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Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la qualité de la réponse?
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (Cahier 2) : 2S47-2S48.
L’ovocyte : avancées fondamentales et thérapeutiques Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la qualité de la réponse ? D’après la communication de J.-M. Antoine, O. Fiori et J. Mandelbaum CHU Tenon, Paris. RÉSUMÉ La définition de marqueurs permettant de prédire une bonne qualité ovocytaire permettrait d’améliorer la prise en charge des patientes en assistance médicale à la procréation. Dans cette communication, les principaux facteurs prédictifs de la qualité ovocytaire en assistance médicale à la procréation sont discutés. Mots-clés : Réponse ovarienne • Qualité ovocytaire. SUMMARY: Ovarian response to COH and oocyte quality Defining markers that could reliably predict good oocyte quality could improve the management of infertile patients. Although a few potentially important predictors of oocyte quality have been identified, their application in assisted reproductive technologies (ART) is discussed. Key words: Ovarian response • Oocyte quality.
INTRODUCTION
La qualité ovocytaire dépend essentiellement de l’âge de la femme et de sa réserve ovarienne [1], et accessoirement, pour un cycle donné, de paramètres obtenus en cours de stimulation (dosages plasmatiques d’estradiol, progestérone, LH, nombre et taille des follicules avant déclenchement). Une réponse excessive à la stimulation ovarienne prédit [2] : – un nombre élevé d’ovocytes ; – des ovocytes de qualité soit bonne, soit inégale ; – un taux bas d’implantation lié plutôt à une avance de maturation de l’endomètre. Elle ne semble donc pas compromettre la qualité des ovocytes et des embryons humains en FIV. En revanche, il est conseillé de congeler tous les embryons pour ces patientes, car il existe un défaut de réceptivité de l’endomètre [3]. Une réponse insuffisante à la stimulation ovarienne prédit [4] :
– un nombre faible d’ovocytes ; – un taux fécondation souvent normal ; – un taux bas d’implantation lié plutôt à un problème de qualité ovocytaire/embryonnaire. En fait, la plupart des études corrèlent les paramètres de la stimulation aux résultats de la FIV (nombre d’ovocytes recueillis, nombre d’embryons transférés, taux de grossesses cliniques par transfert, par ponction, par cycle...) et non à la « qualité ovocytaire ». CRITÈRES DE DÉFINITION DE LA QUALITÉ OVOCYTAIRE
L’évaluation de la qualité ovocytaire est à la fois une des tâches les plus importantes et les plus difficiles en FIV [5]. Un ovocyte de qualité satisfaisante est un ovocyte de morphologie normale et ayant toutes les capacités fonctionnelles. La morphologie ovocytaire conventionnelle est mieux appréciée en ICSI (maturité, absence d’atrésie [dégénératifs, ZP rompues]), absence de dysmorphie [6].
© MASSON, Paris, 2006.
