. Monographie de l’Association Française de Chirurgie, Paris : Arnette Blackwell, 1995. Giudicelli R. Les perforations de l’œsophage, Résultat d’une enquête nationale. Ann Chir Thorac Cardio-vasc 1992;46:183–7. Jougon J, Delcambre F, MacBride T, Minniti A, Velly JF. La mortalité des perforations instrumentales de l’œsophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002;127:26–31. Favre J- P, Sala J- J, Moulin G, Bernard A, Viard H. Perforation iatrogène de l’œsophage, Analyse de 27 cas. Chirurgie 1985;111: 47–52. Ribet M, Quandalle P, Pruvot FR. Perforations de l’œsophage. Presse Méd 1986;13:607–10. Slim K, Elbaz V, Pezet D, Chipponi J. Traitement non-opératoire des perforations de l’œsophage thoracique. Presse Med 1996;25:154–6. Brichon PY, Couraud L, Velly JF, Martigne C, Clerc F. Les perforations et ruptures de l’œsophage, À propos de 35 cas. Ann Chir 1990;44:464–70. Bufkin BL, Miller JI, Mansour KA. Esophageal perforation: Emphasis on management. Ann Thorac Surg 1996;61:1447–52. Ohri SK, Liakakos TA, Pathi V, Towsend ER, Fountain SW. Primary repair of iatrogenic thoracic esophageal perforation and Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1993;55:603–6. Whyte RI, Iannettoni MD, Orringer MB. Intrathoracic esophageal perforation. J Cardiovasc Surg 1995;109:140–6. Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, Moncure AC, Hilgenberg AD, Grillo HC. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245–9. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Primary esophageal repair for Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1999;67:818–20. Platel JP, Thomas P, Giudicelli R, Lecuyer J, Giacoia A, Fuentes P. Perforations et ruptures de l’œsophage : plaidoyer pour un traitement conservateur. Ann Chir 1997;51:611–6. Naylor AR, Walter WS, Dark J, Cameron EWJ. T tube intubation in the management of seriously ill patients with oesophagopleural fistulae. Br J Surg 1990;77:40–2. Michel C, Lefrançois C, Apoil B, Fournier L, Segol P, Gignoux M. Les perforations spontanées et instrumentales de l’œsophage thoracique (non-néoplasiques, non caustiques), À propos de 20 cas. Ann Chir 1991;45:570–6. Orringer MB, Stirling MC. Esophagectomy for esophageal disruption. Ann Thorac Surg 1990;49:35–43. Salo JA, Isolauri JO, Heikkilä LJ, Markkula HT, Heikkinen LO, Kivilaakso E, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis: Esophagectomy or primary repair? J Thorac Cardiovasculasc Surg 1993;106:1088–91.
Article original
Perforation et rupture de l’œsophage : prise en charge et pronostic Perforation and rupture of the oesophagus: treatment and prognosis N. Cheynel, E. Arnal, F. Peschaud, P. Rat, A. Bernard, J.-P. Favre * Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France Reçu le 28 juin 2002 ; accepté le 9 décembre 2002
Résumé But de l’étude. – Évaluer les traitements et le pronostic des perforations et ruptures de l’œsophage. Matériel et méthodes. – Cette étude rétrospective a porté sur 40 patients (26 hommes et 14 femmes, d’âge moyen 59 ± 17 ans) atteints d’une perforation ou rupture de l’œsophage. Sept perforations étaient cervicales : iatrogènes (n = 6) ou par ingestion de corps étranger (n = 1). Trente-trois perforations étaient thoraciques : iatrogènes (n = 15), par rupture spontanée (n = 14), par ingestion de corps étranger (n = 3) ou traumatique (n = 1). Tous les patients ayant une perforation cervicale ont été opérés (suture ou drainage). Un patient ayant une perforation thoracique est décédé avant l’opération, 2 ont été traités de façon non-opératoire et 30 ont été opérés. Vingt-huit gestes ont été réalisés sur l’œsophage : suture (n = 13), œsophagectomie (n = 11) ou double exclusion (n = 4). Deux patients ont été opérés sans geste sur l’œsophage (une décortication pleurale et une ablation de corps étranger intrapleural). Résultats. – La mortalité globale a été de 17 % (7/40). Elle a été de 21 % (3/14) en cas de perforation spontanée et de 19 % (4/21) en cas de perforations iatrogènes (pas de décès lors des autres étiologies). La mortalité a été de 14 % (1/7) au niveau cervical et de 18 % (6/33) au niveau thoracique. Elle a été de 8 % (1/13) après suture thoracique, de 18 % (2/11) après œsophagectomie, de 50 % (2/4) après double exclusion. Conclusion. – Les perforations iatrogènes et les ruptures spontanées ont le même mauvais pronostic. Le traitement non-opératoire a eu une place limitée. L’œsophagectomie est une option valable en cas de lésion non suturable ou vue tardivement. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Aim of the study. – To analyze treatment and prognosis of perforations and ruptures of the oesophagus. Material and methods. – This retrospective study included 40 patients (26 men and 14 women; mean age = 59 ± 17 years) with a perforation or a rupture of the oesophagus. Seven perforations were cervical: iatrogenic (n = 6) or following ingestion of a foreign body (n = 1). Thirty-three perforations were thoracic: iatrogenic (n = 15), spontaneous rupture (n = 14), following ingestion of foreign body (n = 3) or traumatic (n = 1). All patients with cervical perforations were operated on (suture or drainage). One patient with thoracic perforation died before surgery, 2 underwent non-operative treatment and 30 were operated on. Twenty-eight underwent an oesophageal procedure: suture (n = 13), oesophagectomy (n = 11) or double exclusion (n = 4). Two uderwent surgery without oesophageal procedure (one pleural decortication, and one ablation of a pleural foreign body). Results. – The overall mortality rate was 17% (7/40), 21% (3/14) after spontaneous ruptures and 19% (4/21) after iatrogenic perforations (no death for other aetiologies). The mortality rate was 14% (1/7) for cervical lesions and 18% (6/33) for thoracic ones. It was 8% (1/13) after intrathoracic suture, 18% (2/11) after oesophagectomy and 50% (2/4) after double exclusion. Conclusion. – Iatrogenic perforation and spontaneous rupture had the same poor prognosis. Non-surgical treatment is rarely indicated. oesophagectomy is a good option in case of non suturable oesophagus or delayed operation. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Favre). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0003-3944(03)00035-X
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Mots clés : Perforation de l’œsophage ; Rupture de l’œsophage Keywords: Esophageal perforation; Esophageal rupture
1. Introduction Le traitement des perforations et ruptures de l’œsophage reste controversé. Il peut varier du traitement médical jusqu’à l’œsophagectomie en urgence. La rareté et la diversité des cas expliquent que le taux de mortalité oscille entre 0 et 45 % selon les séries [1]. Le but de ce travail a été d’analyser le pronostic de ces urgences selon leur étiologie et selon les modalités de prise en charge. 2. Patients et méthodes Cette étude rétrospective a porté sur 40 malades atteints d’une perforation ou rupture de l’œsophage et pris en charge dans le même centre entre 1970 et 2001. Les perforations tumorales et les perforations peropératoires ont été exclues. Il s’agissait de 26 hommes et 14 femmes (sex-ratio = 1/8). L’âge moyen était de 59 ± 17 ans (extrêmes : 20–80). Sept lésions étaient situées au niveau de l’œsophage cervical et 33 au niveau de l’œsophage thoracique. Les étiologies sont rapportées dans le Tableau 1. Vingt-et-une lésions (52 %) étaient d’origine iatrogène (Tableau 1). Huit perforations sont survenues après une endoscopie diagnostique (Tableau 2). Le diagnostic de perforation était confirmé par opacification aux hydrosolubles ou par scanner. Dans 2 cas, le diagnostic de perforation œsophagienne a été fait après une laparotomie exploratrice n’ayant trouvé aucune lésion. Le délai entre le traumatisme et la prise en charge a été de 1,8 ± 2,7 j (extrêmes : 0,5–13). Il a été de 1,1 j (extrêmes : 0,5–7) en cas de perforation iatrogène, de 2,6 j (extrêmes : 0,5–13) en cas de rupture spontanée et de 2,5 j (extrêmes : 0,5–6) dans les autres circonstances. Toutes les perforations cervicales ont été opérées de façon conservatrice : suture (n = 3), lavage/drainage (n = 3) et résection d’un diverticule perforé (n = 1). Au niveau de l’œsophage thoracique, 2 perforations iatrogènes sans retentissement clinique ont été traitées de façon non-opératoire. Un patient en état de choc, ayant une rupture spontanée, est décédé après une laparotomie exploratrice n’ayant trouvé aucune lésion. Trente malades ont été opérés. Vingt-huit interventions sur l’œsophage sont détaillées dans le Tableau 3. Les sutures de Tableau 1 Étiologies des 40 perforations et ruptures de l’œsophage Iatrogène Spontanée * Autre ** Total
Perforation cervicale 6 0 1 7
Perforation thoracique 15 14 4 33
* Spontanée ou lors d’effort de vomissement (syndrome de Boerhaave) ** 4 corps étrangers (1 cervical, 3 thoraciques) ; 1 traumatisme thoracique.