D’après la communication de J.-M. Antoine, O. Fiori et J. Mandelbaum
Le polscope permet en plus d’apprécier le fuseau méiotique. Le critère fonctionnel fondamental est représenté par l’aptitude de l’ovocyte à permettre un développement embryonnaire normal. ÉTUDE TENON 2005
Une étude réalisée au centre d’AMP de Tenon a cherché à corréler certains paramètres de la qualité ovocytaire à la réponse ovarienne à la stimulation. Elle a inclus 1 445 cycles d’ICSI en protocole GnRH agoniste long, 198 cycles d’ICSI en agoniste court et 480 cycles d’ICSI sous antagonistes. Nous avons apprécié la qualité ovocytaire sur des critères : – soit principalement qualitatifs : proportion d’ovocytes matures (utilisés en ICSI)/total des ovocytes ponctionnés et taux de fécondation en ICSI (critère plus indirect lié au sperme) ; – soit à la fois qualitatifs et quantitatifs : nombre absolu d’ovocytes en métaphase II et nombre d’embryons utilisables : replacés + congelés (critère également indirect). La réponse ovarienne a été appréciée sur : – la dose totale de gonadotrophines utilisée ; – la durée de stimulation ; – les dosages plasmatiques de E 2, progestérone, LH à J-5, J-4, J-3, J-2, J-1 (J 0 = jour de la ponction), les ratios J-1/J-2 et les deltas (J-1)-(J-2) ; – les nombres de follicules de 12 à 16 mm et > 17 mm à J-2. Les résultats montrent que des doses faibles de gonadotrophines et une durée courte de stimulation sont associées significativement à une plus forte proportion d’ovocytes matures et des nombres plus élevés d’ovocytes matures et d’embryons utilisables. Sans surprise, les bonnes répondeuses obtiennent les meilleurs résultats en termes de nombre et de qualité des ovocytes. Des taux élevés d’estradiol avant et après hCG sont corrélés à un nombre élevé d’ovocytes recueillis en métaphase II, de qualité probablement hétérogène, puisque le taux de fécondation est abaissé en ICSI, mais le nombre d’embryons utilisables reste élevé. La progestérone plasmatique n’a pas de valeur pronostique avant l’injection d’hCG. Après déclenchement, une progestérone plasmatique élevée est associée significativement à des nombres élevés
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d’ovocytes en métaphase II et d’embryons utilisables, témoignant d’une cohorte folliculaire importante et de bonne qualité. Le taux de LH plasmatique n’a pas de valeur pronostique sur la qualité ovocytaire (selon les critères retenus) au cours des protocoles agonistes longs et courts. Sous antagonistes, la qualité ovocytaire est meilleure lorsque la LH plasmatique est la plus basse. Concernant le monitorage échographique, un nombre élevé de follicules de toute taille est corrélé à des nombres élevés de métaphases II et d’embryons utilisables. Un nombre élevé de petits follicules (12 à 16 mm) est associé à une plus faible proportion d’ovocytes matures, suggérant une relation avant l’injection d’hCG entre la taille folliculaire et la maturité des ovocytes recueillis. CONCLUSION
Les éléments habituels de surveillance des stimulations en FIV (estradiol plasmatique élevé avant et après hCG, progestérone plasmatique élevée après hCG, nombre global important de follicules) sont surtout prédictifs d’une cohorte ovocytaire importante sur le plan quantitatif et de qualité soit bonne, soit hétérogène. Les paramètres prédisant plus spécifiquement une bonne qualité ovocytaire sont une dose totale faible de gonadotrophines utilisée, une réponse rapide à la stimulation, une proportion élevée de follicules de plus de 16 mm, et des taux bas de LH en protocole antagoniste. D’autres critères comme un suivi prospectif des taux d’inhibine et d’AMH plasmatiques restent à évaluer. RÉFÉRENCES 1. Baird DT, Collins J, Egozcue J, Evers LH, Gianaroli L, Leridon H, et al. Fertility and ageing. Hum Reprod Update 2005; 11: 261-76. 2. Ng EH, Lau EY, Yeung WS, Ho PC. Oocyte and embryo quality in patients with excessive ovarian response during in vitro fertilization treatment. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 186-91. 3. Fabregues F, Penarrubia J, Vidal E, Casals G, Vanrell JA, Balasch J. Oocyte quality in patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome: a self-controlled clinical study. Fertil Steril 2004; 82: 827-33. 4. Kung FT, Chang SY, Yang CY, Lin YC, Lan KC, Huang LY, Huang FJ. Transfer of nonselected transferable day 3 embryos in low embryo producers. Fertil Steril 2003; 80: 1364-70. 5. Coticchio G, Sereni E, Serrao L, Mazzone S, Iadarola I, Borini A. What criteria for the definition of oocyte quality? Ann NY Acad Sci 2004; 1034: 132-44. 6. Mandelbaum J, Junca AM, Belaisch-Allart J, Salat-Baroux J, Plachot M, Antoine JM, et al. Oocyte maturation and intracytoplasmic sperm injection. Contracept Fertil Sex 1996; 24: 534-8.