l’œsophage thoracique (n = 13) ont été associées dans le même temps opératoire à sept laparotomies pour gastrostomies (n = 6) ou jéjunostomie (n = 1). Lors des œsophagectomies subtotales (n = 11), l’œsophage était abordé par voie abdominale et cervicale, associée dans 9 cas à une thoracotomie (Tableau 3). Le rétablissement de la continuité œsophagienne était différé dans tous les cas. Les doubles exclusions (n = 4) ont été réalisées au niveau cervical par œsophagostomie terminale (n = 3) ou agrafage cervical (n = 1) et au niveau abdominal par gastrostomie (n = 2), ligature (n = 1) ou agrafage (n = 1) du bas œsophage. Les sutures ont été réalisées en moyenne 0,75 j après le traumatisme (extrêmes : 0,5–2), les œsophagectomies 2,3 j (extrêmes : 0,5–7) et les doubles exclusions 6,4 j (extrêmes : 0,5–15). Deux malades opérés sans communication œsophagopleurale au moment de l’intervention, ont eu une décortication pleurale (n = 1) et une ablation d’un corps étranger ayant migré en intrapleural (n = 1) sans geste œsophagien. Le rétablissement de la continuité digestive a été réalisé neuf fois après œsophagectomie, 2 fois après double exclusion et une fois devant la persistance d’une sténose après suture d’un œsophage caustique. Il était obtenu par une coloplastie (n = 7) ou par une gastroplastie (n = 5) rétrosternale. Tableau 2 Répartition des 21 perforations iatrogènes Endoscopie diagnostique Dilatation endoscopique Ablation endoscopique de corps étranger Ostéosynthèse rachidienne CPRE ETO Lavage gastrique Total
Perforation cervicale 4*
Perforation thoracique 4
0
7 **
0
2
1
0
0 1 0 6
1 0 1 15
CPRE = Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique. ETO = Échographie Trans-œsophagienne * dont 1 perforation d’un diverticule cervical ** dilatation de 2 sténoses peptiques, 3 méga-œsophages, 1 sténose caustique et 1 sténose après cure de hernie hiatale cœlioscopique. Tableau 3 Gestes effectués sur l’œsophage thoracique et voie d’abord thoracique Thoracotomie gauche Thoracotomie droite Sans thoracotomie Total n (%)
Suture 9 4 0 13 (47 %)
Œsophagectomie 7 2 2 11 (39 %)
Double exclusion 1 1 2 4 (14 %)
N. Cheynel et al. / Annales de chirurgie 128 (2003) 163–166 Tableau 4 Détail de la morbidité Morbidité Détresse respiratoire Choc septique Trouble du rythme cardiaque Fistule * Hémorragie postopératoire Coma Fistule broncho-pleurale Chylothorax Péricardite Divers **
165
Tableau 5 Détail des 10 interventions secondaires Nbre 10 5 3 3 1 1 1 1 1 3
* fistule après suture de l’œsophage thoracique ** dont hospitalisation supérieure à 1 mois, en dehors des causes pré-citées.
3. Résultats Le taux global de mortalité a été de 17 % (7/40). Il a été de 21 % (3/14) après rupture spontanée, de 19 % (4/21) après perforation iatrogène. Il n’y a pas eu de décès dans les autres circonstances (0/5). En cas de lésion cervicale, le taux de mortalité a été de 14 % (1/7). Le seul décès était dû à l’évolution d’un accident vasculaire cérébral qui avait, d’ailleurs, justifié l’échographie transœsophagienne responsable de la perforation. En cas de lésion thoracique, le taux de mortalité a été de 18 % (6/33). Tous les décès sont survenus par défaillance multiviscérale imputable à la médiastinite. Le taux de mortalité a été de 8 % (1/13) après suture intrathoracique, de 18 % (2/11) après œsophagectomie et de 50 % (2/4) après double exclusion. Les 2 décès après exclusion sont survenus après une double exclusion faite respectivement 7 et 13 j après un drainage thoracique insuffisant. Un décès est survenu après une laparotomie exploratrice qui n’avait pas permis de faire le diagnostic. La durée moyenne d’hospitalisation des malades survivants a été de 31 j (extrêmes : 12–117). La morbidité globale (incluant les décès) a été de 52 % (21/40) et est détaillée dans le Tableau 4. Le taux de fistule après suture de l’œsophage thoracique a été de 23 % (3/13). Les complications postopératoires ont nécessité 10 interventions secondaires (Tableau 5). Il y a eu un décès lors des 12 (8 %) rétablissements secondaires de continuité. 4. Discussion Le taux global de mortalité observé dans notre série (17 %) était comparable au taux de 29 % rapporté par une enquête nationale faite en 1992 [2] et au taux de 18 % du rapport 1995 de l’association française de chirurgie (AFC) [1]. Cette mortalité est la conséquence de la médiastinite induite par la communication de la lumière œsophagienne et des espaces celluleux du médiastin. Les perforations iatrogènes avaient une mortalité similaire à celle des ruptures spontanées. Une série récente de 54 perforations instrumentales a d’ailleurs rapporté une morta-
Intervention Trachéotomie Reprise pour hémostase Décortication pleurale Drainage péricardique Suture canal thoracique Fermeture fistule broncho-pleurale
Nbre 3 2 2 1 1 1
lité de 26 % [3]. Ces résultats tempèrent la réputation de bon pronostic des perforations iatrogènes. Toute endoscopie peut être responsable d’une perforation, comme en témoigne la fréquence des perforations survenues après une endoscopie diagnostique. Le diagnostic de perforation doit donc encore être évoqué devant toute manifestation anormale après endoscopie [4]. Les 2 laparotomies exploratrices de notre série illustrent la difficulté du diagnostic. En effet, la douleur se projette dans le thorax dans 1/4 des perforations cervicales, dans l’abdomen dans 1/3 des perforations thoraciques [5]. Le traitement non-opératoire est une alternative proposée par certains auteurs [5–6]. Ce traitement s’adresse à de petites perforations, sans signe de médiastinite ni épanchement pleural, n’entraînant qu’une extravasation minime de produit de contraste lors de l’examen radiographique. Cette situation se rencontre principalement lors des perforations instrumentales sur œsophage inflammatoire dans un médiastin scléreux (œsophagite peptique ou caustique) [6]. Le traitement nonopératoire doit être institué en milieu chirurgical. L’apparition d’une réaction locale ou générale doit amener à l’intervention. Le traitement non-opératoire avait une place limitée dans notre série (2 cas seulement). Le drainage thoracique isolé, tenté à 2 reprises lors de perforation récente, s’est avéré inefficace et a retardé le traitement adapté. Parmi les traitements chirurgicaux, ceux conservant l’œsophage doivent être privilégiés selon certains auteurs [7]. Le drainage au contact de la fuite œsophagienne est justifié au niveau cervical car il évite une fuite vers le médiastin [8]. La tendance actuelle dans la littérature est d’élargir les indications de la suture des lésions de l’œsophage thoracique, même en cas de retard à la chirurgie [7,9–13]. Cependant, notre tendance personnelle est de restreindre les indications de suture après la 36 h. Dans la présente série, un seul œsophage a pu être suturé avec succès à la 48 h. La totalité de la lésion muqueuse, plus longue que la plaie musculaire en cas de rupture spontanée, doit être exposée par une myotomie de part et d’autre [13]. La suture peut être protégée par un lambeau de voisinage [11]. La fistulisation dirigée sur un drain de Kehr dont la branche verticale intube l’œsophage est une alternative possible pour certains auteurs [8,14]. Nous la réservons à des cas sélectionnés, comme les perforations diagnostiquées très tardivement lors desquelles le cloisonnement a permis de limiter l’infection médiastinale. La double exclusion a une place limitée dans notre expérience. Elle est indiquée dans des situations qui nécessiteraient une œsophagectomie mais dont le risque paraît dérai-