© MASSON, Paris, 2006.
L’ovocyte : avancées fondamentales et thérapeutiques Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la qualité de la réponse ? D’après la communication de J.-M. Antoine, O. Fiori et J. Mandelbaum CHU Tenon, Paris. RÉSUMÉ La définition de marqueurs permettant de prédire une bonne qualité ovocytaire permettrait d’améliorer la prise en charge des patientes en assistance médicale à la procréation. Dans cette communication, les principaux facteurs prédictifs de la qualité ovocytaire en assistance médicale à la procréation sont discutés. Mots-clés : Réponse ovarienne • Qualité ovocytaire. SUMMARY: Ovarian response to COH and oocyte quality Defining markers that could reliably predict good oocyte quality could improve the management of infertile patients. Although a few potentially important predictors of oocyte quality have been identified, their application in assisted reproductive technologies (ART) is discussed. Key words: Ovarian response • Oocyte quality.
INTRODUCTION
La qualité ovocytaire dépend essentiellement de l’âge de la femme et de sa réserve ovarienne [1], et accessoirement, pour un cycle donné, de paramètres obtenus en cours de stimulation (dosages plasmatiques d’estradiol, progestérone, LH, nombre et taille des follicules avant déclenchement). Une réponse excessive à la stimulation ovarienne prédit [2] : – un nombre élevé d’ovocytes ; – des ovocytes de qualité soit bonne, soit inégale ; – un taux bas d’implantation lié plutôt à une avance de maturation de l’endomètre. Elle ne semble donc pas compromettre la qualité des ovocytes et des embryons humains en FIV. En revanche, il est conseillé de congeler tous les embryons pour ces patientes, car il existe un défaut de réceptivité de l’endomètre [3]. Une réponse insuffisante à la stimulation ovarienne prédit [4] :
– un nombre faible d’ovocytes ; – un taux fécondation souvent normal ; – un taux bas d’implantation lié plutôt à un problème de qualité ovocytaire/embryonnaire. En fait, la plupart des études corrèlent les paramètres de la stimulation aux résultats de la FIV (nombre d’ovocytes recueillis, nombre d’embryons transférés, taux de grossesses cliniques par transfert, par ponction, par cycle...) et non à la « qualité ovocytaire ». CRITÈRES DE DÉFINITION DE LA QUALITÉ OVOCYTAIRE
L’évaluation de la qualité ovocytaire est à la fois une des tâches les plus importantes et les plus difficiles en FIV [5]. Un ovocyte de qualité satisfaisante est un ovocyte de morphologie normale et ayant toutes les capacités fonctionnelles. La morphologie ovocytaire conventionnelle est mieux appréciée en ICSI (maturité, absence d’atrésie [dégénératifs, ZP rompues]), absence de dysmorphie [6].
© MASSON, Paris, 2006.