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sonnable [13]. Les 2 décès qui sont survenus avec cette méthode en étaient l’exemple : risque opératoire élevé, utilisation retardée après inefficacité d’un drainage thoracique. L’exclusion temporaire par agrafage uni ou bipolaire conserve la continuité œsophagienne, mais sa reperméabilisation est aléatoire [15]. Les 2 malades survivants après double exclusion ont d’ailleurs nécessité une coloplastie secondaire. Une œsophagectomie a été faite dans 39 % des lésions de l’œsophage thoracique de notre série. Le rapport de l’AFC fait état d’un recours à l’œsophagectomie dans seulement 15 % des cas [1]. L’œsophagectomie permet un débridement efficace du médiastin en cas de médiastinite avérée [16,17]. Le taux de mortalité de l’œsophagectomie rapporté dans notre série (18 %) était favorable comparativement à ceux de la littérature qui le situe entre 20 et 60 % [1]. La voie d’abord était fréquemment une thoracotomie gauche, du fait de la prédominance gauche des ruptures spontanées. En l’absence de cloisonnement pleural, l’œsophagectomie peut également être réalisée par voie transhiatale. Lors de l’œsophagectomie, le maximum d’œsophage doit être conservé pour faciliter le rétablissement de continuité [16]. Nous réalisons l’œsophagostomie en situation préthoracique haute, après un trajet sous-cutané. Ce trajet est facilement retrouvé lors du rétablissement de la continuité digestive et assure une longueur d’œsophage suffisante pour réaliser la suture dans de bonnes conditions. En cas de gastrostomie, celle-ci doit être faite le long de la petite courbure gastrique pour permettre secondairement une gastroplastie le long de la grande courbure gastrique. En cas de jéjunostomie, celle-ci doit être réalisée le plus bas possible sur la paroi abdominale antérieure afin de ne pas gêner ultérieurement le prélèvement d’une coloplastie pédiculée sur les vaisseaux coliques gauches. En conclusion, le diagnostic de perforation de l’œsophage doit être évoqué devant toute anomalie après endoscopie, même diagnostique. Les perforations iatrogènes et les ruptures spontanées ont eu une mortalité comparable dans cette série. Le traitement non-opératoire a une place limitée dans le traitement des ruptures ou perforations d’œsophage. La suture est le traitement de référence. L’œsophagectomie est nécessaire en cas de lésion œsophagienne non suturable et peut également être justifiée dès que la contamination septique impose un débridement médiastinal.
Références
[1]
[2] [3]
[4]
[5] [6] [7]
[8] [9]
[10] [11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16] [17]
Célérier M, Gayet B. Les traumatismes de l’œsophage. Monographie de l’Association Française de Chirurgie, Paris : Arnette Blackwell, 1995. Giudicelli R. Les perforations de l’œsophage, Résultat d’une enquête nationale. Ann Chir Thorac Cardio-vasc 1992;46:183–7. Jougon J, Delcambre F, MacBride T, Minniti A, Velly JF. La mortalité des perforations instrumentales de l’œsophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002;127:26–31. Favre J- P, Sala J- J, Moulin G, Bernard A, Viard H. Perforation iatrogène de l’œsophage, Analyse de 27 cas. Chirurgie 1985;111: 47–52. Ribet M, Quandalle P, Pruvot FR. Perforations de l’œsophage. Presse Méd 1986;13:607–10. Slim K, Elbaz V, Pezet D, Chipponi J. Traitement non-opératoire des perforations de l’œsophage thoracique. Presse Med 1996;25:154–6. Brichon PY, Couraud L, Velly JF, Martigne C, Clerc F. Les perforations et ruptures de l’œsophage, À propos de 35 cas. Ann Chir 1990;44:464–70. Bufkin BL, Miller JI, Mansour KA. Esophageal perforation: Emphasis on management. Ann Thorac Surg 1996;61:1447–52. Ohri SK, Liakakos TA, Pathi V, Towsend ER, Fountain SW. Primary repair of iatrogenic thoracic esophageal perforation and Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1993;55:603–6. Whyte RI, Iannettoni MD, Orringer MB. Intrathoracic esophageal perforation. J Cardiovasc Surg 1995;109:140–6. Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, Moncure AC, Hilgenberg AD, Grillo HC. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245–9. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Primary esophageal repair for Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1999;67:818–20. Platel JP, Thomas P, Giudicelli R, Lecuyer J, Giacoia A, Fuentes P. Perforations et ruptures de l’œsophage : plaidoyer pour un traitement conservateur. Ann Chir 1997;51:611–6. Naylor AR, Walter WS, Dark J, Cameron EWJ. T tube intubation in the management of seriously ill patients with oesophagopleural fistulae. Br J Surg 1990;77:40–2. Michel C, Lefrançois C, Apoil B, Fournier L, Segol P, Gignoux M. Les perforations spontanées et instrumentales de l’œsophage thoracique (non-néoplasiques, non caustiques), À propos de 20 cas. Ann Chir 1991;45:570–6. Orringer MB, Stirling MC. Esophagectomy for esophageal disruption. Ann Thorac Surg 1990;49:35–43. Salo JA, Isolauri JO, Heikkilä LJ, Markkula HT, Heikkinen LO, Kivilaakso E, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis: Esophagectomy or primary repair? J Thorac Cardiovasculasc Surg 1993;106:1088–91.