D’après la communication de J.-M. Antoine, O. Fiori et J. Mandelbaum
Le polscope permet en plus d’apprécier le fuseau méiotique. Le critère fonctionnel fondamental est représenté par l’aptitude de l’ovocyte à permettre un développement embryonnaire normal. ÉTUDE TENON 2005
Une étude réalisée au centre d’AMP de Tenon a cherché à corréler certains paramètres de la qualité ovocytaire à la réponse ovarienne à la stimulation. Elle a inclus 1 445 cycles d’ICSI en protocole GnRH agoniste long, 198 cycles d’ICSI en agoniste court et 480 cycles d’ICSI sous antagonistes. Nous avons apprécié la qualité ovocytaire sur des critères : – soit principalement qualitatifs : proportion d’ovocytes matures (utilisés en ICSI)/total des ovocytes ponctionnés et taux de fécondation en ICSI (critère plus indirect lié au sperme) ; – soit à la fois qualitatifs et quantitatifs : nombre absolu d’ovocytes en métaphase II et nombre d’embryons utilisables : replacés + congelés (critère également indirect). La réponse ovarienne a été appréciée sur : – la dose totale de gonadotrophines utilisée ; – la durée de stimulation ; – les dosages plasmatiques de E 2, progestérone, LH à J-5, J-4, J-3, J-2, J-1 (J 0 = jour de la ponction), les ratios J-1/J-2 et les deltas (J-1)-(J-2) ; – les nombres de follicules de 12 à 16 mm et > 17 mm à J-2. Les résultats montrent que des doses faibles de gonadotrophines et une durée courte de stimulation sont associées significativement à une plus forte proportion d’ovocytes matures et des nombres plus élevés d’ovocytes matures et d’embryons utilisables. Sans surprise, les bonnes répondeuses obtiennent les meilleurs résultats en termes de nombre et de qualité des ovocytes. Des taux élevés d’estradiol avant et après hCG sont corrélés à un nombre élevé d’ovocytes recueillis en métaphase II, de qualité probablement hétérogène, puisque le taux de fécondation est abaissé en ICSI, mais le nombre d’embryons utilisables reste élevé. La progestérone plasmatique n’a pas de valeur pronostique avant l’injection d’hCG. Après déclenchement, une progestérone plasmatique élevée est associée significativement à des nombres élevés
2S48
d’ovocytes en métaphase II et d’embryons utilisables, témoignant d’une cohorte folliculaire importante et de bonne qualité. Le taux de LH plasmatique n’a pas de valeur pronostique sur la qualité ovocytaire (selon les critères retenus) au cours des protocoles agonistes longs et courts. Sous antagonistes, la qualité ovocytaire est meilleure lorsque la LH plasmatique est la plus basse. Concernant le monitorage échographique, un nombre élevé de follicules de toute taille est corrélé à des nombres élevés de métaphases II et d’embryons utilisables. Un nombre élevé de petits follicules (12 à 16 mm) est associé à une plus faible proportion d’ovocytes matures, suggérant une relation avant l’injection d’hCG entre la taille folliculaire et la maturité des ovocytes recueillis. CONCLUSION
Les éléments habituels de surveillance des stimulations en FIV (estradiol plasmatique élevé avant et après hCG, progestérone plasmatique élevée après hCG, nombre global important de follicules) sont surtout prédictifs d’une cohorte ovocytaire importante sur le plan quantitatif et de qualité soit bonne, soit hétérogène. Les paramètres prédisant plus spécifiquement une bonne qualité ovocytaire sont une dose totale faible de gonadotrophines utilisée, une réponse rapide à la stimulation, une proportion élevée de follicules de plus de 16 mm, et des taux bas de LH en protocole antagoniste. D’autres critères comme un suivi prospectif des taux d’inhibine et d’AMH plasmatiques restent à évaluer. RÉFÉRENCES 1. Baird DT, Collins J, Egozcue J, Evers LH, Gianaroli L, Leridon H, et al. Fertility and ageing. Hum Reprod Update 2005; 11: 261-76. 2. Ng EH, Lau EY, Yeung WS, Ho PC. Oocyte and embryo quality in patients with excessive ovarian response during in vitro fertilization treatment. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 186-91. 3. Fabregues F, Penarrubia J, Vidal E, Casals G, Vanrell JA, Balasch J. Oocyte quality in patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome: a self-controlled clinical study. Fertil Steril 2004; 82: 827-33. 4. Kung FT, Chang SY, Yang CY, Lin YC, Lan KC, Huang LY, Huang FJ. Transfer of nonselected transferable day 3 embryos in low embryo producers. Fertil Steril 2003; 80: 1364-70. 5. Coticchio G, Sereni E, Serrao L, Mazzone S, Iadarola I, Borini A. What criteria for the definition of oocyte quality? Ann NY Acad Sci 2004; 1034: 132-44. 6. Mandelbaum J, Junca AM, Belaisch-Allart J, Salat-Baroux J, Plachot M, Antoine JM, et al. Oocyte maturation and intracytoplasmic sperm injection. Contracept Fertil Sex 1996; 24: 534-8.
© MASSON, Paris, 2006.